Тромбоз почечной вены

Тромбоз почечной вены

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 163001, Архангельск, Россия; ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия; ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163001, Архангельск, Россия

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Случай двустороннего тромбоза почечных вен после имплантации кава-фильтра

Журнал: Флебология. 2011;5(3): 70-73

Воробьева Н. А., Анисимов М. Г., Антонов И. Б., Воробьева А. И., Трапезникова Е. И., Рогозина А. С., Кузнецова С. И. Случай двустороннего тромбоза почечных вен после имплантации кава-фильтра. Флебология. 2011;5(3):70-73.
Vorobyeva N A, Anisimov M G, Antonov I B, Vorob’eva A I, Trapeznikova E I, Rogozina A S, Kuznetsova S I. Bilateral thrombosis of the renal veins after inferior vena cava filter implantation: case report. Flebologiya. 2011;5(3):70-73. (In Russ.).

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 163001, Архангельск, Россия; ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия; ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163001, Архангельск, Россия

Несмотря на значительные успехи современной медицины, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии в настоящее время остаются одной из ведущих проблем клинической практики. В течение последних десятилетий одним из основных и эффективных методов эндоваскулярной профилактики легочной эмболии при флотирующих тромбозах является имплантация кава-фильтров. Тем не менее существует потенциальный риск тромботических осложнений, связанный с длительным нахождением имплантированного кава-фильтра в сосудистом русле, что требует проведения адекватной контролируемой антикоагулянтной пожизненной терапии. При нарушениях режима лечения возможно развитие рецидива тромбоза, который может приобретать неконтролируемый и жизнеугрожающий характер. В статье представлено описание случая развития двустороннего тромбоза почечных вен, едва не приведшего к гибели пациентки.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 163001, Архангельск, Россия; ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск, Россия; ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163001, Архангельск, Россия

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

ЦНИЛ Северного государственного медицинского университета, Архангельск

Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич, Архангельск

Несмотря на значительные успехи современной медицины, диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений и в настоящее время остаются одной из ведущих проблем клинической практики. Прежде всего это связано с высокой распространенностью данной патологии в различных разделах медицины, ее тяжестью, высокой летальностью и различными подходами к диагностике и профилактике рецидивов [1, 2].

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей, подвздошных вен и нижней полой вены (НПВ) – самостоятельное серьезное заболевание, способное приводить к венозной гангрене нижней конечности, синей флегмазии в остром периоде, а в долгосрочной перспективе – к формированию посттромботических изменений, проявляющихся тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [3]. В течение последних десятилетий одним из основных и эффективных методов эндоваскулярной профилактики легочной эмболии при флотирующих тромбозах является имплантация кава-фильтров [4].

В то же время существует потенциальный риск тромботических осложнений, связанный с длительным нахождением имплантированного кава-фильтра в сосудистом русле, что требует проведения пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии [5]. Не вызывает сомнений тот факт, что антикоагулянты представляют собой основу медикаментнозного лечения венозных тромбозов. Основной целью их использования является прекращение тромбообразования, его дальнейшего распространения и профилактика легочной эмболии. Непрямые антикоагулянты являются давно используемыми препаратами, нарушающими свертывание крови, формируя состояние управляемой гипокоагуляции [2, 6]. Строгий контроль действенности лечения непрямыми антикоагулянтами, когда лабораторные исследования проводятся с соблюдением всех правил стандартизации показателя международного нормализованного отношения (МНО), является решающим и основополагающим элементом, действующим на обе стороны этого лечения, а именно: прекращение образования и дальнейшего распространения тромботических масс. У наибольшего числа пациентов лекарственная терапия непрямыми антикоагулянтами при правильно обеспеченном лабораторном контроле имеет хорошие результаты в плане профилактики дальнейшего тромбообразования на самом кава-фильтре [4]. Следует обязательно помнить, что совокупность всех условий (адекватный и своевременный лабораторный контроль, коррекция дозы препарата) становится абсолютно бесполезной, если не существует сотрудничества со стороны самого пациента. Проблема, связанная с использованием непрямых антикоагулянтов, заключается в обязательном создании приверженности пациента к проводимой лекарственной терапии по причине реальной опасности развития осложнений. Речь идет прежде всего о возможности развития кровотечений или тромбозов. В связи с этим пациент – носитель кава-фильтра должен быть обучен всем правилам и особенностям приема непрямых антикоагулянтов.

Читайте также:
Болезненные месячные: Причины и Способы лечения

Мы представляем вниманию коллег случай развития двустороннего тромбоза почечных вен у пациента с имплантированным кава-фильтром. Как свидетельствуют источники литературы, в большинстве случаев тромботическое поражение почечных вен является результатом распространения тромбоза из НПВ. По мнению Г. Могош [6], тромбоз почечных вен достаточно редко встречается у взрослых пациентов. Важное значение в развитии тромбоза данной локализации имеют различные инфекционные или чаще онкологические процессы, а также влияние диуретиков, назначаемых пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Развитие тромбоза почечных вен угрожает также пациентам, перенесшим имплантацию кава-фильтра.

Клинический случай. Пациентка А., 49 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Первой городской клинической больницы скорой медицинской помощи Архангельска 18.07.08 в 18 ч 45 мин с клиникой острой почечной недостаточности. Из анамнеза известно, что в 2002 г. в связи с развитием флотирующего тромба в системе нижней полой вены и массивной тромбоэмболией легочных артерий перенесла имплантацию постоянного кава-фильтра «Песочные часы». В последующем пациентке была рекомендована пожизненная терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарин) под контролем МНО. В то же время рекомендаций по контролю за адекватностью и безопасностью терапии антикоагулянтами пациентка не соблюдала, а на протяжении последнего года варфарин не принимала вообще и не наблюдалась у врачей.

Настоящее ухудшение состояния, со слов пациентки, произошло в течение пяти предыдущих суток перед настоящей госпитализацией, когда появились сильные боли в пояснице, в связи с чем с целью купирования болевого синдрома самостоятельно принимала кеторол. 16.07.08 боль в пояснице значительно усилилась, ухудшилось общее состояние, однократно отмечала потерю сознания, сопровождающуюся липким потом. Несмотря на это, за медицинской помощью пациентка не обратилась. 17.07.08 состояние больной резко ухудшилось – появился цианоз и отек обеих нижних конечностей, усилилась слабость, уменьшилось мочеотделение. В связи с отсутствием мочи пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии с диагнозом «восходящий флеботромбоз подвздошно-бедренного сегмента слева».

При поступлении состояние больной было расценено как тяжелое, что было обусловлено острой почечной недостаточностью и нарастающей эндогенной интоксикацией.

Жалобы при поступлении: отсутствие мочи, «одеревенение» нижних конечностей. Рост 156 см, масса тела 126 кг. Больная критична, в сознании. Дыхание проводится во все отделы легких, отмечены единичные сухие хрипы, тоны сердца ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 89 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт.ст.

Местный статус: кожные покровы обеих нижних конечностей синюшны, отмечен отек, чувствительность снижена, пульсация на артериях левой стопы ввиду выраженного отека не прослеживается. Предварительный диагноз: окклюзивный тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены. Имплантированный кава-фильтр (2002). Острая почечная недостаточность (олигоанурия, азотемия). Ожирение III степени. Гипертоническая болезнь II стадии, риск III. Хронический гастрит. Хроническая анемия легкой степени тяжести.

Учитывая анамнестические данные (имплантированный кава-фильтр), клинико-лабораторные показатели и тяжесть состояния пациентки, решено было провести срочную илиокаваграфию. При обследовании выявили тотальный тромбоз НПВ, тромбоз кава-фильтра, двусторонний тромбоз почечных вен. Обнаружено, что кава-фильтр имплантирован выше почечных вен.

В связи с тяжестью состояния пациентки решено было провести селективный тромболизис. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений имплантировали второй съемный зонтичный фильтр выше тромбированного кава-фильтра (рис. 1). Рисунок 1. Рентгенограмма (18.07.08). Кава-фильтр «Зонтик» (стрелка 1) имплантирован в НПВ выше ранее имплантированного фильтра «Песочные часы» (стрелка 2). Ниже уровня почечных вен в тромботических массах установлен катетер pig-tale для проведения тромболитической терапии (рис. 2). Рисунок 2. Илиокаваграмма (18.07.08). Для проведения тромболитической терапии установлен катетер в тромботических массах ниже уровня почечных вен (стрелка).

Читайте также:
Болезнь Пейрони

Пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения тромболизиса. При лабораторном исследовании (коагулометр «StaCompact») системы гемостаза определялись структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, тромбинемия, снижение активности антикоагулянтной системы (фибриноген 5,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 29 с, МНО 1,1 ед., тромбиновое время 14 с, активность эуглобулинового фибринолиза 80 с, активность антитромбина III 66%, активность протеина С 56%, уровень Д-димера 18,6 мкг/мл, растворимые фибрин-мономерные комплексы – 28 мг/100 мл). Биохимические показатели свидетельствовали о наличии почечной недостаточности: калий 5,6 ммоль/л, мочевина 16 ммоль/л, креатинин 0,31 мкмоль/л, белок 75 г/л. Анурия.

В 20 ч 40 мин начата селективная тромболитическая терапия, введена стрептокиназа 1 500 000 ЕД в течение 2 ч, нефракционированный гепарин 1000 ЕД/ч в виде постоянной внутривенной инфузии. На контрольной рентгенографии легких тромбоэмболических осложнений не выявлено, продолжена тромболитическая терапия стрептокиназой в дозе 100 000 МЕ/ч под контролем показателей гемокоагуляции.

19.07.08 в 11 ч 40 мин выполнена контрольная ретроградная илиокаваграфия. Через установленный катетер выполнено контрастирование НПВ. Сохраняется массивный тромбоз НПВ, почечные вены не контрастируются. Отмечена слабоположительная динамика – появился пристеночный кровоток в зоне тромбоза (рис. 3). Рисунок 3. Илиокаваграмма (19.07.08). Выявлен пристеночный кровоток по нижней полой вене (стрелка). Решено продолжить медикаментозный тромболизис (100 000 МЕ/ч стрептокиназы).

Учитывая низкую активность естественных антикоагулянтов (антитромбин III 66-54%, протеин С 56-48%) тромболизис проведен в условиях трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (800 мл). В 12 ч 30 мин по катетеру из мочевого пузыря получена моча (70 мл) с примесью крови. Прекращена тромболитическая терапия (общая ее длительность 48 ч), продолжена терапия нефракционированным гепарином в виде постоянной внутривенной инфузии перфузором (1000 ЕД/ч). На фоне лечения отмечено восстановление функции почек, диурез за сутки составил 3200 мл, моча темно-бурого цвета.

20.07.08 в 15 ч 45 мин выполнена контрольная илиокаваграфия. Сохраняется массивный тромбоз НПВ. Продолжена терапия гепарином в прежнем объеме.

На следующие сутки явления почечной недостаточности регрессировали. Функция почек полностью восстановлена. Пациентка переведена в отделение сосудистой хирургии. Продолжено лечение под контролем лабораторных показателей. Пациентка получала нефракционированный гепарин с последующим переводом на прием варфарина с целевым уровнем МНО 2,0-2,5, спазмолитики, дезагреганты, анальгетики, флеботоники, диуретики, эластическую компрессию нижних конечностей. Данные контрольной илиокаваграфии представлены на рис. 4. Рисунок 4. Илиокаваграмма (27.07.08). Отмечено частичное восстановление просвета НПВ, контрастируется левая почечная вена (стрелка).

Состояние пациентки стабилизировалось, больная выписана в удовлетворительном состоянии 25.08.08. При выписке уровень МНО составил 3,23 (доза варфарина 7,5 мг/сут). Пациентка прошла курс обучения в школе варфаринотерапии при лаборатории гемостаза Первой городской клинической больницы Архангельска для создания приверженности терапии непрямыми антикоагулянтами. Последующие контрольные измерения показателя МНО выполняет в Центре гемостаза Северного филиала ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России (Архангельск). На фоне терапии варфарином 09.09.08 выполнена ретроградная илиокаваграфия – съемный кава-фильтр, установленный выше почечных вен удален, отмечены признаки пристеночной реканализации НПВ. При молекулярно-генетическом исследовании выявлено сочетанное тромбофилическое состояние, обусловленное носительством гетерозиготных полиморфизмов (MTHFR C|T, PAI-I 4G|5G, f.I G|A455). Лекарственная терапия и пищевой рацион пациентки корригированы дополнительным введением фолатов.

Через 2 года ( 24.12.10) состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет. Признаков хронической почечной недостаточности нет, диурез достаточный. Сохраняются признаки посттромботической болезни нижних конечностей. Пациентка постоянно принимает варфарин в дозе 7 мг под контролем МНО (целевой уровень МНО 2,6). Контроль МНО осуществляет ежемесячно в лаборатории гемостаза, ведет дневник МНО.

В заключение следует сказать, что проблема продленной (пожизненной) терапии непрямыми антикоагулянтами у пациентов с имплантированными кава-фильтрами требует решения комплексной задачи – создание приверженности терапии у пациента, проведение адекватного лабораторного контроля за терапией непрямыми антикоагулянтами, совместное ведение данной категории пациентов сосудистым хирургом и врачом гемостазиологом.

Необходимые пояснения. У пациентки получено письменное разрешение на публикацию данных.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен — это острая или хроническая окклюзия венозной сети почек. Проявляется болью в животе и пояснице, макрогематурией, олигоанурией, интоксикационным синдромом. При хроническом течении может протекать моносимптомно со стойким повышением АД. Диагностируется с помощью магнитно-резонансной, компьютерной, селективной почечной флебографии, дуплексного сканирования почечных вен. Консервативная терапия предполагает длительное введение прямых и непрямых антикоагулянтов. При угрозе ТЭЛА интракавально устанавливается сетчатый фильтр. По показаниям выполняется регионарный тромболизис, чрескожная или открытая тромбэктомия, нефрэктомия.

Читайте также:
Противогрибковые препараты - список недорогих и эффективных

МКБ-10

Тромбоз почечных вен

Общие сведения

Закупорка ренальных вен традиционно рассматривается как казуистически редкое патологическое состояние, которое обычно развивается у больных с нефротическим синдромом, реже — с другими сопутствующими заболеваниями. По мнению современных урологов, информация о низкой (до 5%) частоте венозного ренального тромбоза при нефрологической патологии не соответствует действительности.

По данным последних исследований, хроническая окклюзия почечных вен обнаруживается у трети пациентов, длительное время страдающих протеинурией. Тромбоз чаще бывает односторонним, реже поражает обе почечные вены. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена его частым осложнением острой или хронической почечной недостаточностью.

Тромбоз почечных вен

Причины

Венозная окклюзия сосудов почек является полиэтиологической патологией, возникающей при нарушении целостности сосудистого эндотелия, замедлении кровотока, коагуляционном дисбалансе. По наблюдениям специалистов в сфере практической урологии, нефрологии и ангиологии, основными причинами тромботической закупорки одной или обеих почечных вен являются:

  • Гиперкоагуляция при нефротическом синдроме. В группу повышенного риска входят пациенты с мембранозной нефропатией, у которых риск тромбирования венозных сосудов достигает 50%, мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, амилоидозом почек, липоидным нефрозом. Тромбозом могут осложняться диабетическая нефропатия, поражения почек при серповидно-клеточной анемии, системной красной волчанке.
  • Другие расстройства коагуляции. Вероятность венозного тромбоза почек возрастает при врожденном дефиците противокоагуляционных факторов (антитромбина III, протеинов S и C), мутациях протромбина, лейденовского фактора V. Вторичная гиперкоагуляция с окклюзией вен почек возможна при приеме эстрогенов, оральных контрацептивов, гестозах, ДВС-синдроме, трансплантации почек, обезвоживании.
  • Неопластический процесс. Нарушение кровотока в почечных сосудах с последующим тромбозом может наблюдаться при прорастании злокачественных опухолей (преимущественно почечно-клеточной карциномы), внешнем сдавлении нижней полой и ренальных вен увеличенным лимфоузлами, объемными новообразованиями, расположенными в забрюшинном пространстве. Усугубляющим фактором при неоплазиях является гиперкоагуляция.
  • Сосудистая патология. В основе тромбообразования лежит повреждение эндотелия при почечных васкулитах, травмах. У некоторых больных тромботический процесс распространяется на ренальные сосуды из яичниковой, нижней полой вены, возникает при сдавлении аневризмой аорты. Иногда тромбоз становится следствием мигрирующего тромбофлебита при миеломе, лимфогранулематозе, аллергии и др.

Патогенез

Пусковым моментом тромбоза почечных вен обычно является увеличение активности коагулирующих факторов в сочетании с угнетением ингибиторов свертывания и фибринолитических агентов. Усилению свертываемости способствуют характерные для нефротического синдрома гипоальбуминемия (критический уровень — менее 25-30 г/л), диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, протромбина, тромбоцитов. Отдельными звеньями патогенеза ренального венозного тромбоза становятся замедление почечного кровотока при прорастании сосудов опухолями или сдавлении объемными новообразованиями, повреждение сосудистой стенки вследствие воспалительных процессов, во время травм, операций.

Частичная или полная обтурация просвета вены тромбом вызывает ишемию с обратимой или необратимой деструкцией почечной паренхимы. При благоприятном исходе флеботромбоза наблюдается фибринолиз, асептический аутолиз сгустка, организация тромба с его обызвествлением, петрификацией. При медленном развитии тромботического процесса и постепенном прекращении кровотока зачастую происходит разрастание компенсационных коллатералей.

Симптомы

При одномоментной окклюзии одной или двух почечных вен выявляется клиническая картина острого повреждения почек, характеризующаяся такими признаками, как резкая боль в области поясницы и боковых отделах живота, появление крови при мочеиспускании, уменьшение объема мочи вплоть до анурии. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена развиваются симптомы интоксикации — тошнота и рвота, слабость, сонливость, головокружение. Может повышаться температура тела.

При наличии системной гиперкоагуляции наблюдаются проявления тромбоза глубоких вен: боли, отечность и пастозность нижних конечностей, видимое расширение венозных коллатералей. У пожилых пациентов болезнь зачастую протекает в стертой форме, единственным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, устойчивая к гипотензивным препаратам.

Осложнения

Выраженный венозный стаз в результате тромбоза может привести к инфаркту и разрыву почки. При повышении концентрации азотистых соединений в крови вследствие интоксикационного поражения головного мозга возникают нарушения психической деятельности: чередование периодов возбуждения и заторможенности, дезориентация, спутанность сознания, бред, галлюцинации. Накопление ионов калия при острой почечной недостаточности провоцирует вялые парезы мышц, брадикардию.

Частым осложнением тромбоза является угнетение иммунитета, сопровождающееся присоединением тяжелых бактериальных и вирусных инфекций со склонностью к генерализации. Задержка мочи и электролитов ведет к внеклеточной гипергидратации, асциту, отеку мозга. В редких случаях отмечаются профузные кровотечения из образовавшихся язв желудочно-кишечного тракта. Нестабильные тромбы могут стать причиной тромбоэмболии легочной артерии.

Читайте также:
Боль в глазах - причины и методы лечения симптома

Диагностика

Постановка диагноза при тромбозе почечных вен зачастую затруднена вследствие полиморфности клинической картины. Подозревать венозную окклюзию необходимо у всех пациентов со стойким ухудшением функций почек невыясненной этиологии, тяжелой степенью нефротического синдрома. Наиболее информативными в диагностическом плане являются следующие исследования:

  • УЗИ. УЗДС НПВ и ее ветвей часто используется как стартовый способ диагностики заболевания, при помощи которого можно обнаружить тромбоз вен. При дуплексном сканировании существует риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Во время ультразвукового исследования выявляется изменение контуров мочеточников — характерный признак, который возникает при чрезмерном развитии венозных коллатералей.
  • Магнитно-резонансная флебография. МРТ является неинвазивным безопасным методом диагностики, позволяющим получить детальные послойные изображения с достаточным для верификации диагноза увеличением. Проведение магнитно-резонансного исследования показано, если скорость клубочковой фильтрации составляет не менее 30 мл/мин. Преимуществом МРТ является выполнение без введения в организм контрастных веществ.
  • КТ флебография. Важные преимущества методики — быстрота проведения, обеспечение хорошей детализации анатомических структур, высокая специфичность, чувствительность, безболезненность. Исследование хорошо выявляет точное место тромбоза. Однако при окклюзии почечных вен КТ флебография применяется с осторожностью из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных препаратов, которые необходимы для исследования.
  • Селективная почечная флебография. Метод считается наиболее информативным для подтверждения тромбоза. Исследование проводится путем направленного введения рентгеновского контраста через нижнюю полую вену, в результате чего врач получает достаточное заполнение основного ствола и дополнительных ветвей венозных сосудов почек. При катетеризации ренальных вен существует риск развития тромбоэмболии.

Дополнительно проводится клинический анализ мочи, в котором обнаруживают признаки нарушения работы почек — протеинурию, умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, снижение удельного веса, гематурию. В биохимическом анализе крови наблюдается повышение уровней креатинина, мочевины, снижение концентрации ионов калия, натрия, анемия. Для комплексной оценки состояния мочеполовой системы выполняют экскреторную урографию, КТ брюшной полости.

Дифференциальную диагностику проводят с аневризмой почечной вены, опухолью почки, острым и злокачественным гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, нефропатиями при аутоиммунных заболеваниях, системных васкулитах, подагре, остром канальцевым, медуллярным, кортикальным некрозом, артериальным тромбозом, гемолитико-уремическим синдромом, кровоизлияниями в ткани надпочечников. Кроме осмотра врача-нефролога пациенту рекомендованы консультации сосудистого хирурга, гематолога, онколога, онкогематолога, инфекциониста.

Лечение тромбоза почечных вен

Основными врачебными задачами являются терапия основного заболевания, вызвавшего образование тромба, устранение окклюзии, коррекция существующих клинических проявлений. Лечение патологии, осложнившейся тромбозом, проводится по стандартным протоколам для соответствующей нозологической единицы. Для восстановления кровотока в тромбированной почечной вене используются:

  • Антикоагулянтные средства. Предпочтительным методом терапии тромбоза является консервативное ведение пациента с применением противосвертывающих препаратов в течение 6-12 месяцев, а при наличии гиперкоагуляционных расстройств — пожизненно. Наиболее эффективны низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты из группы полусинтетических производных кумарина. Фармакотерапия позволяет предотвратить дальнейшее тромбообразование, реканализировать тромбированные венозные сосуды, улучшить функциональные способности почек.
  • Операции на почечных сосудах и почках. При остром двухстороннем тромбозе ренальных вен возможно проведение регионарного тромболизиса через ангиографический катетер. Если противокоагулянтная терапия оказывается неэффективной, тромб не удается растворить фибринолитическими средствами, существует угроза тромбоэмболических осложнений, рекомендована супраренальная установка кава-фильтра, чрескожная катетерная либо открытая тромбэктомия. Массивный венозный инфаркт с поражением всей почки служит показанием для нефрэктомии.

Поскольку острое нарушение тока крови в почечных венах зачастую сопровождается развитием почечной недостаточности, с учетом тяжести состояния пациента показана инфузионная терапия для коррекции метаболических расстройств, устранения гемодинамических нарушений. При выраженной ОПН возможно назначение заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации). Больным с почечной артериальной гипертензией рекомендованы гипотензивные средства.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основной патологии, послужившей причиной закупорки почечных вен. Прогноз благоприятный для молодых пациентов, у которых нет необратимых изменений в почках. Длительное течение болезни у людей с интеркуррентными патологиями приводит к стойкому снижению скорости клубочковой фильтрации.

Специфическая профилактика не разработана. Для предотвращения тромбоза вен необходимо проводить своевременную комплексную терапию состояний, которые закономерно осложняются гиперкоагуляцией. Больным нефротическим синдромом профилактическая антикоагулянтная терапия назначается при снижении концентрации альбумина меньше 30,0 г/л.

Читайте также:
Почему возникает зуд в глазах - причины, методы лечения

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) – 2015.

2. Диагностика тромбозов почечных вен и НПВ у новорожденных/ Ольхова Е. Б., Полякова Е. В., Эмирова Х.М., Румянцева И., Попа А.В., Жукова И.А., Мстиславская С.А.// Радиология – Практика. – 2001 – №3.

3. Опухолевый тромбоз почечных вен и нижней полой вены при нефробластоме у детей: клиника, диагностика, лечение: Автореферат диссертации/ Сухарев А.В. – 2008.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен (венозная окклюзия) является результатом сдавления пронизывающих почку крупных кровеносных сосудов, которое приводит к нарушению кровоснабжения органа и развитию хронической почечной недостаточности.

Причины развития тромбоза почечных вен

Возникновение данного патологического состояния ассоциировано с:

Тромбоз почечных вен

  • наличием в почке опухолевидного образования;
  • нарушением гемо-коагуляции;
  • травмой органа;
  • сепсисом новорожденных;
  • нефротическим синдромом;
  • аутоиммунными патологиями;
  • длительным приемом кортикостероидов;
  • пролиферативным гломерулонефритом;
  • мигрирующим тромбофлебитом;
  • почечным васкулитом;
  • серповидно-клеточной нефропатией;
  • отторжением организмом донорских органов.

Патогенез

Пусковым механизмом венозной окклюзии считается сочетание усиления свертываемости крови и угнетения ее фибринолитической активности вследствие:

  • повышения численности тромбоцитов;
  • увеличения уровня коагуляционных факторов – протромбина и фибриногена;
  • снижения концентрации альбумина (
  • замедления почечного кровотока;
  • диспротеинемии;
  • повреждения стенок сосудов.

Результат этих явлений – полная или частичная закупорка венозного просвета тромбом, которая приводит к локальному снижению кровотока и деструкции паренхимы почки.

Симптомы и первые признаки

Пациенты с тромбозом почечных вен отмечают появление:

  • интенсивных болезненных ощущений в животе и поясничной области;
  • отечности нижних конечностей и наружных гениталий;
  • тошноты;
  • позывов к рвоте;
  • резкого уменьшения количества выделенной мочи;
  • артериальной гипертензии;
  • высокой температуры;
  • примеси крови в моче.

Диагностика

Дифференциальное диагностирование тромбоза почечных вен основано на итоговых данных:

1. Сбора анамнеза.

Клинический анализ крови

2. Физикального осмотра пациента.

3. Лабораторных исследований:

    – для выявления анемии и воспалительных маркеров; – для обнаружения признаков нарушения функционирования мочевыделительной системы (протеин-, лейкоцит-, цилиндр- и гематурии, снижения удельного веса); – для оценивания активности факторов свертывания; – для выявления увеличения концентрации креатинина и мочевины, уменьшения уровня содержания ионов натрия и калия.

4. Инструментального обследования, включающего:

  • ультрасонографию с дуплексным сканированием, позволяющую детализировать кровоснабжение почек;
  • экскреторную урографию – для оценивания состояния мочеполовых органов;
  • магнитно-резонансную флебографию – для визуализации анатомических структур и выявления точной локализации тромбоза;
  • компьютерную томографию брюшной полости;
  • селективную почечную флебографию – для подтверждения тромбоза.

5. Консультаций инфекциониста, онколога, флеболога, нефролога, гематолога.

Лечение и профилактика

При тромбозе почечных вен лечебные мероприятия направлены на терапию патологического процесса, спровоцировавшего образование тромба, устранение окклюзии и коррекцию существующей симптоматики. С этой целью применяют:

  • антикоагулянты;
  • гипотензивные препараты;
  • низкомолекулярные гепарины;
  • фибринолитические средства;
  • регионарный тромболизис;
  • супраренальную установку кава-фильтра;
  • заместительную почечную терапию.

Для предупреждения венозной окклюзии необходимо регулярное наблюдение у квалифицированных специалистов по основной патологии.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен – это окклюзия (сдавление) одной или нескольких вен, пронизывающих почку. Данная патология приводит к развитию острой, либо хронической почечной недостаточности. Тромбоз почечной вены не является самостоятельным заболеванием, а выступает в качестве осложнения множества состояний. Часть из них непосредственно нарушают кровоток в органе, а другие способствуют повышению свертываемости крови.

Тромбоз почечных вен – явление редкое, оно может развиваться как у взрослого человека, так и у младенца. Поражение может быть одно- и двустороннее.

Причины тромбоза почечных вен

Причины тромбоза почечных вен

Причины тромбоза почечных вен могут быть следующими:

Наличие опухоли в почке, которая оказывает давление на вену.

Нарушение свертываемости крови на фоне выраженной рвоты, диареи либо избыточного диуреза.

Сепсис новорожденных. Также в детском возрасте тромбоз почечной вены может случиться при условии, что мать страдает от сахарного диабета, либо у младенца произошла родовая травма органа.

Нефротический синдром, который сопровождается потерей организмом низкомолекулярных белков с уриной. Тромбоз почечных вен наблюдается, в среднем, у 35% больных с нефротическим синдромом, независимо от того, что именно стало его причиной. Часто тромбоз почечных вен развивается у больных с мембранной нефропатией (в 10-15% случаев). Это состояние способствует усугублению протеинурии, но сама закупорка почечной вены крайне редко приводит к развитию нефротического синдрома.

Пролиферативный гломерулонефрит, серповидно-клеточная нефропатия, почечный васкулит.

Длительный прием кортикостероидных препаратов в больших дозах.

Первичные расстройства коагуляционных свойств крови, например, дефицит антитромбина 3, мутации протромбина 620210А и пр.

Развитие тромбоза возможно при отторжении организмом установленного аллотрансплантата.

Риск развития патологии повышается во время беременности.

К редким причинам тромбоза почечной вены относят прием оральных контрацептивов, травму почки, острый панкреатит и мигрирующий тромбофлебит.

Нельзя исключать «беспричинное» развитие тромбоза почки в послеродовом периоде у женщины. Также медицинской науке известен тромбоз вен в имплантированной почке.

Симптомы тромбоза почечных вен

Симптомы тромбоза почечных вен

Чаще всего начало тромбоза проходит незаметно для больного. Выраженные нарушения самочувствия возникают по мере того, как окклюзия усиливается.

Симптомы тромбоза почечных вен у взрослых:

Боли в животе, которые локализуются по бокам, боли в пояснице. Они могут быть настолько интенсивными, что достигают уровня почечной колики.

Иногда на первый план выходят не болевые ощущения, а нарастающий отек нижней конечностей и наружных половых органов.

Выделение мочи с кровью.

Повышение белка в моче.

Резкое ограничение количества выделяемой мочи.

Повышение в крови уровня мочевины и креатинина до высоких значений.

Разрыв почки или инфаркт органа наблюдается в том случае, когда у больного развивается выраженный стаз мочи.

Повышение артериального давления, которое сопровождается болями в спине.

Повышение температуры тела, что обуславливается воспалительным процессом.

Если у молодых людей чаще всего наблюдается резкое развитие болезни с внезапным началом и плавным нарастанием симптомов острой почечной недостаточности, то у пожилых людей клиническая картина несколько отличается. У них тромбоз прогрессирует медленно, а его единственным признаком часто выступает повышение артериального давления. Как вариант у больных может случиться повторная тромбоэмболия легочных артерий. Известны случаи, когда тромбоз почечных вен протекал по типу синдрома Фанкони и по типу почечного проксимального ацидоза.

Симптомы тромбоза почечных вен у младенцев:

Сильные боли в животе.

Окрашивание мочи в красный цвет по причине присутствия в ней крови.

Наличие белка в моче.

В области поясницы может сформироваться опухолевидное образование.

У детей гораздо быстрее, по сравнению со взрослыми больными нарастают симптомы острой почечной недостаточности.

Диагностика тромбоза почечных вен

Диагностика тромбоза почечных вен

Диагностика тромбоза почечных вен сводится к тщательному сбору анамнеза. У пациента нужно обязательно уточнить, прослеживались ли у его близких родственников тромбозы, важное значение имеет то, курит больной или нет. Также играет роль тот факт, принимает ли женщина оральные контрацептивы.

На протяжении длительного времени для диагностики тромбоза почечных вен использовали ангиографию, но современные стандарты лечения диктуют иные правила. В частности, речь идет о применении мультиспиральной компьютерной томографии. Причем именно томографии лучше всего отдавать предпочтение при подозрении на тромбоз почечных вен, так как эта процедура не требует введения контрастного вещества. Дело в том, что все контрасты обладают большим или меньшим нефротоксическим эффектом, то есть негативным образом отражаются на состоянии почки. В то время, когда орган итак страдает от нарушений в функционировании, методы диагностики должны быть максимально щадящими.

Не стоит недооценивать такой диагностический метод, как УЗИ. Доплеровскую ультрасонографию возможно использовать для выявления тромбоза почечных вен, но стоит учесть, что высока вероятность получения ложноотрицательного результата.

Обязательно проведение лабораторных методов исследования, которые позволяют уточнить диагноз. Врач забирает у пациента кровь и мочу на анализ. Врач должен провести дифференциальную диагностику и разграничить тромбоз почечных вен с мочекаменной болезнью, что особенно актуально для молодых людей.

Лечение тромбоза почечных вен

Лечение тромбоза почечных вен

Оперативные методы вмешательства при тромбозе вен редко используют в качестве основных способов лечения. Как правило, хорошего эффекта удается достичь при своевременном применении препаратов-антикоагулянтов. Для этого внутривенно вводят Гепарин натрия. На длительное время назначают прием Варфарина, но лишь при условии, что больному не предстоит оперативное вмешательство по поводу удаления тромба. Параллельно нужно корректировать метаболические нарушения в организме.

Прием антикоагулянтов позволяет свести к минимуму риск рецидива тромбоза почечных вен, дает возможность реканализировать просвет сосудов, улучает функционирование почек. Лечение может быть назначено на срок от полугода до года. При условии, что у больного имеются нарушения в свертывающей системе крови, то терапия антикоагулянтами будет назначена на всю жизнь.

Если встает такая необходимость, то напрямую в почечную вену вводят тромболитические препараты, призванные разрушить образовавшийся сгусток. Капельно вводят Стрептокиназу, начальная доза препарата составляет 250 000 ФЕ на протяжении получаса. Если спустя это время не наблюдается повышения температуры тела, то препарат вводят еще 6 раз, увеличивая дозу до 750 000 ФЕ.

После того, как будет проведено основное лечение, для нормализации состояния пациента могут быть назначены спазмолитики, обезболивающие препараты, средства для снижения артериального давления, препараты для улучшения кровоснабжения почек и для нормализации диуреза.

Тромбэктомия почечной вены проводится лишь в том случае, когда быстро нарастают симптомы острой почечной недостаточности, либо имеются противопоказания к введению тромболитиков. Иные показания к экстренному оперативному вмешательству: двусторонний тромбоз почечной вены, полный инфаркт почки, наличие опухоли, требующей удаления. Нефрэктомию, то есть полное удаление органа выполняют только тогда, когда случается полный инфаркт почки, либо того требует причина, приведшая к тромбозу вен.

Чтобы не допустить рецидива заболевания и предупредить тромбоэмболические осложнения, пациентам, перенесшим тромбоз почечной вены, показана постановка кава-фильтра. Его вводят в супраренальный отдел нижней полой вены.

Прогноз при тромбозе почечных вен чаще всего благоприятный. Вероятность гибели пациента остается крайне низкой, особенно в условиях оказания квалифицированной медицинской помощи. Летальный исход чаще всего случается по причине легочной эмболии, оторвавшимся тромбом, либо на фоне развития тяжелых осложнений в виде нефротического синдрома. Естественно, при составлении прогноза необходимо учитывать причину, которая привела к развитию тромбоза почечной вены. Так, наименее благоприятным он будет на фоне наличия у пациента злокачественной опухоли.

Профилактика тромбоза почечных вен

Профилактика тромбоза почечных вен сводится к регулярному наблюдению у врача по поводу основного заболевания. Особенно это актуально для людей, имеющих нефротический синдром, а также иные факторы риска по развитию патологии. Тем более, что одной из особенностей тромбоза при нефротическом синдроме является его бессимптомное течение, что не уменьшает опасности патологии.

Волков Дмитрий Сергеевич

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Тромбоз почечной вены

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоз почечной вены у взрослых бывает редко. Тромб может возникать в нижней полой вене или в мелких ветвях почечной вены.

Код по МКБ-10

Причины тромбоза почечной вены

Поражение чаще всего одностороннее. Возникает обычно на фоне:

  • продолжающегося восходящего тромбоза нижней полой вены;
  • венозного застоя вследствие застойной сердечной недостаточности в стадии декомпенсации;
  • нарушения свёртывающей системы крови, состояний, приводящих к сгущению крови, – нефротический синдром, эритремия;
  • мембранозной нефропатии;
  • антифосфолипидного синдрома.

Среди других причин тромбоза почечной вены следует отметить рак почки и объёмные образования забрюшинного пространства. У детей тромбоз почечной вены может возникнуть вследствие тяжелого обезвоживания при профузном поносе.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы тромбоза почечной вены

Симптомы тромбоза почечной вены характеризуются отёком, венозным поражением почки и вторичным повреждением нефронов. Острый тромбоз почечной вены проявляется резкими болями в поясничной области со стороны поражения, гематурией различной интенсивности, при двустороннем тромбозе возможно снижение диуреза; при правосторонеем поражении наблюдается боль в правом боку.

Хронический тромбоз почечной вены развивается после острой начальной фазы с болями и гематурией или как первично хроническое состояние. Боли, если они есть, несильные, тупые, ноющие; гематурия в большинстве случаев визуально незаметна, зато протеинурия вследствие развившейся почечной венной гипертензии быстро достигает нефротического уровня и приводит к характерным нефритическим отёкам, артериальная гипертензия возможна, но нехарактерна.

У некоторых больных при медленно развивающемся тромбозе успевает адекватно сформироваться отток крови по коллатеральным сосудам, и больные вообще не предъявляют сколько-нибудь значительных жалоб.

Формы

Тромбоз почечной вены может быть одно- и двусторонним, острым и хроническим.

trusted-source

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Диагностика тромбоза почечной вены

При подозрении на данное заболевание необходимо обратить особое внимание на сбор анамнеза, так как изолированный первичный тромбоз почечных вен практически невозможен. Очень важен вопрос о склонности к рецидивирующим венозным тромбозам и тромбоэмболиям, а также о проводимой терапии. Тромбоз может быть спровоцирован неадекватным приёмом антикоагулянтов. При явной клинической картине недостаточности кровообращения следует иметь в виду, что тромбозы развиваются при выраженной правожелудочковой недостаточности, которая приводит к застою крови в венах большого круга. Нефротический синдром, который может привести к венозным тромбозам, должен быть крайне декомпенсирован.

Как при недостаточности кровообращения, так и при нефротическом синдроме тромбоз почечной вены может быть спровоцирован попыткой достичь компенсации посредством назначения петлевых диуретиков, особенно в больших дозах и длительно. Наконец любые рецидивирующие без видимых причин венозные тромбозы, в том числе и почечных вен, очень характерны для злокачественных опухолей, причём первым проявлением болезни могут быть именно тромбозы. Исходом болезни бывает нефросклероз, но при адекватном лечении возможно восстановление функции почки.

При остром тромбозе почечной вены физикальными методами можно определить болезненность в поясничной области со стороны поражения, примесь крови в моче.

При хроническом тромбозе с помощью осмотра и пальпации выявляют отёки нефротического типа. Принципиально важно обратить внимание на признаки венозного застоя в нижних конечностях, отёчность нижней половины тела, которая может свидетельствовать о нарушении оттока крови по нижней полой вене, а также на развитые венозные коллатерали передней брюшной стенки.

Лабораторная диагностика тромбоза почечной вены

В общем анализе мочи при остром тромбозе почечной вены характерна гематурия, которая может быть очень выраженной. При хроническом тромбозе почечной вены выявляют микрогематурию, а главное протеинурию, которая может достигать нефротического уровня (более 3.5 г/сут). У больных с протеинурией закономерно обнаружение гиалиновых цилиндров.

Определение суточной протеинурии показано при любом повышении экскреции белка для оценки его реальных потерь. При суточной протеинурии 3.5 г и более высока вероятность развития нефротического синдрома. В общем анализе крови могут выявлять тромбоцитопению. Биохимическим анализом крови возможно выявление повышенного уровня креатинина (особенно при двустороннем тромбозе), а при нефротическом синдроме – гипопротеинемии, гиперлипидемии.

trusted-source

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Инструментальная диагностика тромбоза почечной вены

Обзорная и экскреторная урография в острой фазе болезни выявляет увеличение поражённой почки и характерное снижение её функции вплоть до полного отсутствия. Иногда в чашечно-лоханочной системе видны дефекты наполнения за счёт сгустков крови. По контурам проксимальной части мочеточника иногда видны вдавления. соответствующие расширенным коллатеральным венам.

Цистоскопия, показанием к которой относят гематурию, может выявить выделение окрашенной кровью мочи по одному из мочеточников, что позволяет определить сторону поражения, а также однозначно исключить гломерулонефрит.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов при подозрении на тромбоз почечных вен противопоказано.

УЗИ почек с допплерографией позволяет быстро оценить состояние почек и магистральных почечных coсудов. Ценность этой методики заключается в сравнительной простоте и доступности в круглосуточном режиме.

Радиоизотопную ренографию и динамическую нефросцинтиграфию выполняют в плановом порядке главным образом для оценки симметричности нефропатии. При хроническом тромбозе почечных вен, даже двустороннем, поражение почек всегда асимметрично, в то время как при иммунных нефропатиях всегда симметрично.

Информативными методами диагностики служат КТ и МРТ.

Селективная почечная венография – основной метод диагностики, позволяющий наиболее достоверно определить характер и объём поражения почечных вен, хотя диагноз иногда можно поставить и выполнением каваграфии.

Показания к консультации другими специалистами

Всем лицам с подозрением на почечную венную гипертензию показана консультация уролога (а при его отсутствии – сосудистого хирурга) и рентгенолога – специалиста по ангиографии. При наличии у больного протеинурии и при необходимости исключать гломерулонефрит показана консультация нефролога.

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

Дифференциальная диагностика

Острый тромбоз почечной вены необходимо дифференцировать прежде всего с почечной коликой. Принципиальное отличие в протеинурии. Для почечной колики нехарактерна сколько-нибудь значительная протеинурия, в то время как при тромбозе почечной вены она закономерна. Обычно ситуацию разрешает выполнение УЗИ (желательно с допплером). Выраженная гематурия, особенно со сгустками, может навести на мысль о возможной опухоли почки или мочевыводящих путей.

При выраженной протеинурии в первую очередь нужно исключать различные формы хронического гломерулонефрита, протекающие с нефротическим синдромом. Вопрос этот достаточно сложен, так как сам по себе нефротический синдром может быть причиной венозного тромбоза. Выраженная протеинурия со скудным мочевым осадком может потребовать дифференциальной диагностики с амилоидозом почек, особенно если у больного есть хотя бы незначительное снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки, которая обычно позволяет четко отдифференцировать различные формы гломерулонефрита, амилоидоз, при подозрении на заболевание становится опасной по причине высокого риска кровотечения из расширенных внутрипочечных вен.

trusted-source

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

К кому обратиться?

Лечение тромбоза почечной вены

Показания к госпитализации

Острый тромбоз почечных вен служит абсолютным показанием к госпитализации. При подозрении на хронический тромбоз почечной вены также показана госпитализация для стационарного обследования.

Кроме того, тяжесть состояния таких больных по основному заболеванию, на фоне которых возникает тромбоз почечной вены, как правило, также требует стационарного лечения.

В случае выраженной гематурии показан строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение тромбоза почечной вены

При подтверждённом диагнозе вполне законна попытка тромболизиса с помощью прямых антикоагулянтов – гепарина натрия или низкомолекулярных гепаринов, например эноксапарина натрия (клексана) 1-1,5 мг/(кгхсут). Очевидно, что такое лечение тромбоза почечной вены противопоказана при наличии даже небольшой гематурии. Эффективен также тромболизис, что может привести к восстановлению функции почки. Детям, помимо антикоагулянтной терапии, показана коррекция водно-электролитных нарушений.

Выраженная гематурия является показанием к немедленному началу гемостатической терапии, даже, несмотря на некоторую вероятность прогрессирования венозного тромбоза. Обычно начинают с этамзилата 250 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.

Медикаментозное лечение при хроническом тромбозе почечных вен крайне затруднено. Если протеинурия неиммунная, а связана исключительно с почечной венной гипертензией, то иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики) будет заведомо неэффективна. Назначение диуретиков достаточно опасно, так как вызываемое ими сгущение крови закономерно увеличивает риск прогрессирования тромбоза. При крайней необходимости можно назначать диуретики в сочетании с антикоагулянтами. Антикоагулянтная терапия при хроническом тромбозе должна проводиться у всех больных, не имеющих выраженной гематурии.

trusted-source

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Оперативное лечение тромбоза почечной вены

Оперативное лечение тромбоза почечной вены заключается в удалении тромба из почечной вены и восстановлении её проходимости. При наступивших необратимых изменениях почки, при выраженной гематурии, а также при тяжёлом по основному заболеванию состоянии больного может потребоваться нефрэктомия. Очевидно, что нефрэктомия противопоказана при двустороннем характере тромбоза.

Больному, перенёсшему тромбоз почечных вен, показан длительный (практически пожизненный) приём непрямых антикоагулянтов – варфарин 2,5-5 мг под контролем международного нормализованного отношения (MHO, целевой уровень MHO 2-3). Стоит обратить внимание, что вся группа непрямых антикоагулянтов, в том числе и варфарин, имеет очень много лекарственных взаимодействий, что необходимо учитывать при назначении любых лекарственных препаратов.

Тромбоз почечных вен

Тромбоз почечных вен является наиболее редкой формой тромботического поражения сосудов почек, до настоящего времени мало знакомой практикующим нефрологам. Тромбоз почечных вен известен как серьезное осложнение нефротического синдрома независимо от его этиологии, встречающееся более чем у трети больных. В статье обсуждаются факторы риска развития, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения тромбоза почечных вен с акцентом на особенности при нефротическом синдроме.

В последние годы практикующим врачам разных специаль­ностей все чаще приходится встречаться с “необъяснимыми” тромбозами необычных локализаций, особенно среди молодых пациентов. В ряду таких тромбозов важное место занимает тромбоз почечных вен (ТПВ) — патология, до недавнего времени редко и несвоевременно диагностируемая, мало известная даже специалистам-нефрологам. Между тем, ТПВ представляет собой одно из наиболее серьезных проявлений тромбофилии, осложняющее ряд различных заболеваний и состояний, влияющее на характер их течения и прогноз.

В середине XIX в., объясняя причины тромбообразования, R.Virchow выдвинул гипотезу, согласно которой для развития венозных и артериальных тромбозов необходимы замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и нарушение каких-то внутренних свойств крови, тогда еще не известных. Перечисленные факторы впоследствии получили название “триада Вирхова”. Если первые две причины тромбообразова­ния были очевидны сразу, то догадка Р. Вирхова об изменениях свойств крови, приводящих к ее избыточному свертыванию, подтвердилась только в 1960-х гг., когда стала стремительно развиваться коагулология. Было установлено существование гемостатического баланса между образованием и растворе­нием фибрина, что и обеспечивает поддержание жидкого состояния циркулирующей крови. Нарушение баланса между активностью анти- и прокоагулянтных механизмов с четким преобладанием последних служит причиной тромбозов, как и предполагал Р. Вирхов, практически предвосхитивший открытие тромбофилии. Сегодня под тромбофилией пони­мают повышенную склонность к развитию перифериче­ских и микроциркуляторных тромбозов вследствие нарушения регуляторных механизмов системы гемостаза или изменения свойств отдельных ее звеньев.

Известно, что предрасположенность к тромбообразованию может быть как наследственной, так и связанной с приобретенными нарушениями механизмов свертывания крови, однако чаще обусловлена сочетанием обеих причин. Приобретенные формы тромбофилии весьма многочисленны и включают ряд заболеваний (сахарный диабет, ожирение, истинную полицитемию, инфекции, в первую очередь сепсис; васкулиты, злокачественные новообразования, артериальную гипертонию, сердечную недостаточность, болезни почек, особенно при развитии нефротического синдрома, и др.), состояний (иммобилизацию, гипогидратацю и пр.), в т. ч. и физиологических (возраст старше 40 лет, беременность, роды и послеродовый период), применение некоторых лекарственных средств (оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, диуретиков, андрогенов, препаратов интерферона, тромболитиков, гепаринов), гиперлипидемия, курение, а также антифосфолипидный синдром (АФС) [1—3]. В отличие от двух первых составляющих триады Вирхова, нарушения в системе гемокоагуляции могут быть не только приобретенными, но и наследуемыми. Термин “наследственная тромбофилия” был предложен в 1965 г. О. Egeberg, описавшим дефицит антитром­бина III (АТ III) в норвежской семье, члены которой страдали венозными тромбозами. С тех пор представление об этой патологии существенно расширилось. В настоящее время к наследственным тромбофилиям кроме дефицита АТ III относят дефициты других естественных антикоагулянтов — протеинов С, S, патологию, связанную с увеличением количества или изменением функции коагуляционных факторов вследствие наличия различных мутаций и полиморфизмов в их генах, в т. ч. мутаций фактора V Leiden (FVL), генов протромбина (PTG), альфа-, бета- и гамма-цепей фибриногена (FGB), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), тромбомодулина, ингиби­тора тканевого фактора и др., а также гипергомоцистеинемию. В отличие от других форм генетической тромбофилии, при последней в отсутствие исходных нарушений в системе гемо­стаза они развиваются опосредованно — в результате сбоя в работе ферментных систем, накопления гомоцистеина в плазме крови и его повреждающего воздействия на сосудистую стенку, развития окислительного стресса и т. д. Наиболее распространенным генетическим дефектом обмена гомоцистеина является термолабильный вариант фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) C677T. У пациентов с наследствен­ной тромбофилией тромбозы часто обусловлены сочетанием нескольких генных полиморфизмов системы гемостаза. При этом гомозиготные мутации или сочетание двух и более гете­розиготных полиморфизмов (мультигенная тромбофилия), как правило, приводят к развитию тромбозов в молодом возрасте (менее 50 лет) и ассоциированы со склонностью к рецидивам. Однако единственная гетерозиготная замена чаще всего не сопровождается тромбозами и может быть выявлена лишь при лабораторном исследовании [4]. Сегодня факторы риска тромбообразования могут быть выявлены не менее чем у 80 % пациентов, по крайней мере половина из которых имеет более одного фактора. Оказалось, что 50 % тромбозов у пациентов с наследственной тромбофилией ассоциированы с наличием не менее одного приобретенного фактора риска, в т. ч. травм, хирургической операции, беременности, приема оральных контрацептивов, курения и др. [5]. Так.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: