Травмы черепно-мозговых нервов у новорожденных

Родовая травма: распознать вовремя у детей

Роды – физиологический, но все же непредсказуемый процесс, который может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для новорожденного. Распространенность внутричерепных родовых и иных повреждений варьируется, и даже официальные данные расходятся. Педиатры отмечают, что 20% рожденных детей появляются на свет с родовой травмой, а вот остеопаты называют иные цифры – 85% малышей.

Позиция современного акушерства: здоровой маме – здоровый ребенок. Сегодня роды ведут по отношению к малышу намного мягче, чем 40-50 лет назад, когда первые были «пробными» и процент кесаревых сечений в интересах ребенка был крайне низок. Сегодня ситуация иная, хотя у новорожденных многие патологии замечают только врачи–остеопаты.

Если родовая травма новорожденных «незначительна», то она нередко оказывается незамеченной педиатрами. Но по мере взросления малыша, развития его физиологического тонуса она все больше проявляют себя, влияет на физическое здоровье и умственное развитие. Поэтому врачи клиники «Качество Жизни» настоятельно рекомендуют родителям посетить остеопата с детьми в возрасте 1,5–2 месяцев.

А вот при более серьезной травме, последствия в отдаленной перспективе могут даже привести к инвалидности. К счастью, такое встречается редко.

У каждого малыша индивидуальный ресурс восстановления. Иногда даже при тяжелом родовом процессе, кроха остается здоровым, а физиологические роды могут травмировать детей.

Что такое родовая травма?

внутричерепная родовая травма

Это механическое воздействие, приводящее к нарушению целостности органов и тканей новорожденного во время родов.

Диагноз родовой травмы ставят при учете акушерского анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра и ряда дополнительных исследований малыша (УЗИ, рентгенография, электроэнцефалография).

Детский родовой травматизм имеет обширную классификацию: механические повреждения, формирующиеся при внешнем негативном воздействии, а гипоксические – из–за кислородного голодания тканей. Может быть спонтанным, или же обусловлен действием акушеров–гинекологов.

Если говорить о травмах, то классификация следующая:

Повреждения центральной нервной системы (ЦНС)
Зачастую определяются не только механическим воздействием, но и присоединившейся острой гипоксией плода. Могут сопровождаться травмами костей черепа и твердой мозговой оболочки (внутричерепными):
• эпидуральные кровоизлияния или кефалогематомы локализуются между костью и надкостницей;
• субдуральные – между твердой и мягкой мозговыми оболочками;
• разрыв намета мозжечка, формирующийся при приеме родов в тазовом предлежании;
• субарахноидальные кровоизлияния локализуются между тонкой, паутинной оболочкой и большими полушариями мозга.

Самой тяжелой травмой являются кровоизлияния в головной мозг. Из них прогностически неблагоприятны кровоизлияния вокруг желудочков мозга или непосредственно в желудочки. Такой травме способствует недоношенность детей, незрелость нервной системы и ее высокая чувствительность к гипоксии.

Повреждения периферической нервной системы
Самая распространенная среди них – повреждение плечевого сплетения, приводящая к частичному или полному парезу руки ребенка. Часто сочетается с переломом ключицы. Причиной этой родовой травмы является застревание плеч ребенка в выходе из малого таза и неправильный прием родов медперсоналом.

Родовая травма спинного мозга новорожденного – кровоизлияние в эпидуральную клетчатку и паралич грудобрюшной диафрагмы сейчас встречаются крайне редко. В связи с современным мягким ведением родов.

Повреждения костно-мышечной системы ребенка

Самая частая – перелом ключицы. При помощи наложения специальной повязки удается добиться быстрого восстановления. Переломы плечевой и бедренной кости – повреждения из старых учебников акушерства.

К родовой травме, которую видят только остеопаты, относится блок затылочной кости и первых 2 шейных позвонков, подвывих верхних шейных позвонков. При этих «скрытых» малых патологиях может развиваться выраженная асимметрия тонуса тела малыша и нарушения прикуса.

Повреждения мягких тканей ребенка

Самая значимая из них – кровоизлияния в грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, которые в дальнейшем могут давать картину ложной кривошеи.

Каковы причины?

родовые травмы у детей

По мере развития плода, мир в котором он рос, жил и существовал, становится тесным, сдавливающим и в определенный момент подталкивает, извергает в неизвестность. И эти «двери», то есть родовой путь, не всегда открываются легко – это и обуславливает повреждения.

Спрогнозировать течение родов очень трудно. Даже самый спокойный процесс появления крохи, оказывает влияние на его организм: тело испытывает давление, да и нужно приложить колоссальные усилия, чтобы появиться на свет.

Предпосылок к родовой травме множество: образ жизни женщины, особенности беременности, перенесенные инфекции, обострение болезней, аномалии развития плода, несоответствие размеров головки малыша и таза матери. Значение имеют такие обстоятельства, как тактика медицинского персонала, введение препаратов, стимулирующих роды, способ родоразрешения.

Анализ причин родовой травмы со стороны новорожденных позволяет выделить 3 группы предрасполагающих факторов. Некоторые авторы отмечают, что они одновременно являются непосредственными причинами.

Связанные с состоянием женщины:
• осложнения второй половины беременности, например, гестоз;
• патологии матки, например, перегибы и др.;
• узкий таз;
• переношенная беременность;
• возраст матери: вероятность осложнений в виде родовой травмы малышей выше у совсем юных мам – до 18 лет, а также уже «в возрасте» – после 30 лет, если речь идет о повторных родах – то после 35 лет;
• особенности работы и здоровья, вредные привычки.

Читайте также:
Стеноз гортани у детей - симптомы, лечение, неотложная помощь

Связанные с состоянием плода:
• если плод неправильно расположен внутриутробно;
• если крупный (хотя этот фактор зависит не только от него);
• маловодие;
• обвитие пуповиной;
• недоношенность;
• асфиксия во время внутриутробного развития и в родах;
• неправильное расположение головы плода в момент прохождения по родовым путям.

С течением родового процесса:
• если роды стремительные или, наоборот, затяжные;
• дискоординация маточных сокращений и их особенности, например, слабые или, наоборот, слишком бурные;
• чрезмерное использование окситоцина при слабости родовой деятельности;
• применение акушерских щипцов (которые сейчас практически не используются в акушерстве);
• вакуум–экстракция плода;
• кесарево сечение (сложности извлечения малыша);
• запрещенный прием Кристеллера, но по-прежнему используемый в акушерстве. Врач давит на дно матки, помогая ей вытуживать ребенка. Но, зачастую, просто «выдавливает» ребенка.

Симптомы при травмах

У новорожденного в отличие от взрослого человека податливые кости, ведь некоторые из них состоят практически наполовину из хрящевой ткани. Для чего это нужно? В первую очередь, для возможности прохождения по родовым путям, чтобы главная опора маленького организма смогла вынести нагрузки во время родов.

Для примера: затылочная кость образована 4 отдельными косточками, которые соединены хрящом, и полное их срастание происходит только к 7 годам. Это обеспечивает пространство для растущего мозга малыша, а также адаптацию к изменениям атмосферного давления во время родов и др.

В этом адаптационном механизме скрывается опасность. Если что-то пошло не так – велик риск родовой травмы. В группе риска – каждый малыш. Симптомы зависят от того, какую травму получил кроха.

При травме мягких тканей
Ссадины, царапины и прочее считаются самыми распространенными. Диагностика осуществляется во время визуального осмотра малыша неонатологом. Как правило, они не опасны, редко вызывают осложнения и требуют лишь местной обработки. Существуют и более серьезные, возникающие при неестественном положении плода, сопровождаются отеком, болезненностью.

К другим, более сложным, травмам относят:

• Родовую опухоль – отек с точечными кровоизлияниями в теменно–затылочной области головы. Симптомы формируются при прохождении по родовым путям и исчезают в течение 1–4 дней.
• Кефалогематому – кровоизлияние в области костей черепа. Это плотная, упругая гематома, но безболезненная.

При травме опорно-двигательного аппарата
Самые распространенные – повреждения ключицы и конечностей и эти проблемы относят к акушерской родовой травме.

Переломы без смещения диагностируются не сразу, а лишь спустя время при появлении характерных симптомов: плотный отек, указывающий на формирование костной мозоли. И это сигнал для родителей, повод посетить врача и исключить травму.

Симптомами переломов со смещением будут:
• отсутствие активных движений;
• интенсивный, надрывный плач, что объясняется сильной болью;
• отек в области перелома.

При такой травме отмечается снижение основных рефлексов, угнетение тонуса и развитие кривошеи.

При травме внутренних органов
Возникают в результате негативного внешнего воздействия на плод в результате патологического родового процесса. Внешние признаки у новорожденных проявляются только через 3 и более суток, чаще всего кровоизлияния выявляются в печени и надпочечниках. Но как только гематомы разрываются, появляются следующие симптомы:
• многократная рвота;
• гипертонус мышц;
• угнетение некоторых рефлексов;
• снижение артериального давления и др.

При травме нервной системы
Понятие родовой травмы спинного мозга у новорожденных включает: кровоизлияния, растяжение, сдавление или даже разрыв на разных уровнях, повреждения корешков, сплетений, спинальных и черепных нервов. Такие последствия связаны с различной симптоматикой и довольно серьезной, но она напрямую зависит от поставленного диагноза:
• снижение тонуса мышц;
• отсутствие одного или нескольких рефлексов;
• слабый крик при рождении;
• неестественный акт дыхания;
• парезы или параличи и др.

При легких травмах центральной или периферической нервной системы прогноз благоприятный, хотя многие из них сопровождаются изменением нормального тонуса мышц, угнетением рефлексов и основных двигательных реакций.

При внутричерепной родовой травме, например, кровоизлияниях, развиваются крайне тяжелые симптомы, но зависят они от локализации гематомы.

К числу общих признаков относят:
• внезапное и резкое ухудшение состояния детей;
• изменение крика, появляются звуки, похожие на мяуканье и постанывание;
• аномальные движения;
• нарушения терморегуляции;
• угнетение рефлексов, вплоть до полного отсутствия;
• нарушение акта сосания и глотания;
• приступы удушья;
• тремор и судороги;
• патологические срыгивания и рвота;
• анемия.

Скрытые симптомы

родовая травма цнс

При сложных и серьезных родовых травмах симптомы более чем очевидны, и с диагностикой не возникает проблем. Но есть и скрытые симптомы, при появлении которых нужно заручиться поддержкой хорошего специалиста и начать лечение.

Врачи клиники «Качество Жизни» помогут не только своевременно распознать родовую травму, но и назначат комплексное лечение новорожденных, которое поможет избавиться от последствий без осложнений, и в большинстве случаев лекарств. Но главное – своевременное обращение к остеопату.

Признаками скрытой родовой травмы будут:
• плач, появляющийся при выкладывании на спину, например, во время сна, смены подгузника и др.;
• кроха категорически отказывается лежать на животе, а попытки подъема головы сопровождаются плачем;
• не держит к 1,5 месяцам голову в вертикальном положении;
• кажется, что шея как будто втянута в плечи;
• малыш запрокидывает голову назад лежа на спине;
• голова ребенка склонена в одну сторону и волосы стираются не посередине затылка;
• кроха засыпает, только уткнувшись головой в твердый бортик кровати;
• симптомы кишечных колик затягиваются;
• частые и обильные срыгивания (буквально фонтаном), ежемесячная прибавка в весе не соответствует норме;
• быстро закрывается большой родничок;
• имеются признаки нарушения психомоторного развития;
• если при комплексе оживления (реакции на общение) одна сторона тела заметно преобладает в движении, например, правая рука и нога более активна в сравнении с левой, или ноги активно двигаются, а вот руки – нет.
• плохо берет грудь, сосательная активность снижена, что отражается на наборе веса, а также на состоянии груди матери (трещины сосков и др.).

Читайте также:
Гемангиома позвоночника - что это такое? Симптомы, лечение

Врачи клиники «Качество Жизни» напоминают, что первый год жизни детей – самый важный, именно в это время создается здоровье. И исправить можно практически все, причем иногда без лекарств.

Последствия родовой травмы

лечение родовых травм

Последствия и осложнения при травмах могут быть более чем серьезными: тяжелые неврологические расстройства (ДЦП), отставание в умственном развитии, в сложных случаях может наступать инвалидность и даже летальный исход.

Кстати, ранними признаками ДЦП будет: гипотонус мышц, малыш не держит голову, и практически не гулит, к 1,5 месяцам, хватательный рефлекс и комплекс оживления отсутствует.

Врачи клиники «Качество Жизни» хорошо понимают, что все возникающие болезни не спонтанны. В превалирующем большинстве случаев являются закономерными этапами развития единого патологического процесса, который начинается еще у новорожденных и нередко связан с родовой травмой.

Эти изначальные деформации постепенно укореняются, приводят к еще большим проблемам, которые только усугубляются со временем.

Последствия родовой травмы затрагивают и психологическое здоровье, как раз отсюда формируются страхи, комплексы, депрессия и тревожность. Поэтому только своевременно приняв меры, посетив врача, который сможет выявить неочевидные симптомы, скрывающие травму, и, начав комплекс лечения, можно преодолеть последствия родовой травмы и обеспечить здоровую жизнь для деток.

Тактика лечения

родовая травма

Устранение последствий родовой травмы всегда требует комплексного подхода. Если речь идет о сложных травмах, то кроме медикаментозной терапии, возможно, хирургического лечения, заботы и любви родителей, большую роль играет работа остеопата, методы лечебной физкультуры, мануальные техники и массаж.

При родовых травмах главная задача остеопата – нормализовать «дыхание» и «питание» головного мозга, что осуществляется «освобождением» швов черепа, а также соединения затылочной кости и первого шейного позвонка. При работе мягкими остеопатическими техниками нормализуются обменные процессы, кровоснабжение, что и обеспечивает «дыхание» и «питание» головного мозга.

Чем раньше кроха окажется в «видящих» руках остеопата, тем больше вероятность того, что последствия удастся обратить. И при активном лечении удастся, как минимум сгладить последствия.

Лечение родовой травмы остеопатом позволяет восстановить положение костей черепа, причем это воздействие без боли, стресса и «выкручиваний», но что главное – есть возможность избежать приема лекарств. Ведь организм имеет резервные силы для самовосстановления главное – задать вектор движения.
Комплексный подход подразумевает участие специалиста по движению – врача ЛФК. В зависимости от вида полученной родовой травмы и состояния карапуза разрабатывается индивидуальный комплекс упражнений и подбираются методики: Войта-терапия, активация двигательных зон головного мозга, через рефлексогенные зоны тела и др.

Профилактика и прогноз при травме

Прогноз напрямую зависит от вида полученной родовой травмы, ее степени тяжести и, конечно, принятых мерах.

Полностью избежать последствий при травмах удается в 70-80% случаев, но только при своевременном обращении. Хотя возможны отголоски: беспокойство, головные боли, плохой сон, затяжные колики.

При серьезных травмах в сочетании с поздним оказанием помощи, или если она оказалась неквалифицированной, то возможны более серьезные последствия: ДЦП, эпилепсия, задержки развития различной степени тяжести и др.

Если говорить о мерах профилактики, то к ним можно отнести:
• грамотное ведение беременности;
• оценка факторов, способных привести к травмам: связанные с внутриутробным развитием плода, анамнезом матери;
• формирование серьезного отношения матери к беременности;
• заботливое отношение к матерям и детям в процессе родов, предотвращение необоснованного акушерского вмешательства и отказ от кесарева сечения без показаний;
• обследование малыша, чтобы исключить возможную травму и внимательное отношение к формирующимся симптомам со временем.

Родовая травма может «аукнуться» спустя время – месяцы или даже годы, и может напоминать о себе всю жизнь. Но выбирать специалиста нужно тщательно и со всей серьезностью, ведь от действий врача зависит здоровье и полноценная жизнь крохи.

В клинике «Качество Жизни» прием ведут специалисты с многолетним опытом в остеопатии, лечебной физкультуре и, конечно, работе с малышами. Комплексный подход – гарантия успеха и отсутствия осложнений.

Читайте также:
Синусовая брадикардия сердца – что это такое? Причины, как лечить?

Черепно-мозговые травмы у детей (ЧМТ)

Пока ребенок растет, он успевает переболеть различными инфекциями, заражаясь от окружающих или простужаясь. Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) не передаются воздушно-капельным путем, не возникают вследствие переохлаждения, но при этом являются очень распространенным явлением, занимая одно из первых мест среди всех травм у детей.

ЧМТ – это механическое повреждение черепа, головного мозга, его оболочек, сосудов, черепных нервов, а также более легкие повреждения головы, включая ушибы, раны, порезы.

ЧМТ чаще всего происходят у детей раннего возраста в связи с анатомическими особенностями и физическим развитием малышей (нечеткая координация движений, большой размер головы относительно всего тела), а также халатностью и легкомыслием родителей или осложнениями родов (родовые травмы головы). Как правило, в раннем возрасте ЧМТ возникают в результате ушибов во время игр, падений из кроватки, коляски, с пеленальника, стульчика для кормления, с дивана, в период, когда ребенок учится ходить. ЧМТ в более старшем возрасте дети получают при падении с высоты, с велосипеда, коньков и т.д., во время занятий спортом, при попадании тяжелого предмета в голову, во время драки, в ДТП.

Травмы головы могут стать причиной инвалидности и даже смерти маленького человека, поэтому необходимо знать правила оказания первой помощи, и своевременно госпитализировать пострадавшего или обратиться к врачу в случае более легких повреждений.

Если ребенок упал и ударился головой при Вас, либо падение или удар произошли в Ваше отсутствие, даже при кажущемся его благополучном состоянии нужно обязательно показаться детскому специалисту.

Виды черепно-мозговых травм у детей:

  • родовая травма;
  • сотрясение мозга;
  • перелом черепа;
  • контузия (ушиб) мозга;
  • сдавление мозга;
  • повреждение мягких тканей головы/ костей черепа/ мозговой оболочки.

Травмы головы у детей разделяют на несколько степеней тяжести, которые, в свою очередь, характеризуются определенными симптомами.

I степень тяжести. Ребенок чувствует себя удовлетворительно, находится в сознании, присутствуют небольшие признаки наличия травмы. Может наблюдаться несильная рвота, головокружение, головная боль. Ребенок быстро восстанавливается. Угроза его жизни и здоровью отсутствует.

II степень тяжести. Сознание у ребенка может быть спутанным, при этом жизненно важные органы не повреждены. Возможна временная потеря памяти, сознания, зрения. Признаки наличия травмы явные – кровотечение, синяки, гематомы. Как правило, при своевременно оказанной помощи, возможно полное восстановление здоровья.

III степень тяжести. Ребенок может находиться в сознании, но со спутанным мышлением, либо без сознания или в коме. Нарушения координации движений, функции дыхательной системы и сердечной деятельности. Зрительные реакции притупляются. При своевременном оказании медицинской помощи возможно восстановление, при ее отсутствии – инвалидность или летальный исход.

Для выбора лечения ЧМТ у детей очень важно правильно оценить функциональное состояние мозга, чтобы подобрать адекватные медикаментозные препараты. При тяжелых ЧМТ у детей в основном требуется хирургическое вмешательство, часто – экстренное, особенно в тех случаях, когда ребенок находился без сознания длительное время.

Вы можете обратиться в одну из наших клиник к детскому неврологу, травматологу, которые после осмотра и тщательного обследования ребенка примут все необходимые меры для его лечения. В сети клиник «Медицентр» ребенку можно сделать по показаниям нейросонографию, рентгенографию черепа, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ БЦА. Для самых маленьких пациентов в медицинском центре оборудован детский уголок с игрушками, где можно весело провести время в случае хорошего самочувствия, а доброжелательные, опытные детские врачи сделают пребывание Вашего ребенка в “Медицентре” максимально комфортным и эффективным.

Диагностика и лечение ушибов мозга тяжелой степени у детей в остром периоде черепномозговой травмы

В статье представлен современный взгляд на проблему диагностики и лечения детей в остром периоде ушиба мозга тяжелой степени тяжести. Подчеркивается актуальность своевременного обследования детей с черепно-мозговой травмой с помощью методов нейровизуализации (нейросонография, компьютерная томография головного мозга, дуплексное ультразвуковое сканирование, МРТ-ангиография). Показаны возможности патогенетической терапии, направленной на компенсацию нарушений ликвородинамики, микроциркуляции, восстановление антиоксидантного статуса, с использованием препарата Актовегин.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) (S.06 по МКБ-10) -это повреждение мягких тканей головы, черепа и/или головного мозга, этиологическим фактором которого является травма. ЧМТ относится к одному из наиболее частых и тяжелых видов травматизма и достигает, по некоторым данным, 350 случаев на 100 тысяч детского населения в год. Наиболее тяжелые ЧМТ (ушиб-размозжение головного мозга, внутричерепные гематомы, вдавленные переломы) требуют своевременной диагностики и срочного оперативного лечения. Основными причинами тяжелых ЧМТ являются дорожнотранспортные происшествия (среди подростков распространена мотоциклетная травма), спортивный травматизм, жестокое обращение с детьми. ЧМТ у детей раннего возраста в силу незавершенного онтогенеза мозга имеет свои особенности: несоответствие тяжести структурных нарушений головного мозга степени угнетения сознания, высокая вероятность переломов костей свода черепа (80%) [1, 2] с разрывом сосудов оболочек головного мозга, формированием внутричерепных гематом [3-8], цереброваскулярных осложнений (травматических артериальных и венозных инфарктов, кровоизлияний).

Читайте также:
Синовит коленного сустава - симптомы лечение патологии

Классификация ЧМТ
Все ЧМТ разделяют на закрытые, открытые и проникающие травмы [7]. Открытые ЧМТ характеризуются нарушением целостности мягких тканей головы, апоневроза, костей черепа и головного мозга. Они могут быть непроникающими (с повреждением костей черепа, но сохранением твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением костей и твердой оболочки мозга). К закрытой ЧМТ относят переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей и апоневроза. Различают первичные повреждения, наблюдающиеся непосредственно в области травмы, и вторичные, являющиеся осложнением ЧМТ (гематомы, отек мозга, инсульт).

По степени тяжести ЧМТ подразделяют на травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), средней степени (ушиб мозга средней степени) и тяжелой степени (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные гематомы, диффузное аксональное повреждение мозга). С учетом особенностей клинической картины ЧМТ у детей [2, 3], к ЧМТ легкой степени относят только сотрясение головного мозга, а к ЧМТ средней степени тяжести – ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, а также эпидурально-поднадкостничную гематому без сдавления мозга и поднадкостничную гигрому.

В течении ЧМТ выделяют 3 периода: острый, промежуточный и отдаленный. Учитываются преморбидная неврологическая симптоматика, сопутствующие соматические заболевания и возраст детей. Острый период у детей короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 2 до 10 недель (при легкой ЧМТ – 1-2 недели, при ЧМТ средней степени тяжести – 2-3 недели, при тяжелой ЧМТ – 6-8 недель), при диффузном аксональном повреждении – 8-10 недель. Промежуточный период у детей, наоборот, продолжительнее, чем у взрослых (при легкой ЧМТ -до 6 месяцев, при тяжелой – до 2 лет). Отдаленный период у детей с ЧМТ, независимо от клинической формы, длится от 1,5 до 2 лет; при тяжелой ЧМТ и проградиентном течении не ограничен.

Оценивая тяжесть больного в остром периоде ЧМТ, следует учитывать состояние сознания, жизненно важных функций и выраженность очаговых неврологических симптомов [7]. Для оценки глубины и длительности потери сознания и сопутствующих симптомов в баллах используется модифицированная шкала комы Глазго [9] (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная шкала комы Глазго (для детей). Адаптировано по [9]

Нормальная шкала по возрасту:

Классификация нарушений сознания при ЧМТ основывается на качественной оценке степени угнетения сознания [7]. Существуют следующие градации состояния сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, умеренная кома, глубокая кома, запредельная кома. Наряду с этим выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Для удовлетворительного состояния типично наличие ясного сознания, отсутствие неврологической симптоматики. Для средней степени тяжести характерно наличие ясного сознания или умеренного оглушения, очаговых симптомов (полушарных, краниобазальных) и отсутствие нарушения витальных функций. Критериями тяжелого состояния являются глубокое оглушение, или сопор, нарушение витальных функций, наличие очаговых (стволовых, полушарных или краниобазальных) симптомов. Крайне тяжелое состояние характеризуется умеренной или глубокой комой, резко выраженными нарушениями витальных функций по нескольким параметрам, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличием очаговых симптомов – стволовых (анизокория, дивергенция глазных яблок по вертикали, горизонтали, парез взора) и полушарных (парезы, параличи). Критериями терминального состояния являются запредельная кома, критические нарушения витальных функций, наличие очаговых симптомов (стволовые – мидриаз, отсутствие корнеальных и зрачковых рефлексов, атония, арефлексия), при этом полушарные симптомы обычно оттеняются общемозговыми и стволовыми. Функции сердечнососудистой и дыхательной системы декомпенсированы.

Клинические формы ЧМТ
Клиническими формами ЧМТ являются сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга (внутричерепные гематомы – эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), диффузное аксональное повреждение мозга.

Ушиб головного мозга тяжелой степени (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] наблюдается в 10-15% всех случаев ЧМТ. Нарушение сознания отмечается от нескольких часов до нескольких недель. Клиническую картину составляют стойкие стволовые, полушарные симптомы, угнетение сознания до степени комы. Среди стволовых расстройств можно выделить мидриаз, угнетение зрачковых и корнеальных рефлексов, плавающие движения глазных яблок, симптом Гертвига – Мажанди, расходящееся или сходящееся косоглазие по горизонтали, нистагм, проявление бульбарного или псевдобульбарного синдрома, лабильность мышечного тонуса, иногда горметония, децеребрационная ригидность. Кроме того, отмечаются полушарные симптомы (парезы или параличи, парциальные судорожные приступы), расстройства витальных функций (артериальная гипотензия или гипертензия, брадикардия или тахикардия, нередко нарушения сердечного ритма и ритма дыхания). Выявляется примесь крови в цереброспинальной жидкости при сочетании ушиба мозга и субарахноидального кровоизлияния. Характерны остаточные явления после выхода из комы – нарушение высших психических функций, ретроградная и антеградная амнезия, двигательные расстройства, эпилептические приступы [10].

К тяжелой ЧМТ относится диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором наблюдается структурное разобщение полушарий большого мозга и подкорково-стволовых структур. Клинически проявляется длительным коматозным состоянием, нарушением функции ствола мозга, тяжелым расстройством витальных функций. Исход часто в хроническое вегетативное состояние, которое может длиться до нескольких месяцев или лет.

Сдавление головного мозга протекает с компрессией и дислокацией мозга, которое вызвано внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей черепа, ушибами мозга, субдуральными гигромами. Для внутричерепных гематом характерно прогредиентное течение, альтернирующий синдром (мидриаз на стороне гематомы и гемипарез на противоположной), нарастание общемозговых, очаговых и стволовых симптомов [7, 9]. Эпидуральная гематома располагается между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Возникает вследствие повреждения средней менингеальной артерии и ее ветвей. Для диагностики обязательна краниография черепа, нейровизуализация. Субдуральная гематома располагается под твердой мозговой оболочкой головного мозга как на конвекситальной поверхности над двумя или тремя долями, так и над полушарием большого мозга. При внутримозговой гематоме кровь проникает в паренхиму мозга из-за разрыва артериол и венул в результате распространения энергии удара.

Читайте также:
Болит ухо у ребенка – что делать? Возможные причины и лечение

Методы обследования
Офтальмоскопия позволяет определить кровоизлияние в глазное дно у детей грудного возраста при сочетанном субарахноидальном кровоизлиянии. Отек диска зрительного нерва определяется на стороне гематомы. При ушибе головного мозга тяжелой степени у всех больных необходимо проводить рентгенографию черепа в двух проекциях с целью диагностики переломов костей свода черепа. Нейросонография у детей раннего возраста при наличии большого родничка дает возможность выявить гиперэхогенные очаги с четкими контурами гематом [14].

Компьютерная томография (КТ) головного мозга позволяет диагностировать повреждения костей и паренхимы мозга, обнаружить контузионные очаги пониженной плотности, локализующиеся в корково-подкорковых областях, внутричерепные кровоизлияния [5, 8]. При ушибах мозга тяжелой степени на КТ в 1/3 случаев могут выявляться зоны неоднородного повышения плотности, которые постепенно регрессируют через 2-3 недели. На КТ эпидуральная гематома имеет признаки двояковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа, локализация ограничена в пределах 1-2 долей. Субдуральная гематома диагностируется по серповидному образованию повышенной плотности в случае острой ситуации и пониженной плотности – при хронической гематоме, локализуется над двумя-тремя долями мозга или над всем полушарием большого мозга, часто сочетается с дислокацией мозговых структур, деформацией желудочков мозга и опоясывающей цистерны. Внутримозговые гематомы образуются в результате разрыва артериол или венул, на КТ определяются в виде округлых зон повышенной плотности с очерченными краями. При отеке и набухании мозга обнаруживается сужение боковых и III желудочков, субарахноидального пространства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме трактографии является стандартом диагностики аксонального повреждения. Для исключения травматической артериальной диссекции необходимо проведение МРТ в режиме ангиографии. Ультразвуковое допплерографическое исследование позволяет выявить спазм сосудов головного мозга, признаком которого является увеличение линейной скорости кровотока средней мозговой артерии до 300 см в секунду. При судорогах рекомендуется провести электроэнцефалографию, позволяющую уточнить топографию эпилептической активности. Срок выполнения повторной компьютерной томографии зависит от нарушений, выявленных при первичном обследовании больного. При изолированных ушибах тяжелой степени повторное исследование проводится через 30-40 дней.

Лечение
Терапия ушиба головного мозга тяжелой степени представлена в таблице 2 [4, 7, 9, 11-13].

Таблица 2

Лечение детей с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести в остром периоде ЧМТ

Диазепам (0,25-0,4 мг/кг внутривенно)
Депакин (15-20 мг/кг внутривенно)
Фенитоин (20 мг/кг внутривенно)

До устранения судорог

Гемостатическая терапия:
Этамзилат (12,5% раствор – 2-4 мл внутривенно)
Викасол (1% раствор – 1 мл внутримышечно)
Аскорбиновая кислота (5% раствор внутривенно)

Наиболее часто при ЧМТ среди прочих лекарственных средств используется Актовегин – препарат, обладающий комплексным нейропротективным действием (антигипоксантным и антиоксидантным). Механизм действия Актовегина -многокомпонентный. Актовегин повышает инсулинзависимый, а также не зависящий от инсулина транспорт глюкозы внутрь клетки. Препарат способствует поглощению и утилизации кислорода, улучшая кислородный метаболизм и повышая энергетический обмен клеток. Улучшение кислородного метаболизма проявляется повышением концентрации непосредственных доноров свободной энергии, таких как АТФ, АДФ, креатинфосфат и аминокислоты -глютаминовая, аспарагиновая и гамма-аминомасляная (ГАМК). В результате улучшается функциональное состояние клеток нервной ткани и значительно повышаются их шансы на выживание в условиях недостаточного кровоснабжения. Применение Актовегина в дозах до 8 мг/кг является безопасным у детей и стабилизирует состояние больных с ушибом мозга тяжелой степени.

Лечение гематом обычно хирургическое. Консервативное лечение возможно при небольших хронических субдуральных гематомах без смещения мозговых структур. При диагностике травматического ишемического инсульта возможно использование рекомендаций Британского общества педиатров (2006).

Прогноз
Прогноз при ЧМТ зависит от локализации и размеров контузионного очага, внутричерепной гипертензии, отека мозга, симптомов дислокации, гидроцефалии, судорог, вторичной ишемии мозга. Оценивается состояние больных спустя 3, 6, 12 месяцев после травмы. Используется шкала исходов Глазго, при которой спустя год после ЧМТ выделяют группы: полное выздоровление, умеренная инвалидизация, тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть. После ушиба головного мозга тяжелой степени у детей нередко развиваются паркинсонизм, посттравматическая энцефалопатия, поздняя посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, поражение отдельных черепных нервов [15]. Больные после тяжелой ЧМТ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет, а при наличии остаточных явлений – 3 года.

Актовегин – универсальный противоишемический препарат с комплексным антиоксидантным, антигипоксическим и нейрометаболическим действием

Актовегин (активное вещество: компоненты крови – депротеинизированный гемодериват крови телят) показан к применению в качестве поддерживающей терапии нарушений церебрального метаболизма и кровообращения (в том числе ишемический инсульт, черепно-мозговая травма). Препарат положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. Это приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов (антигипоксический эффект препарата). Помимо антиишемического эффекта Актовегин оказывает комплексное метаболическое действие, связанное с входящими в его состав микроэлеметами (в виде хелатных комплексов), аминокислотами, нуклеозидами и т.д. Актовегин улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, усиливает синтетические процессы. В результате улучшается регенерация тканей, ускоряются процессы дифференцировки клеток и репарации повреждений, нормализуются функции тканей и органов.

Читайте также:
Первая помощь при обмороке у детей и взрослых, симптомы, причины и первая помощь

Эффективность препарата в лечении целого ряда заболеваний (ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, хронические энцефалопатии различного генеза, неврологические осложнения сахарного диабета, периферические артериальные и венозные нарушения кровообращения и их последствия) подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Внутричерепная родовая травма

Под внутричерепной травмой (ВЧТ) понимают различные повреждения головного мозга, возникшие во время родов. Частота ВЧТ составляет, по разным данным, 10–20% всех черепно-мозговых травм у детей. В качестве основных причин ВЧТ рассматривают различные виды акушерской патологии, разнообразные вмешательства во время родов (наложение щипцов, вакуум-экстракторов, повороты плода на ножке, извлечение плода за тазовый конец, стремительные или, напротив, затяжные роды, нарушения дородового развития, в некоторых случаях – кесарево сечение, особенно если оно проводится несвоевременно).

В период прохождения по родовым путям головка плода подвергается воздействию неравномерного давления. Это приводит к перераспределению крови, затруднению ее оттока и развитию застойных явлений в сосудах подкожной клетчатки и, что наиболее опасно, в сосудах мозга и его оболочек. Переполнение сосудов кровью может привести к их разрыву, кровоизлиянию или просачиванию крови через сосудистые стенки. Этому весьма способствует гипоксия мозга, при которой проницаемость сосудистых стенок значительно повышается. Важную роль могут играть отек мозга, экстрацеребральные нарушения мозгового кровообращения, а также механическая травма ткани мозга. Итогом ВЧТ являются некроз, диффузные и/или очаговые дистрофические изменения серого и белого вещества головного мозга, ликвородинамические нарушения, глиоз, наиболее опасные в тех случаях, когда они затрагивают психофизиологические и иные жизненно важные нервные структуры.

Проявления ВЧТ разнообразны. В легких случаях это относительно неглубокие и в значительной степени обратимые общемозговые симптомы, связанные с нарушениями крово- и ликворообращения, такие как вялость, адинамия, повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, цианоз кожных покровов, рвота, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз – при этом видна полоска белка глаз над радужкой), тремор, сенсорная гиперестезия, ослабление безусловных рефлексов и др.

В более тяжелых случаях повреждение распространяется вплоть до появления выраженной и стойкой очаговой неврологической симптоматики, такой как страбизм, нистагм, птоз, анизокория, поражение лицевого нерва и другие признаки дисфункции ствола мозга, псевдобульбарный синдром, судороги, мышечная гипотония или гипертония, резкое угнетение или отсутствие безусловных рефлексов, а в последующем – нарушения психического созревания и умственная отсталость.

Внутричерепные кровоизлияния возникают в связи с механической травмой головки плода, в результате чего нарушается целостность сосудов мозга. Особенно часто страдают сосуды основания мозга, вены и венозные синусы. Различают ряд вариантов внутричерепных кровоизлияний, которые нередко комбинируются и образуют сложные, трудно дифференцируемые симптомокомплексы. Строго говоря, к родовой травме относят только разрывы мозжечкового намета, синусов и крупных магистральных сосудов. Обычно это мертворожденные дети или дети, умершие в первые 5–7 дней жизни. Остальные случаи, в которых обнаруживаются петехиальные кровоизлияния, рассматриваются как последствия анте- и интранатальной гипоксии. Такие пациенты, а также пациенты с субарахноидальными кровоизлияниями и составляют в дальнейшем контингент детей со стойкими психиатрическими и неврологическими нарушениями разной степени тяжести.

1) Субдуральные кровоизлияния чаще возникают при стремительных родах, когда происходит резкое смещение костей черепа и повреждение сосудов твердой мозговой оболочки. Возникшая и нарастающая субдуральная гематома вызывает повышение внутричерепного давления, сдавление жизненно важных центров ствола мозга, смещение ликворных путей и нарушение ликвородинамики.

Симптоматику расстройства представляют учащенное и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс, снижение температуры тела и мышечного тонуса, слабый и болезненный крик или его отсутствие, угнетение рефлексов с роговицы и конъюнктивы глаз. Характерно течение субдуральной гематомы. Вскоре после рождения постепенно нарастают симптомы внутричерепной гипертензии: выбухают роднички, может наступить расхождение черепных швов и др. На глазном дне обнаруживаются застойные явления (отек дисков зрительных нервов), а также участки с мелкими кровоизлияниями. Если гематома стремительно увеличивается и своевременно не удаляется хирургическим путем, новорожденный может погибнуть.

2) Субарахноидальные кровоизлияния встречаются особенно часто. Нередко они свойственны недоношенным, возникают при наложении щипцов или вакуум-экстракторов. При этом происходит разрыв капилляров и мелких кровеносных сосудов. Изливающаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает картину нарастающего асептического менингита. Выраженные симптомы расстройства чаще появляются спустя несколько суток после рождения (обычно на 3–4-е сутки). Ребенок становится беспокойным, в то же время его сознание оглушено. Нарушается сосание, отмечаются судороги, подъем температуры. Появляются симптомы интракраниальной гипертензии: расхождение черепных швов, напряжение и выбухание большого родничка, сенсорная гиперестезия, рвота, застойные явления на глазном дне, симптом Грефе и другие менингеальные явления. Отмечаются кроме того судороги, тремор, в ликворе обнаруживается кровь.

Читайте также:
Вирус папилломы человека у женщин в гинекологии - что это такое?

При разрыве вены Галена, прямого и поперечного синусов, сосудов хориоидального сплетения кровь скапливается между полушариями, на основании головного мозга или в задней черепной ямке. Помимо вышеупомянутых симптомов обнаруживаются признаки сдавления ствола мозга и подкорковых структур, такие как поверхностное, редкое и нерегулярное дыхание, аритмичный пульс и низкое артериальное давление, спонтанный нистагм, судорожные подергивания, нарушение глотания, мышечная дистония, угнетение безусловных рефлексов. Крик слабый. Могут выявляться очаговые неврологические симптомы: поражения черепных нервов, парезы, параличи. На глазном дне обнаруживаются геморрагии.

3) Внутрижелудочковые кровоизлияния типичны для недоношенных, но встречаются и у доношенных новорожденных. Их развитию способствуют стремительные роды. В анамнезе нередко выявляется различная патология беременности. Такие кровоизлияния обычно возникают при разрыве хориоидальных сосудов. Клиническую картину расстройства представляют коматозное состояние с нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, тоническими судорогами, опистотонусом. Зрачки могут быть сужены, иногда определяются анизокория, плавающие движения глазных яблок. Большой родничок напряжен. Характерны гипертермия, центральные нарушения вегетативно-трофических функций (диэнцефальный синдром). Усугубляющиеся расстройства дыхания и сердечной деятельности могут повлечь смерть ребенка.

4) Субэпендимарные кровоизлияния чаще встречаются при разрыве мелких вен, расположенных между хвостатым телом и зрительным бугром. При этом нередко разрушается головка хвостатого ядра. В результате развиваются глубокие расстройства функций ЦНС, стриопаллидарная симптоматика, нарушается регуляция вегетативно-трофических функций. При прорыве крови в боковой желудочек развивается картина внутрижелудочкового кровоизлияния.

5) Мелкие множественные кровоизлияния чаще встречаются при затяжных родах, преждевременном отхождении вод, слабости родовой деятельности. Кровоизлияния обнаруживаются в больших полушариях, подкорковых структурах, мозжечке, стволе мозга. По клиническим проявлениям эти кровоизлияния весьма сходны с картиной гипоксии мозга. Новорожденные беспокойны, выражение их лица страдальческое. Отмечаются судороги мышц лица и конечностей, рвота, угнетение безусловных рефлексов. Такое состояние может длиться несколько недель. Кровь в ликворе отсутствует. В последующем могут быть задержка психического развития, эпилептические припадки, резидуальная неврологическая симптоматика.

Травмы верхнего шейного отдела у детей первого года жизни

Перинатальное поражение нервной системы у детей в последние годы становится одной из ключевых проблем. По данным литературы, в настоящее время из 100 новорожденных детей здоровыми рождаются около 15. Распространенность родовой травмы позвоночника и спинного мозга в среднем составляет 19,6-96,0%. Такой разброс обусловлен отсутствием единой классификации и различной интерпретацией структуры данной патологии различными классическими школами неврологии на территории бывшего Советского Союза. В аллопатической медицине в настоящее время при интранатальных травмах шейного отдела позвоночника традиционно применяется фиксация шейного отдела воротником Шанца (модификация для новорожденных), прием сосудистых препаратов, физиолечение. Эффективность данных мероприятий разнонправленна из-за . Ротационные подвывихи С0-С1-С2 у детей раннего возраста приводят к нарушениям не только на уровне повреждения, но и в целом на организменном уровне.

Так как по краю большого затылочного отверстия и на уровне С2 идет прикрепление твердой мозговой оболочки, которая затем «чулком» спускается до уровня S2, ротация на верхнем шейном уровне приводит к нарушению кинетики затылочной кости и крестца, по сути всей кранио-сакральной оси. Ротация затылочной кости приводит к возникновению дисфункций сфено-базилярного симфиза (СБС) (торсий, SBR, стрейнов), которые в свою очередь приводят к нарушению на уровне мембран взаимного натяжения, изменяя нормальную гемо- и ликвородинамику головного и спинного мозга. Нормальное движение мембран взаимного натяжения в фазу черепного вдоха и выдоха обеспечивает адекватное дренирование венозных синусов головного мозга, при этом 90-95% венозной крови из полости черепа оттекает по внутренней яремной вене и только 5-10% попадает в систему наружной яремной вены.

Таким образом, нарушение кинетики СБС в целом и мембран взаимного натяжения приводит к нарушению нормальной циркуляции венозной крови в системе венозных синусов черепа. С другой стороны, при ротации и нарушении кинетики затылочной кости появляется зона остеопатического конфликта на уровне югулярного отверстия, через которое и проходит внутренняя яремная вена (вместе с задней менингеальной артерией и 9,10,11 парами черепно- мозговых нервов), что в конечном итоге также приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа и развитию синдрома внутричерепной гипертензии и бульбарного синдрома. К глоточному бугорку затылочной кости прикрепляется общая эндофасция, окружающая все органы грудной и брюшной полости. При нарушении кинетики затылочной кости и баланса в зоне С0-С1-С2 возникает висцероспазм, который может развиться в любом органе, с последующим развитием нарушения мобильности и мотильности заинтересованного органа и последующими клиническими проявлениями.

Еще одна зона остеопатического конфликта- это канал позвоночной артерии, образованный задней атланто- затылочной мембраной и бороздой позвоночной артерии на атланте. При ротационных повреждениях на уровне С0-С1 происходит спазм артерии на стороне, противоположной направлению ротации головы, так как позвоночная артерия имеет богатую иннервацию и окружена периартериальной симпатической цепью из нижнего шейного симпатического узла.

Читайте также:
Глисты у взрослых - симптомы и лечение причин лучшими препаратами, профилактика

Таким образом, полученная интранатальная травма верхнее-шейного отдела позвоночника затрагивает не только локально зону повреждения, но и приводит к каскадному развитию повреждений на уровне органов и систем (или непосредственно, или вторично за счет нарушений кровоснабжения, иннервации, трофики) и в целом на уровне всего организма, что в конечном итоге приводит к дезадаптации и нарушению нормального развития ребенка Исходя из вышесказанного и из опыта лечения детей первого года жизни можно сделать следующие выводы:

  1. Остеопатическая коррекция ротационных подвывихов С0-С1-С2 у детей до года на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения данной патологии и обладает рядом преимуществ: хорошей переносимостью лечения, малым количеством сеансов проводимой терапии, отсутствием противопоказаний и побочных эффектов при наличии соответствующей подготовки специалиста.
  2. При работе необходимо учитывать временной фактор – наиболее эффективна остеопатическая коррекция, проводимая в первые часы и дни после рождения ребенка.
  3. Медикаментозное аллопатическое лечение последствий интранатальной травмы шейного отдела позвоночника не эффективно.

350059, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Северная, 600 /1
Информация, представленная на сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения.

Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни де

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.

Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.

  • Раннее начало коррекции. Оптимально опережающее (антенатальное, интранатальное, раннее постнатальное) лечение.
  • Индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий — учет характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка (гестационный и постконцептуальный возраст), индивидуальных конституционально-генетических характеристик. Применение протоколов (формуляров) ведения новорожденных не противоречит индивидуальному подходу. Использование «индивидуального потенциала компенсаций» [3].
  • Подход к больному ребенку с позиций целостности организма, что предполагает коррекцию не только и не столько неврологических расстройств, сколько нейросоматических нарушений [3, 5].
  • Комплексное использование различных средств лечения и реабилитации (фармакопрепараты, физические факторы, эстетопсихотерапия и кондуктивная педагогика).
  • Этапность и преемственность при проведении реабилитации пострадавших детей, коллегиальность при назначении терапевтических схем и оценке их эффективности.
  • Гуманизация диагностических и лечебно-реабилитационных процедур: в последние годы установлена крайне негативная патофизиологическая роль боли у новорожденных детей [4, 6].
  • Оздоровление окружающей среды («терапия среды») и тесное взаимодействие медиков с семьей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации [3, 4].

На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.

Читайте также:
Сухая мозоль на ногах - причины, как избавиться

Новорожденные не только с тяжелыми, но и со среднетяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого этапа — дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е. коррекции неврологических нарушений. Третий этап реабилитации — это специализированные стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции), амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник (стационар-замещающие технологии). На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого — начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений (группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции). На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патокинеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе.

В практике большинства врачей фармакотерапия при перинатальных поражениях мозга занимает ведущее место, что далеко не всегда оправдано. В последнее десятилетие в условиях «фармацевтического бума» ежегодно появляются новые препараты, которые из области взрослой неврологии часто без достаточной проверки с позиций доказательной медицины попадают в арсенал средств, используемых неонатологом [5, 6, 7]. Назначая новорожденному лекарство, врач должен учитывать его возможные как ближайшие, так и отдаленные побочные эффекты (в том числе риск сенсибилизации), выбирать наименее травматичные пути введения лекарств: при необходимости проведения инъекций предусматривать обезболивание местными анестетиками типа пластыря ЕМLA или метаболитами [4, 6]. Во избежание ятрогений необходимо учитывать возможный синергизм или антагонизм фармакопрепаратов (не назначать более 3–4 лекарств одновременно), строго индивидуально выбирать дозировки (принцип минимизации, контроль индивидуальной фармакокинетики). Особая осторожность нужна при выборе алгоритма лечения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Один из путей профилактики ятрогений в неонатологии — это использование гомеопатических препаратов [8], поскольку они содержат микродозы мягкодействующих растительных и минеральных веществ. Механизм действия этих препаратов не вполне ясен (возможны объяснения с позиций теории доминанты Ухтомского или теории биологического резонанса), тем не менее химическая эффективность некоторых из гомеопатических препаратов в неонатологии вполне доказана [4].

Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.

Медикаментозная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС — поздний неонатальный период, начало восстановительного периода

Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).

Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.

Как следует из вышеизложенного, выбор препаратов ограничен и нужна поистине «снайперская» точность при их назначении, кроме того, необходим клинический и лабораторный неинвазивный контроль эффективности. Следует обратить внимание на возможность относительно нетравматичного введения препаратов — накожное (соевое масло), ингаляционные (эфирные масла при ароматерапии), ректальные суппозитории (многие гомеопатические средства). В неонатологии важно использование наиболее «чистых» препаратов, например целесообразен выбор из препаратов пирацетама лекарств, выпускаемых фирмой ИСВ (Бельгия, Швейцария). В перечне средств патогенетической направленности к ингибирующим нейральный апоптоз условно отнесены стволовые клетки (в строгом смысле это не фармакопрепарат), степень терапевтической эффективности которых еще нуждается в дальнейших исследованиях. В то же время от использования фетальных трансплантатов [3] следует решительно отказаться по соображениям общечеловеческой и медицинской этики.

Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].

Читайте также:
Трещина заднего прохода - симптомы и лечение, профилактика

Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.

Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС

Физическая реабилитация: разнообразный лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), терапия по Войту; упражнения в воде и гидромассаж; сухая иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия).

Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия: коррекционная (кондуктивная) педагогика; психотерапевтическая коррекция в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру») и в целом в семье больного ребенка; музыкотерапия, эстетотерапия; тактильно-кинестетическая стимуляция.

Большинство из вышеперечисленных методик не являются новыми. В последние 3–5 лет к новым разработкам следует отнести методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости (отечественная кроватка «Сатурн», ООО «Ритм», г. Екатеринбург), светотерапию и цветотерапию с помощью лампы линейного поляризованного видимого света «Биоптрон» («Цептер», Швейцария), тактильно-кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, применяемую у детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4]. В последние годы для недоношенных детей особенно рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией, что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов [9].

Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].

В последние годы установлено, что начинать общение с ребенком необходимо еще в период внутриутробного онтогенеза; сегодня активно развивается перинатальная психология и перинатальная педагогика. Для детей с перинатальной патологией ЦНС раннее начало педагогической коррекции (элементы кондуктивной педагогики) является важнейшей составной частью реабилитации, поскольку мягкие сенсорные и эмоциональные воздействия — это немедикаментозные «ноотрофы» для развивающегося мозга [1, 4, 5, 6]. Ежедневное влияние родителей (прежде всего матери) направляется специалистом — психологом (педагогом), который формирует у родителей активную позицию по преодолению психоневрологических дефектов, обучает их разнообразным формам, приемам и средствам взаимодействия с ребенком и умению оценивать его реакции.

Целью ранней педагогической коррекционной работы является создание условий для поступательного психосоциального развития ребенка, для использования его индивидуального «потенциала компенсаций». На каждом возрастном этапе педагог решает определенные развивающие задачи: вначале это стимуляция интереса ребенка к окружающей среде, формирование исследовательского поведения, затем укрепление межанализаторных связей, расширение спектра сенсомоторных навыков и умений, повышение коммутативной активности, развитие и обогащение игровых и предметных действий, а также социальной активности ребенка [11].

В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).

Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.

Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: