Родоразрешение при помощи щипцов и вакуум-экстракции

Акушерские щипцы и вакуум-экстракция

Цель занятия: изучить устройство разных моделей акушерских щипцов и аппарата для вакуум-экстракции плода, показания и противопоказания к операциям, методы обезболивания, необходимые условия для проведения операций, возможные осложнения, научить студентов на фантоме технике наложения выходных и полостных акушерских щипцов и операции вакуум-экстракции плода.

Студент должен знать: показания, противопоказания и условия для операций наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода.

Студент должен уметь: правильно наложить на фантоме выходные и полостные акушерские щипцы.

Содержание занятия

Операция наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода относятся к влагалищным родоразрешающим операциям. Частота применения различных родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется с позиции перинатальной охраны плода. В связи с неблагоприятным исходом для плода в современном акушерстве редко применяют вакуум-экстракцию плода. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке вытесняется выбором планового кесарева сечения. В то же время для быстрого окончания второго периода родов операция наложения акушерских щипцов является операцией выбора.

Операция наложения акушерских щипцов

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов – это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были “вторично” изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге “Искусство повивания, или наука о бабьем деле” (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

Устройство акушерских щипцов

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей – ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь – правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка.

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез – окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна – это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна – это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

русские щипцы (Лазаревича) – замок свободно подвижен;

английские щипцы (Smellie) – замок умеренно подвижен;

немецкие щипцы (Naegele) – замок почти неподвижен;

Читайте также:
Иммунология и аллергология - какие заболевания лечит Аллерголог и Иммунолог?

французские щипцы (Levret) – замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова. Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

Вспомогательные роды: щипцы и вакуум-экстракция плода

Если вашему ребенку нужна помощь, чтобы родиться с помощью щипцов или вакуум-экстракции, это называется вспомогательными родами. Вспомогательные роды часто необходимы, когда роды долгие и утомительные, чтобы помочь вам и вашему ребенку.

Вспомогательные роды показвны, если:

  • Есть дистресс плода во время второго периода родов.
  • Вы измучены и больше не можете тужиться.
  • Ваш ребенок не продвигается по вашему тазу.
  • Есть медицинская причина, по которой вам не следует слишком долго тужиться, например, если вы страдаете сердечными заболеваниями.
  • Голову ребенка нужно осторожно повернуть, чтобы родиться.

Что такое щипцы и вакуум-экстракция?

Щипцы и вакуум-экстрактор – это инструменты, используемые для вспомогательных родов. Какой из них будет используется, зависит от того, насколько вы близки к сроку родов, в каком положении находится ваш ребенок и насколько трудными, по мнению вашего врача, будут роды.

Вакуумный экстрактор представляет собой всасывающее устройство с ручкой. Чашечка помещается сверху ближе к затылку ребенка, и внутри чашки создается вакуум, с помощью ручного насоса или специального аппарата, которые присоеденяются к ней. Чашка изготовлена из мягкого или полужесткого пластика или металла. Врач скажет вам, когда нужно тужиться. Он потянет за чашку, чтобы помочь вашему ребенку родиться.

Если ребенок не двигается вниз с каждой потугой, врач должен прекратить процедуру. От вакуум-экстракции также нужно будет отказаться, если после трех схваток и нескольких хороших потуг ваш ребенок все еще не близок к рождению.

Если вакуум не удался, возможно, можно попробовать использовать щипцы, прежде чем прибегать к кесареву сечению. Однако использование разных инструментов один за другим может увеличить риск получения травмы ребенком.

Вакуум-экстракция не рекомендуется, если:

  • Ребенку меньше 34 недель, так как его череп будет слишком мягким для вакуума.
  • Ребенок находится в в ягодичном предлежании.
  • Ребенок лежит лицом вперед.

При использовании щипцов врач сначала осмотрит вас, чтобы убедиться, что ребенок смотрит в правильном направлении для родов с помощью щипцов. Если вы лежите на спине, ваш ребенок должен быть лицом к полу.

Дальше врач проведет эпизиотомию. Это увеличивает отверстие вашего влагалища, чтобы щипцы можно было легко применить. Врач осторожно приложит щипцы по одному с каждой стороны головы ребенка и будет тянуть во время схватки.

Если ваш ребенок не двигается вниз с каждой потугой или не рождается после трех схваток и потуг, от щипцов следует отказаться. Затем вам будет рекомендовано сделать кесарево сечение.

Читайте также:
Первая помощь при ожоге кипятком в домашних условиях

Вспомогательные роды с меньшей вероятностью будут успешными, если:

  • ваш индекс массы тела (ИМТ) превышает 30
  • ребенок большой
  • ребенок лежит спиной к спине
  • голова ребенка не находится низко в родовом канале

Что лучше: вакуум-экстрактор или щипцы

Эти два инструмента имеют разные риски и преимущества. По сравнению со щипцами, вакуум-экстрактор с меньшей вероятностью нанесет значительный ущерб вашей промежности или влагалищу, но:

  • Меньше шансов добиться успеха в том, чтобы помочь вашему ребенку родиться.
  • Более вероятно, что ваш ребенок останется с временной опухолью на голове (цефалгематома).
  • Более вероятно, что это вызовет кровотечение внутри глаза ребенка (кровоизлияние в сетчатку), хотя это редкость.

Щипцы с большей вероятностью помогут ребенку родиться, но также с большей вероятностью:

  • Вызовут покраснение или небольшие синяки на одной стороне лица вашего ребенка.
  • Придется выполнить эпизиотомию, будет серьезный разрыв или и то, и другое.
  • Вызывут у вас кратковременные проблемы с недержанием мочи.

Может показаться, что вакуум-экстрактор – лучший вариант, так как он наносит меньше травм вам и вашему ребенку. Но для некоторых родов больше подходят щипцы. Например, если вашему ребенку нужно быстро родиться, щипцы часто являются лучшим выбором. И если ваш врач считает, что вакуум-экстрактор вряд ли будет успешным, лучше сразу использовать щипцы, так как использование одного инструмента, а затем обращение к другому, может привести к повреждению.

Большинство детей очень быстро выздоравливают после вспомогательных родов. Хотя это может показаться тревожным, любые отметины, синяки или припухлости на голове ребенка обычно носят временный характер и исчезнут сами по себе, обычно в течение недели.

Родоразрешение при помощи щипцов и вакуум-экстракции

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)

Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода
(с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017 г.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 16 апреля 2017 г.

Коллектив авторов:

Краснопольский Владислав Иванович – президент ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО “Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского”, академик РАН.

Петрухин Василий Алексеевич – директор ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО “Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.Владимирского”, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н.

Логутова Лидия Сергеевна – заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”, профессор, д.м.н.

Баев Олег Радомирович – руководитель родильного отделения ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова” Минздрава России, д.м.н., профессор.

Шмаков Роман Георгиевич – главный врач ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова” Минздрава России, д.м.н.

Филиппов Олег Семенович – заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ 1 МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.

Адамян Лейла Владимировна – заместитель директора по научной работе, руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова” Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, академик РАН.

Мельников Андрей Павлович – старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО “Московский областной НИИ акушерства и гинекологии”, к.м.н.

Смольнова Татьяна Юрьевна – доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ “Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова” Минздрава России, д.м.н.

Читайте также:
Шумы в сердце - причины возникновения, диагностика, лечение

Список сокращений:

АЩ – акушерские щипцы

ВЭП – вакуум-экстракция плода

КС – кесарево сечение

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

СЗРП – синдром задержки роста плода

Аннотация

Клинические рекомендации (протокол лечения) посвящены актуальной проблеме современного акушерства – влагалищному оперативному родоразрешению.

Данные клинические рекомендации предполагают выбор способов оперативного влагалищного родоразрешения. Представлена техника проведения операций, показания и противопоказания к их проведению.

Клинические рекомендации (протокол лечения) предназначены для врачей акушеров-гинекологов родовспомогательных учреждений всех групп.

Введение:

Одной из важнейших задач, стоящих перед врачами акушерами-гинекологами, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Высокая частота кесарева сечения значимо не влияет на снижение показателя перинатальной смертности, а тем более на заболеваемость.

Не способ родоразрешения, а антенатальная охрана плода, использование современных диагностических и лечебных технологий, а также успехи и достижения неонатологии могут изменить частоту и структуру перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2].

Частота родоразрешающих операций в современном акушерстве в значительной степени определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и расширением показаний, зачастую не обоснованных, к проведению операции кесарева сечения (КС) при: тяжелых формах фетоплацентарной недостаточности (ФПН), синдрома задержки роста плода (СЗРП) и хронической гипоксии плода. В связи с этим, такие родоразрешающие операции, как вакуум-экстракция плода (ВЭП) и акушерские щипцы (АЩ) в современном российском акушерстве потеряли свою значимость, и частота их применения сведена к минимуму.

Кроме того, низкая частота применения этих операции в нашей стране, связанная с неверным мнением о высоком риске травматизма, как для плода, так и для матери, не отменяет необходимость в их использовании, а также квалификационную обязанность врача акушера-гинеколога владеть указанными акушерскими операциями.

Терминология:

Код МКБ-10: О81 Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора

О81.0 Наложение низких [выходных] щипцов

О81.1 Наложение средних [полостных] щипцов

О81.2 Наложение средних [полостных] щипцов с поворотом

О81.3 Наложение других и не уточненных щипцов

О81.4 Применение вакуум-экстрактора

О81.5 Родоразрешение с комбинированным применением щипцов и вакуум-экстрактора

О66.5 Неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или щипцов – неудачная попытка применения вакуум-экстрактора или наложения щипцов с последующим родоразрешением посредством наложения щипцов или кесарева сечения соответственно.

Также в данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы иных акушерских оперативных пособий при влагалищном родоразрешении, в том числе инструментальных:

О83.0 Извлечение плода за тазовый конец.

О83.8 Другие уточненные виды акушерского пособия при одноплодных родах

О66.0 Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика

Общие положения

К оперативному влагалищному родоразрешению при живом плоде относят:

1) Родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

2) Родоразрешение с помощью вакуум-экстрактора.

При выборе вида влагалищного оперативного родоразрешения помимо показаний со стороны матери и плода следует учитывать [3]:

1. Использование как АЩ, так и ВЭ связано с повышенным числом осложнений со стороны матери и плода. Однако, по числу внутричерепных кровоизлияний эти операции не отличаются от кесарева сечения, выполненного в родах.

2. Наиболее часто специалисты отдают предпочтение в пользу выбора ВЭ, чем АЩ. Однако, наложение ВЭ чаще связано с кефалогематомами 2,4%, кровоизлияниями в сетчатку 2%, но меньше связано с травмой влагалища и промежности (0,6%). Различий в оценке новорожденных по шкале Апгар после данных оперативных пособий практически нет (1,7%).

Оперативное влагалищное родоразрешение

Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:

1) С целью укорочения второго периода родов по показаниям со стороны матери и/или плода (АЩ и ВЭП) (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести, экстрагенитальная патология матери, кровотечение во втором периоде родов и т.д.)

2) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в плановом порядке. Метод оперативного влагалищного родоразрешения с помощью АЩ должен быть обсужден в антенатальный период.

Читайте также:
Сосудистые звёздочки - причины, как лечить, диагностика

3) При наличии медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери в экстренном порядке. Решение о методе родоразрешения должно быть принято коллегиально.

4) При затрудненном рождении головки при тазовом предлежании (АЩ).

При невозможности выполнить влагалищное оперативное родоразрешение – показано родоразрешение путем кесарева сечения. Последовательное использование инструментов (ВЭ и АЩ) увеличивает риск травматизма плода.

При неэффективности ВЭП врач акушер-гинеколог должен взвесить риски между последующим наложением акушерских щипцов и абдоминальным родоразрешением (Уровень доказательности В) [3].

Основные условия проведения влагалищных оперативных родов [3]:

1) Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря.

3) Головное предлежание, а также при затруднении выведения головки при родах в тазовом предлежании (АЩ).

4) Соответствие размеров таза матери и головки плода.

3алогом успешного выполнения операции АЩ и ВЭП является знание границ плоскостей костного таза и особенностей его строения у конкретной роженицы. Зачастую нераспознанное не резко выраженное несоответствие между костным тазом матери и головкой плода приводит к остановке продвижения последней, особенностям её вставления и необходимости закончить роды оперативно.

5) Наличие условий для проведения влагалищных оперативных родов:

Владение техникой операции. Инструментальное родоразрешение должно выполняться специалистом, владеющим данным методом и полным спектром оказания помощи при развитии осложнений (дистоция плечиков, кровотечение и т.д.).

Нахождение головки в полости малого таза, не выше широкой части полости малого таза.

Опорожненный мочевой пузырь. При катетеризированном мочевом пузыре – манжетка катетера должна быть сдута или катетер должен быть удален.

Желательно, чтобы медицинский персонал был готов при неудачной попытке влагалищного родоразрешения выполнить кесарево сечение в ближайшие 30 минут.

Приступая к оперативному влагалищному родоразрешению нужно помнить, что в процессе операции могут возникнуть значимые затруднения, препятствующие достижению положительного результата при [3]:

1) Индексе массы тела роженицы более 30.

2) Предполагаемом весе плода более 4000 г.

3) При заднем виде затылочного предлежания

4) При нахождении головки плода в широкой части полости малого таза.

Противопоказания к оперативному влагалищному родоразрешению:

Со стороны плода:

1) Вакуумная экстракция ограничена при сроке беременности менее 36 недель в виду высокого риска внутричерепного кровоизлияния (допустима в сроке 34-36 при предполагаемой массе плода 2500 г) и абсолютна противопоказана при сроке 34 недели и менее (уровень D) [3]. В исключительных случаях (острая гипоксия плода) и недоношенном сроке гестации, могут быть использованы АЩ для недоношенных плодов.

Болезни плода (нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза). Однако фетальный риск абдоминального родоразрешения при нахождении головки низко в тазу должен быть взвешен (уровень доказательности 4) [13]

Тазовое, лицевое, лобное предлежание для ВЭ, тазовое и лобное предлежание для АЩ. [13]

Высокое стояние головки плода (выше, чем в широкой части полости малого таза для ВЭ и узкой части для АЩ) [13].

Острая гипоксия плода при стоянии головки выше плоскости узкой части (для акушерских щипцов) и плоскости выхода (при наложении ВЭП) [14]

Вирусная инфекция у матери сама по себе не является противопоказанием к оперативным родам. Однако риск повреждения кожных покровов у плода должен быть учтен [14]

Различные диагностические процедуры на головке плода (забор крови, ранее установленный спиральный электрод) в следствие развития гематом и кровоточивости (уровень доказательности 2). Различий в частоте указанных осложнений между ВЭП и АЩ в двух рондомизированных исследованиях показано не было [3].

2) Относительным противопоказанием к ВЭП является нахождение головки в полости малого таза с незаконченной ротацией (стреловидный шов ротирован более 45 градусов от срединной линии таза) [3].

Что такое вакум-экстракция плода – показания и последствия операции

Вакуум-экстракция плода – это вмешательство в процесс естественного родоразрешения, с помощью которого уменьшается время потужного периода. Процедура вызывает опасения у будущих мам. Однако при наличии показаний гораздо безопаснее прибегнуть к данной манипуляции, чем ждать самостоятельного рождения ребенка.

Читайте также:
Токсикоз при беременности на ранних сроках: что делать, как бороться

Вакуум-экстракция плода – что это такое

Протокол естественного родоразрешения может быть дополнен различными манипуляциями, необходимость в которых возникает спонтанно. К таким относиться вакуум-экстракция.

До начала родов врачи не могут предполагать, что возникнет необходимость вмешательства в естественный процесс. Процедура часто вызывает страхи у рожениц. Они просят врача, чтобы он не прибегал к данной методике.

Следует отметить, что акушер-гинеколог не делает вакуум-экстракцию на свое усмотрение. Процедура выполняется только в том случае, когда есть весомые показания.

Вакуум-экстракция представляет собой манипуляцию, при которой сокращается длительность потужного периода. Это обеспечивается с помощью специального прибора, который присасывается к голове плода. Суть операции состоит в том, чтобы максимально комфортно, быстро и без травм извлечь новорожденного из полости малого таза женщины.

Когда необходима операция

Главным основанием для выполнения вакуум-экстракции плода является состояние, которое требует быстрого извлечения новорожденного.

Альтернативным вариантом при родоразрешении является хирургическое вмешательство. При кесаревом сечении плод извлекается через живот.

Однако такая процедура не проводится, если голова ребенка уже вошла в малый таз. В этом случае применяют вакуум, который пришел на смену травматичным щипцам.

Недопустимо использовать технику при неполном раскрытии шейки матки, поскольку это приведет к разрыву внутренних тканей. Не выполняется процедура, если голова ребенка не соответствует размерам малого таза женщины.

Показания для проведения процедуры:

  • острая гипоксия плода;
  • дистресс-синдром;
  • остановка сердцебиения;
  • ослабление родовой деятельности в потужном периоде;
  • внутреннее кровотечение у женщины;
  • острые инфекционные или септические состояния, характеризующиеся стремительным ухудшением самочувствия роженицы.

Необходимость выполнения процедуры и вероятность негативных последствий гинеколог оценивает индивидуально. Чаще всего у врача не остается времени на раздумья, поскольку каждая секунда приводит к ухудшению самочувствия мамы или новорожденного.

Осложнения

Самой распространенной неприятностью для ребенка после вакуум-экстракции является гематома. Небольшого диаметра кровоподтек располагается в области, куда накладывалась присоска. Гематома не требует лечения и проходит самостоятельно через 3–7 дней.

В процессе использования прибора могут возникнуть осложнения:

  • чашка с присоской может соскочить с головки, что приведет к родовой травме;
  • при чрезмерном обратном давлении повреждаются мягкие ткани и область промежности у женщины;
  • неправильная установка прибора приводит к неврологическим проблемам и приобретенным заболеваниям ЦНС новорожденного в будущем.

Применение вакуумного устройства во время естественного родоразрешения является основанием для более тщательного обследования младенца. Специалистам необходимо исключить неблагоприятные последствия процедуры.

Последствия

Вакуум-экстракция является вариантом экстренной помощи, которая может потребоваться в процессе естественного родоразрешения. Техника выполнения требует опыта акушеров-гинекологов и наличия соответствующей аппаратуры.

При умелом использовании вакуумной системы негативных последствий для женщины и новорожденного не возникает. После родов ребенка обследуют неонатолог, невролог, специалист ультразвуковой диагностики делает УЗИ головного мозга.

В результате обследований могут быть обнаружены следующие последствия:

  • нарушение целостности кожных покровов;
  • формирование шишки в месте нахождения присоски;
  • внутричерепное кровоизлияние;
  • необратимые уродства челюстно-лицевой кости.

Осложнения в результате проведения процедуры возникают редко, однако о них всегда необходимо помнить. Из-за риска негативных последствий врачи прибегают к вакуумной технике в крайних случаях.

Вакуумная экстракция плода представляет собой вспомогательную манипуляцию, которая используется при необходимости ускорения процесса естественных родов.

Несмотря на риск серьезных осложнений, процедура применяется в учреждениях родовспоможения и является официально разрешенной. Без использования вакуума многие случаи естественных родов могли завершиться необратимыми плачевными последствиями.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Вакуум-экстракция плода: версии и контраверсии

Обложка

Актуальность. Несмотря на широкое внедрение в развитых странах мира оперативных вагинальных родов с помощью вакуум-экстракции плода (ВЭП), этот метод остается недостаточно популярным в нашей стране, что связано с необоснованным мнением о высоком травматизме для матери и плода. Однако в связи с усовершенствованием моделей и очевидными преимуществами в простоте и удобстве его использования применение этой родоразрешающей операции становится реальностью.

Читайте также:
Простуда - как быстро вылечиться в домашних условиях?

Цель исследования. Оценка влияния оперативных влагалищных родов путем вакуум-экстракции плода на состояние родильниц и новорожденных.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ исхода 192 родоразрешений посредством ВЭП с использованием вакуумной системы KIWI по данным историй родов и историй новорожденных ОБУЗ ОПЦ г. Курска за 2014–2015 гг. Изучены анамнестические данные, результаты наблюдения за течением беременности, родов, послеродового периода и состоянием новорожденных.

Результаты исследования. В большинстве наблюдений послеродовой период протекал без осложнений, случаев тяжелого акушерского травматизма не выявлено. 80,21 % детей извлечено в удовлетворительном состоянии. Клинически значимых повреждений, таких как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, не зарегистрировано.

Заключение. ВЭП при своевременном использовании и правильном техническом исполнении не оказывает отрицательного воздействия на организмы матери и ребенка и оправдывает свое применение положительными исходами в экстренных ситуациях.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Приоритетной задачей современного акушерства является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Во многом это зависит от своевременного выбора наиболее бережного способа родоразрешения.

Довольно часто акушерам приходится прибегать к оперативному вмешательству. Частота родоразрешающих операций определяется показаниями, обусловленными состоянием плода и матери, и во многом зависит от типа акушерского стационара. Распространенными методами оперативного родоразрешения являются: кесарево сечение (КС), наложение акушерских щипцов (АЩ), вакуум-экстракция плода (ВЭП).

По официальным статистическим данным, за последние годы частота применения ВЭП в экономически развитых странах составляет от 2,8 до 16,7 % (табл. 1) от общего числа родов [1, 2].

Таблица 1. Оперативное родоразрешение (в %) в развитых странах мира в 2012 г.

Table 1. The surgical delivery (%) in the developed countries in 2012

Вид оперативного родоразрешения

Несмотря на широкое внедрение в развитых странах мира оперативных вагинальных родов с помощью ВЭП, этот метод остается недостаточно популярным в нашей стране. Частота применения вакуум-экстрактора (ВЭ) в РФ составляет 0,7 %. По Московской области за 2012 г. этот показатель колеблется от 0,4 до 10,6 % [3]. Это, по-видимому, нередко связано как с низкой квалификацией современных акушеров, не владеющих техникой указанного оперативного вмешательства, так и с необоснованным мнением о несовершенстве инструментов и высоком травматизме для матери и плода.

Однако в связи с усовершенствованием моделей ВЭ и очевидными преимуществами в простоте и удобстве его использования и, как следствие, снижением травматизма матери и плода более широкое применение этой родоразрешающей операции становится реальностью [4].

В связи с вышеизложенным цель нашей работы — оценка влияния оперативных влагалищных родов путем ВЭП, произошедших в условиях стационара ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2014–2015 гг., на состояние родильниц и новорожденных.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ исхода 192 влагалищных оперативных родоразрешений (92 за 2014 г. и 100 за 2015 г.) посредством ВЭП с использованием вакуумной системы одноразового применения KIWI по данным историй родов и историй новорожденных ОБУЗ ОПЦ г. Курска. Были изучены подробные сведения общего, гинекологического и акушерского анамнеза, данные о настоящей беременности, результаты дополнительных исследований, сведения о родах и новорожденном в раннем неонатальном периоде. Полученные в ходе обследования пациенток и новорожденных данные были внесены в специально разработанную Карту обследования беременной, родоразрешенной путем вакуум-экстракции плода.

Вычисления проводились с использованием IBM PC-совместимого компьютера и пакета стандартных программ. Статистическая обработка информации осуществлялась путем составления таблиц и диаграмм с помощью расчета относительных, средних величин, ошибки репрезентативности. Для оценки достоверности различий частот по годам применялись параметрические и непараметрические критерии достоверности.

Читайте также:
Ботокс для волос в домашних условиях? Средства, отзывы, рецепты

Результаты исследования и их обсуждение

В 2014 г. количество родов на территории ОБУЗ ОПЦ г. Курска составило 4249, из них 1444 (33,98 %) родоразрешены путем операции КС, 106 (2,5 %) — ВЭП, 3 (0,07 %) — наложением АЩ; за 2015 г. было принято 4022 родов, из них 1482 (36,85 %) — КС, 112 (2,79 %) — ВЭП, 2 (0,05 %) — наложением АЩ. Частота оперативных вмешательств остается высокой, что связано с концентрацией беременных с экстрагенитальной патологией в стационаре 3-го уровня и увеличением количества операций в интересах плода.

Как мы видим, в условиях нашего стационара использование АЩ неуклонно сокращается и сводится к минимуму в связи с высоким травматизмом и более сложной техникой выполнения. В противовес этому число влагалищных родоразрешающих операций путем ВЭП год от года возрастает (рис. 1).

Рис. 1. Оперативное родоразрешение в ОБУЗ ОПЦ г. Курска в 2011–2015 гг.: АЩ — акушерские щипцы; ВЭП — вакуум-экстракция плода; КС — кесарево сечение

Fig. 1. The surgical delivery in the regional perinatal center, Kursk, 2011-2015

Согласно изученным данным, родильницы из группы исследования находились в возрасте от 16 до 38 лет (средний возраст 25,3 ± 1,5). Юных первородящих было 10 (5,21 %), возрастных — 43 женщины (22,4 %).

По данным анализа репродуктивной функции в группу первородящих вошли 166 (86,46 %) беременных, повторнородящих — 24 (12,5 %), многорожавших — 2 (1,04 %). Среди первородящих 133 (80,12 %) составили первобеременные, 33 (19,88 %) — повторнобеременные.

Различные экстрагенитальные заболевания были выявлены у 128 (66,67 %) рожениц. Среди них ведущие места занимали: анемия — 52 (40,63 %), болезни мочевыделительной системы — 36 (28,13 %), заболевания сердечно-сосудистой системы — 23 (17,97 %). Также имели место: эндокринная патология — 20 (15,63 %), заболевания желудочно-кишечного тракта — 4 (3,13 %). У 12 (6,25 %) из 192 беременных имело место ожирение I степени, у 5 (2,60 %) — II степени и у 3 (1,56 %) — III степени. У 17 из 20 беременных с повышенной массой тела течение родов осложнялось аномалиями родовой деятельности, преимущественно слабостью. Следует отметить, что в большинстве случаев отмечалось сочетание нескольких заболеваний, и это в значительной степени осложняло течение беременности и родов.

Гинекологическая патология выявлена у 101 (52,6 %) беременной. Воспалительные заболевания органов малого таза встречались в анамнезе у каждой второй женщины из группы наблюдения. Наличие урогенитальной инфекции имело место у каждой третьей беременной (33,33 %). Сифилис в анамнезе имел место у четырех пациенток.

Репродуктивный анамнез пациенток отягощали самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности — 14 (7,29 %), искусственные аборты — 32 (16,67 %). Также наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. У одной (0,52 %) женщины предыдущие роды закончились путем наложения акушерских щипцов по поводу начавшейся внутриутробной гипоксии плода. «Рубец» на матке после кесарева сечения был у 2 (1,04 %) рожениц. В 3 случаях беременность наступила в результате стимуляции овуляции. Монохориальная диамниотическая двойня была у одной беременной, при этом вакуум-экстракция использовалась для извлечения первого плода.

Наиболее частым осложнением течения данной беременности являлись отеки — 77 (40,10 %), угроза прерывания — 64 (33,33 %). Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) была выявлена у 54 (28,13 %) женщин, при этом синдром задержки развития плода (СЗРП) наблюдался в 3 случаях (1,56 %), маловодие — в 11 (5,73 %), многоводие — в 9 (4,69 %), патология плаценты — в 21 (10,94 %). Беременность на фоне преэклампсии умеренной степени наблюдалась у 7 (3,65 %) женщин, тяжелой степени — у 2 (1,04 %). Все перечисленные осложнения соматического и акушерско-гинекологического анамнеза не только создавали неблагоприятный фон для наступления беременности, но и вызывали значительные отклонения в течении гестационного процесса.

Читайте также:
Наследственный нефрит: симптомы, диагноз и лечение наследственного нефрита

Срок родов у 113 (58,85 %) пациенток составил 38–40 недель. До 37 недель были родоразрешены 4 (2,08 %) беременных, тенденция к перенашиванию отмечалась у 48 (25 %) женщин, запоздалые роды — у 27 (14,06 %) пациенток.

Спонтанное развитие родовой деятельности наблюдалось у 139 (72,4 %) беременных. С целью подготовки родовых путей применялись антигестагены (мифепристон) и простагландины (препидил) в 17 (8,85 %) случаях, родовозбуждение путем амниотомии произведено у 24 (12,5 %) женщин, путем применения внутривенного капельного введения окситоцина — у 12 (6,25 %).

Обезболивание родов проводилось в зависимости от акушерской ситуации. Эпидуральная анальгезия была выполнена в 124 (64,58 %) случаях, закисно-кислородная — в 58 (30,21 %), у 8 (4,16 %) женщин с целью обезболивания применялся промедол.

Длительность родов в среднем у первородящих составила 8,4 ч (от 4 ч 00 мин до 19 ч 10 мин): I период — 8,02 ч (от 3 ч 20 мин до 18 ч 40 мин), II период — 20,6 мин (от 20 до 55 мин), III период — 10,1 мин (от 5 до 30 мин).

У повторнородящих — 6,7 ч (от 3 ч 40 мин до 13 ч 40 мин): I период — 6,2 ч (от 3 ч 15 мин до 12 ч 50 мин), II период — 19,4 мин (от 10 до 40 мин), III период — 10 мин.

Одним из признаков высокой информативной значимости при прогнозе риска развития гипоксии плода в родах является мекониевое окрашивание околоплодных вод. По нашим данным, наличие зеленых передних вод имело место в 19 (9,9 %) случаях, задних — в 35 (18,23 %) случаях. Дородовое излитие околоплодных вод наблюдалось у 60 (31,25 %) беременных, раннее — у 39 (20,31 %). Это повышало риск внутриутробного инфицирования плода и развития асфиксии.

Течение родов осложняли аномалии родовой деятельности: первичная слабость — 19 (9,9 %), вторичная — 3 (1,56 %), слабость потуг — 14 (7,30 %), дискоординация — 8 (4,17 %). Наиболее частым осложнением родов была внутриутробная гипоксия плода: в 173 (90,10 %) случаях — острая, в 9 (4,69 %) случаях — хроническая.

Проведенный нами анализ применения вакуум-экстракции показал, что основным показанием являлась начавшаяся острая внутриутробная гипоксия плода (90,10 %). Важно отметить, что в большинстве случаев причиной страдания плода являлся пуповинный фактор. Тугое обвитие пуповиной шеи плода отмечалось в 160 случаях (83,33 %). Второй по частоте причиной вакуум-экстракции являлась упорная слабость родовой деятельности — 19 (9,90 %).

Длительность любой родоразрешающей операции влияет на состояние извлеченных детей. В 190 (98,96 %) случаях длительность ВЭП составила менее 10 минут и имела благоприятные исходы.

Наложение чашечки вакуум-экстрактора производилось на головку плода, находящуюся в плоскости выхода малого таза без нарушения техники проведения операции в 100 % наблюдений.

Неправильные и неблагоприятные вставления головки, как правило, приводят к увеличению продолжительности родов и способствуют развитию гипоксии плода. Вакуум-экстракция в заднем виде затылочного предлежания была произведена в 4 (2,08 %) случаях. При этом двое детей родились в состоянии интранатальной гипоксии (pH пуповинной крови менее 7,2) с оценкой по шкале Апгар 6–8 баллов, трое имели кефалогематому.

При изучении последового и раннего послеродового периодов установлено, что вакуум-экстракция плода не влияет на величину кровопотери. В среднем она составила 300 мл (± 50 мл). Массивная кровопотеря, отмеченная в одном случае, составила 1000 мл и была обусловлена дефектом плаценты и гипотоническим кровотечением.

Согласно литературным данным, в России приблизительно 20 % родов осложняются травмами родовых путей. При этом частота разрывов промежности составляет 10–12 %, стенок влагалища — 12–15 %, шейки матки — 32,9–90 % в общей популяции родивших [5]. В нашем исследовании разрывы мягких тканей родовых путей осложняли роды у 91 (47,39 %) женщины. Разрывы влагалища наблюдались у 69 (35,94 %) женщин, разрывы шейки матки — у 48 (25 %), разрывы промежности — в 2 (1,04 %) случаях. Ни в одном случае не наблюдалось повреждения наружного анального сфинктера и стенки прямой кишки.

Читайте также:
Налёт на миндалинах -формы, причины, связанные симптомы

Частота использования рассечения промежности в родах на территории РФ варьирует от 15 до 80 % и в среднем составляет около 27 %. По нашим данным, медиолатеральная эпизиотомия была произведена у 178 (92,71 %) родильниц, перинеотомия — у 2 (1,04 %). Родоразрешение без рассечения промежности выполнено у 12 (6,25 %) женщин. В большинстве случаев показанием к рассечению промежности являлась сама операция. Если провести сравнение с АЩ, то при их использовании эпизиотомия должна быть выполнена в 100 %. После восстановления мягких тканей заживление первичным натяжением произошло у всех пациенток.

В большинстве наблюдений — 151 (78,65 %) — послеродовой период протекал без осложнений. Наиболее частыми осложнениями, наблюдавшимися в позднем послеродовом периоде, являлись гемато-, лохиометра, которые составили 26 случаев (13,54 %).

Большой интерес представляет изучение влияния влагалищного оперативного родоразрешения на состояние новорожденных. Всего с помощью ВЭП извлечено 192 ребенка. В удовлетворительном состоянии извлечено 154 (80,21 %) ребенка. Состояние средней степени тяжести отмечено у 33 (17,19 %) детей, при этом с третьих суток у 28 (84,84 %) из них состояние расценивалось как удовлетворительное. 5 (2,60 %) детей родились с оценкой по шкале Апгар 2–4 балла и имели тяжелое состояние, что было обусловлено наличием истинного узла пуповины.

Средняя масса тела при рождении составила 3380 г. Рождение крупного плода весом более 4000 г отмечалось в 13 (6,77 %) случаях. В удовлетворительном состоянии родились 10 (76,92 %) крупных детей с оценкой по шкале Апгар 6/7–8 баллов. Состояние средней степени тяжести было выявлено у 3 (23,08 %) крупных новорожденных. Это было обусловлено внутриутробной пневмонией и острой гипоксией в родах. Для дальнейшего лечения эти дети были переведены на второй этап выхаживания.

У 39 (20,31 %) детей отмечались преходящие косметические дефекты («шиньон» — отпечаток чашечки ВЭ). Изменения кожных покровов в виде мелких ссадин, кровоизлияний, цианоза отмечались в 13 (6,77 %) случаях. У 44 (22,92 %) новорожденных выявлены кефалогематомы различной локализации, которые не потребовали хирургического лечения. Для сравнения, по литературным данным, процент формирования кефалогематом при естественных родах равен 4,6 %, при наложении акушерских щипцов — 34,6 % [6, 7].

В 4 (2,08 %) случаях был диагностирован перелом ключицы у детей с массой 3310, 3800, 3980 и 4050 г. Таких клинически значимых повреждений, как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, описываемые некоторыми авторами, не было выявлено.

Необходимо отметить, что операция ВЭП в большинстве случаев применялась на фоне хронического внутриутробного страдания или острой гипоксии плода, что и являлось, по-видимому, определяющим фактором постнатальных нарушений у новорожденных. Гипоксия мозга у новорожденных занимает центральное место в этиологии и патогенезе различных поражений мозгового вещества. Современная нейросонография (НСГ) является основным и общепринятым методом визуального исследования перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) у плода и новорожденного [7]. Данный метод по показаниям применялся в раннем неонатальном периоде у 61 (31,77 %) ребенка с целью исследования перинатальных повреждений ЦНС новорожденного. По результатам НСГ выявлено: субэпендимальное кровоизлияние (1 ст.) у 8 детей (4,17 %); кровоизлияние в сосудистые сплетения (1–2 ст.) у 10 новорожденных (5,21 %); внутрижелудочковое кровоизлияния (2–3 ст.) в 2 случаях (1,04 %). Учитывая, что большинство детей не имело тяжелого поражения ЦНС и клинически значимых повреждений, таких как подапоневротические гематомы, переломы костей черепа, ВЭП при соблюдении условий, показаний и техники наложения является бережной родоразрешающей операцией.

Читайте также:
Увеличена печень - причины, симптомы и лечение с диагностикой

Перевод на этапное выхаживание потребовался 15 (7,8 %) новорожденным, в подавляющем большинстве случаев по поводу пневмонии. Остальные дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 5–6-е сутки.

Вакуум-экстракция

Вакуум экстрактор KIWI

Вакуум-экстракция — родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью специального аппарата — вакуум-экстрактора. Первые попытки использовать вакуум для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине 19 века. Во второй половине 20 века широкое распространение получил разработанный в 1956 году вакуум-экстрактор Мальстрема (Malstrоm).

Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема – набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм). Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Вакуум-экстракция плода имеет ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

Вакуум-экстракция. Схема.

Показаниями к вакуум-экстракции являются слабость родовой деятельности, начавшая асфиксия плода. Противопоказана вакуум-экстракция при тяжелых формах гестоза, декомпенсированных пороках сердца, миопии высокой степени, гипертонической болезни, так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы; при несоответствии размеров головки плода и таза матери; при разгибательных предлежаниях головки плода; при недоношенности плода (менее 36 недель). Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора. Размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями. Условиями для проведения операции являются: полное открытие маточного зева; отсутствие плодного пузыря; соответствие размеров таза матери и головки плода. Головка плода должна находиться в полости малого таза большим сегментом во входе в малый таз.

Операция вакуум-экстракции плода проходит следующим образом. Сначала чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку. Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 атмосфер (500 мм рт. ст.). Извлечение плода за головку выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают, после этого головку выводят ручными приемами. Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.

Новости

18.01.22 – Листовки по неотложной помощи при жизнеугрожающих состояниях у детей

neotlozhnoya pomoshch pri zhizneugrozhaiushchikh sostoianiiakh u detei small

16.12.2021 – С 01 января 2022 года Пенсионный фонд России начнёт предоставлять отдельные меры поддержки гражданам Российской Федерации.

sindrom travmirovannogo rebenka small

15.12.22 – Синдром травмированного тряской ребенка

07.12.21 – С 06 по 14 декабря 2021 г. в России пройдёт II Всероссийский Диктант по общественному здоровью. Приглашаем принять участие в Диктанте, который пройдет в онлайн формате! Проверить свои знания в области общественного здоровья, здорового образа жизни и профилактики заболеваний можно, пройдя по ссылке на publichealth.ru

120х60

30.11.2021 – c 29 ноября по 1 декабря 2021 года Волгоградская область присоединится к Всероссийской акции «Стоп ВИЧ/СПИД», приуроченной к Всемирному дню борьбы со СПИДом – 1 декабря.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: