Приращение плаценты

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ — патологическое прикрепление плаценты, при к-ром ворсины хориона врастают в миометрий (мышечную оболочку) в связи с частичным или полным отсутствием губчатого слоя эндометрия, участвующего в образовании базального отдела децидуальной оболочки.

В зависимости от глубины проникновения ворсин хориона в миометрий различают три варианта приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta и placenta percreta. При placenta accreta губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки атрофирован, ворсины контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуры. При placenta increta ворсины хориона проникают в миометрий, нарушая его структуру. При placenta percreta ворсины хориона прорастают миометрий по всей глубине, вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном — лишь на отдельных участках.

Первое клин. описание приращения плаценты (см.) принадлежит Дж. Симпсону (1836), первое патоморфол. описание — Харту (В. Hart, 1889). Данные о частоте П. п. значительно колеблются, что связано гл. обр. с несовершенством диагностики. В случаях предлежания плаценты (см.) ее приращение встречается чаще, чем при нормальном расположении плаценты.

Нарушению процесса формирования децидуальной ткани в месте имплантации плодного яйца способствуют его имплантация в участках с физиол. гипотрофией эндометрия (слизистой оболочки матки), в области перешейка или шейки матки, атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа, выскабливание слизистой оболочки матки) или патологические процессы в матке и эндокринных железах (перенесенный метроэндометрит, субсерозная миома, гипофункция яичников и др.).

Вследствие атрофических процессов в эндометрии в месте имплантации плодного яйца губчатый слой базальной децидуальной оболочки исчезает частично или полностью. В результате ворсины хориона оказываются в непосредственном контакте с миометрием и врастают в него. При гистол. исследовании отмечается атрофия децидуальной оболочки, особенно ее губчатого слоя на отдельных участках или на всем протяжении плацентарной площадки (см.). Ворсины хориона или погружены в миометрий на разную глубину, или отделены от него скоплениями фибриноида. Плацентарные септы, в норме состоящие из децидуальной ткани, частично замещены мышечными волокнами. Подлежащий миометрий обильно васкуляризирован.

Клинически П. п. характеризуется нарушением процесса отделения плаценты в третьем периоде родов (см.). Признаки отделения последа (см. Последовый период) отсутствуют. При частичном П. п. или при попытках ее насильственного удаления возникает обильное кровотечение (см. Гипотонические кровотечения). При ручном вмешательстве плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется. Возможно возникновение геморрагического шока (см.), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Геморрагические диатезы). В случаях placenta percreta во второй половине беременности возможен разрыв матки (см. Роды). Диагноз устанавливают при неэффективных попытках ручного отделения последа.

П. п. является абсолютным показанием для срочной надвлагалищной ампутации матки (см. Матка) или экстирпации матки (см.). Одновременно с удалением матки проводят возмещение кровопотери и мероприятия, направленные на предотвращение возникновения геморрагического шока.

Прогноз серьезный; улучшают его своевременная диагностика и срочное оперативное вмешательство.

Профилактика заключается в борьбе с абортами (см. Аборт искусственный), своевременном выявлении и лечении послеродовых заболеваний (см.) и нарушений менструального цикла (см.).

Библиография: Говорка Э. Плацента человека, пер. с польск., Варшава, 1970; Гулькевич 10. В., Маккавеев а М. 10. и Никифоров Б. И. Патология последа человека и ее влияние на плод, Минск, 1968; Becker G. Die spontane uterusruptur infolge von Placenta accreta, Diss., Tübingen, 1967; Bonn i-el-Veyron P. Considerations sur le placenta accreta, diss., 1967.

Особенности диагностики истинного врастания плаценты

Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Гистологически это определяется согласно степени патологического проникновения. Истинное врастание плаценты (ВП) происходит, когда ворсинки плаценты распространяются в миометрий. При placenta percreta инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. С клинико-хирургической точки зрения разные степени инвазии могут сосуществовать у одного и того же пациента.

Подавляющее большинство женщин с ВП имеют идентифицируемый фактор риска. Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение являются основными факторами риска. Риск возрастает с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений. Травма и рубцевание миометрия в результате повторных дилатаций и выскабливания или других корректирующих операций также способствуют риску развития аномальной адгезии плаценты. Пожилой возраст матери также был определен как независимый фактор риска. Другие включают курение, многоплодие и периодические выкидыши.

ВП остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии. Выявление факторов риска, точная дородовая и предоперационная диагностика, многопрофильное ведение и соответствующее консультирование помогут в общем ведении женщин с ВП и в снижении материнской заболеваемости.

Читайте также:
Инсульт - симптомы, лечение, первые признаки у мужчин и женщин, реабилитация, виды

Ультразвуковая диагностика

УЗИ остается неинвазивным, широко доступным и экономически эффективным методом диагностики первой линии при ВП в клинической практике.

С 1980-х годов были разработаны многочисленные методы ультразвуковой визуализации, чтобы помочь в диагностике ВП антенатально.

Ретроплацентарная сонолюцентная зона

Описывается обычно как чистая зона между плацентой и миометрием. Эта область наблюдается с 12 недель и, как полагают, связана с расширенными сосудами decidua basalis. Недостаточность и прогрессирующая потеря decidua (рис. 1) были предположены и подтверждены гистологически.

Рисунок 1 : Недостаточность ретроплацентарной сонолюцентной зоны.

Сосудистые лакуны

Многочисленные венозные структуры, встречающиеся по всему миометрию и плаценте были впервые описаны Керром де Мендонса в 1988 г. Последующие наблюдения за плацентарными лакунами описывали их как крупные и нерегулярные образования (вид «швейцарского сыра»). Эти лакуны не обязательно являются областями патологии. Сообщается, что наличие этого сонографического признака связано с самой высокой положительной прогностической ценностью для ВП (рис. 2). При выявлении во втором и третьем триместрах, чувствительность этого признака составляет 79%, с положительным прогностическим значением 92%.

Рисунок 2 : Сосудистые лакуны.

Наличие сонографических критериев не является патогномоничным и должно интерпретироваться с осторожностью в клинических условиях. Хотя установлено, что они обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью, наличие плацентарных лакун и отсутствие сонолюцентной зоны (нередко) наблюдались при предлежании плаценты без врастания.

Истончение миометрия

Рисунок 3 : Миометриальное истончение.

Прерывание линии мочевого пузыря

Недостаток ткани миометрия может привести к истончению или нарушению везикоутериновой линии, что, как было установлено, связано с высокой чувствительностью признака (рис. 4).

Рисунок 4 : Нарушение целостности линии мочевого пузыря.

Наличие экзофитных масс

В крайних случаях наличие внематочной плацентарной паренхимы может подтвердить диагноз placenta percreta .

Цветная допплерография

Цветной и энергетический допплер обеспечивают более высокую специфичность в диагностике ВП и, в частности, глубины инвазии. Сообщалось о паттерне турбулентного кровотока, распространяющегося из плаценты в окружающие ткани.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Другие критерии включают очаговый или диффузный внутрипаренхиматозный плацентарный лакунарный кровоток, везикулярную серозную межфазовую гиперваскулярность, выраженный ретроплацентарный венозный комплекс и потерю ретроплацентарных допплеровских сосудистых сигналов.

Магнитно-резонансная томография

УЗИ и МРТ сопоставимы в диагностике ВП. Последнее имеет дополнительное значение в определении глубины инвазии и изображении задней части плаценты.

МРТ часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны. Результаты МРТ, свидетельствующие о ВП включают выпячивание матки, интенсивность гетерогенного сигнала внутри плаценты, темные внутриплацентарные полосы на изображениях, взвешенных по Т2 и прямую визуализацию инвазии плаценты в тазовые структуры.

Рисунок 5 : Ультразвуковое исследование с использованием режима допплера, показавшее крупное предлежание плаценты с вовлечением стенки мочевого пузыря.
Примечания : (A) и (B) -Трансвагинальное УЗИ не выявило ткани миометрия между нижней стенкой матки и мочевым пузырем. Также можно увидеть аномальный сосуд, проходящий в стенке мочевого пузыря (белые стрелки). (C) и (D) – Корональные и сагиттальные магнитно-резонансные изображения показали выпуклость на стенке мочевого пузыря (черные стрелки).

Случай благополучного завершения беременности при врастании плаценты

Врастание плаценты у пациенток с рубцом на матке после предыдущих операций кесарево сечение – это чрезвычайно важная проблема, которая активно обсуждается в современном акушерстве. Этот вид осложнений все чаще диагностируется у женщин с повторными беременностями после операций кесарево сечение, число которых продолжает быть высоким в связи с расширением показаний для оперативных родов. Во время родоразрешения неизбежно возникают массивные кровотечения, которые несут опасность для жизни матери.

Раньше при врастании плаценты хирурги принимали радикальное решение – удаляли матку, что, впрочем, не уменьшало кровопотерю и притом лишало пациентку в дальнейшем репродуктивной функции.

Сегодня появилась возможность проводить органосохраняющие операции, применяя методики временного снижения кровоснабжения матки (деваскуляризацию), такие как временная окклюзия общих подвздошных артерий баллонными катетерами, эмболизация маточных артерий, перевязка внутренних подвздошных артерий, создание тоннелей в широкой связке матки с временным наложением катетера Фоллея на область нижнего сегмента. Применяется инновационная органосохраняющая хирургическая техника – донное кесарево сечение с проведением метропластики (иссечения участка матки с врастанием плаценты). Кровопотеря восполняется путем реинфузии собственной крови с помощью аппарата Сell Saver.

Клинический случай: Беременная Д., 37 лет поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации для родоразрешения. В анамнезе у пациентки – операция кесарево сечение, во время данной беременности при УЗИ исследовании было диагностировано предлежание плаценты и заподозрено врастание плаценты. Амбулаторно проведена дополнительная диагностика – МРТ, диагноз был подтвержден.

Читайте также:
Каштановый мед - полезные свойства, противопоказания, рецепты

Принимая во внимание предлежание плаценты и подозрение на врастание плаценты, было принято решение в сроке беременности 37 −38 недель в плановом порядке провести родоразрешение путём операции кесарево сечение в условиях рентгеноперационной.

Родоразрешение проводили две бригады врачей: акушер-гинекологи – Иван Осокин и Василий Грабовский – и рентгенхирурги Александр Ванюков и Сергей Бондаренко. В ходе операции врастание плаценты подтвердилось на достаточно большом (размером в 6 сантиметров) участке передней стенки матки. Учитывая данную особенность, было проведено кесарево сечение в области дна матки, в результате чего родился живой доношенный малыш.

После рождения ребёнка врачам предстояло выполнить операцию по иссечению участка матки с вросшей плацентой. Чтобы избежать массивного кровотечения, рентгенхирурги выполнили временную окклюзию общих подвздошных артерий.

Комментирует заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Ванюков Александр Евгеньевич:
– Обычно для этой процедуры выполняется пункция левой и правой общей бедренных артерий. Однако пункция бедренных артерий связана с выраженным дискомфортом для пациента, т.к. требует длительной иммобилизации конечности и тугой перевязки в области операционной раны при срединном доступе при кесаревом сечении. Также для пункции бедренной артерии свойственно большее количество послеоперационных гематом и кровотечений. Исходя из этого, мы решили в качестве артериального доступа использовать левую и правую лучевые артерии. Это артерии руки. Наша часть работы начинается после рождения ребёнка, чтобы не подвергать новорожденного радиационной нагрузке. Под рентген-навигацией с помощью С-дуги была выполнена пункция левой и правой лучевых артерий. Баллонные катетеры проведены по аорте и установлены в левую и правую общие подвздошные артерии. С этого момента мы были готовы выполнить внутриартериальный гемостаз (т.е. остановку кровотечения) в любую секунду. На этот раз экстренного гемостаз не потребовалось, и перед тем как хирурги начали отделять вросшую часть плаценты от тела матки, мы раздули баллонные катетеры в общих подвздошных артериях, тем самым, перекрыв кровоток в питающих матку сосудах. Когда плацента была удалена и наложены швы на тело матки, баллоны были сдуты, что позволило убедиться в отсутствии кровотечения. Затем баллоны и направляющие катетеры были удалены, на место пункции наложены повязки. Такая методика позволила сохранить матку и избежать массивной кровопотери. К тому же лучевой доступ позволяет сохранить подвижность в конечностях и гораздо более безопасен, чем бедренный.

Эта история благополучно закончилась для мамы и новорожденного благодаря слаженной работе специалистов акушеров-гинекологов и врачей отделения эндоваскулярной хирургии.

Операционная бригада:
Врачи акушеры-гинекологи: Грабовский В. М., Осокин И. П.
Рентгенэндоваскулярные хирурги: Ванюков А. Е., Бондаренко С. А.
Врач-анестезиолог: Сизова И. Ю.
Операционная сестра: Рзянкина О.
Врачи акушеры-гинекологи: Богатырев Ю. А., Ефремов А. Н.

Приращение плаценты

Цель исследования. Определить информативность 3D ультразвукового исследования в диагностике приращения плаценты во время беременности.

Материал и методы. Основную группу составили 6 беременных с приращением плаценты, контрольную — 30 женщин с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода. В 8—12 нед, 18—24 нед и 32—36 нед гестации беременным выполняли 3D энергетическое допплеровское картирование плацентарного кровотока.

Результаты. Определены оптимальные гестационные сроки и значения плацентарных индексов васкуляризации и кровотока по данным 3D допплерометрии, соответствующие высокому риску приращения плаценты.

Заключение. Высокий риск приращения плаценты, по данным 3D допплерометрии плацентарного кровотока, определяет необходимость осуществления быстрого перехода к радикальному хирургическому лечению при неэффективности органосохраняющих подходов в случае возникновения кровотечения при кесаревом сечении, в последовом или раннем послеродовом периоде.

Приращение плаценты является клиническим состоянием, при котором вся плацента или ее часть врастает в стенку матки. Приращение плаценты классифицируют по степени ее инвазии в миометрий, выделяя placenta accreta vera (ворсины проникают в субмукозную зону миометрия), placenta increta (ворсины проникают в миометрий) и placenta percreta (инвазия миометрия и серозы матки, прилежащих органов — мочевого пузыря и др.) [1]. Приращение плаценты может спровоцировать спонтанный разрыв матки во время беременности или родов, вызвать массивное акушерское кровотечение (3—5 л) во время кесарева сечения, в последовом и послеродовом периодах в результате отсутствия отделения плаценты от матки, что запускает патогенетические механизмы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, респираторного дистресс-синдрома взрослых, электролитного дисбаланса, почечной недостаточности, синдрома Шихана [2]. Приращение плаценты — потенциально угрожающее жизни состояние, ассоциированное с перинатальной и материнской смертностью (7,4—10%), требует мультидисциплинарного подхода и длительной госпитализации, поскольку сопровождается постгеморрагическими, посттрансфузионными, тромбоэмболическими (2,1%) и гнойно-септическими (28%) осложнениями, ятрогенным повреждением прилежащих органов при гистерэктомии (цистотомия— 15,4%, повреждение мочеточников — 2,1—5%, кишечника, повреждение нейроваскулярных структур ретроперитонеума и стенок таза) [2—5].

Читайте также:
Звон в ушах: признаки, причины, последствия, лечение

Этиопатогенез приращения плаценты в настоящее время остается не совсем изученным. Согласно одной из гипотез, врастание плацентарной ткани в стенку матки происходит в результате дефектной децидуализации (отсутствие decidua basalis, неполноценное развитие фибриноидного слоя), аномального гравидарного ремоделирования маточных сосудов, избыточной инвазии трофобласта вследствие хирургических вмешательств на матке [6, 7]. Ранее было выяснено, что иммунофенотип вневорсинчатого трофобласта при приращении плаценты идентичен таковому при нормальной плацентации, что позволило считать отсутствие децидуальной оболочки важным компонентом патогенеза врастания ворсин в миометрий, тогда как гиперактивности инвазии трофобласта не придавали значения [8]. Недавние исследования in vitro позволили установить, что цитотрофобласт секретирует факторы инвазии трофобласта, в то время как децидуальная оболочка не играет значимой роли в регуляции этого процесса [9]. Напротив, данные некоторых исследователей объясняют, что инвазия трофобласта в более крупные сосуды глубоких слоев миометрия при приращении определяется доступом к ним, а не патологической неконтролируемой инвазией трофобласта в глубокие слои миометрия [7]. P. Tantbirojn и соавт. предположили, что placenta increta и percreta возникают из-за расхождения краев рубца, обеспечивающего трофобласту доступ к крупным глубоким сосудам миометрия [7]. G. Garmi и соавт. показали, что индуцированный in vitro острый разрез децидуальной оболочки, имитирующий кесарево сечение in vivo, увеличивает инвазию клеток трофобласта [6]. Авторы выяснили, что полное сближение резаных краев децидуальной оболочки in vitro снижает степень ее инвазии, заставляя вести себя подобно интактной, а изменение анатомии децидуальной оболочки повышает инвазивный потенциал клеток трофобласта [6].

Основным фактором риска приращения плаценты является ее предлежание при наличии рубца на матке после кесарева сечения [10]. При этом каждое последующее кесарево сечение увеличивает риск приращения плаценты при вновь наступившей беременности (табл. 1).

На встречаемость приращения плаценты влияет вариант наложения швов на разрез матки при кесаревом сечении. Переход с традиционного 2-рядного шва на однорядный в нижнем сегменте матки позволил сократить время операции, но такое изменение техники операции повлекло ряд отдаленных осложнений: разрыв матки по рубцу, приращение плаценты [12].

К группе высокого риска приращения плаценты также относятся женщины с операциями на матке (кюретаж матки, гистерорезектоскопия с удалением субмукозной миомы, полипов эндометрия, синехий, метропластика при пороках развития, консервативная миомэктомия с проникновением в полость матки, эндоваскулярная эмболизация узлов миомы) [13—15]. Факторы риска приращения плаценты включают случаи наступления беременности при наличии болезней матки (хронический эндометрит, синдром Ашермана, аномалии развития) и ее опухолей, деформирующих полость (субмукозная и интерстициальная миома), гипертензия, ассоциированная с беременностью, возраст женщины старше 35 лет, курение, наличие в анамнезе 5 и более беременностей, ручное отделение и выделение последа при предыдущих родах [16].

Исследование распространенности приращения плаценты показало, что за последние 60 лет частота этой патологии возросла в десятки раз [12, 17]. В 50-х годах XX века приращение плаценты встречалось с частотой 1 случай на 30 000 родов, тогда как в 70-е годы эта цифра увеличилась до 1 случая на 4027— 7000 родов, в 80-е годы — 1 случай на 2510 родов и в 90-е годы — 1 случай на 533 родов [18— 21]. В настоящее время средняя частота приращения плаценты составляет 1 случай на 1000—2500 родов [22]. Учитывая тенденцию к росту частоты кесарева сечения во всем мире, прогнозируют параллельное возрастание встречаемости приращения плаценты [23].
На данный момент не существует 100% антенатальной диагностики приращения плаценты [24]. Верифицировать этот диагноз обычно можно только после прерывания беременности или родоразрешения, выполнив гистологическое исследование удаленной матки, которое продолжает оставаться золотым стандартом диагностики данной патологии [7]. Опыт ведущих патоморфологов свидетельствует, что для установления диагноза приращения плаценты достаточно выявить несколько ворсин, находящихся в глубоких бухтах базальной пластинки или в прилежащем эндои миометрии плацентарного ложа [25].

Заподозрить приращение при предлежании плаценты до родов позволяет клиническая картина (микроили макрогематурия при прорастании в мочевой пузырь, острый живот с признаками внутрибрюшного кровотечения при прорастании за пределы серозной оболочки матки, влагалищное кровотечение во II—III триместрах) в сочетании с данными 2D и 3D сонодопплерографии при наличии анамнеза операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия и т. д.) [4]. Ряд исследователей определили, что 2D УЗИ обладает высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (98%) в диагностике приращения плаценты [26]. По данным J. С. Shih и соавт., 3D энергетическое допплеровское картирование повышает чувствительность (до 97%) и специфичность (до 92%) сонодопплерографии в диагностике приращения плаценты [27]. Однако задача диагностики приращения осложняется его скудной клинической картиной и отсутствием специфических ультразвуковых признаков при нормальной локализации и неглубокой инвазии плаценты в миометрий [4]. При этом помощь может оказать магнитнорезонансная томография, проведение которой сопровождается внутривенным введением беременным контраста гадолиния, что крайне нежелательно [17]. Биохимически приращение плаценты проявляется ростом уровней а-фетопротеина (а-ФП более 2,5 МоМ) и рхорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ более 2,5 МоМ) в крови беременных во II триместре гестации [28, 29]. Высокое содержание а-ФП и р-ХГЧ в крови наблюдается также при хромосомных аномалиях плода, что резко снижает специфичность биохимической диагностики приращения плаценты [28].

Читайте также:
Боль в горле - симптомы и причины. Что делать, если болит горло сильно

Сталкиваясь во время кесарева сечения, в последовом или послеродовом периодах с неожиданным массивным маточным кровотечением в результате антенатально недиагностированного приращения плаценты, особенно при отсутствии видимых дефектов последа, акушеры-гинекологи могут предпринимать неэффективные при данной патологии попытки медикаментозной и хирургической этапной остановки кровотечения, используя управляемую баллонную тампонаду матки, гемостатические компрессионные швы на матку, лигирование маточных, яичниковых, подвздошных артерий. Это приводит лишь к увеличению кровопотери и запоздалому принятию решения о гистерэктомии. Поэтому возникает необходимость дальнейшей разработки диагностических критериев приращения плаценты с помощью неинвазивных, безопасных для матери и плода методов. Проблема становится актуальной в условиях появления консервативных органосохраняющих подходов к лечению женщин с приращением плаценты (введение метотрексата и/или эмболизация маточных артерий после оставления плаценты in situ, варианты метропластики). Желательно, чтобы методы диагностики позволяли установить верный диагноз до родов, даже при неглубокой инвазии плаценты в миометрий, оптимизируя тем самым тактику ведения беременных с применением мультидисциплинарного подхода к их родоразрешению и дальнейшему наблюдению [30].

Цель настоящей работы — определение информативности 3D УЗИ в диагностике приращения плаценты во время беременности.

Материал и методы

Настоящее исследование проводили на базе Витебского областного клинического родильного дома с 2009 г. по 2013 г. (11 652 родов). В исследование включили 36 женщин с одноплодной маточной беременностью. Основную группу составили 6 беременных с частичным приращением плаценты. Верификация диагноза «приращение плаценты» была выполнена на основании морфологического исследования удаленной матки. Средний возраст беременных основной группы составил 31,5±3,1 года, все женщины были родоразрешены в сроке 37,7 [36,6—39,7] нед, вес новорожденных составил 3420 [2540—3775] г (17—74%о для данного срока гестации). В контрольную группу вошли 30 женщин в возрасте 26,4±5,7 года с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, родившие здоровых доношенных детей весом 3430 [3048—3812] г (56—60% для данного гестационного возраста) в сроке 39,1 [37,2—41,0] нед.

Всем пациенткам на протяжении беременности проводили общеклиническое обследование, 2D УЗИ плода с определением локализации плаценты, плацентометрией, оценкой количества околоплодных вод и структуры стенки матки, 2D и 3D допплерометрией маточноплацентарного кровотока на аппарате «Voluson 730 Expert» («GE Medical Systems», Австрия) трансабдоминальным (АВ2-7) и трансвагинальным (IC5-9H) датчиками. У 18 женщин 3D энергетическое допплеровское картирование плацентарного кровотока в 8—12 нед гестации выполняли трансвагинальным датчиком (RIC2-5H), у 29 беременных в 18—24 нед и у 35 женщин в 32—36 нед гестации — трансабдоминальным датчиком (RAB2-5L). 3D допплеровское исследование плацентарного кровотока в I триместре беременности проводили во всем объеме плацентарной ткани. Во II и III триместрах выбирали доступные для 3D сканирования зоны плаценты (центральные, парацентральные и краевые), уделяя особое внимание местам, расположенным над областью рубцов на матке.

Постпроцессинговую обработку сканированных объемов ткани плаценты осуществляли в программе «VOCAL» (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) с измерением объема плацентарной ткани, получением гистограммы ее сосудистого компонента и расчетом индекса васкуляризации (VI, процентное содержание сосудистых элементов в объеме плацентарной ткани) и индекса кровотока (FI, средняя интенсивность кровотока, то есть перфузии).

Статистический анализ выполняли с использованием программ STATISTICA, v 6.0, и Microsoft Excel 2003 методами параметрической и непараметрической статистики. Данные описывали с помощью среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±т), медианы и межквартильного размаха (Ме [25%о—75%о]). Сравнение данных в основной и контрольной группах выполняли с использованием U-критерия Манна—Уитни. При анализе таблиц сопряженности двух качественных признаков и установлении факта наличия уровня значимости для малых выборок использовали двусторонний точный критерий Фишера. ROCанализ выполняли для оценки метода диагностики приращения плаценты по данным 3D допплерометрии плаценты путем расчета оптимального порога отсечения для индексов васкуляризации и кровотока. Различия показателей между группами считали достоверным при Р

Читайте также:
Тромб в ноге - причины, симптомы, лечение, профилактика

Выводы

ЛИТЕРАТУРА

1. Konijeti R., Rajfer J., Askari A. // Reviews in urology.— 2009.— Vol. 11, № 3.— P. 173—176.
2. Placenta accreta. Committee Opinion No. 529. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet. Gynecol.— 2012.— Vol. 120.— P. 207—211.
3. Baughman W. C., Corteville J. E., Shah R. R. // Radio Graphics.— 2008.— Vol. 28, № 7.— P. 190S—1916.
4. Comstock C. H. // Ultrasound Obstet. Gynecol.— 2005.— Vol. 26.— P. 89—96.
5. Russo M, Krenz E. I., Hart S. R., Kirsch D. // The Ochsner J.— 2011.— Vol. 11.— P. 84—88.
6. Garmi G., Goldman S., Shalev E., Salim R. // Obstet. Gynecol.— 2011.— Vol. 117, № 1.— Р. 55—59.
7. Tantbirojn P., Crum C. P., Parast M. M. // Placenta.— 2008,— Vol. 29, № 7.— P. 639—645.
8. Earl U., Bulmer J. N., Briones A. // Placenta.— 1987.— Vol. 8, № 3.— P. 273—282.
9. Cohen M., Wuillemin C., Irion O., Bischof P. // Neuroendocrinol. Letters.— 2010.— Vol. 31, №2.— P. 193—197.
10. Usta I. M., Hobeika E. M., Musa A. A., et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.— 200S.— Vol. 193.— P. 1045—1049.
11. Silver R. M., Landon M. B., Rouse D. J., et al. //Obstet. Gynecol.— 2006.— Vol. 107, № 6.— P. 1226—1232.
12. Курцер M. А., Бреслав И. Ю., Лукашина М. В. и др. // Акуш. гин.— 2011.— № 4.— С. 118—122.
13. Sivan E., Spira M., Achiron R., et al. // Am. J. Perinatol.— 2010.— Vol. 27, № 6.— P. 455—461.
14. Pron G., Mocarski E., Bennett J., et al. // Obstet. Gynecol.— 200S.— Vol. 10S.— P. 67—76.
15. Bonduki C. E., Feldner P. C., da Silva J., et al. // Clinics.— 2011.— Vol. 66, № S.— P. 807—810.
16. Al-Serehi A., Mhoyan A, Brown M., et al. //J. Ultrasound Med.— 2008.— Vol. 27.— P. 1623—1628.
17. Cheung C. S., Chan B. C. //Int. J. Women’s Health.— 2012.— Vol. 4.— P. 587—594.
18. Breen J. L., Neubecker R., Gregori C. A., Franklin J. E. Jr. //Obstet. Gynecol.— 1977.— Vol. 49, № 1.— P. 43—47.
19. Read J. A., Cotton D. B., Miller F. C. // Obstet. Gynecol.— 1980.— Vol. 56, № 1.— P. 31—34.
20. Miller D. A., Chollet J. A., Goodwin T. M. //Am. J. Obstet. Gynecol.— 1997.— Vol. 177, № 1.— P. 210—214.
21. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J. U. //Am. J. Obstet. Gynecol.— 200S.— Vol. 192.— P. 1458—1461.
22. Eller A. G., Porter T. F, Soisson P., Silver R. M. // BJOG.— 2009.— Vol. 116, № S.— P. 648—654.
23. Sinha P., Mishra M. // J. Obstet. Gynaecol.— 2012.— Vol. 32, № 7.— P. 621—623.
24. Benirschke K., Burton G. J., Baergen R. N. Pathology of the Human Placenta.— New York, 2012.
25. Милованов А. П. Патологоанатомический анализ причин материнских смертей.— М., 2003.
26. Wong H. S., Cheung Y. K., Zuccollo J., et al. // J. Clin. Ultrasound.— 2008.— Vol. 9.— P. 551—559.
27. Shih J. C., Palacios Jaraquemada J. M., Su Y. N., et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol.— 2009.— Vol. 33, № 2.— P. 193—203.
28. Zelop C., Nadel A., Frigoletto F. D., et al. // Obstet. Gynecol.— 1992.— Vol. 80, № 4.— P. 693—694.
29. Mazouni C., Gorincour G., Juhan V., et al. //Placenta.— 2007.— Vol. 28, № 7.— P. 599—603.
30. Grobman W. A., Gersnoviez R., Landon M. B., et al. // Obstet. Gynecol.— 2007.— Vol. 110, № 6.— P. 1249—1255.
31. Moschos E., Wells C. E., Twickler D. M. // J. Ultrasound Med.— 2014.— Vol. 33, № 3.— P. 475—481.

Поступила 13.05.14.

Адрес для корреспонденции:
Фомина Марина Петровна.
Витебский государственный медицинский университет. 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27; сл. тел. (8-212) 27-23-SI.

Читайте также:
Ноотропил - инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Ключевые слова: 3D энергетическое допплеровское картирование, плацентарный кровоток, приращение плаценты
Автор(ы): Фомина М. П., Дивакова Т. С., Рослик Л. А.
Медучреждение: Витебский государственный медицинский университет, Витебский областной клинический родильный дом

Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно

Приращение плаценты: истинное и ложное. Когда необходимо ручное отделение плаценты после родов. Чем грозит полное и частичное приращение плаценты. Можно ли сохранить матку после беременности с приращением плаценты.

Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты » , то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!

Плацента – это временно

Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.

Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.

Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.

Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.

Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.

Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов

Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:

  • наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);

  • пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);

  • пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);

  • при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);

  • дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).

Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.

Две части одной плаценты

Приращение плаценты: истинное и ложное. Когда необходимо ручное отделение плаценты после родов. Чем грозит полное и частичное приращение плаценты. Можно ли сохранить матку после беременности с приращением плаценты.

Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.

В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.

В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta ), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta ) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta )!

Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.

Почему происходит приращение плаценты

Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.

Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.

Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.

Читайте также:
Гонорея - симптомы у женщин и мужчин, лечение

Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:

«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».

Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.

Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.

Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.

Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.

Приращение плаценты. Как пройдут роды?

Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.

А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.

Приращение плаценты: истинное и ложное. Когда необходимо ручное отделение плаценты после родов. Чем грозит полное и частичное приращение плаценты. Можно ли сохранить матку после беременности с приращением плаценты.

А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.

« Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.

Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.

Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.

Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.

Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей».

Источник: popsugar.com

Что ж, как видите даже такое грозное осложнение – это не приговор. И все же от всей души желаем вам обойтись без подобных испытаний. Ведь это всего один случай на 25 тысяч родов!

Приращение плаценты

pm pmmfvt1

Поиск

Лучевая диагностика и органосохраняющие операции при приращении плаценты

Д.Р. ГАЯЗОВ 1, 3 , А. Ю. ТЕРЕГУЛОВ 1, 3, Л.Е.ТЕРЕГУЛОВА2, 3 , А.Ф. ЮСУПОВА 1, 3

Читайте также:
Боррелиоз : симптомы, лечение, последствия у человека

1 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г/ Казань, ул. Бутлерова, д. 49

2 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Гаязов Динар Рамилевич — аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]

Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры УЗ диагностики, заведующая отделением УЗ диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]

Терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]

Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: [email protected]

В статье представлен обзор литературы о современных методах диагностики и родоразрешения пациентов с приращением плаценты. Рассмотрены ключевые критерии визуализации данной патологии, результаты их чувствительности и специфичности при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Описаны методики органосохраняющих и снижающих кровопотерю операций. Приведены данные об эффективности манипуляций и возможных осложнениях.

Ключевые слова: приращение плаценты, placenta accretta, placenta percretta, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия, ангиография маточных артерий.

D.R. GAYAZOV1,3, A.Y. TEREGULOV1,3, L.E. TEREGULOVA2,3, A.F. YUSUPOVA1,3

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2 Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Radiodiagnosis and organ-preserving operations of placental invasion

Gayazov D.R. – Postgraduate student of of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]

Teregulova L.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of US Diagnosis Department, Head of the US Diagnosis Division, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]

Teregulov A.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of Angiography Department, Assistant of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]

Yusupova A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. (843) 269-00-53, e-mail: [email protected]

The article presents a review of literature about modern methods of diagnosis and delivery of patients with fused placenta. The key criteria for visualization of this pathology, the results of their sensitivity and specificity for ultrasound and magnetic resonance imaging are considered. Methods of organ-preserving and blood loss-reducing operations are described. Data on the effectiveness of manipulation and possible complications are given.

Key words: fused placenta, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, balloon occlusion, angiography of uterine arteries.

Вращение плаценты — это патология плацентации, при которой наблюдается истончение или полное отсутствие децидуальной оболочки из-за слабого развития фибриноидного слоя (nitabuch layer), в результате чего возникает чрезмерная инвазия ворсин хориона в миометрий. Родоразрешение при данной патологии связано с огромными рисками развития кровотечения, приводящими к жизнеугрожающим состояниям (ДВС, респираторный дистресс синдром, синдром Шехана) [1].

В литературе описаны 3 типа инвазии плаценты в зависимости от глубины приращения:

placenta accreta — плотное прикрепление плаценты с недефференциируемой границей между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

placenta increta — инвазия ворсин хориона в миометрий;

placenta percreta — прорастание ворсин хориона вплоть до серозной оболочки и в соседние органы.

Читайте также:
Миома матки - признаки, причины, лечение. Чем опасна миома матки?

При наименьшей степени инвазии, когда плацента может быть отделена от матки без дополнительных хирургических манипуляций с минимальной кровопотерей, нередко авторы приравнивают placenta accretta к плотному прикреплению плаценты (placenta adherence). Поэтому ранняя и точная лучевая диагностика, позволяя оценить глубину инвазии, особенности кровотока, имеет ведущую роль в выборе дальнейшей тактики лечения и определения объема оперативного вмешательств [2].

Частота вращения плаценты, по данным последних 10 лет, существенно выше, чем в конце ХХ века и имеет тенденцию к росту. По наблюдениям M. Makhseed и соавт., частота патологической инвазии составляет 0,05 % от общего количества родов [3]. По данным M. Mehasseb, J. Kanje, в 2006 г. частота патологии была 1:2500 (0,04 %) [4]. F.G. Cunningham и соавт. опубликовали данные о частоте приращения плаценты: 1:2500 (1980 г.) и 1:535 (2002 г) [5]. По результатам исследования G. Kayem и соавт., частота врастания плаценты в 540 000 родоразрешениях составила 1:4700.

Причиной подобного увеличения частоты вращения за последние полвека справедливо можно считать рост числа родоразрешений путем кесарева сечения в нижнем сегменте. В США данный показатель составил 5,8 % в 1980 г. и 32,2 % за 2008 г. [6]. В РФ в 1970 г. — 10,2 % и 22,9 % за 2011 г. Кроме того, с увеличением количества кесаревых сечений в нижнем сегменте происходит прямо пропорциональный рост частоты предлежания плаценты, что в свою очередь является фактором риска вращения плаценты. S.L. Clark и соавт. отметили, что при совместном наличии одного рубца и предлежании риск вращения составляет 24 %, при наличии трех и более рубцов достигает 67 % [7]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) привели данные, иллюстрирующие взаимосвязь роста частоты предлежания плаценты от количества кесаревых сечений: 1 КС — 0,65 %; 2 КС — 1,5 %, 3 КС — 2,2 %, 4 КС — 10 % [4].

Диагностика приращения плаценты

Своевременная и точная диагностика приращения плаценты играет ведущую роль в разработке тактики ведения и родоразрешения пациентов. На сегодняшний день УЗИ — золотой стандарт в диагностике приращения плаценты, кроме того активно совершенствуются и используются такие методы, как МРТ, трехмерная допплерография, ангиография.

По данным сравнительного анализа УЗ методик в диагностике приращения плаценты, проведенного J. Shih и соавт. (2009), трехмерная допплерография продемонстрировала чувствительность 97 %, специфичность 92 %, положительную прогностическую ценность 76 % [8].

По данным большинства исследователей, УЗ критериями приращения плаценты считаются: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием; расширение участков межворсинчатого пространства в супрабазальной области; истонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне плацентарной площадки; отсутствие четкой дифференциации между материнской поверхностью и стенкой мочевого пузыря; негомогенный контур материнской поверхности плаценты. Общепризнанным достоверным признаком приращения является обнаружение сосудистых лакун в области плацентарной площадки при этом исследователи отмечают прямопропорциональную зависимость риска приращения от количества лакун. При ЦД лакуны характеризуются усиленным, турбулентным кровотоком [9].

В последние десятилетия проявляется интерес к МРТ в диагностике приращения плаценты. Как правило, МРТ проводится, когда результаты УЗИ являются сомнительными и неоднозначными. Большое количество критериев описаны в литературе, Lax et. al. провели исследование, в котором обследовали пациентов с возможными признаками приращения и без, затем выделили 3 основных критерия, которые с большей вероятностью указывают на патологическую инвазию:

– выпячивание и деформация стенки матки;

– темные внутриплацентарные тяжи на Т2 взвешенных изображениях;

– гетерогенность и неоднородность плаценты [10].

В дальнейшем Teo и соавт. доказали диагностическую ценность данных критериев. По данным крупномасштабного исследования, проведенного X. Meng и соавт., чувствительность и специфичность МРТ близки к значениям УЗИ. Поэтому МРТ должна быть следующим этапом в диагностике при сомнительных данных УЗИ, либо использоваться для визуализации областей матки, недоступных для УЗ исследования у пациентов с высоким риском приращения [11].

Одним из методов лечения и профилактики акушерских кровотечений является эмболизация маточных артерий (ЭМА), перед выполнением которой проводится ангиография подвздошных и маточных артерий с целью определения особенностей кровоснабжения. На ангиографической картине, по опыту исследователей, визуализируются гиперваскуолязированная матка в зоне и плацента в зоне приращения с ранним накоплением контрастного вещества в лакунах в последующем быстрым контрастированием венозной фазы на 4–5-й секунде. Участок приращения имеет ангиографически схожую картину с артериовенозной мальформацией. Хотя в литературе не описаны четкие ангиографические критерии приращения плаценты, ангиография позволяет оценить степень васкуляризации и количества лакун, наличие коллатерального кровотока из систем внутренней подвздошной и яичниковой артерий, что является крайне важной информацией для выбора дальнейшей тактики родоразрешения [12].

Читайте также:
Ноотропил - инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Ведение и родоразрешение пациентов с приращением плаценты всегда определялось возможностями диагностики. В прошлом патология плацентации диагностировалась лишь в 3-м периоде родов или при родоразрешении путем кесарева сечения, что зачастую сопровождалось быстро развивающимся кровопотерей. S.L. Clark соавт. отмечают, что при истинном приращении плаценты кровопотеря составляет до 7000 мл, тогда как при рутинном КС — до 1500 мл и 500 мл — при физиологических родах. Анализируя данные статистики, на сегодняшний день приращение плаценты является лидирующей причиной акушерских гистерэктомий в мире. Как в мировой практике, так и в РФ массивная кровопотеря (более 1500 мл) без эффекта от введения препаратов крови, факторов свертывания, утеротоников, лигирования маточных артерий является показанием к гистерэктомии [13].

Опубликованы методы альтернативного ведения пациентов с приращением после безуспешных попыток отделения плаценты. В своей публикации R. Mc Keogh и E.D. Errico впервые описали тактику, при которой у 9 из 13 пациенток оставлен участок либо целая плацента для дальнейшего наблюдения и консервативной терапии, но вследствие развития кровотечения в раннем послеродовом периоде 5 пациентам проведена гистерэктомия. Имеются сообщения об успешной комплексной терапии с помощью введения метотрексата и последующей эмболизации маточных артерий [14].

Органосохраняющие операции при приращении плаценты

Происходит активное усовершенствование органосохраняющих методик оперативного лечения, направленные на снижение кровопотери и возможность проведения органосохраняющей операции с сохранением репродуктивной функции (лигирование, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия подвздошных артерий). Активно используются аппараты Cell-saver.

ЭМА является одним из наиболее эффективных методов остановки и предупреждения акушерских кровотечений. Поэтому пациенты с подозрением на приращение плаценты должны госпитализироваться в родовспомогательные учреждения 3-го уровня, где есть условия для точной диагностики и оказания высокотехнологичной помощи [15]. A. Eller и соавторы установили, что ЭМА при приращении и предлежании плаценты эффективно в 80 % случаев, и % неудачных исходов зависит от несоответствия диаметра эмболизационного агента и развитой сети коллатералей, чего можно избежать при проведении последовательных диагностических мероприятий. К возможным осложнениям относятся осложнения, возникающие при пункции артерий и при выполнении процедуры опытными хирургами частота их крайне мала [16].

Баллонная окклюзия подвздошных артерий, по мнению ряда авторов, обладает преимуществами над ЭМА, такими как управление степенью окклюзии, стабильность в контролировании гемостаза вплоть до 24 часов. Анализ данных 46 исследований, в которых демонстрировались показатели эффективности различных методик у пациентов с приращением плаценты выглядит следующим образом: ЭМА — 90.7 % (95 % CI, 85.7 % –94.0 %), баллонная окклюзия — 84.0 % (95% CI, 77.5 %–88.8 %), перевязка подвздошных артерий — 84.6 % (81.2%–87.5 %) [17].

Несмотря на близкую эффективность к ЭМА, при выполнении баллонной окклюзии отмечаются случаи диссекции и тромбоза ВПА, транзиторной ишемии нижних конечностей. Кроме того, учитывая склонность рожениц к гиперкоагуляции, важным является определение степени агрегации тромбоцитов, так как повышенный уровень — это противопоказание к проведению баллонной окклюзии, вследствие высокого риска тромбоза нижних конечностей. Основной причиной неудовлетворительного гемостаза при данном методе является наличие коллатерального кровотока от aa. profundae femoris. Shrivastava et al. опубликовали результаты наблюдений 69 пациентов с диагнозом «приращение плаценты», которые подверглись КС с последующей экстирпацией матки. Сравнивались группа, в которой произведена гистерэктомия с предварительной баллонной окклюзией (19 пациентов), и группа без окклюзии (50 пациентов). По результатам не выявлено достоверных различий в объеме кровопотери. Кроме того, у 3 из 19 пациентов (15,8 %) в группе с применением баллонной окклюзии наблюдались осложнения: 1 — тромбоз ВНА, 2 — диссекция ВПА с 80–90 % стенозом, 3 — тромбоз поверхностной бедренной артерии [18].

Принимая во внимание данные исследования, следует отметить, что ЭМА является методом выбора при родоразрешении пациентов с приращением плаценты ввиду высокой эффективности и меньшим по сравнению с другими органосохраняющими методиками риском осложнений.

Развитие комплексной диагностики приращения плаценты, более точная визуализация, определение степени и масштабов инвазии, оценка сосудистых особенностей позволяют совершенствовать новые малоинвазивные, органосохраняющие операции, но необходимым является разработка точных диагностических критериев, которые позволят оценить возможность проведения органосохраняющей операции.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: