Преждевременный разрыв оболочек

Преждевременный разрыв оболочек

Курносенко И.В. 1 Долгушина В.Ф. 1 Алиханова Е.С. 1 Надвикова Т.В. 1 Шумкова П.В. 1 Недзвецкая И.С. 1

Цель исследования: анализ перинатальных исходов при пролонгировании беременности у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроках до 34 недель гестации. Проведен ретроспективный анализ 44 случаев пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек до 34 недель гестации. Большинство женщин, беременность у которых осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек, являлись повторнобеременными, при этом каждая вторая уже имела случаи невынашивания беременности в анамнезе. При настоящей беременности у большинства женщин (88,6%) была установлена инфекционная патология влагалища и шейки матки, из них у половины был диагностирован цервицит. У каждой второй пациентки беременность с ранних сроков осложнилась угрозой прерывания, а у каждой третьей установлены признаки хронической плацентарной недостаточности. Безводный период варьировал от 18 часов до 42 дней и в среднем составил 119 часов (5 суток), при этом не была установлена достоверная зависимость перинатальных исходов от длительности безводного периода. Достоверно чаще неблагоприятные перинатальные исходы имели место в группе женщин с разрывом плодных оболочек в сроках менее 28 недель. Основной причиной перинатальной смертности при беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, была внутриутробная инфекция. Таким образом, неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек на очень ранних сроках (до 28 недель), возможно, связаны с более ранней манифестацией внутриматочной инфекции на фоне слабых компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте. Одним из мероприятий для профилактики данных осложнений могут стать своевременная диагностика и лечение генитальной инфекции на прегравидарном этапе, в I – начале II триместра беременности.

1. Van der Heyden J.L., Van der Ham D.P., Van der Kuijk S., Notten K.J., Janssen T., Nijhuis J.G., Willekes C., Porath M., vander Post J.A., Halbertsma F., Mol B.W., Pajkrt E. Outcome of pregnancies with preterm prelabor rupture of membranes before 27 weeks’ gestation: a retrospectivecohortstudy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013. vol. 170. no.1. P. 125-130. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2013.06.012.

2. ACOG Committee on Practice Bulletins¬ Obstetrics. Management of preterm labor. Clinical management guidelines for obstetrician ¬gynecologists. Obstet. Gynecol. 2012. vol.113. no.6. P. 1308¬-1317.

3. McKinlay C.J., Crowther C.A., Middleton P., Harding J.E. Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: a Cochrane Systematic Review. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. vol. 206. no.3. P. 187¬-194. DOI: 10.1016/j.ajog.2011.07.042.

4. Melamed N., Hadar E., Ben-Haroush A., Kaplan B., Yogev Y. Factors affecting the duration of the latency period in preterm premature rupture of membranes. .J Matern. Fetal. Neonatal Med. 2009. vol.22. no.11. P. 1051-1056. DOI: 10.3109/14767050903019650

5. Долгушина В.Ф., Курносенко И.В., Мезенцева Е.А., Феклюнина Е.С., Асташкина М.В. Прогноз преждевременных родов у беременных женщин с внутриматочной инфекцией // Современные проблемы науки и образования. 2017. № 2. [Электронный ресурс]. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26268 (дата обращения: 24.12.2018).

6. Kumar D., Moore R.M., Mercer B.M., Mansour J.M., Redline R.W., Moore J.J. The physiology of fetal membrane weakening and rupture: Insights gained from the determination of physical properties revisited. Placenta. 2016. vol. 42. P. 59-73. DOI: 10.1016/j.placenta.2016.03.015.

7. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации. Преждевременные роды. 2016. [Электронный ресурс]. URL: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/prezhdevremennye-rody_14204/ (дата обращения: 25.12.2018).

8. Goodman J.R., Lambert A.E., Peck J.D., Sutton K.M., Deschamps D.R. Outcomes in cephalic vs noncephalic presentation in the setting of preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. vol. 208. no. 3. P. 231.e1-231.e8. DOI: 10.1016/j.ajog.2012.12.012.

9. Lorthe E., Ancel P.Y., Torchin H., Kaminski M., Langer B., Subtil D., Sentilhes L., Arnaud C., Carbonne B., Debillon T., Delorme P., D’Ercole C., Dreyfus M., Lebeaux C., Galimard J.E., Vayssiere C., Winer N., L’Helias L.F., Goffinet F., Kayem G. Impact of Latency Duration on the Prognosis of Preterm Infants after Preterm Premature Rupture of Membranes at 24 to 32 Weeks’ Gestation: A National Population-Based Cohort Study. J. Pediatr. 2017. no. 182. P. 47-52.e2. DOI: 10.1016/j.jpeds.2016.11.074.

10. Frenette P., Dodds L., Armson B.A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013. vol. 35. no. 8 P. 710-717. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30861-6.

11. Melamed N., Ben-Haroush A., Pardo J., Chen R., Hadar E., Hod M., Yogev Y. Expectant management of preterm premature rupture of membranes: is it all about gestational age? Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. vol. 204. no. 1. P. 48.e1-48.e8. DOI: 10.1016/j.ajog.2010.08.021.

12. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 688: Management of Suboptimally Dated Pregnancies. Obstet. Gynecol. 2017. vol. 129. no. 3. P. e29-e32. DOI: 10.1097/AOG.0000000000001949.

13. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф., Сандакова Е.А. Инфекционная патология репродуктивного тракта у беременных женщин // Человек. Спорт. Медицина. 2017. Т. 17. № 1. С. 46-56.

14. Курносенко И.В., Долгушина В.Ф. Диагностические критерии внутриматочной инфекции во время беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 6. С. 63-67.

15. Долгушина В.Ф., Курносенко И.В. Внутриматочная инфекция у беременных женщин с различными формами инфекционной патологии влагалища и шейки матки // Практическая медицина. 2016. № 1 (93). С. 68-71.

Читайте также:
Капли для глаз для улучшения зрения - список лучших препаратов

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) осложняет 3% беременностей до 37 недель гестации: из них около 0,5–1% – в сроках до 27 недель, 1% – от 27 до 34 недель, 1% – от 34 до 37 недель, инициируя 38–51% случаев досрочного прерывания беременности от общего числа всех преждевременных родов [1–3]. Большая часть беременностей, осложнившихся ПРПО, заканчиваются преждевременными родами в течение одной недели с момента разрыва плодных оболочек. Длительность латентного периода обратно коррелирует с гестационным возрастом, на котором произошел разрыв оболочек [4].

Среди наиболее значимых факторов риска ПРПО выделяют: цервиковагинальные инфекции, угрозу прерывания в I триместре беременности, ПРПО при предыдущей беременности, курение [5, 6]. У беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек значительно чаще выявляются патогенные микроорганизмы в амниотической жидкости, выше процент гистологически верифицированного хориоамнионита, чем у женщин с преждевременными родами без ПРПО. Внутриматочная инфекция осложняет 36% дородового излития околоплодных вод при недоношенной беременности, при этом в большинстве случаев инфекция развивается субклинически [7].

Тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, согласно современным рекомендациям заключается в пролонгировании беременности до 34 недель гестации, проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и инфекционных осложнений. Однако в настоящее время нет четких данных об оптимальном латентном периоде при недоношенной беременности, осложненной ПРПО. С одной стороны, пролонгирование беременности приводит к значительному снижению заболеваемости новорожденных, связанной с недоношенностью, с другой – связано с риском инфекционных заболеваний матери и плода, отслойки плаценты, выпадения пуповины и перинатальной смертности [8]. По данным ряда исследований длительная задержка родов после ПРПО с 23 до 34 недель не ухудшает неонатального прогноза [9, 10]. В отношении родоразрешения основным ориентиром принято считать зрелость легких плода, а не срок гестации, следовательно, в случаях высокого риска неонатальных респираторных заболеваний, отсутствии хориоамнионита и страдания плода выжидательная тактика возможна до 37 недель [11, 12].

Цель исследования: провести анализ перинатальных исходов при пролонгировании беременности, осложненной ПРПО в сроках до 34 недель, в зависимости от длительности безводного периода и срока гестации, на котором произошел разрыв плодных оболочек.

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 44 случаев пролонгирования беременности при ПРПО на гестационном сроке менее 34 недель. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска. Критериями включения в исследование были ПРПО в сроке беременности менее 34 недель и безводный период более 18 часов. Критерии невключения: многоплодная и индуцированная беременность.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст в обследуемой группе составил 31,82±4,69 лет. Большинство женщин находились в раннем репродуктивном возрасте – 71,45% (31), женщины позднего репродуктивного возраста составили 28,55% (13).

Работающими были 61,36% (27) женщин, домохозяйками – 34,09% (15), учащимися – 4,54% (2). Состояли в зарегистрированном браке 68,18% (30) беременных, брак не был зарегистрирован в 7,27% (12) случаев, одинокие женщины составили 4,54% (2). Более половины обследуемых пациенток имели среднее специальное образование – 59,09% (26), женщины с высшим образованием составили 36,36% (16), учащиеся – 4,54% (2).

Повторнобеременными были 81,81% (36) пациенток, при этом более половины беременных имели роды в анамнезе – 63,63% (28). Отягощенный акушерский анамнез имел место в 68,18% (30) случаев. Невынашивание беременности было у каждой второй беременной – 54,5% (24). Самопроизвольный выкидыш и/или неразвивающаяся беременность в анамнезе были отмечены в 38,63% (17) случаев, преждевременные роды – в 25% (11), аборты у первородящих – в 13,63% (6), 3 и более абортов у повторнородящих – в 6,81% (3) случаев. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 68,18% (30) женщин: миома матки – 20,45% (9), воспалительные заболевания органов малого таза – 15,9%, бесплодие – 9,09% обследуемых.

Соматическая патология была у 68,18% пациенток: хроническая артериальная гипертензия – у 29,54% (13), хронические заболевания мочевыделительной системы – у 22,72% (10), миопия и другие заболевания глаз – у 22,72% (10), ожирение – у 13,63% (6), ВИЧ-инфекция / вирусные гепатиты – у 9,09% (4), заболевания щитовидной железы – у 9,09% (4), генетические тромбофилии – у 4,54% (2), варикозное расширение вен нижних конечностей – у 4,54% (2).

Цервиковагинальные инфекции во время беременности были установлены у 88,63% (39) пациенток. Стойкая угроза прерывания беременности, требующая стационарного лечения, была у 56,81% (25) женщин. Хроническая плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плодового кровотока была выявлена у 31,8% (14) женщин, при этом в половине случаев нарушение кровотока регистрировалось уже при втором УЗ-скрининге. Истмико-цервикальная недостаточность была у каждой третьей беременной – 31,81% (14). Протромботическое состояние гемостаза по данным гемостазиограммы имело место в 27,27% (12) случаев. Гестационный сахарный диабет был установлен у 25% (11) беременных. Рвоту беременных в I триместре отмечали 20,45% (9) женщин. Острые респираторные инфекции во время беременности перенесли 9,09% (4) женщин, острые инфекционные заболевания мочевыделительной системы также 9,09% (4) обследуемых. Преэклампсия имела место в 2 случаях, что составило 4,54%.

По данным микроскопического и микробиологического исследования нормоценоз был только у 11,38% (5) беременных. В структуре цервиковагинальных инфекций цервицит (как изолированный, так и в сочетании с инфекционной патологией влагалища (вагинитом, бактериальным вагинозом, дисбиоценозом)) составил 43,6% (17), вагинит – 20,5% (8), бактериальный вагиноз – 15,4% (6), дисбиоценоз влагалища – 20,5% (8) (рис.).

Читайте также:
Как сделать скраб для лица в домашних условиях - рецепты, советы

Таким образом, самой частой формой генитальной инфекции у беременных обследуемой группы был цервицит, который в свою очередь может являться одним из маркеров внутриматочной инфекции [13–15].

Структура цервиковагинальных инфекций

ПРПО до 28 недель произошел у 31,82% (14) женщин, в сроках 28–30,6 недель – у 18,18% (8), в сроках более 31 недели – у 50% (22).

Выжидательная тактика была выбрана в случаях ПРПО в сроках менее 34 недель при удовлетворительном состоянии беременной, отсутствии клинических симптомов хориоамнионита и признаков страдания плода. Пролонгирование беременности проводилось до 34 недель гестации согласно Клиническим рекомендациям [7].

Наблюдение пациенток с ПРПО включало: ежедневную термометрию, мониторинг сократительной активности матки, частоты сердечных сокращений матери и плода, характера выделений из цервикального канала, а также лабораторный контроль показателей общего анализа крови и С-реактивного белка. Фетальный мониторинг проводился с помощью кардиотокографии и допплерометрического исследования плодового кровотока. Всем пациенткам была проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного дексаметазоном. Антибиотикопрофилактика препаратами группы пенициллинов проводилась всем женщинам с момента излития вод в течение 7–10 дней.

Клинические симптомы хориоамнионита (повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в крови, тахикардия плода, патологические выделения из цервикального канала) были диагностированы у 13,63% (6) пациенток. Безводный период варьировал от 18 часов до 42 дней и в среднем составил 119 часов (5 суток). Безводный период до 5 суток был в 68,2% (30) случаев, более 5 суток – в 31,8% (14).

Очень ранние преждевременные роды произошли у 27,27% (12), ранние – у 13,63% (6), преждевременные – у 50% (22), поздние преждевременные – у 9,09% (4) женщин. Оперативные роды составили 38,63% (17). В структуре показаний для кесарева сечения преобладали: рубец на матке после бывшего кесарева сечения, неправильное положение плода, соматическая патология матери, требующая исключения потужного периода. Родоразрешение по поводу хориоамнионита было проведено в 17,65% (3), острой гипоксии плода – в 11,76% (2), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – в 5,88% (1) случаев.

Перинатальная смертность в обследуемой группе составила 295,4‰ (8). Мертворождение имело место в 45,4‰ (2) случаев. Ранняя неонатальная смерть – 461,5‰ (6), поздняя – 384,6‰ (5). Гестационный возраст умерших: менее 28 недель – 76,92% (10), 28–30,6 недели – 15,38% (2), 31–33,6 недели – 7,69% (1) случаев. Причинами перинатальной и поздней неонатальной смертности по данным патоморфологического заключения явились ВУИ в 84,62% (11) и РДСН в 15,38% (2) случаев. Гестационный возраст детей при рождении, причиной смерти которых явилась ВУИ, был менее 28 недель в 69,23% (9) случаев, в сроках до 30,6 недели и до 33,6 недели – по 9,09% (1) случаев в каждой группе.

РДС развился в 76,19% (32) случаев, при этом инвазивная поддержка дыхания потребовалась 35,71% (15) новорожденным. Церебральная ишемия наблюдалась в 66,67% (28) случаев. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) было диагностировано у 7,14% (3) новорожденных. Среди детей, родившихся живыми, ВУИ была установлена у 38,1% (16) новорожденных, в том числе сепсис имел место в 6 случаях (14,29%).

По данным морфологического исследования воспалительные изменения в последе были выявлены у 75% (33) женщин, при этом глубокие формы поражения тканей последа (мембранит, плацентит) установлены в 34,09% (15) случаев.

Перинатальные исходы были проанализированы в зависимости от длительности безводного периода, для этого пациентки с ПРПО были разделены на две группы: в 1-й группе длительность безводного периода была до 7 суток, во 2-й группе – 7 суток и более, что составило 80% (37) и 20% (7) случаев соответственно. Достоверных различий в показателях перинатальной и поздней неонатальной смертности и частоты ВУИ в группах с разной длительностью безводного периода установлено не было (табл. 1).

Преждевременный разрыв оболочек

Накопление околоплодных вод начинается с ранних сроков беременности. Они образуются из жидкости, пропотевающей через плодные оболочки и кожу плода, вырабатываемой плодом мочи и жидкости, выделяющейся через его легкие. Амниотическая жидкость обеспечивает защиту от инфекции, предохраняет плод от травмы и защищает пуловину от сдавления. Она также дает плоду возможность двигаться и совершать дыхательные движения, необходимые для полного развития дыхательной системы.

Уменьшенние количества или полное отсутствие околоплодных вод может способствовать сдавлению пуповины и, соответственно, уменьшению плацентарного кровообращения. Разрыв плодных оболочек лишает плод защитного действия омниотических вод.

Дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) называется разрыв хориоамниотических мембран до начала родовой деятельности, независимо от срока беременности. Частота возникновения ДРПО составляет 10—15% от общего числа беременностей. Основное осложнение, связанное с ДРПО — это преждевременные роды, которые, в свою очередь, приводят к следующим осложнениям у новорожденных: респираторному дистресс-синдрому, внутрижелудочковым кровоизлияниям, инфекциям, некротическому энтероколиту и сепсису. До срока рожают приблизительно 5% пациенток с ДРПО.

Вторым наиболее частым осложнением является инфицирование (хориоамнионит). Его частота возрастает при более коротком сроке беременности в момент разрыва оболочек, а также при обсеменении содержимого цервикального канала гонококковой и стрептококковой (группы В) микрофлорой. Другими осложнениями являются выпадение пуповины и отслойка плаценты.

разрыв плодных оболочек

Последствия дородового разрыва плодных оболочек бывают совершенно разными, и очень многое зависит от срока беременности в момент разрыва оболочек. Для выделения случаев разрыва плодного пузыря при недоношенной беременности используется термин «преждевременный ДРПО». ДРПО в сроке 26 и менее недель беременности развивается на фоне гипоплазии легких плода, которая характеризуется незавершенностью развития альвеол. Новорожденным с легочной гипоплазией нельзя обеспечить адекватную вентиляцию и очень быстро они становятся жертвами гипоксии и баротравмы при попытке вентиляции легких под повышенным давлением.

Читайте также:
Ипохондрик – это человек, который болен? Как лечить ипохондрию

Причины дородового разрыва плодных оболочек до конца не изучены. Определенная роль отводится инфекциям, передаваемым половым путем, поскольку при ДРПО они выявляются чаще, чем в норме. Однако даже интактные плодные оболочки и нормальная амниотическая жидкость не способны полностью защитить плод от инфекций, в некоторых случаях субклиническая внутриамниотическая инфекция становится причиной ДРПО. Продуцируемые бактериями метаболиты могут или сами повреждать плодные оболочки, или путем стимуляции синтеза простагландинов вызывать маточные сокращения.

Неясны взаимосвязи между дородовым разрывом плодных оболочек и преждевременными маточными сокращениями. Теоретически эти сокращения ведут к раскрытию шейки матки и делают оболочки доступными инфекционным агентам, которые могут вызвать их спонтанный разрыв. Имется неопределенность относительно влияния срока беременности и продолжительности безводного периода на вероятность развития внутриматочной инфекции. ДРПО, преждевременные роды и инфекция — эта триада проблем имеет очень важное клиническое значение и требует дальнейшего изучения.

Большую угрозу для матери представляет хориоамнионит, который также способен вызвать сепсис у плода. У пациенток с внутриамниотической инфекцией может иметь место выраженная лихорадка (обычно выше 38°С), тахикардия (у матери и у плода), болезненность матки при пальпации. Гнойные выделения из цервикального канала обычно являются очень поздним симптомом. Содержание лейкоцитов у матери повышается, но интерпретация данного симптома затруднена по трем причинам: а) во время нормальной беременности, как правило, имеет место умеренный лейкоцитоз (до 12—13 х 109/л); б) во время родов лейкоцитоз может повышаться до 20 х Ю9/л; в) при использовании глюкокортикоидов (назначаются для ускорения созревания легких плода) содержание лейкоцитов может оставаться нормальным.

С возникновением хориоамнионита нередко начинается спонтанная и часто дискоординированная родовая деятельность. Лечение хориоамнионита заключается в применении антибиотиков и максимально срочном родоразрешении.

Диагностика дородового разрыва околоплодных оболочек.

Всякая жидкость, выделяющаяся из влагалища, должна расцениваться как амниотическая до тех пор, пока не будет доказано иное ее происхождение. Описывая момент излития вод, одни пациентки говорят, что жидкость из влагалища как будто «хлынула», но другие отмечают постоянное подтекание малого количества водянистых выделений. Часто во время беременности развивается интермитирующее недержание мочи, которое обычно усиливается незадолго до родов и может быть принято за ДРПО. За околоплодные воды можно принять повышенную во время беременности влагалищную секрецию или потоотделение в области промежности (особенно при жаркой погоде).

Для отличия околоплодных вод от мочи или влагалищного секрета используется нитразиновый тест, основанный на определении рН выделений. Амниотическая жидкость является слегка щелочной (рН более 7.0); влагалищные выделения имеют рН менее 6.0. При выполнении теста капля жидкости, полученная при исследовании в зеркалах, наносится на полоску нитразиновой бумаги. В присутствии околоплодных вод бумага становится синей. Ложноположительные результаты могут объясняться наличием в исследуемом материале цервикальной слизи, крови или спермы.

Еще одним тестом, позволяющим отличать амниотическую жидкость от других биологических жидкостей, является тест «папоротника». Название теста обусловлено тем, что при высыхании амниотической жидкости на стекле при комнатной температуре происходит кристаллизация содержащегося в ней хлористого натрия и образуется рисунок, похожий на листья папоротника. Микроскопия сухого мазка производится при малом увеличении (х 5—10). Цервикальная слизь не образует такого рисунка, а если и образует, то гораздо более скудный. Этот тест считается более информативным, чем нитразиновый, но, как и любой другой тест, не имеет 100% точности.

Ультразвуковое исследование весьма полезно для оценки возможности ДРПО. Если оно выявляет достаточное количество жидкости, окружающей плод, — диагноз ДРПО вызывает сомнения. Однако следует учитывать, что при минимальном истечении околоплодной жидкости оставшийся ее объем может быть расценен как достаточный. Когда при ультразвуковом исследовании обнаруживается меньшее, чем ожидалось количество околоплодных вод, — следует провести дифференциальный диагноз с маловодием. Ультразвуковое исследование при маловодий должно включать тщательную оценку почек и мочевыводящей системы плода, т. к. агенезия почек плода является одной из причин маловодия.

Дифференциальный диагноз дородового разрыва плодных оболочек следует также проводить с недержанием мочи, повышенной влагалищной (физиологической) секрецией, усилением цервикальных выделений (патологических, воспалительных), попаданием во влагалище экзогенных жидкостей (спермы, воды после спринцеваний), наличием пузырно-влагалищного свища.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Преждевременный разрыв околоплодной оболочки. Можно ли сохранить ребёнка?

Преждевременный разрыв околоплодной оболочки. Можно ли сохранить ребёнка?

Преждевременный разрыв околоплодной оболочки диагностируется у каждой 10-й беременной. Это серьёзная патология, приводящая в 20% случаев к потере малыша. Однако своевременная госпитализация и регулярное посещение гинеколога позволят избежать плачевного результата, даже если разрыв произошёл в середине беременности, когда до родов ждать ещё очень долго.

преждевременный разрыв плодной оболочки

В 44% случаев разрыв околоплодных оболочек не сопровождается излитием околоплодных вод, и в этом случае шансы сохранить жизнь ребёнку велики.

Кому грозит разрыв плодной оболочки

От преждевременного разрыва плодной оболочки не застрахована ни одна беременная женщина. Точная причина этого явления пока неизвестна, однако существуют предпосылки для возникновения патологии. В группу риска входят женщины с истмико-цервикальной недостаточностью, различными патологиями шейки матки (гиперплазия, эрозия), имеющие скрытые ТОРЧ-инфекции.

Читайте также:
Мочегонные средства при давлении - список, названия

Оболочка плода служит для защиты от механических повреждений и от различных бактерий и вирусов. Она состоит из трёх слоёв:

  • Первый слой выстилает стенку матки. Он самый жёсткий и плотный, его не так то легко повредить даже механическим путём.
  • Второй слой состоит из клеток зародыша.
  • Третий самый тонкий и эластичный. Он соприкасается с телом ребёнка.

Все три слоя обеспечивают абсолютную стерильность, поэтому даже микроскопическая трещинка будет способствовать проникновению болезнетворных инфекций из влагалища и шейки матки.

Можно ли вылечить патологию?

Если разрыв околоплодной оболочки произошел в тот период, когда аборт уже запрещён, а роды ещё не возможны, женщина проходит курс лечения, состоящий из трёх составляющих:

  • Антисептическая терапия . Она предупреждает инфицирование тканей матки и развития таких заболеваний, как хориоваскулит, хориоамнионит, децидуит, а также препятствует проникновению бактерий в амниотическую жидкость. Для устранения патогенных организмов применяют различные лекарственные препараты: Лизоцим, Спермин, Трансферрин, Миелопероксидазу и пр. Какое именно лекарство нужно в том или ином случае решает гинеколог.
  • Токолитическая терапия. Токолитики — это препараты, предупреждающие преждевременные роды. Но они имеют много побочных эффектов, а также продлевают беременность не более чем на неделю, поэтому применяются на сроке 28-33 недели беременности. На более ранних сроках токолитики практически неэффективны.
  • Амниоинфузия. Это процедура введения физраствора, напоминающего по составу амниотическую жидкость, для восполнения уровня околоплодных вод в случае повреждения околоплодной оболочки.
  • Приём кортикостероидов (Дипроспан, Преднизолон). Эти препараты снижают уровень мужских половых гормонов, провоцирующих маточные сокращения. Однако на практике глюкокортикостероиды применимы не во всех случаях. Например, если произошло инфицирование амниотической жидкость, они запрещены. К тому же синтетические гормоны дают массу побочных эффектов, поэтому их следует применять с осторожностью.

Диагностика излития околоплодных вод и прогноз жизнеспособности плода

Один из методов диагностики излития околоплодных вод — цитологическое исследование влагалищного секрета. В свежий мазок добавляют каплю 1% р-ра эозина. Далее препарат рассматривают под микроскопом: эпителиальные клетки влагалища, эритроциты и лейкоциты будут ярко окрашены, а клетки плода, содержащиеся в отошедших водах — бесцветны.

Задача гинекологов при сохранении беременности, осложнённой разрывом околоплодной оболочки — предотвратить преждевременные роды до достижения плодом жизнеспособности вне условий матки. Показатель к родоразрешению — определенный порог сурфактанта у плода. Это поверхностно активные тела, выстилающие лёгкие изнутри и препятствующие слипанию лёгочных стенок друг с другом.

У недоношенных детей сурфактант недоразвит, поэтому они не могут дышать сами и находятся под аппаратом вентиляции лёгких. Сурфактант состоит из липида сфингомиелина и жироподобного вещества лецитина. Соотношение лицетина к сфингомиелину 2:1 говорит о способности малыша дышать самостоятельно. Диспропорция между компонентами указывает на возможность респираторного дистресс-синдрома, при котором ребёнок не может самостоятельно дышать.

Прогноз жизнеспособности можно составить по следующим цифрам:

  • Л/С 2:1 или более — нормальная зрелость легких. Риски развития респираторного дистресс-синдрома составляют не более 2%;
  • Л/С 1,5-1,9:1 -— риск составляет 50 %;
  • Л/С 1,5:1 — риск превышает 70-73%.

Выводы

Если наблюдающий беременность гинеколог говорит, что при разрыве околоплодной оболочки малыша можно спасти, то он имеет на это веские основания. Своевременные диагностика и медицинская помощь помогут доносить плод до его жизнеспособного состояния.

Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

Цель исследования: изучить причинные факторы ПРПО и его влияние на здоровье женщин.

Материал и методы: материалом исследования явились истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей, другие особенности (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования: средний возраст женщин составил 26,5 года. У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 11,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

Выводы: ретроспективное изучение историй родов показало, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. ПРПО как следствие патологического роста условно-патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерской патологии.

Ключевые слова: беременность, хориоамнионит, амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища.

Для цитирования: Тошева И.И., Ихтиярова Г.А. Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):16-19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.

Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes

I.I. Tosheva, G.A. Ikhtiyarova

Читайте также:
Лучшие слабительные средства при запорах быстрого действия

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan

Aim: to analyze causative factors, obstetrical, and perinatal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM) and to develop delivery strategy.

Patients and Methods: medical records of 106 deliveries (in 2017–2019) in women with PPROM occurred at 37–39 weeks of gestation were analyzed. Anamnestic somatic and obstetrical gynecological data were assessed. The course of current and previous pregnancies, delivery, and postnatal period was described in detail. Laboratory tests, vaginal flora, and Bishop Score used to rate the readiness of the birth canal for labor and other factors (i.e., bleeding, birth defects, antenatal death, chorioamnionitis signs etc.) were evaluated as well. In addition, uterine and fetal ultrasound was performed.

Results: mean age of study women was 26.5 years. All women had obstetrical, gynecological, or somatic comorbidities. 22 women with PPROM (20.7%) were characterized by low socieconomic status. 11 women (11.3%) had bad habits, i.e., drug and alcohol addiction, 20.7% (22 women) occupational hazards, and 30.2% (32 women) compromised family history.

Conclusions: retrospective analysis of delivery records has demonstrated that compromised obstetrical, gynecological, and somatic history (which occurred in all women) was the key factor promoting PPROM. PPROM resulting from the pathological growth of cervical vaginal flora causes chorioamnionitis in 26.4% of cases thus accounting for significant increase in the prevalence of obstetrical disorders.

Keywords: pregnancy, chorioamnionitis, amnion, preterm premature rupture of the membranes, labor induction, vaginal microflora.

For citation: Tosheva I.I., Ikhtiyarova G.A. Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–19. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-16-19.

Актуальность

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2]. Осложнение родов ПРПО является одной из важнейших проблем современного акушерства [3, 4], становясь причиной инициации родовой деятельности в 8–92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема осложненных родов является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

Перинатальная заболеваемость в большинстве случаев обусловлена внутриутробными инфекциями, ПРПО, который отмечается в 24–36% случаев осложненных родов [7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышает в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери. Часто в анамнезе пациенток с ПРПО указывалось: на перенесенную вирусную инфекцию; истмико-цервикальную недостаточность; пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы. Отмечают также роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные сроки беременности, остаются не до конца изученными.

Цель исследования: изучить причинные факторы, а также акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПРПО.

Материал и методы

Исследовали истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Средний возраст женщин составил 26,5 года. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови), состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования

У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 10,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

В большинстве случаев выявлено сочетание нескольких патологий. В таблице 1 приведены данные акушерского анамнеза.

Таблица 1. Акушерский анамнез обследованных женщин (n=106) Table 1. Obstetrical history of the study women (n=106)

Из таблицы 1 видно, что среди пациенток превалировали повторнородящие (63 женщины), которые составили 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе указывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши, имели место в обеих группах. Беременность завершилась прежде­временно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беременность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).

Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что более чем у половины беременных — 76 (71,7%) — был осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали на перенесенные заболевания гениталий: цервицит — 26 (24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища — 40 (37,7%). Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная), были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные кисты яичников диагностированы у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий проведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные гинекологические оперативные вмешательства в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4%. Ниже приведены данные соматического статуса обследованных женщин (табл. 2).

Читайте также:
Паразитология и паразитарные заболевания, грибковые болезни у человека, животных и растений

Таблица 2. Соматический статус обследованных женщин (n=106) Table 2. Somatic comorbidities in the study women (n=106)

У всех беременных с ПРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре экстрагенитальных заболеваний превалировали анемия, заболевания щитовидной железы и мочевыводящей системы, а также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.

Изменение микрофлоры влагалища и увеличение в ней количества патогенных микроорганизмов относятся к числу основных причин преждевременного излития околоплодных вод. Состояние микрофлоры влагалища и присутствие патогенных микроорганизмов оценивали путем анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.

Вторая степень чистоты была у 31 женщины (29,2%), содержимое влагалища имело кислую реакцию (рН 5,0–5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна в меньшей степени, отмечалось множество анаэробных бактерий, эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты.

Третья степень чистоты наблюдалась у 58 женщин (54,7%), у них влагалищный секрет имел слабощелочную реакцию (рН 6,0–6,5), палочки Дедерлейна были в небольшом количестве, доминировали анаэробные бактерии, в большом количестве — кокки и лейкоциты.

У 17 женщин (16%) диагностирована четвертая степень чистоты влагалищного мазка, секрет имел слабощелочную реакцию, палочки Дедерлейна отсутствовали, анаэробные бактерии и бациллы были в большинстве, встречались единичные трихомонады или другие возбудители инфекций, лейкоциты — в большом количестве.

В соответствии с Национальным стандартом ведения больных с ПРПО после отхождения околоплодных вод всем роженицам проводили антибактериальную терапию (эритромицин в таблетках по 500 мг через каждые 8 ч) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у плода. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств назначалась внутримышечная инъекция дексаметазона по 8 мг через каждые 8 ч № 3. При угрозе преждевременных родов назначалась токолитическая терапия — нифедипин по 10 мг через каждые 15 мин (до 5 таблеток).

При сроке беременности от 28 до 34 нед. приоритетной счита­лась выжидательная активная тактика, целью которой было не допустить разви­тия клинически и гистологически значимого хориоамнионита. 28 (26,4%) роженицам проведена индукция родов в связи с присоединением признаков хориоамнионита или абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности (кровотечения, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода).

Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хориоамнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15–20% от исходного уровня, содержания нейтрофилов и, особенно, С-реактивного белка, наличие отрицательной динамики в функ­циональном состоянии системы «мать — плацента — плод» (уменьшение индекса амниотической жидкости, черепного индекса, отрица­тельная динамика при допплерометрии в среднемозговой артерии плода).

Перед началом родоиндукции проведено влагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. У 40,6% обследованных беременных раскрытие, длина, консистенция, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода оценивались менее чем в 5 баллов, что определялось как незрелая шейка, у 59,4% женщин была зрелая шейка. Тактика дальнейшего ведения беременных была выбрана согласно протоколу областного перинатального центра. У беременных с незрелой шейкой в сочетании с акушерскими осложнениями по протоколу проводилась индукция родов динопростоном 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников (проводилась беседа о возможных осложнениях родовозбуждения). Во время индукции выполняли мониторинг сердцебиений плода и активности матки. Повторную оценку состояния родовых путей проводили через 8 ч для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных со зрелой шейкой применяли выжидательную тактику до развития регулярной родовой деятельности или консилиум врачей принимал решение о родостимуляции окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. С началом регулярной родовой деятельности антибиотик вводили инъекционно. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочитаем применять данный препарат у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод.

Характер родовой деятельности контролировали с помощью ведения партограмм. При ведении родов, осложненных ПРПО, проводили контроль гемодинамических показателей, температуры тела (каждые 4 ч), общий анализ крови (коагулограмма, С-реактивный белок, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, лейкоцитарный интоксикационный индекс; определяли группу крови и Rh-принадлежность), анализ мочи, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и плода, оценивали общее состояние роженицы.

При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжелой акушерской патологии, незрелости шейки матки с присоединением хориоамнионита, отсутствии условий для срочного родоразрешения консилиум врачей рассматривал вопрос об оперативном родоразрешении.

Выводы

В процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее частая фоновая патология — анемия, заболевания мочевыделительной системы и инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.

Преждевременное излитие околоплодных вод как следствие патологического роста условно-патогенной цервиковагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явилось причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерских патологий.

Сведения об авторах:

Тошева Ирода Исроиловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-0987-314;

Ихтиярова Гулчехра Акмаловна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина. 200118, Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Набиева, д. 142.

Контактная информация: Тошева Ирода Исроиловна, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 15.11.2019.

About the authors:

Iroda I. Tosheva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-0987-7314;

Читайте также:
Метастатический почечный рак

Gulchekhra A. Ikhtiyarova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute. 142, A. Nabiev str., Bukhara, 200118, Uzbekistan.

Contact information: Iroda I. Tosheva, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 15.11.2019.

1. Ашурова Н.Г., Тошева И.И., Кудратова Д. Состояние готовности родовых путей у рожениц с дородовым разрывом плодных оболочек. Репродуктивная медицина. 2018;2(35):32–35.
2. Бондаренко К.Р., Озолиня Л.А., Бондаренко В.М. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и современные возможности его коррекции. Акушерство и гинекология. 2014;8:127–132.
3. Доброхотова Ю.Э., Озолиня Л.А., Бондаренко К.Р. и др. Современные аспекты лечения вагинальных инфекций в период гестации. Гинекология. 2016;3(18):9–16.
4. Ikhtiyarova G.A., Tosheva I.I., Narzulloeva N.S. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times. Asian J Res. 2017;3(3):13–31.
5. Тошева И.И., Ихтиярова Г.А. Aкушерские осложнения у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод. Биология ва тиббиет муаммолари. 2019;42(115):146–149.
6. Рахматуллаева М.М. Лечение бактериального вагиноза в ранние сроки беременности. Фарматека. 2017;12:67–68.
7. Саркисова Л.В., Эгамова С.К. Профилактика преждевременных родов посредством определения цитокинов. Инфекция, иммунитет и фармакология. 2019;3(27):232–234.
1. Ashurova N.G., Tosheva I.I., Kudratova D. State of readiness of the birth canal in women in labor with prenatal rupture of the membranes. Reproduktivnaya medicina. 2018;2(35):32–35 (in Russ.).
2. Bondarenko K.R., Ozolinya L.A., Bondarenko V.M. Pathogenetic aspects of vaginal dysbiosis and modern possibilities for its correction. Akusherstvo i ginekologiya. 2014;8:127–132 (in Russ.).
3. Dobrokhotova Yu.E., Ozolinya L.A., Bondarenko K.R. et al. Modern aspects of the treatment of vaginal infections during gestation. Ginekologiya. 2016;3(18):9–16 (in Russ.).
4. Ikhtiyarova G.A., Tosheva I.I., Narzulloeva N.S. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times. Asian J Res. 2017;3(3):13–31.
5. Tosheva I.I., Ikhtiyarova G.A. Obstetric complications in pregnant women with premature discharge of amniotic fluid. Biologiya va tibbiet muammolari. 2019;42(115):146–149 (in Russ.).
6. Rakhmatullaeva M.M. Treatment of bacterial vaginosis in early pregnancy. Farmateka. 2017;12:67–68 (in Russ.).
7. Sarkisova L.V., Egamova S.K. Prevention of preterm birth by determining cytokines. Infekciya, immunitet i farmakologiya. 2019;3(27):232–234 (in Russ.).

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Подтекание околоплодных вод. Причины

Причины возникновения преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекания околоплодных вод.

В этой статье мы поговорим о причинах преждевременного разрыва плодных оболочек и подтекании околоплодных вод. В следующем материале – признаки и диагностика данного состояния Подтекание околоплодных вод. Признаки и диагностика .

Почему-то силен стереотип, что если отхотят околоплодные воды задолго до даты предполагаемых родов, то это всенепременно должна быть большая лужа. Часто именно так и происходит, не затрудняя своевременную диагностику.

Однако в 45-50% случаев воды подтекают буквально по каплям, нередко вводя в заблуждение будущую маму. Беременная либо вообще не замечает изменений, либо считает, что у нее немного усилились выделения — например, из-за кольпита.

Между тем это состояние довольно опасное как для малыша, так и для будущей мамы. Как быть? Каковы причины? Как вовремя распознать? Что делать? Вопросов немало. Давайте вместе искать ответы на них!

Преждевременный разрыв плодных оболочек

ПРПО является осложнением беременности, при котором нарушается целостность плодного пузыря на любом сроке.

По статистике ПРПО возникает при каждых третьих преждевременных родах. В 12% случаев сопровождается преждевременной отслойкой плаценты с развитием кровотечения и выраженной кислородной недостаточностью плода (гипоксией).

О преждевременных родах подробнее читайте в нашей статье Преждевременные роды. Причины, симптомы, риски

Плодный пузырь или плодное яйцо — мешок, наполненный жидкостью, в котором развивается плод. Он состоит из двух оболочек:

  • Хорион — внешний плотный и упругий слой, который образует замкнутое пространство, в норме служа непроницаемой преградой для инфекции.
  • Амнион — внутренний мягкий и растяжимый слой, который вырабатывает околоплодную жидкость. Также амнион участвует в питании плода, защищает ребенка от травм, не позволяет стенкам матки сдавливать плод и пуповину.

Нарушение целостности обоих оболочек грозит преждевременным излитием околоплодных вод с развитием осложнений как у матери, так и у плода.

Немного физиологии…

В норме к моменту родов под воздействием гормонов:

  • Размягчаются плодные оболочки и шейка матки.
  • Выделяются специальные ферменты, которые способствуют нормальному и своевременному отслоению плаценты.

Однако при разных состояниях этот механизм изменяется, приводя к преждевременному разрыву, который может происходить на любом сроке беременности. Причем имеется закономерность: чем меньше срок, тем выше вероятность разрыва.

Преждевременный разрыв плодного пузыря – причины

Причины, приводящие к ПРПО, изучены не до конца. Однако все же большинство врачей пришли к единому мнению: в механизме преждевременного разрыва плодных оболочек принимает участие множество предрасполагающих факторов.

Инфицирование плодных оболочек происходит двумя путями и механизмами:

* После перенесенных общих инфекций — например, ОРВИ или пневмонии. В этом случае оболочки плодного яйца теряют свою эластичность и прозрачность, уплотняются и не вырабатывают амниотическую жидкость в достаточном количестве.

* При воспалительных заболеваниях половой сферы. Болезнетворные микроорганизмы поднимаются из влагалища вверх (восходящая инфекция) и вызывают воспалительный процесс, который формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно». Со временем на его месте может образоваться трещина либо разрыв. Кроме того, при воспалительном процессе преждевременно созревает шейка матки, а также размягчаются оболочки плодного яйца.

Читайте также:
Тазовая боль: причины, диагностика, лечение тазовой боли

Причем доказано, что некоторые бактерии даже могут проникать в плодный пузырь через неповрежденные оболочки и инфицировать как околоплодные воды, так и ребенка.

Инфекция может быть абсолютно любой, но наиболее часто встречается кандидоз влагалища, микоплазмоз, хламидиаз. Также нередко развивается бактериальный вагиноз — когда собственная условно-патогенная флора (в норме присутствует, но ее активный рост сдерживается лактобатериями) активизируется и приводит к развитию болезни.

Если в прошлом имеются беременности, закончившиеся преждевременными родами и/или преждевременным излитием околоплодных вод, риск того, что настоящая беременность окончится также, составляет 16-32%.

Недостаточность шейки матки

Слабость мышц кольца шейки матки становится причиной того, что в ее просвет выпячивается плодный пузырь. При этом создаются условия для инфицирования нижней части плодного яйца с последующим разрывом даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное обследование

Имеется риск разрыва плодного пузыря при выполнении медицинских процедур для исследования хориона или амниотической жидкости.

Однако вопреки «легендам» половой акт или осмотр влагалища в зеркалах никоим образом не приводят к преждевременному разрыву.

В то же время многократное одновременное ощупывание живота и проведение пальцевого гинекологического исследования (бимануальное исследование) может спровоцировать разрыв оболочек.

Общие заболевания матери

Больше подвержены риску преждевременного разрыва плодного пузыря женщины:

  • С недостаточной массой тела.
  • Имеющие анемию или авитаминоз.
  • Длительно принимающие гормональные препараты для лечения основного заболевания (например, ревматоидного или псориатичекого артрита).

В этих случаях нарушается кровоток в сосудах стенки матки, что запускает процессы, ведущие к преждевременному разрыву.

Вредные привычки матери: курение, злоупотребление алкоголем

Образуются небольшие тромбы в просвете сосудов матки, ведя к нарушению в них кровотока. В результате создаются условия, при которых истончаются стенки плодного пузыря с возможным последующим разрывом.

Повышенный тонус матки

Усиливаются сокращения мышц матки, которые давят на плодный пузырь и шейку матки, что при незначительной физической нагрузке приводит к разрыву плодного пузыря.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при доношенной беременности

Может происходить в трех ситуациях:

  • Клинически узкий таз — размеры головки плода больше внутренних размеров костей таза матери.
  • Предлежание плаценты — когда она частично или полностью расположена в нижней части матки, находясь на пути рождения ребенка.
  • Неправильное положение плода: тазовое, поперечное, косое. Иногда женщину при таком положении плода не пускают в роды, а ей проводят операцию кесарева сечения.

При этих состояниях околоплодные воды изливаются с началом родовой деятельности до того, как раскрытие шейки матки достигнет 7-8 сантиметров.

Дело в том, что в норме головка (головное предлежание) во время родов плотно прилегает к костям таза. Таким образом, условно околоплодные воды делятся на задние и передние.

Тогда как при узком тазе, предлежании плаценты и неправильном положении плода большая часть околоплодных вод находится в нижней части плодного пузыря, что способствует разрыву его оболочек. В этих ситуациях риск для здоровья матери и плода минимальный.

Любые травмы как живота, так и от падения

Могут привести к разрыву плодных оболочек.

Многоплодная беременность и аномалии развития матки (внутриматочная перегородка, «двурогая матка»)

Возникает перерастяжение стенок плодного пузыря из-за недостатка места для роста плода, что повышает риск разрыва даже при небольшой физической нагрузке.

На заметку! Как правило, на практике к преждевременному разрыву плодного пузыря ведет несколько факторов и причин одновременно.

О том, как распознать преждевременный разрыв плодных оболочек, способоах диагности – в нашем следующем материале Подтекание околоплодных вод. Признаки и диагностика

Преждевременное излитие околоплодных вод

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Преждевременный разрыв плодных оболочек – это спонтанный их разрыв до начала родовой деятельности в сроки беременности от 22 до 42 нед. Частота преждевременного излития околоплодных вод составляет от 10 до 15 % в зависимости от срока беременности.

Околоплодные воды – это биологически активная среда, окружающая плод, промежуточная между ним и организмом матери, которая в течение всей беременное! и и в родах выполняет многообразные функции. В норме их количество составляет около 600 мл; колебания зависят от срока беременности – от 300 мл (в 20 нед.) до 1500 мл (в 40 нед.). При доношенной беременности околоплодные воды являются продуктом секреции амниотического эпителия, транссудации из сосудов децидуальной оболочки и функции почек плода, выводятся плацентарным и параплацентарным путями. За 1 ч происходит замещение 200-300 мл околоплодных вод, а полное – в течение 3-5 ч. Кроме того, околоплодные воды – важнейшая часть защитной системы, предотвращающая механическое, химическое и инфекционное воздействие. При физиологической беременности околоплодные воды сохраняют стерильность. Околоплодная жидкость обладает антимикробной активностью, обусловленной продукцией интерферона плодными оболочками, содержит лизоцим, антитела к некоторым видам бактерий и вирусов, иммуноглобулины.

Читайте также:
Поиск клиник и больниц в городах РФ и запись на приём к врачу

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причины преждевременного излития околоплодных вод

В этиологии преждевременного излития околоплодных вод различают несколько причин:

  • инфекция (амнионит, иервицит, вагинит стрептококковой или иной этиологии);
  • перерастяжение матки (многоводие и/или многолюдная беременность);
  • узкий таз;
  • разгибательное вставление головки;
  • тазовое предлежание;
  • неправильное положение плода;
  • пороки развития плода;
  • структурные изменения тканей (вследствие недостаточного потребления аскорбиновой кислоты и микроэлементов, в частности меди);
  • травма.

Наиболее частым фактором является инфекционный. Восходящая шеечная и влагалищная инфекция приводит к обсеменению бактериями, выделяющими коллагеназу, которая снижает прочность и эластичность плодных оболочек.

Установлена прямая связь между поступлением в организм витамина С и степенью коллагеновой деградации, приводящей к преждевременному излитию околоплодных вод. Обнаружена связь с уровнем инсулиноподобного фактора в вагинальном секрете, при повышении которого риск преждевременного разрыва плодных оболочек резко возрастает. Исхода из этого подтверждена роль аскорбиновой кислоты, а-токоферола, ретинола и бета-каротина в профилактике преждевременного излития околоплодных вод. Кроме того, доказано, что механическая прочность плодного пузыря зависит от содержания поверхностно-активного фосфолипида (амниотического сурфактанта).

С началом родовой деятельности бактерицидная активность околоплодных вод снижается, они могут задерживать развитие микроорганизмов лишь на 3-12 ч, а в дальнейшем становятся питательной средой для их размножения.

С разрывом плодных оболочек возможность проникновения микроорганизмов в околоплодные воды значительно возрастает до момента родоразрешения. При продолжительности безводного периода свыше 6 ч 50 % детей рождаются инфицированными, свыше 18 ч – обсеменение околоплодных вод резко возрастает. Развитие хориоамнионита и послеродовых инфекционных осложнений наблюдается в 10-15 % случаев, несмотря на проводимую профилактику.

Самое частое осложнение родов при преждевременном излитии околоплодных вод – слабость родовой деятельности. Первичная слабость родовой деятельности наблюдается в 5,7 раза, а вторичная – в 4 раза чаще по сравнению с физиологическими родами. Это объясняется отсутствием нарастания концентрации простагландина после преждевременного излития околоплодных вод, торможением процессов перекиси о го окисления липидов, недостаточным количеством окситоцина, низкой продукцией клетками хориона простагландина из-за высокой продукции прогестерона.

trusted-source

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика преждевременного излития околоплодных вод

При осмотре шейки матки в зеркалах визуально устанавливается излитие амниотической жидкости из канала шейки матки. В случае затруднений в постановке диагноза дифференцированно исследуют околоплодные воды и мочу, повышенную секрецию околоплодных вод и цервикальных желез перед родами с использованием одного или нескольких приведенных ниже тестов:

  • нитразинового. Несколько капель жидкости, взятой из влагалища, наносят на полоску нитразиновой бумаги. В случае наличия амниотической жидкости бумага окрашивается в темно-синий цвет;
  • теста папоротника – феномена образования узора листа папоротни ка (арборизации). Ватным тампоном забирают материал из участка наружного зева канала шейки матки, тонким слоем наносят на чистое предметное стекло, после чего препарат высушивают на воздухе на протяжении 5-7 мин. Препарат просматривают под микроскопом при малом увеличении. Определение кристаллизации в виде листа папоротника или древовидной структуры является подтверждением наличия околоплодных вод. «Лист папоротника», который образуется при арборизации амниотической жидкости, имеет больше веточек, чем при арборизации цервикальной слизи. Тест папоротника считается более точным, чем нитразиновый;
  • цитологического. Определение клеток околоплодных вод в мазке из влагалища дает меньше ложных результатов, чем нитразиновый тест, и может быть наиболее точным для подтверждения диагноза;
  • определения pH с помощью тест-полоски. Околоплодные воды имеют щелочную реакцию (pH 7,0-7,5), а влагалищное содержимое в норме – кислую (pH 4,0-4,4). Стерильным ватным тампоном забирают материал с участка наружного зева шейки канала матки, наносят на тест-полоску. Окрашивание полоски в сине-зеленый (pH 6,5) или синий цвет (pH 7.0) свидетельствует о наличии в исследуемом материале околоплодных вод. Ложно положительные результаты возможны при попадании в исследуемый материал крови, мочи или антисептиков;
  • исследование мазков влагсихищного содержимого по методике Л. С. Зейванг. На предметное стекло наносят 1-2 капли содержимого влагалища и добавляют 1-2 капли 1 % водного раствора эозина с последующим просмотром в светооптическом микроскопе при малом увеличении. В случае излития околоплодных вод в исследуемой жидкости среди ярко-розовых эпителиальных клеток содержимого влагалища и эритроцитов определяют скопления неокрашенных безъядерных клеток эпидермиса плода, которые не воспринимают краску вследствие покрытия первородной смазкой;
  • ультрасопографии. Если определяется достаточное количество амниотической жидкости, диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек сомнителен. В случае определения маловодия и при условии наличия хотя бы одного позитивного теста на околоплодные воды устанавливается диагноз преждевременного излития околоплодных вод.

Спонтанная родовая деятельность (без попыток ее индукции) при доношенной беременности развивается у 70 % беременных на протяжении первых 24 ч с момента констатации разрыва плодных оболочек, а у 90 % – в первые 48 ч. Выжидательная тактика в этих случаях при отсутствий кпинических проявлений инфекции и своевременной антибиотикопрофилактике не повышает частоту гнойно-воспалительных осложнений у родильницы и новорожденного.

trusted-source

[15], [16]

Ведение беременных при преждевременном излитии околоплодных вод

Необходима госпитализация в акушерский стационар III уровня оказания медицинской помощи с 22 до 34-й недели беременности. Перед переводом беременной из акушерских стационаров I- II уровня в учреждения III уровня оказания медицинской помощи проводят наружное акушерское обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и аускультацию сердцебиения плода. При подтвержденном преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начинать профилактику респираторного дистресс-синдрома: внутримышечно вводят дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч, на курс – 24 мг (А) или бетаметазон по 12 мг каждые 24 ч, на курс – 24 мг (А).

Читайте также:
Гематолог - кто это и что лечит у взрослых и детей?

С 35-й недели беременности родоразрешение может проводиться в учреждениях II уровня оказания медицинской помощи, при необходимости – с вызовом консультанта из учреждения здравоохранения высшего уровня оказания медицинской помощи.

Основные этапы обследования в стационаре при госпитализации:

  • установление гестационного срока;
  • определение ориентировочного времени разрыва плодных оболочек по данным анамнеза;
  • диагностика наличия родовой деятельности методами наружного обследования;
  • осмотр шейки матки в зеркалах (вагинальное исследование при отсутствии родовой деятельности и противопоказаниях к выжидательной тактике ведения беременной не проводится);
  • подтверждение диагноза лабораторными методами в сомнительных случаях;
  • УЗИ с определением объема амниотической жидкости;
  • бактериоскопическое исследование выделений из влагалища с окраской мазков по Граму.

Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

В зависимости от срока беременности, сопутствующей патологии, акушерской ситуации и акушерско-гинекологического анамнеза выбирается индивидуальная тактика ведения.

Во всех случаях пациентка и ее семья должны получить подробную информацию о состоянии беременной и плода, преимуществах возможной опасности того или иного способа дальнейшего ведения беременности с получением письменного согласия пациентки.

Выжидательная тактика (без индукции родовой деятельности) может быть выбрана:

  • у беременных с низкой степенью прогнозированного перинатального и акушерского риска;
  • при удовлетворительном состоянии плода;
  • при отсутствии клинико-лабораторных признаков хориоамнионита (повышение температуры тела свыше 38 °С, специфический запах околоплодных вод, сердцебиение плода более 170 в 1 мин; наличие двух или более симптомов дает основание для установки диагноза хориоамнионита);
  • при отсутствии осложнений после излития околоплодных вод (выпадение петель пуповины, отслойка плаценты и наличие других показаний для ургентного родоразрешения).

В случае выбора выжидательной тактик» в акушерском стационаре необходимо проводить:

  • измерение температуры тела беременной дважды в сутки;
  • определение количества лейкоцитов в периферической крови в зависимости от клинического течения, но не реже одного раза в грое суток;
  • бактериоскопическое исследование влагалищных выделении один раз в трое суток (с подсчетом количества лейкоцитов в мазке);
  • наблюдение за состоянием плода методом аускультации дважды в сутки и при необходимости запись КТГ не реже одного раза в сутки с 32-й недели беременности;
  • предупредить беременную о необходимости самостоятельного проведения теста движений плода и обращения к дежурному врачу в случае изменения двигательной активности плода (слишком медленные или бурные);
  • профилактическое введение полусинтетических пенициллинов или цефалоспориков II генерации в средних терапевтических дозах с момента госпитализации на протяжении 5-7 дней при отсутствии признаков инфекции у беременной.

В сроке беременности 22-25 нед.:

  • наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар.

В сроке беременности 26-34 нед.:

  • наблюдение за состоянием беременной и плода без проведения внутреннего акушерского обследования ведется в условиях акушерского стационара III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальная терапия с момента госпитализации в акушерский стационар;
  • профилактика респираторного дистресс-синдрома плода путем внутримышечного введения дексаметазона по 6 мг каждые 12 ч (на курс 24 мг) или бетаметазона по 12 мг каждые 24 ч (на курс 24 мг). Повторные курсы профилактики не проводятся.

В сроке беременности 35-36 нед.:

  • возможна выжидательная или активная тактика;
  • при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к оперативному родоразрешению наблюдение ведется без проведения внутреннего акушерского обследования в учреждениях здравоохранения II- III уровня оказания медицинской помощи;
  • антибактериальную терапию начинают через 18 ч безводного периода;
  • при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
  • при зрелой шейке матки индукция родовой деятельности начинается утром (не ранее 6:00) окситоцином или иростагл андинами;
  • при незрелой шейке матки проводится подготовка к родам путем интравагинального введения простагландина Е2;
  • при наличии показаний осуществляют родоразрепгение путем операции кесарева сечения.

В сроке беременности 37-42 нед.:

  • при отсутствии развития спонтанной родовой деятельности через 24 ч проводится внутреннее акушерское обследование;
  • при зрелой шейке матки осуществляется индукция родовой деятельности утром (не ранее 6:00) окситопином или простагландином Е2;
  • при незрелой шейке матки подготовка к родам проводится интравагинальным введением простагландина Е2;
  • при наличии показаний назначают родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Тактика ведения беременных при наличии инфекционных осложнений

В случае развития хориоамнионита показано прерывание беременности.

В лечебном режиме назначают цефалоспорины II-III генерации и метронидазол (или орнидазол) за 30 мин до введения цефалоспоринов.

Метод родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, акушерской ситуацией.

В случае оперативного родоразрешения проводится интенсивная антибактериальная терапия в лечебном режиме на протяжении не менее 7 дней.

Таким образом, преждевременное излитие околоплодных вод сопровождается рядом серьезных осложнений, что требует совершенствования тактики ведения родов и антенатальной зашиты плода при данной патологии, профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у родильницы и новорожденного, а также особого внимания при ведении раннего неонатального периода.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: