Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия (Tardive Dyskinesia)

С момента открытия медикаментозного пути купирования психозов в 50-х годах ХХ века, нейролептики остаются лучшим средством лечения психических заболеваний. Их число, а также частота применения неуклонно растут. Растет и число пациентов, страдающих от тяжелых побочных симптомов, связанных с длительным приемом первого поколения этих препаратов. Эти симптомы относятся к области неврологии и выражаются в непроизвольных и неконтролируемых движениях тела. В основном, это гримасы, высовывание языка, закатывание глаз, причмокивание, зажмуривание. Могут встречаться непроизвольные движения туловища и конечностей. Подобные проявления длительного приема антипсихотических препаратов связаны с блокадой дофаминовых рецепторов головного мозга. Дофаминовые рецепторы опосредуют в разных отделах мозга разные эффекты. В одних – возникновение бреда и галлюцинаций, а в других – плавность движений и тонус мышц. Блокада рецепторов дофамина в головном мозге вылечивает бред и галлюцинации, но создает проблемы в двигательной сфере. До недавнего времени эти проблемы пытались решить путем создания антипсихотических веществ новых классов (так называемых «атипичных» нейролептиков), которые, с одной стороны, эффективно работали с психопродукцией (бред и галлюцинации), а с другой – не вызывали побочных явлений в моторной (двигательной) сфере. Но все подобные препараты либо обнаруживали другие тяжелые побочные явления (иногда даже более опасные, чем поздняя дискинезия), либо были очень дороги в приобретении – и потому недоступны для многих пациентов – либо не приносили должного результата.

Так или иначе, проблема поздних дискинезий для огромного количества пациентов существует по сей день. То есть существовала, потому что недавно были одобрены к применению сразу два препарата, эффективно воздействующие на симптомы поздней дискинезии – валбеназин и дейтетрабеназин (valbenazine и deutetrabenazine)

Аустедо (Дейтетрабеназин)

Ингибитор VMAT2 Deytetrabenazine

История наблюдения поздних дискинезий

Поздняя дискинезия была открыта и описана в Германии в 1957 году. В течение десяти лет врачи накапливали сведения о необычных двигательных нарушениях у своих пациентов, и спорили о их происхождении. Некоторые считали эти движения врожденными моторными проявлениями шизофрении, другие говорили о том, что во всем виноваты лекарства, которые принимают пациенты. В первые годы врачи назначали очень много антипсихотических препаратов в больших дозах, потому что это был настоящий прорыв в лечении. Понятно, что это вызывало острые экстрапирамидные симптомы, такие как тяжелые мышечные спазмы (дистония) длительностью по нескольку часов, а также ригидность (тугоподвижность) и тремор (дрожание) мышц тела в течение двух-четырех недель. К концу 1960-х годов весь научный мир уже был согласен с тем, что поздние дискинезии являются побочным эффектом длительной терапии нейролептиками, и исследователи стали вести поиск способов воздействия на этот тяжелый побочный эффект. К сожалению, эффективных методов лечения найти так и не удалось. Несколько облегчило положение пациентов открытие атипичных антипсихотиков второго поколения в 1990-х годах, потому что эти препараты имели менее высокий риск развития поздних дискинезий и экстрапирамидной симптоматики вообще. В итоге по сей день примерно у 5% взрослых, получающих в качестве лечения нейролептики первого поколения, развиваются симптомы поздней дискинезии после каждого года приема. Для препаратов второго поколения этот показатель составляет от 1% до 2% в год. Однако, полностью уйти от побочных явлений в неврологической сфере все еще не удается. Несколько недавних исследований показали, что поздняя дискинезия оказывает угнетающее влияние на психическое состояние пациентов. Например, в исследовании RE-KINECT, проведенном при поддержке производителя валбеназина, лаборатории Neurocrine Biosciences, принимали участие более 700 пациентов, получавшие нейролептики в течение, как минимум, трех месяцев в амбулаторных условиях на всей территории США. У 27% участников была диагностирована поздняя дискинезия, из них три четверти подтвердили, что эта проблема заставляет их чувствовать себя неловко, растерянно или смущенно. Почти половина подтвердила, что поздняя дискинезия сильно повлияла на их способность общаться или что-либо делать вообще. Второе исследование, проведенное компанией Teva Pharmaceuticals, разработавшей препарат дейтетрабеназин, показало, как внешние наблюдатели могут стигматизировать людей с симптомами поздней дискинезии. В этом рандомизированном исследовании участникам было предложено контактировать с лицами, которые проявляли симптомы поздней дискинезии. Роль этих лиц выполняли специально обученные актеры. Ситуации касались, например, свидания или собеседования при приеме на работу. Актеры не все время имитировали симптомы дискинезии, а делали это только в определенных местах сценария. Участников попросили оценить свое отношение к актерам (например, насколько вероятно, что они будут встречаться с человеком или примут его на работу). Участники эксперимента оценивали свою реакцию на актеров с симптомами дискинезии неизменно значительно ниже. Эта непроизвольная социальная дискриминация – нечто более важное, чем неловкость или дискомфорт, которые испытывают получающие лечение люди – и хорошо, что об этом наконец сказано. Представьте, что человек с диагнозом «шизофрения», который находится в стойкой ремиссии, идет устраиваться на работу. Очень страшно, что на работу его могут не принять из-за неврологической симптоматики, вызванной приемом назначенных ему врачом психиатром лекарств.

Читайте также:
Повышены антитела к тиреопероксидазе - что это значит? Причины

Метод лечения поздней дискинезии

Как показали исследования, симптомы поздней дискинезии связаны с потерей D2 — дофаминовыми рецепторами способности ограничивать передачу нервных импульсов в ответ на чрезмерное количество дофамина, то есть потеря способности к восприятию отрицательной обратной связи. Это, в свою очередь, связано с длительной блокадой рецепторов лекарственными препаратами. Соответственно, рассматривалось несколько выходов.

  1. Увеличить дозу нейролептика. Получаем временное облегчение и ухудшение симптомов поздней дискинезии в будущем.
  2. Отменить нейролептик. Получаем мгновенное ухудшение симптоматики как психического, так и неврологического расстройств.
  3. Не изменять дозу нейролептика, а изменить количество поступающего в синапсы дофамина. До недавнего времени это казалось фантастикой. Теперь, благодаря открытию ингибиторов VMAT2, это стало возможно.

Перед тем, как выделиться в синаптическую щель, дофамин (как и любой другой нейротрансмиттер) накапливается в пузырьках-везикулах. Потом, «по команде», везикулы разом «выстреливают» вещество в синаптическую щель, где оно производит свое действие и уничтожается (разрушается или захватывается обратно в пресинаптическую клетку). Оказалось, что транспорт дофамина в везикулы осуществляется с участием так называемого «везикулярного транспортера моноаминов 2 (VMAT2)» — рецептора, находящегося на поверхности везикул. Рецептор этот представляет из себя молекулу белка, и ее можно «включать» и «выключать». Во «включенном» состоянии VMAT2 позволяет дофамину накапливаться в везикулах, а в «выключенном» — не позволяет. Таким образом, если в пузырьках не будет дофамина, то «по команде» в нервную щель ничего не выделится. И если нейролептики действуют только в области D2-дофаминовых рецепторов, то блокаторы VMAT2 действуют на всю дофаминовую передачу, снижая (но не блокируя) количество дофамина в везикулах пресинаптических терминалей. Это, в конечном счете, позволяет не только уменьшить симптомы поздней дискинезии, но, теоретически, и снизить выраженность психотической продукции. Для подтверждения последней мысли необходимы дополнительные исследования.

Оба препарата [валбеназин и дейтетрабеназин] работают, и действуют достаточно быстро. Есть разница в движениях даже на протяжении одной недели, а через год использования непроизвольные движения зачастую просто исчезают. Помимо терапевтического эффекта, эти лекарства сыграли важную роль в возрождении интереса психиатров к самой проблеме поздней дискинезии. Однако, ингибиторы VMAT2, несмотря на их эффективность, могут вызывать сонливость или явления паркинсонизма. Кроме того, хотя эти лекарства подавляют позднюю дискинезию, которая разрушает жизнь многих пациентов, — они не излечивают её полностью. Долгосрочные исследования ингибиторов VMAT2 показывают, что, как только пациенты прекращают их прием, симптомы поздней дискинезии могут возвращаться к исходному уровню. Наконец, эти препараты новые, и поэтому дорогие; учитывая то, что пациенты с хроническими психическими расстройствами – такими как шизофрения или биполярное аффективное расстройство – и без того вынуждены тратить деньги на ежемесячное приобретение нескольких лекарств, а ингибиторы VMAT2 — это еще один набор таблеток, их регулярное приобретение может оказаться для больного человека непосильным финансовым бременем.

Кара распознать позднюю дискинезию

Перед назначением ингибиторов VMAT2, врач должен удостовериться в том, что это именно поздняя дискинезия, а не, к примеру, болезнь Паркинсона (тогда лекарство ухудшит состояние пациента), не хорея или другой гиперкинез. Более того, позднюю дискинезию нужно отдифференцировать от других подергиваний, спазмов и тремора, которые могут возникнуть после использования антипсихотических препаратов, — таких как, например, острая дистония. В отличие от эпизодических приступов поздней дискинезии, другие нарушения, связанные с приемом нейролептиков, более ритмичны, редко затрагивают лицевые мышцы и, как правило, наблюдаются в течение первых нескольких часов, дней или недель лечения. За исключением пожилых пациентов, у которых поздняя дискинезия может развиться в течение нескольких месяцев после начала лечения антипсихотиками, в остальных случаях она начинается медленно и развивается с течением времени, поэтому её нельзя распознать и диагностировать на ранней стадии. Четверть пациентов с диагнозом шизофрении производят однообразные движения лица или тела, известные как стереотипии, которые также могут затруднять диагностику поздней дискинезии. Тем не менее, врач психиатр может идентифицировать это расстройство с помощью 12-балльной «шкалы аномальных непроизвольных движений» (AIMS), в которой перечислены движения, затрагивающие ту или иную группу мышц (открывание рта, высовывание языка, постукивание пальцами, и т.д.) Оценка по шкале AIMS занимает всего несколько минут.

Читайте также:
На каком дне тест показывает беременность? Когда можно его делать

Следует помнить, что даже легкая поздняя дискинезия может существенно ухудшать качество жизни и функционирования человека. В настоящее время не существует проверенных клинических шкал для измерения социального или личностного воздействия двигательных расстройств на жизнь людей. Однако, открытие препаратов, способных справляться с симптоматикой поздних дискинезий, даёт все основания полагать, что мы можем полностью справиться с этой проблемой.

Поздняя дискинезия

Неэпилептичекая миоклония имеет непрогрессирующй характер. В некоторых случаях парциальной непрерывной и ювенильной миоклонус-эпилепсии найдены ЭЭГ-корреляты.
Миоклония действия вызывается произвольными движениями или стимулами типа громкого шума. Чаще всего она наблюдается после гипоксических поражений.
Небная миоклония состоит в регулярных ритмических движениях неба, которые могут распространяться на горло, лицо и диафрагму. Движения наблюдаются во время сна. Поражение охватывает красные ядра, нижние оливы, зубчатые ядра (треугольник Guillain-Mollaret) и часто имеет ишемический характер. Также может наблюдаться неопластическое, воспалительное или дегенеративное повреждение.

Сегментарная миоклония может появляться в руке или ноге вследствие травматического, инфекционного или воспалительного поражения периферической или центральной нервной системы. Она может сопровождать почечную недостаточность, полинейропатию или СПИД.
Ночная миоклония обнаруживается вскоре после отхода ко сну или пробуждения. Она требует дифференциации с эпилептическими припадками, особенно у детей. Эту доброкачественную форму миоклонии также может быть сложно дифференцировать от инфантильных спазмов. ЭЭГ остается нормальной.
Эпилепсия парциальная непрерывная проявляется регулярными миоклоническими подергиваниями, сочетающимися с корковыми разрядами при отсутствии изменений сознания.

Ювенильная миоклонус-эпилепсия. Подергивания у детей могут предшествовать развитию припадка. Выявляется семейный анамнез и отклонения на ЭЭГ.

Опсоклонус-миоклония у детей

Опухоли эмбриональной закладки нервных тканей могут быть обнаружены при рентгенографии или КТ грудной клетки. В моче обнаруживается повышение уровня метаболитов катехоламина.

неэпилептическая миоклония

Опсоклонус-миоклония может представлять собой постинфекционный синдром.
Наследственная миоклонус-дистония — новый термин, применяемый для описания миоклонии, которая начинается в период первых двух декад жизни, наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью, слабо или совсем не прогрессирует, зависит от употребления алкоголя и связана с дистонией.

Это заболевание связано с местом, которое занимает ген, ответственный за D2 дофаминовый рецептор и расположенный на 11 хромосоме в некоторых семьях, однако сам ген пока не локализован. Вдобавок, в других семьях с этим синдромом не обнаружено связи с этим участком 11 хромосомы. В 8 семьях обнаружена связь с участком на хромосоме 7q. Вероятно, наследственная миоклонус-дистония является фенотипическим проявлением различных генотипов, существующих в исследуемых семьях.

Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия проявляется насильственными движениями у некоторых пациентов после проведения продолжительной нейролептической терапии.

Классификация поздней дискинезии

1. Классическая форма поздней дискинезии. Классическая поздняя дискинезия представляет собой хореоатетоидный гиперкинез лица, конечностей и туловища.

2. Различные формы поздней дискинезии
Поздняя дистония, проявляющаяся спазмами мышц, как при кривошее, блефароспазме или синдроме Мейжа.
Поздняя акатизия, проявляющаяся как устойчивое двигательное беспокойство.

Этиология поздней дискинезии

1. Позднюю дискинезию необходимо дифференцировать с другими синдромами, обусловленными применением медикаментов.
Острый экстрапирамидный синдром. Антихолинергические препараты оказывают положительный эффект при острых экстрапирамидных нарушениях, в то же время при поздней дискинезии они не оказывают эффекта или даже вызывают ухудшение.
Агонисты дофамина и леводопы могут вызывать гиперкинетические дискинезии.

2. Факторы риска поздней дискинезии
Возраст старше 65 лет.
Выраженность поздней дискинезии может быть больше при аффективных расстройствах, чем при шизофрении.
Длительный прием противорвотных препаратов, таких как прохлорперазин и метоклопрамид. d. Взаимосвязь суммарной дозы и длительности приема неясна.

Консультации специалистов при поздней дискинезии

Дистония. Для диагностики и планирования лечебных мероприятий пациенты с фокальной и генерализованной дистонией должны быть направлены к неврологу, имеющему опыт лечения двигательных расстройств.

Консультации при треморе:
– Физиологический тремор не требует неврологического обследования.
– Эссенциальный тремор может быть диагностирован при клиническом обследовании. Консультации необходимы пациентам, у которых назначение блокаторов не дает эффекта.
– Мозжечковый тремор не требует консультации.
– Тремор покоя. Лечение может быть начато врачом общей практики. Рефрактерные случаи должны быть консультированы неврологом.

Консультации при хореи:
Болезнь Хантингтона. Пациенты с предполагаемой болезнью Хантингтона для уточнения диагноза должны быть осмотрены неврологом. Результаты медико-генетического консультирования и дополнительных методов исследования должны быть интерпретированы неврологом, имеющим опыт лечения данного заболевания. Генетическое тестирование без консультирования не рекомендуется.
Другие формы хореи. Больные с хореей медикаментозного и метаболического происхождения, а также с хореей беременных могут находиться под наблюдением врача общей практики. Рефрактерные или неясные случаи должны быть консультированы у невролога.
Гемибаллизм. Диагноз гемибаллизма должен ставить опытный невролог.
Тики. Диагностика большей части тиков и лечение больных с тиками могут быть обеспечены врачами общей практики. Консультации невролога требуют неясные и рефрактерные случаи.
Миоклония. Обследование у невролога необходимо в большинстве случаев миоклоний. Опытный невролог может дифференцировать эпилептические и неэпилептические формы миоклоний.
Поздняя дискинезия. Пациенты с поздней дискинезией должны находиться под наблюдением психиатра. Для снижения вероятности развития дистонических нарушений необходимо регулировать прием антипсихотических препаратов.

Читайте также:
Повышены эозинофилы у взрослого - причины и лечение

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Расстройства движения (дискинезии) причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Расстройства движения (дискинезии) — заболевание, подразумевающее нарушение координации движения. Чаще гладких мышечных тканей внутренних органов. Самостоятельно заболевание не исчезает. Требует консультации врача.

изображение

Симптомы расстройства движения (дискинезии)

Врачи выделяют несколько проявлений болезни:

  • боли в области желудочно-кишечного тракта, которые становятся ярче в процессе приёма пищи;
  • отрыжка, которая сопровождается неприятным “ароматом”;
  • приступы рвоты, в тяжелых случаях возможна тошнота;
  • горечь полости рта;
  • резкое вздутие живота;
  • нарушения акта дефекации;
  • замедление сердечного ритма;
  • снижение давления в артериальных сосудах;
  • активная работа слюнных и потовых желёз;
  • болезненные ощущения, которые распространяются по правой верхней конечности, позвоночнику;
  • отсутствие аппетита;
  • тахикардия, дискомфорт в сердце;
  • резкое уменьшение массы тела;
  • невозможность долгое время находиться в одной позе;
  • чрезмерная раздражительность больного;
  • нарушение сна;
  • кожные покровы принимают желтоватый оттенок;
  • на языке образуется налёт;
  • хроническая усталость;
  • быстрая утомляемость;
  • депрессивный синдром;
  • симптоматика обостряется после приема наркотических препаратов, алкоголя;
  • метеоризм в вечернее время суток;
  • перепады настроения;
  • чувство неполного опорожнения кишечного тракта.
Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 02 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Причины

Чаще болезнь прогрессирует на фоне частого эмоционального переутомления. Врачи выделяют несколько факторов развития первичной формы патологии:

  • врожденные отклонения в развитии мышечного аппарата желудочно-кишечного тракта;
  • хроническое потребление алкогольных напитков;
  • возрастной фактор;
  • сидячий образ жизни;
  • аллергия;
  • недостаточные физические нагрузки.

Вторичная форма болезни развивается в следующих случаях:

  • грыжа пищеводного отверстия;
  • опухоли доброкачественного или злокачественного типа в области пищевода или головного мозга;
  • язвенный очаг желудочного тракта;
  • хроническая форма холецистита;
  • дистрофия мышц;
  • поражение центральной нервной системы;
  • высокая концентрация сахара в крови;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • аллергическая реакция;
  • нехватка витаминов;
  • неправильно составленное меню;
  • курение;
  • жаркий климат;
  • неправильный приём лекарств;
  • воздействие ионов;
  • сексуальные расстройства;
  • избыточная масса тела;
  • инвазия глистного характера;
  • нарушения в эндокринной системе;
  • окончание менструации у женщин;
  • гепатит;
  • хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения гормонального фона.

Стадии развития расстройства движения (дискинезии)

Врачи выделяют несколько стадий:

  • ранняя стадия, подразумевает непроизвольные движения. Не несёт смертельной опасности. Удается быстро вылечить при своевременном обнаружении. Альтернативное название — острая дистония;
  • поздняя дискинезия, развивается при длительном употреблении нейролептиков. Характеризуется нарушением работы центральной нервной системы. При отсутствии лечения возможен летальных исход.

Разновидности

В зависимости от области поражения выделяют следующие виды:

  • дискинезия пищевода, подразумевает двигательную дисфункцию данного органа. Прохождение пищи замедляется. Чаще диагностируется у представительниц женского пола в возрасте от 30 лет;
  • дискинезия желудка, характеризуется нарушением сократительной функции. Чаще диагностируют у молодых пациентов;
  • дискинезия желчевыводящих путей — функциональная болезнь, чаще диагностируется у женщин в возрасте до 40 лет, имеющих астеническое телосложение;
  • дискинезия кишечного тракта, нарушение функций данного органа. В группе риска люди от 30 до 40 лет.

В зависимости от объёма выделяемой желчи выделяют следующие виды:

  • гипотонический, подразумевает недостаточный приток желчи. Характеризуется тупыми болезненными ощущениями в области живота;
  • гипертонический, характеризуется избыточным поступлением желчи. Подразумевает острые боли в области правого подреберья;
  • смешанный, у пациента отмечают признаки обоих видов.

Диагностика

Невролог собирает жалобы пациенты, проводит визуальный и пальпаторный осмотр. Пациенту назначают инструментальные и лабораторные методы исследования. Для обнаружения дискинезии пищевода проводят эзофагоскопию, рентгенографию. С целью обнаружения осложнений больного направляют на анализ каловых масс. Для постановки диагноза нарушение движений желудочного тракта проводят электрогастрографию, рентгеноскопию и биопсию. Для обнаружения дискинезии желчевыводящих путей пациента направляют на ультразвуковое исследование, МРТ, биохимический анализ крови. Поражение кишечного тракта помогают диагностировать колоноскопия, обзорная рентгенография, исследование каловых масс. В сети клиник ЦМРТ используют следующие методы обследования:

Читайте также:
Измеритель артериального давления – как не ошибиться с выбором

Дискинезия от применения нейролептиков

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Нейролептики – группа медикаментозных препаратов, которые могут вызвать расстройства когнитивного и моторного характера. Последние диагностируются у большинства пациентов в виде дискинезии, которые столкнулись с осложнениями антипсихотиков. Вероятность гиперкинеза связана с фармакологическими особенностями медикамента, его дозировкой и схемой применения. Повлиять на возникновение осложнения могут также хронические заболевания различной этиологии и индивидуальная гиперчувствительность к активному веществу.

Причины

Дискинезия от нейролептиков связана с повышенной чувствительностью дофаминовой, норадреналиновой и холинергической систем. Нарушение функций нейронных сетей изменяет уровень дофамина, серотонина, адреналина в крови, ухудшает питание отдельных участков мозга. Антипсихотики также вызывают оксидативный стресс на фоне резкого повышения концентрации свободных радикалов. Такие трансформации провоцируют угнетение психоэмоционального состояния, нарушение моторных функций.

Причиной подобных изменений является продолжительная терапия нейролептиками, в особенности типичными, лечение высокими дозировками, резкое снижение суточного объема принимаемого медикамента или его отмена. При этом в группу риска попадают женщины, пожилые люди, дети, а также пациенты, в анамнезе которых имеется:

  • паркинсонизм
  • двигательные расстройства
  • изменения психического состояния
  • сахарный диабет
  • деструкция ЦНС органической этиологии
  • тяжелые черепно-мозговые травмы
  • ВИЧ
  • хронический алкоголизм
  • нарушение работы желез внутренней секреции
  • аффективные и тревожные расстройства
  • онкология
  • депрессия
  • нарушение водно-электролитного баланса

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Экстрапирамидные побочные эффекты отмечаются в среднем примерно у 40% больных, принимающих нейролептики, при этом их может вызвать практически любое нейролептическое средство. Появившиеся в последние годы атипичные нейролептики (Клозапин, Оланзапин, Рисперидон, Ветиапин и др.), в меньшей степени блокируют D2-рецепторы в стриатуме, реже вызывают лекарственные дискинезии.”

Ранние формы гиперкинеза

Ранняя дискинезия от нейролептиков проявляется в течение первых несколько суток от начала терапевтического курса и прогрессирует при увеличении дозировки препарата. Клиника гиперкинеза как правило проходит самостоятельно при снижении объема антипсихотика или его полной отмены.

Дистония

Данная форма ранней дискинезии протекает с моторными дисфункциями, возникновение которых связано с мышечным спазмом отдельных частей тела. Реже возможна генерализация признаков. Для дистонии характерно выпадения языка, выгибание спины, запрокидывание головы, обструкция дыхательных путей, глазодвигательные расстройства. В тяжелых случаях к гиперкинезу присоединяются психические и вегетативные нарушения.

Терапия дистонии предполагает отмену нейролептика или его замену. В тяжелых случаях могут использоваться транквилизаторы, антигистаминные препараты и витаминные комплексы.

Дискинезия от применения нейролептиков

Акатизия

Это наиболее мучительная дискинезия. Соединяет в себе сенсорный и моторный компонент. Первый протекает с внутренним патологическим беспокойством, которое побуждает к появлению моторного компонента – двигательной активности, которая снижает внутреннюю тревогу, например почесыванием головы, переложением ноги на ногу, постукиванием пальцами и ногой. По мере прогрессирования к гиперкинезам могут присоединяться психические расстройства с повышенной тревожностью, напряжением, психозами.

Для регрессии акатизии достаточно отменить или заменить нейролептик. В тяжелых случаях используется заместительная гормональная и электросудорожная терапия.

Паркинсонизм

Нейролептический паркинсонизм не стоит путать с болезнью Паркинсона. Данная дискинезия после нейролептиков проявляется замедленной моторной активностью, повышенным мышечным напряжением, дрожанием конечностей, нарушением координации движений. Вместе с гиперкинезами появляется заторможенность, ухудшается концентрация внимания.

Кроме отмены препарата или снижения его дозировки терапия включает прием витаминно-минеральных комплексов, противопаркинсонические средства, а также иные детоксикационные мероприятия.

Злокачественный нейролептический синдром

Это наиболее опасная дискинезия от нейролептиков, которая проявляется скованностью движений, повышением температуры тела до критических отметок, вегетативными расстройствами и нарушением психического здоровья с угнетением интеллекта. Состояние опасно, так как провоцирует дисфункцию жизненно важных органов, приводит к эпилепсии и инфекционным осложнениям.

Лечение проводится в условиях палаты интенсивной терапии и направлено на восстановление жизненных показателей. Далее восстанавливается водно-электролитный баланс, проводится профилактика отека мозга. Возможно применение электросудорожной терапии.

Звоните, и вы успеете спасти своего близкого человека!

Каждый день может стать последним!

  • Круглосуточно
  • Анонимно
  • Бесплатно

Поздняя дискинезия

Появление клинических признаков поздней дискинезии происходит через 6 и более месяцев или лет от начала лечения. Вероятность позднего гиперкинеза возрастает при отмене нейролептика. Отличается от ранней формы стойким и необратимым характером. Диагностируется не более, чем у 25% пациентов, которые принимают нейролептики более полугода.

Выделяют обратимую форму поздней дискинезии, которая регрессирует при лечении в течение нескольких месяцев и лет, а также персистирующую с более стойким течением. Под поздней дискинезией понимают гиперкинез хореиформного типа с вовлечением челюсти, языка, слюнных желез и лица. Реже в патологический процесс вовлекаются крупные мышцы туловища и конечностей. Букко-лингво-мастикаторный синдром сопровождается следующий клиникой:

  • движения языка (высовывание) и моторное беспокойство зоны вокруг рта
  • постоянные движения губами, причмокивание, сосательные, жевательные или лакающие движения
  • патологическая активность нижней челюсти
  • придыхание, покряхтывание, стон, надувание щек
  • спазматическое смыкание век, аномальная подвижность бровей
  • нарушение дыхательной активности при вовлечении дыхательных мышц
  • нарушение речи, охриплость
  • расстройства акта глотания
  • кинетические, конвульсионные, статические наклоны шеи
Читайте также:
Анализы крови на концентрацию креатинина

При генерализации поздней дискинезии и вовлечении мышц конечностей и туловища у пациента наблюдается, как асимметричное, так и симметричное сгибание, разгибание кистей, стопы, пальцев, поглаживание головы и рук, постукивания ногой или пальцами. Гиперкинез может проявляться в изменении походки с подергиванием конечностей, форсированием моторной активности рук, резкой сменой шага, подъемами ног, ходьбой на месте.

Поздняя дискинезия также может включать симптоматику дистонии, двигательных и голосовых тиков, акатизии, тремора. При поздней дискинезии происходит угнетение когнитивной деятельности. У больных ухудшается память и внимание, замедляются психические процессы, наблюдается сильная отвлекаемость и непродуктивности мышления. Возможны истерические симптомы с слезами, смехом, криками, судорогами, помутнением сознания.

Лечение поздней дискинезии часто затруднительно, так как не приводит к выздоровлению. Поэтому важную роль играют меры по предупреждению гиперкинеза. Для этого терапия нейролептиками проводится только после тщательного обследования пациента и исключения провоцирующих факторов. В терапевтических целях производится отмена нейролептика, снижение дозировки или его замена на препараты более мягкого действия.

Ослабление моторных и психотических симптомов возможно при назначении лития, карбамазепина или бензодиазепинов.

Выводы

Дискинезия после применения нейролептиков проявляется моторными дисфункциями, к которым по мере прогрессирования заболевания присоединяются когнитивные нарушения. Лечение при ранних формах приводит к регрессии заболевания. Поздние дискинезии сложно поддаются терапии и часто остаются с пациентом на всю жизнь. Чтобы избежать гиперкинезов, не следует самопроизвольно начинать прием антипсихотиков – лечение и дозировка препарата должны назначаться лечащим врачом и только после тщательного обследования пациента, что позволяет исключить провоцирующие факторы и возможные осложнения.

Список литературы:

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Влияние нейролептиков на движения (поздняя дискинезия)

Поздняя дискинезия — это потенциально постоянный и инвалидизирующий побочный эффект от приема некоторых лекарств. По определению TD — это коварное начало ритмичных, повторяющихся, стереотипных движений лица, рта и языка, часто с поражением туловища и конечностей, возникающим в результате действия агентов, блокирующих дофаминовые рецепторы.

Причины нарушений движения при лечении нейролептиками

Связь атипичных нейролептиков с меньшим числом вызванных лекарственными средствами двигательных расстройств, чем традиционных (классических) нейролептиков, породила несколько гипотез относительно их механизма действия: 1) гипотеза о том, что, в отличие от обычных нейролептиков, атипичные антипсихотики обладают большей активностью в блокировании серотонина-2A (5-HT2A) рецепторов, чем рецепторы дофамина-2 (D2), что смягчает экстрапирамидные симптомы; 2) гипотеза о том, что атипичные нейролептики блокируют рецепторы D2 только на время, достаточное для того, чтобы вызвать антипсихотическое действие, но не так долго, как классические нейролептики; 3) гипотеза о том, что при поздней дискинезии в системе нигростриатных рецепторов дофамина может развиться повышенная чувствительность к дофамину в результате лечения обычными нейролептиками, но этого может не происходить с атипичными антипсихотиками; и 4) гипотеза о возможной генетической ассоциации поздней дистонии, связанной с аллелем дофамина D3.

Поздняя дискинезия от нейролептиков

Распространенность ятрогенного риска поздней дискинезии составляет от 24 до 32% после лечения классическими нейролептиками и около 13% после лечения антипсихотиками нового поколения.

Факторы риска развития поздней дискинезии от нейролептиков

Эндогенные факторы риска связаны с возрастом пациента, основным психическим заболеванием (биполярное расстройство или деменция Альцгеймера), пристрастием к алкоголю или кокаину, женским полом или уязвимостью на первых этапах развития нервной системы. Факторами ятрогенного риска (неправильное лечение нейролептиками) являются высокие дозы нейролептиков, длительное или периодическое введение, а также определенные фармацевтические классы или ассоциации антипсихотиков.

Немодифицируемые факторы риска, связанные с пациентом и заболеванием, включают пожилой возраст, женский пол, белое и африканское происхождение, более длительную продолжительность заболевания, умственную отсталость и повреждение мозга, негативные симптомы при шизофрении, расстройства настроения, когнитивные симптомы при расстройствах настроения, и полиморфизм генов, включающий метаболизм нейролептиков и функционирование дофамина.

Поддающиеся изменению сопутствующие факторы и факторы, связанные с лечением, включают диабет, курение, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, лечение атипичными антипсихотиками по сравнению с лечением классическими нейролептиками, более высокую совокупную и текущую дозу антипсихотиков или уровни антипсихотических препаратов в плазме, ранние побочные эффекты паркинсонизма, совместное лечение холинолитиками, акатизию и возникновение дискинезии.

Читайте также:
Эхокардиограмма - что показывает и как подготовиться к ЭХО КГ тесту

Генетика поздней дискинезии

Поскольку только часть людей, принимающих блокаторы дофамина, имеет TD, генетика может играть роль. Кандидаты в гены восприимчивости включают те, которые участвуют в метаболизме нейролептиков, а также мишени или рецепторы дофамина. Несмотря на противоречивые данные, следующие гены могут быть вовлечены в развитие TD: ген цитохрома P450 CYP2D6, участвующий в метаболизме большинства антипсихотических средств. Гены рецепторов допамина D2 и D3, гены рецепторов серотонина 2A и 2C, ген везикулярного транспортера моноаминов 2 (VMAT 2), участвующий во внутриклеточной упаковке нейротрансмиттеров, и ген супероксиддисмутазы марганца (MnSOD), антиоксидантный фермент. Ген гепарансульфат протеогликана 2 (HSPG 2) — еще один потенциальный ген, участвующий в развитии поздней дискинезии.

Дифференциальная диагностика поздней дискинезии

Дифференциальные диагнозы дискинезии можно разделить на первичные (болезни Паркинсона и Хантингтона) и вторичные (болезнь Вильсона, интоксикация, нарушение обмена веществ, нарушение мозгового кровообращения) аномальные движения. Психогенная TD может быть поставлена как диагноз, если предыдущие болезни исключены в случае атипичной клинической картины.

Поздняя дискинезия на фоне лечения Арипипразолом

Поздняя дискинезия (тардивная дискинезия — TD) — это потенциально необратимое лекарственное двигательное расстройство, связанное с длительным приемом нейролептиков. Традиционно считалось, что антипсихотики первого поколения имеют более высокий риск развития TD по сравнению с антипсихотиками второго и третьего поколения. Арипипразол — антипсихотик третьего поколения с новым механизмом действия, и до недавнего времени случаи нарушений движения, вызванных этих лекарством, были менее известны. Но позднее было зарегистрировано несколько случаев TD с Арипипразолом.

Лечение поздней дискинезии

Врач может адаптировать текущее лечение нейролептиками (перейти на антипсихотические препараты нового поколения, уменьшить количество или отменить нейролептики). Если этот первый способ неуместен или неэффективен, врач может назначить антикинетическое терапевтическое средство, такое как Тетрабеназин, или антиоксидант. Обзор опубликованных исследований не показывает доказательств эффективности холинергических или холинолитических препаратов, Бензодиазепина или других гамкергических препаратов, а также Амантадина. Психиатрами обсуждаются немедикаментозные методы лечения, такие как ЭСТ и ТМС, но уровень доказательности здесь недостаточен для того, чтобы продвигать их в качестве лечебного средства для лечения TD. В случае повышенного сопротивления и дискомфорта пациента следует обсудить нейрохирургические методы лечения.

Ограниченные методы лечения поздней дискинезии подчеркивают важность профилактики поздней дискинезии, ограничивая рецепты и дозы нейролептиков, регулярно оценивая их побочные эффекты и информируя пациента о риске TD.

Нейролептический синдром

Нейролептический синдром – неврологические нарушения, возникающие вследствие приема нейролептиков и других средств, влияющих на дофаминергические рецепторы. Наблюдаются двигательные расстройства: паркинсонизм, тики, гиперкинезы, стереотипии, двигательное беспокойство, дрожание туловища и конечностей. Диагноз выставляется на основании анамнеза (прием нейролептиков), неврологического обследования и данных дополнительных исследований, проводимых для исключения заболеваний со сходной симптоматикой. Лечение нейролептического синдрома – отмена или уменьшение дозы нейролептика, фармакотерапия для устранения возникших нарушений.

Нейролептический синдром

Общие сведения

Нейролептический синдром (нейролептические экстрапирамидные расстройства) – неврологические расстройства, возникающие при лечении антипсихотиками. Отличаются большим разнообразием, могут быть острыми или хроническими. В первые годы применения нейролептиков (в основном – аминазина) экстрапирамидные расстройства были настолько распространенными, что специалисты даже считали их обязательным следствием фармакотерапии и признаком, по которому можно оценивать эффективность того или иного препарата. В последующем, после более детального изучения принципов действия антипсихотиков и появления лекарственных средств нового поколения (атипичных нейролептиков) эта точка зрения была признана неверной.

Несмотря на уменьшение распространенности данного синдрома, проблема возникновения экстрапирамидных расстройств при лечении антипсихотиками не теряет своей актуальности. Исследователи утверждают, что каждый третий случай развития паркинсонизма обусловлен приемом лекарственных средств. Нейролептический синдром ухудшает качество жизни больных, влечет за собой снижение или утрату трудоспособности и негативно влияет на социализацию. Лечение нейролептического синдрома осуществляют специалисты в области психиатрии и неврологии.

Нейролептический синдром

Причины и классификация нейролептического синдрома

Причины развития нейролептического синдрома окончательно не выяснены. С учетом свойств антипсихотиков психиатры и неврологи предполагают, что неврологические расстройства провоцируются блокадой дофаминовых рецепторов и последующими компенсаторными реакциями, обуславливающими нарушение баланса нейротрансмиттеров и разрушение связей между таламусом и подкорковыми структурами. Нейролептический синдром может возникать при использовании любых нейролептиков, однако некоторые нарушения чаще выявляются при терапии типичными антипсихотиками.

Читайте также:
Материалы и устройства в лабораторной диагностике

С учетом времени появления различают три разновидности нейролептического синдрома: ранний, затяжной и хронический. Ранние экстрапирамидные расстройства появляются в первые дни лечения и исчезают после прекращения приема антипсихотиков. Затяжной нейролептический синдром диагностируется при продолжительной лекарственной терапии, нарушения исчезают в течение нескольких месяцев. Хронические экстрапирамидные расстройства развиваются при многолетней терапии и иногда сохраняются на протяжении всей жизни. С учетом преобладающей симптоматики выделяют пять видов нейролептического синдрома: нейролептический паркинсонизм, острая дистония, акатизия, поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром.

Клинические формы нейролептического синдрома

Нейролептический паркинсонизм

Является самой распространенной разновидностью нейролептического синдрома. Выявляется у 15-60% больных, получающих антипсихотические средства. Обычно возникает на начальном этапе лечения. Чаще наблюдается у пожилых женщин. Факторами риска являются когнитивные расстройства, курение, ЧМТ, сахарный диабет, органические поражения ЦНС и наличие случаев болезни Паркинсона в семье.

Нейролептический лекарственный паркинсонизм проявляется замедлением движений, мышечной скованностью, прерывистостью движений, дрожанием конечностей, оскудением мимики и гиперсаливацией. У многих больных выявляются характерные эмоциональные, когнитивные и социальные расстройства: безразличие, утрата способности получать удовольствие, замедление мышления, трудности при попытке сконцентрировать внимание, уменьшение количества социальных связей.

Дифференциальный диагноз проводят с другими формами паркинсонизма. В пользу нейролептического синдрома свидетельствует подострое начало, симметричность неврологических нарушений и незначительность постуральных расстройств. Симптомы не прогрессируют. Лечение – отмена, уменьшение дозы препарата или его замена другим антипсихотиком в сочетании с приемом холинолитиков. Обычно все проявления нейролептического синдрома исчезают в течение нескольких недель. При резистентных формах требуется увеличение дозы холинолитиков и экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).

Острая дистония

Острая дистония возникает сразу после начала лечения или увеличения дозы. Вероятность развития нейролептического синдрома увеличивается при кокаинизме, алкоголизме, органической патологии ЦНС, гипокальциемии, нарушении функции щитовидных и паращитовидных желез. Чаще страдают молодые мужчины. Наблюдаются неврологические нарушения в виде медленных или быстрых непроизвольных движений. Вначале внезапно появляются мышечные спазмы в области головы и шеи. Возможно гримасничанье, высовывание языка, запрокидывание головы и т. п. Иногда развиваются ларингоспазм, фарингоспазм и обструкция дыхательных путей.

В последующем в насильственные движения вовлекаются мышцы туловища. Больной переразгибает спину в поясничном отделе, изгибается вправо или влево, иногда скручивается. Руки и ноги, как правило, не задействованы или мало задействованы. Спазмы часто причиняют боль и бывают настолько выраженными, что становятся причиной вывиха суставов. Выраженный ларингоспазм может представлять угрозу для жизни больного. Для устранения нейролептического синдрома уменьшают дозу или отменяют антипсихотик, вводят антихолинергические препараты.

Акатизия

Акатизия может начинаться как сразу после начала лечения (ранняя акатизия), так и на фоне длительной терапии (поздняя акатизия). Факторами риска являются женский пол, средний возраст, алкоголизм, лечение большими дозами препаратов, резкое увеличение дозы и использование типичных нейролептиков. Иногда эта форма нейролептического синдрома возникает после отмены или снижения дозы лекарственного средства и исчезает после возобновления терапии или увеличения дозы.

Данная патология проявляется непреодолимой потребностью в движении для устранения дискомфорта и внутреннего беспокойства. Больные ерзают, раскачиваются, переминаются, качают или стучат ногой, поглаживают голову, поправляют одежду и пр. Состояние тяжело переносится, может провоцировать депрессию и попытки суицида. Дифференциальный диагноз нейролептического синдрома проводят с другими неврологическими расстройствами, психозами и ажитированной депрессией. Лечение – отмена или снижение дозы антипсихотика. Иногда назначают антихолинолитики, бензодиазепины, бета-блокаторы и антигистаминные препараты. При неэффективности лекарственной терапии используют ЭСТ.

Поздняя дискинезия

Эта разновидность нейролептического синдрома возникает спустя несколько месяцев или лет после начала терапии. Факторами риска являются пожилой возраст, острый нейролептический синдром, женский пол, сахарный диабет, постклимактерический период, аффективные расстройства, болезнь Паркинсона у родственников, органические поражения головного мозга, курение, алкоголизм, использование типичных нейролептиков, большие дозы препаратов, прерывистое медикаментозное лечение и ЭСТ.

Вначале появляются непроизвольные движения лицевых мышц. Пациент высовывает язык, чмокает, облизывает губы, совершает сосательные или жевательные движения, гримасничает, надувает щеки. В тяжелых случаях возможны нарушения дыхания, ларингоспазм и фарингоспазм. В последующем в процесс вовлекаются туловище и конечности. Больной раскачивает и скручивает корпус, сгибает и разгибает кисти и пальцы стоп. Из-за мышечных спазмов ходьба искажается, приобретает причудливый характер.

Обычно нейролептический синдром не прогрессирует, неврологические нарушения выражены слабо или умеренно. Реже наблюдаются выраженные расстройства, становящиеся причиной инвалидизации пациентов. Поздняя дискинезия негативно влияет на самовосприятие, вызывает тревогу, гнев, стыд и чувство вины, затрудняет социализацию, может провоцировать депрессию, суицидальные намерения и действия. Лечение – отмена или уменьшение дозы нейролептика. Эффективность других способов лечения при данной форме нейролептического синдрома пока не удается точно оценить. Обычно психиатры используют холинолитики, антиоксиданты, бета-блокаторы, большие дозы витаминов и ботулинический токсин.

Читайте также:
ЭЭГ головного мозга ребенку по нормам: как должно ПРАВИЛЬНО проводиться

Злокачественный нейролептический синдром

По различным данным, злокачественный нейролептический синдром выявляется у 0,1-3,2% больных, получающих антипсихотики в условиях стационара. Может провоцироваться любыми нейролептиками и развиться на любом этапе лечения, однако чаще всего возникает в первую неделю терапии. Факторами риска являются истощение, нарушения водно-солевого обмена, аллергии, органическая патология ЦНС, деменция, ЧМТ, алкоголизм, инфекционные заболевания, высокая температура и влажность окружающей среды, ЭСТ, большие дозы или быстрое повышение дозы антипсихотиков.

Сопровождается выраженной гипертермией, вегетативными расстройствами (потливостью, гиперсаливацией, учащением пульса и дыхания, нестабильностью АД, недержанием мочи), повышением тонуса мышц и расстройствами сознания. Психические проявления могут варьировать от тревоги и возбуждения до спутанности сознания, кататонии, делирия, ступора и комы. Диагноз выставляется путем исключения других патологических состояний, способных вызвать подобные симптомы. Злокачественный нейролептический синдром дифференцируют с тяжелыми инфекциями, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, опухолями мозга, синдромом длительного раздавливания и другими заболеваниями.

Лечение осуществляют в палате интенсивной терапии. Отменяют нейролептики, при необходимости переводят больного на ИВЛ. Проводят симптоматическую и специфическую лекарственную терапию под контролем жизненно важных функций. При резистентных формах нейролептического синдрома используют ЭСТ. Ранее летальный исход наблюдался примерно в 30% случаев. Современные данные свидетельствуют о снижении уровня смертности до 10-12%. Смерть может наступить вследствие острой почечной или печеночной недостаточности, отека легких, аспирационной пневмонии, шокового легкого, легочной эмболии, острой сердечной патологии, эпилептиформных припадков или инфекционных осложнений.

Поздняя дискинезия

В статье представлено описание клинического случая редкого варианта поздней дискинезии в виде генерализованного дистонического гиперкинеза у больной шизофренией. Впервые при исследовании шизофрении сопоставлены результаты молекулярно-генетического и биохимического анализа мозгового нейротрофического фактора (BDNF). Сделано предположение о связи генотипа MetMet для полиморфизма Val66Met гена BDNF с низким уровнем экспрессии мозгового нейротрофического фактора и повышенным риском развития генерализованного дистонического гиперкинеза у больных шизофренией на фоне лечения антипсихотическими препаратами.

Несмотря на появление новых антипсихотических препаратов, в психиатрической практике проблема развития поздних дискинезий у больных шизофренией на фоне длительного приёма традиционных нейролептиков и в настоящее время остаётся нерешённой ввиду частого назначения последних. В этой связи перспективными являются исследования, посвящённые фармакогенетике ответа на антипсихотические лекарственные средства, результаты которых могут позволить клиницистам предсказывать ответ и побочные эффекты препаратов разных видов.

Количество публикаций о генетических предпосылках поздней дискинезии относительно невелико. На данный момент выделен ряд генов-кандидатов, ассоциированных с повышенным риском развития поздних нейролептических осложнений. Продемонстрирована значимость структуры дофаминового D3-рецептора в отношении развития поздней дискинезии при назначении антипсихотиков. Генетически вариант рецептора с заменой серина-9 на глицин увеличивает риск развития этого осложнения [8]. Была выявлена вовлечённость полиморфизма Val66Met гена BDNF в обеспечение клинической гетерогенности поздних (тардивных) дискинезий. По результатам исследования Liou YJ с соавторами (2004), гетерозиготы по генотипу BDNF имеют более высокие общие значения по шкале AIMS и большую выраженность патологических непроизвольных движений в области конечностей и туловища. При этом указывается, что ассоциации полиморфизма Val66Met гена BDNF с собственно появлением тардивных дискинезий у больных шизофренией обнаружено не было. В то же время обнаружено, что генотип ValVal связан с пониженным риском развития поздних дискинезий [9]. В другой работе была установлена связь возникновения поздних дискинезий с полиморфизмом C939T гена рецептора дофамина DRD2 [10]. Итальянские авторы указывают на значимую корреляцию между С/С генотипом для полиморфизма Т102С гена 5-HTR2A и развитием тардивной дискинезии, при этом ассоциации полиморфизмов генов DRD2 и DRD3 c риском возникновения тардивной дискинезии не находят [7]. В литературе имеются данные о вовлечённости в развитие поздних дискинезий генов COMT, CYP2D6, CYP1A2 и MnSOD [3].

Поздние дискинезии неоднородны по клиническим проявлениям. Поздняя дискинезия может проявляться в форме дистонии, миоклонии, моторных и вокальных тиков, акатизии. Поздняя дистония – относительно редкий, но один из наиболее инвалидизирующих вариантов поздней дискинезии, отличающийся от других ее форм половозрастной структурой больных, чувствительностью к лекарственным средствам, прогнозом и, вероятно, патофизиологическими механизмами [2]. Поздняя (тардивная) дистония возникает у 1,5-4 % больных, принимающих нейролептики. Поздняя дистония чаще имеет фокальный или сегментарный характер. Генерализация гиперкинеза с распространением на конечности и туловище наблюдается лишь в 14 % всех случаев возникновения поздней дистонии. В доступной литературе, посвящённой молекулярно-генетическим исследованиям поздней дискинезии, нам не встретились упоминания о генерализованных дистонических гиперкинезах.

Читайте также:
Холтер мониторинг сердца – что это такое? Особенности процедуры

В ходе проведения исследования клинико-генетических взаимосвязей у больных шизофренией был зафиксирован клинический случай возникновения редкой формы поздней лекарственной дискинезии в виде генерализованного дистонического гиперкинеза у пациентки П., находящейся на стационарном лечении в клинике психиатрии г. Саратова. Молекулярно-генетическая часть исследования проводилась в лаборатории генетики НЦПЗ РАМН. Молекулярно-генетические исследования предусматривали выделение ДНК из крови и манипуляции с ДНК (полимеразная цепная реакция, гидролиз рестриктазами, электрофорез в агарозном и полиакриламидном гелях). Был определён аллельный полиморфизм генов дофаминового рецептора D2, рецептора серотонина 5HTR2A, мозгового нейротрофического фактора (BDNF). Уровень мозгового нейротрофического фактора в периферической крови был определён с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы Bender MedSystem, Австрия.

Пациентка П., 25 лет, русская, диагноз по МКБ-10 «Кататоническая шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом личности (F.20.21)», поступила в стационар с жалобами на разнообразные насильственные движения, насильственные гримасы.

Из анамнеза: Наследственность по нервно-психическим заболеваниям не отягощена. Раннее развитие без особенностей. Образование высшее юридическое. Последние 3 года не работает. Разведена. От брака имеет сына. Травм, операций не было. Клинически значимых перенесенных и сопутствующих заболеваний не выявлено. Не курит, алкоголь не употребляет.

В 6-летнем возрасте отмечался абортивный психотический эпизод («зарница»), когда слышала внутри головы «хорошие и плохие голоса», принадлежавшие родителям и незнакомым людям; ничего не говорила об этом родителям, т.к. считала, что все слышат такие голоса; ощущала на себе воздействие «потусторонней силы». Манифестация заболевания в 15 лет (лето 2000 г.), когда отмечалось кататоно-гебефренное возбуждение, сменившееся кататоническим ступором с онейроидным помрачением сознания. Была госпитализирована в клинику психиатрии впервые в жизни. Получала лечение мажептилом, аминазином, пипортилом L4. Была выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки несколько месяцев принимала леривон 30 мг на ночь, поддерживающей антипсихотической терапии не получала. Следующий приступ отмечался в 2006 году, протекал с кататоно-параноидной симптоматикой. Лечилась стационарно, получала лечение: клопиксол-акуфаз, рисперидон. Была выписана в ремиссии удовлетворительного качества на поддерживающую терапию сероквелем 600 мг/сут. В 2007 году последовал ещё один психотический эпизод, который так же протекал по кататоно-параноидному типу. Вновь была госпитализирована, получала лечение: клопиксол-акуфаз 1,0 в/м №3, затем перорально рисполепт до 6 мг/сут., циклодол до 6 мг/сут., мексидол 125 мг 3 р/сут.,
реланиум 0,5 % – 2,0 в/м н/н. На фоне лечения отмечались экстрапирамидные побочные эффекты в виде интенционного тремора кистей рук. Достигнутый уровень ремиссии после выписки из стационара позволил пациентке удерживаться в домашних условиях, однако после окончания института не смогла устроиться на работу, практически ничего не делала по дому, развелась с мужем. Предпоследняя госпитализация в психиатрический стационар состоялась осенью 2009 года, когда наблюдался кататонический ступор с онейроидным помрачением сознания. Были проведены 5 сеансов ЭСТ, состояние купировалось, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки принимала трифтазин 10 мг в сутки вплоть до декабря 2010 года. В ноябре 2010 года стала предъявлять жалобы на разнообразные насильственные движения, насильственные гримасы, которые постепенно усиливались. Насильственные движения мешали при ходьбе, при выполнении каких-либо действий руками. С такими жалобами была госпитализирована в клинику психиатрии в январе 2011 года.

В стационаре осмотрена неврологом: Генерализованный дистонический гиперкинез, больше выраженный в руках, диффузная мышечная гипотония, постуральный гиперкинетический тремор. Рефлексы несколько оживлены. Заключение невролога: Генерализованный дистонический гиперкинез лекарственной этиологии.

Результаты молекулярно-генетического исследования пациентки:

Ген дофаминового рецептора DRD2 – генотип СС для полиморфизма C939T;

Ген 5-HTR2A – генотип ТС для полиморфизма Т102С;

Ген BDNF – генотип MetMet для полиморфизма Val66Met.

Периферический уровень BDNF = 3,79 пкг/мл (на момент последней госпитализации).

Генотип MetMet достаточно редко встречается в европейских популяциях. Клинические особенности больных с этим генотипом представляют особый интерес. Известно, что его присутствие влияет на свойства белка. В частности, в случае аллеля Met обнаружено снижение секреции BDNF в культурах нейронов гиппокампа [5]. Также аллель Met оказывает влияние на внутриклеточное распределение BDNF и его зависимую от деполяризации секрецию [4]. На уровне морфологии мозга у психически здоровых людей и больных шизофренией с генотипами, содержащими аллель Met, обнаружено уменьшение объемов дорсолатеральной префронтальной коры и гиппокампа, а также снижение количества серого вещества при соответствующем увеличении объема боковых желудочков мозга [6].

Обращает на себя внимание низкий периферический уровень мозгового нейротрофического фактора (BDNF) у пациентки (3,79 пкг/мл). Ранее в исследовании уровня BDNF у больных шизофренией было показано, что средние значения варьировали в пределах от 103,4 ± 16,4 пкг/мл до 166,3 ± 19,9 пкг/мл [1]. В исследовании было установлено, что низкий уровень BDNF коррелирует с большей тяжестью, длительностью заболевания и низкой эффективностью терапии. Среднее значение BDNF в группе больных шизофренией с длительностью более 10 лет равнялось 63,4 ± 15,6 пкг/мл. Длительность болезни у данной пациентки на момент наблюдения составила 10,5 лет, то есть, даже с учётом длительности шизофренического процесса, периферический уровень мозгового нейротрофического фактора у описанной пациентки достаточно низкий. Сопоставив низкий уровень мозгового нейротрофического фактора с наличием генотипа MetMet для полиморфизма Val66Met гена BDNF у пациентки, можно предположить ответственность данного генотипа за низкий уровень экспрессии белка.

Читайте также:
Повышены эозинофилы у взрослого - причины и лечение

Таким образом, наличие генотипа MetMet у пациентки с генерализованным дистоническим гиперкинезом при шизофрении находится в соответствии в ранее опубликованными данными о том, что аллель Met связан с повышенным риском поздних дискинезий [9]. Важно отметить, что сопоставление результатов молекулярно-генетического и биохимического анализа BDNF проведено впервые при исследовании шизофрении. Предварительные результаты указывают на перспективность исследования гена, что позволит получить информацию о его вкладе в развитие генерализованного дистонического гиперкинеза. Для подтверждения предположения необходимо провести исследование на большой выборке. Однако набор большой выборки затруднителен ввиду редкой встречаемости генерализованного дистонического гиперкинеза.

Список литературы

  1. Колесниченко Е.В. Клинико-терапевтические аспекты дифференцированного применения нейролептиков у больных параноидной шизофренией с учётом показателей перекисного окисления липидов и мозгового нейротрофического фактора: автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 2009. – 25 с.
  2. Шток В.Н., Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. – М: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 16-56.
  3. Bakker P. R., van Harten P. N., Van Os J. Antipsychotic-induced tardive dyskinesia and polymorphic variations in COMT, DRD2, CYP1A2 and MnSOD genes: a meta-analysis of pharmacogenetic // Molecular Psychiatry. – 2008. – Vol. 13. – P. 544-56.
  4. Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in neurosecretory cells and cortical neurons / Z.Y. Chen, P.D. Patel, G. Sant. et al. // J Neurosci. – 2004. – Vol. 24, № 18. – P. 4401-4411.
  5. The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent secretion of BDNF and human memory and hippocampal function / M. Egan, M. Kojima, J. Callicott et al. // Cell. – 2003. – Vol. 112. – P. 25-269.
  6. Association between Brain-Derived Neurotrophic Factor Val66Met Gene Polymorphism and Progressive Brain Volume Changes in Schizophrenia / B.C. Ho, N.C. Andreasen, J.D. Dawson et al. // Am J Psychiatry. – 2007. – Vol.164, № 12. – P. 1890-1899.
  7. Tardive dyskinesia and DRD2, DRD3, DRD4, 5-HT2A variants in schizophrenia: an association study with repeated assessment / E. Lattuada, R. Cavallaro, A. Serretti et al. // Int. J Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7, № 4. – P.489-93.
  8. Lerer B., Segman R.H., Fangerau H. et al. Pharmacogenetics of tardive dyskinesia. Combined analysis of 780 patients supports association with dopamine D3 receptor gene Ser9Gly polymorphism / B. Lerer, R.H. Segman, H. Fangerau et al. // Neuropsychopharmacol. – 2002. – Vol. 27. – P. 105.
  9. Park S.W., Lee J.G., Kong B.G., et al. Genetic association of BDNF val66met and GSK-3beta-50T/C polymorphisms with tardive dyskinesia / S.W. Park, J.G. Lee, B.G. Kong et al. // Psychiatry Clin Neurosci. – 2009. – Vol. 63, № 4. – P. 433-9.
  10. Association study of tardive dyskinesia and twelve DRD2 polymorphisms in schizophrenia patients / C. Zai, R.W. Hwang, V. De Luca et al. // Int J Neuropsychopharmacol. – 2007. – Vol. 10. – P. 1-13.

Рецензенты:

Хамитов Р.Р., д.м.н., профессор кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань;

Чуркин А.А., д.м.н., профессор, руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени
В.П. Сербского», г. Москва.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: