Почечная заместительная терапия

Почечная заместительная терапия

В данной статье были проанализированы истории болезни 10 пациентов, находящихся на лечении гемодиализом в одном из специализированных отделений больницы Липецкой области. Оценка эффективности гемодиализа проводилась на основе данных анализа крови больного. Все 10 пациентов – это люди с ХПН V степени. В настоящей публикации рассматриваются основные задачи диализа, в том числе, даётся некоторое сравнение между основными видами заместительной почечной терапии, а также трансплантацией почки. Затрагиваются вопросы о наиболее распространённых осложнениях гемодиализа, их причинах. Большое внимание уделяется методам коррекции осложнений. Рассматриваются отдалённые показатели эффективности гемодиализа на основании данных других публикаций. Также, несколько слов посвящено проблеме качества жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, которая в некоторой степени представляет собой качественно новый критерий оценки результатов терапии.

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Ранее выявление хронической болезни почек: маркер преемственности в лечении пациентов, влияние на выживаемость и кардиоваскулярную летальность больных на диализе. // Российский медицинский журнал. 2014. – № 1. – С. 12-17.

2. Кудасов А.Б. Внедрение инновационных технологий заместительной почечной терапии в условиях городской больницы / Кудасов А.Б., Иванчиков М.Н., Лудильщикова Г.А. // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 2. – С. 43-50.

4. Бикбов Б.Т. Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 гг. (Отчёт по данным Регистра Российского Диализного Общества). Нефрология и диализ. 2007.

Гемодиализ является методом лечения острой или хронической почечной недостаточности, заключающимся в обработке крови в массообменном устройстве (диализаторе, гемофильтре) диализирующим раствором с целью коррекции основных уремических синдромов.

Такая заместительная почечная терапия представляет собой целый комплекс лечебных мероприятий. Для достижения наилучших результатов долгосрочного лечения целесообразно применять оптимальные для каждого периода заболевания метод лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и предпочтения пациентов.

На сегодняшний день, в мире и в России редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов данный метод был бы наиболее оптимальным. Таким образом, на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Если в качестве метода заместительной почечной терапии рассматривать ГД, то главные вопросы сводятся к определению срока своевременного начала диализа, а также перечня оснований для отказа от данного вида терапии [4].

Пятая стадия хронической болезни почек, именуемая также стадией терминальной ХПН, означает снижение функции почек более чем на 80 %, что приводит к несовместимым с жизнью нарушениям гомеостаза и метаболизма. Единственной возможностью продолжать жизнь в этой стадии является пожизненное применение заместительной почечной терапии, которая включает три разновидности: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки.

На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных/млн населения. С 2003 года Липецкая область входит в число регионов, где произошли позитивные сдвиги в обеспеченности диализной помощью [2].

Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Важным моментом данной терапии является контроль «сухого веса» пациента – тот вес, к которому следует стремиться по окончанию сеанса диализа и который в норме должен быть у пациента без излишней воды в организме, которая и накапливается вследствие нарушения функций почек. Междиализная прибавка веса пациента не должна превышать 5 % от веса тела. Лучше – меньше [3].

Другим, не менее значимым моментом в лечении гемодиализом, является частота проведения диализа и длительность сеансов. Наиболее оптимальным по современным рекомендациям является проведение гемодиализа не менее 3 раз в неделю и не менее 4 часов в день (12 часов в неделю). Но помимо этого, имеются данные, что в ряде случаев более частый или продолжительный диализ имеет большие преимущества. Увеличение частоты сеансов облегчает достижение целевого веса у нестабильных пациентов, повышает переносимость сеансов и снижает частоту гипотоний.

Читайте также:
Общие медицинские тесты и анализы в современной диагностике заболеваний

За последнее время качество и надежность диализных аппаратов, систем очистки воды, сосудистого доступа значительно улучшилось. Но, не смотря на это, осложнения, связанные с процедурой имеют место быть. Этому также способствует увеличение количества больных с сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, которые наиболее восприимчивы к взаимодействию с диализным аппаратом.

Главной причиной артериальной гипертензии и некоторых других серьезных осложнений у пациентов с ХБП является задержка натрия, характерная для почечной патологии. С самой первой стадии ХБП требуется ограничение потребления соли – 6-8 г/сут. Повышение уровня калия в крови может быть очень опасным и привести к остановке сердца. Такая ситуация может возникнуть в результате начала терапии ингибиторами АПФ – с гипотензивной целью или в рамках нефропротекции. Поэтому для пациентов в междиализный интервал единственным способом избежать опасного повышения калия является ограничение его приема с пищей. Поступление калия за сутки не должно превышать 2 граммов. Недостаток гемоглобина в крови при почечной недостаточности проявляется в нарушении работы многих систем и органов, поскольку они недополучают кислорода. Многочисленными исследованиями было установлено, что целевым значением гемоглобина у пациентов с ХБП является диапазон 110–120 г/л. Ниже – развиваются осложнения анемии. Выше – кровь становится слишком густой. Нельзя также забывать, что если кальций и фосфаты будут высокими одновременно, это будет приводить к кальцификации сосудов, сердца, других тканей. Не допускается, чтобы произведение концентраций общего кальция и фосфатов в крови превышало 4,44 ммоль2 /л2.

Важную роль в своем хорошем самочувствие играет и сам пациент. В междиализное время необходимо соблюдать определённую диету, контролируя поступление с пищей в организм соли, белков, продуктов, содержащих калий. Съеденная соль до следующего сеанса будет вызывать жажду, выпитая из-за неё вода вместе с солью даст подъем артериального давления, потребует быстрой ультрафильтрации, что приведет к плохой переносимости сеанса (гипотония, судороги).

Необходимо подчеркнуть значение оценки дозы гемодиализа. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий). Но самый простой и надёжный способ основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70 % [3].

Цель: Изучить эффективность использования гемодиализа в качестве заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, а также возможность коррекции факторов риска развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний и сердечно-сосудистой летальности у больных на гемодиализе.

Полученные результаты: Заболевания, которые в дальнейшем послужили пусковым фактором для развития хронической почечной дисфункции, самые разнообразные и далеко не всегда непосредственно связаны с первичным нарушением функционирования самих почек. У всех пациентов имеется гипертоническая болезнь (либо как первопричина, либо как осложнение имеющегося заболевания), длительный прием НПВС. У 2 пациентов был сахарный диабет (у одного по 1 типу, у другого по 2 типу), что так же можно рассматривать как этиологический фактор в развитии ХПН.

Анализ данных медицинских карт показал, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 853,0 ± 90,2 мкмоль/л (N = 44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1071,8 ± 270,4 мкмоль/л (N = 62,0-106,0 мкмоль/л).

Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,9 ± 0,3 мл/мин/1,73 м2, у мужчин – 4,5 ± 1,7 мл/мин/1,73 м2 при норме более 60 мл/мин/1,73 м2, что говорит о явно выраженной почечной недостаточности.

В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,0 ± 4,4 ммоль/л (N = 3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин – 26,1 ± 7,7 ммоль/л (N = 3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 10,6 ± 2,2 ммоль/л, у мужчин – 9,3 ± 2,1 ммоль/л. Таким образом у некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Как правило, норму дали те пациенты, у которых исходный уровень мочевины был не настолько высок по сравнению с другими, а так же больные, у которых диагноз хронической почечной недостаточности был выявлен не позднее 2-х лет. Вес у данных пациентов после сеанса гемодиализа снижался до целевого значения «сухого веса» (при приближении к сухому весу снижается артериальное давление, уходят отеки). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводилась коррекция основных осложнение ХПН: анемии, гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений.

Читайте также:
Мазь Спасатель – инструкция по применению, аналоги, отзывы, цены

У некоторых пациентов отмечался пониженный уровень кальция, повышенный уровень калия и фосфатов. Высокий уровень фосфатов приводит к понижению уровня кальция, (концентрация паратгормона составляла 439 ± 153 пг/мл) и ускорению эктопической кальцификации. Из тканей фосфаты выходят крайне медленно, и поэтому короткий (4 часа) диализ может отмыть только небольшую часть тканей. По окончании сеанса фосфаты перемешаются во всей жидкости тела и через несколько часов снова возвращаются почти к исходной величине. Высокий уровень фосфатов связан со снижением выживаемости пациентов на диализе. Дополнительно кальций поступает в кровь в ходе сеанса гемодиализа: уровень кальция в диализате выше, чем ионизированный кальций в крови. [3].

Что касается отдаленных показателей эффективности терапии, то по данным [1] суммарная 1-летняя выживаемость больных составила 84,7 %, 2-летняя – 77,4 %, 5-летняя – 59,4 % при раннем выявлении заболевания (за 1 год и более до начала диализа). Тогда как при позднем и очень позднем выживаемость была ниже. Такие показатели наиболее убедительное подтверждение большой значимости заместительной почечной терапии для больных с тяжелой почечной недостаточностью.

В процессе совершенствования тактики лечения, выживаемость пациентов на заместительной терапии перестала быть единственным критерием результата лечения. На смену этому пришла проблема повышения качества жизни больных, которая включает в себя последиализные осложнения, а также психологический комфорт пациента, находящегося на лечении. Поэтому продолжая движение к адекватному диализу, необходимо в первую очередь обратить внимание на все особенности состояния жизни пациента и обеспечить максимально комфортную заместительную терапию [4].

Трансплантация и заместительная почечная терапия

НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – лидер в Российской Федерации по пересадке почки и лечению хронической почечной недостаточности!

60 трансплантаций в год

5000 сеансов гемодиализа

Пациенты со всех регионов России

ОМС, талон на ВМП

Ключевые преимущества трансплантации почки в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А.Лопаткина

    • Высокопрофессиональный состав хирургов экспертного класса
    • Многолетний опыт трансплантации почек
    • Комплексная диагностика
    • Междисциплинарный
      консилиум врачей
      и оперативное лечение
    • Качественная
      предоперационная
      подготовка
    • Послеоперационное ведение пациентов
    • Коррекция возникающих осложнений
    • Лечение пациентов из любого региона России

    В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина впервые в Российской Федерации разработаны и внедрены в клиническую практику чрескожные и открытые реконструктивные операции на мочевом тракте трансплантата. Некоторые методики запатентованы. Широкое применение инновационных методов реконструктивной пластики в течение последних лет позволило практически полностью избежать потерь трансплантатов, связанных с урологическими осложнениями.

    Оперативные вмешательства

    Лапароскопическая (в том числе двух сторонняя) нефроэктомия по поводу поликистоза почек;
    Лапароскопическая нефруретерэктомия при почечной недостаточности, обусловленной рефлюкс-нефропатией.
    Трансплантация почки от посмертного донора;
    Трансплантация родственной почки;
    Трансплантация почки живого донора, в том числе несовместимые по группе крови системы ABO;
    Лапароскопическая донорская нефрэктомия;
    Комбинированные с трансплантацией почки лапароскопические вмешательства и пластические операции на мочевом пузыре.
    Артериовенозные фистулы;
    Имплантация сосудистых протезов;
    Имплантация перманентных катетеров для гемодиализа;
    Лапароскопическая имплантация перитонеального диализного катетера.
    Эндоскопическое лечение стриктур мочеточника пересаженной почки;
    Эндоскопическое удаление трансплантатов почки, потерявших свою функцию;
    Перкутанные вмешательства при мочекаменной болезни почечного трансплантата;
    Лапароскопическое дренирование лимфоцеле.
    Аутотрансплантация почки при протяженных стриктурах и поражениях мочеточника;
    Экстракорпоральная резекция при новообразованиях почки.

    Методы послеоперационной терапии

    Отторжение по сей день является главной причиной потери функции почечного трансплантата. В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина большое внимание уделяется подбору режимов иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Целью этого метода является достижение эффективной профилактики отторжения в балансе с безопасностью терапии, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Рутинное использование поликлональных антитимоцитарных антител в качестве стартовой иммуносупрессивной терапии позволило достичь уровней выживаемости пациентов и почечных трансплантатов, сопоставимых с мировыми данными. Более 300 пациентов получили такую терапию. Пятилетняя выживаемость пациентов

    после трансплантации при такой схеме иммуносупрессии составляет 91.2%; 5-летняя выживаемость почечных трансплантатов – 84,7%. Использование в клинической практике наиболее современных методов, таких как пункционная биопсия почечного трансплантата с дальнейшим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, позволило существенно расширить возможности раннего распознавания и дифференциальной диагностики дисфункции почечного трансплантата. Это способствовало значительному улучшению результатов лечения.

    Возможные осложнения

    Совершенствование хирургической техники изъятия донорских органов и трансплантации привели к заметному снижению количества послеоперационных осложнений. С 2011 года подавляющее большинство изъятия почки у прижизненного донора были выполнены с помощью эндовидеохирургической методики (НИИ урологии имеет опыт более 150 донорский лапароскопический нефрэктомий). Урологические осложнения, наблюдаются менее чем у 5% пациентов, но они всё еще остаются причиной длительных госпитализаций, потерь трансплантатов, а порой могут приводить и к смерти реципиента. Лечение их сопровождается значительными трудностями, связанными со снижением репаративной способности тканей и большим риском развития инфекции у больных в результате длительной уремии и иммуносупрессии.

    Противопоказания к трансплантации почки

    Диссеминированный или не леченный рак. Тяжёлое психическое заболевание. Прогрессирующая или рефрактерная сердечно-лёгочная недостаточность. Активная инфекция мочевых путей, активный туберкулёз. Необратимое поражение печени (цирроз). Активное системное заболевание.

    Процесс подготовки и лечения

    Выполнение всех диагностических исследований на догоспитальном этапе: КТ, УЗИ, МРТ, анализы

    Госпитализация и операция

    Для решения вопроса о возможности проведения трансплантации почки пациентам из регионов Российской Федерации необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения. Необходимо помнить, что трансплантация почки выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Пациенты из Москвы госпитализируются в плановом порядке.

    Контактная информация

    Трансплантация почки осуществляется в Отделении пересадки почки и сосудистой хирургии в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

    Почечная заместительная терапия

    После принятия решения о проведении сеансов почечно-заместительной терапии (ПЗТ) необходимо выбрать способ соединения линий экстракорпорального контура с магистральными сосудами пациента. Адекватно выбранный сосудистый доступ является существенным моментом успешного проведения ПЗТ. Существуют варианты артериовенозного и вено-венозного подсоединения экстракорпорального контура (ЭКК).

    Артериовенозное подсоединение ЭКК осуществляют путем хирургического наложения шунта между артерией и веной предплечья или голени, либо пункции и катетеризации бедренной артерии (реже a. radialis) и одной из вен бассейна нижней или верхней полой вены (vv. femoralis, jugularis, subclavia).

    Преимущества артериовенозного доступа:
    • обеспечение высокой скорости кровотока через гемофильтр-диализатор (до 350 мл в минуту);
    • возможность проведения малопоточных ультрафильтрации и гемофильтрации без «кровяного» насоса;
    • многократное взятие проб артериальной крови для исследования КЩС и газообмена в процессе процедуры;
    • мониторинг минутного объема сердца методами разведения электроимпедансных индикаторов и «ультразвукового» разведения крови.

    Недостатки артериовенозного доступа:
    • опасность развития осложнений — артериальное кровотечение; гематома в месте пункции; нарушение артериального кровообращения в конечности; тромбоз шунта, артерии; инфицирование шунта, места пункции артерии;
    • необходимость системной антикоагуляции в междиализном периоде у пациентов с артериовенозным шунтом;
    • существенная гемодинамическая реакция организма на этапе подсоединения ЭКК;
    • невозможность или значительные технические трудности осуществления артериального доступа у пациентов с атеросклеротическим поражением аортоподвздошно-бедренного сегмента;
    • артериовенозное шунтирование крови в междиализном периоде.

    почечная терапия

    Пункция и катетеризация бедренной артерии (метод Сельдингера)

    Пункцию бедренной артерии осуществляют в скарповском треугольнике ниже пупартовой связки в месте ее пульсации после предварительной обработки кожных покровов (бритье, антисептические препараты). Следует применять только специализированные наборы для пункции и катетеризации артерии, которые состоят из нескольких игл для пункции, J-образного проводника, артериального катетера на сосудистом расширителе с гемостатическим клапаном. Диаметр и длина устанавливаемого катетера должны отвечать требованиям безопасности больного и обеспечивать эффективный кровоток в ЭКК. Обычно используют наборы с катетерами диаметром 8, 10 French и длиной 10 и 11 см соответственно. Сосудом для возврата прошедшей ЭКК крови чаще всего является одноименная вена, либо любая другая вена, пригодная для установки катетера не менее 8 French. В процессе эксплуатации артериального катетера особо следует следить за местом пункции (опасность гематомы, кровотечения, дислокации катетера) и состоянием артериального кровообращения в ноге.

    Вено-венозное подсоединение ЭКК подразумевает забор крови в ЭКК из системы нижней или верхней полой вены (НПВ, ВПВ) и возврат ее в венозное русло пациента через одну из центральных или периферических вен достаточного диаметра.

    Преимущества вено-венозного доступа:
    • методикой пункции и катетеризации центральных вен владеют все врачи отделений реанимации;
    • не проводится системная антикоагуляция в период между процедурами;
    • гемодинамическая стабильность процедуры в случаях использования двухпросветного катетера.

    Недостатки вено-венозного доступа:
    • ограниченная скорость кровотока по ЭКК;
    • высокая частота (20—70 %) тромбоза катетера;
    • осложнения пункции и катетеризации центральных вен;
    • осложнения воспалительного и инфекционного характера обусловленные эксплуатацией катетера;
    • ограничение времени нахождения катетера (5—10 дней) и необходимость осуществления иного сосудистого доступа;
    • рециркуляция части объема крови больного в случаях применения двухпросветного катетера (снижение эффективности детоксикации).

    В настоящее время используют, как правило, доступы, которые осуществляют путем пункции вены и проведения катетера в верхнюю или нижнюю полую вену методом Сельдингера.
    Выполнение пункционной катетеризации центральных вен осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог, в совершенстве владеющий техникой процедуры, обладающий необходимыми теоретическими знаниями и неукоснительно соблюдающий методические правила установки катетеров в центральные вены.

    Катетеризацию ВПВ осуществляют через внутреннюю яремную или подключичную вены; катетеризацию НПВ—через бедренную вену.
    Современные катетеры для проведения экстракорпоральных методов детоксикации изготавливаются из полиуретана и силикона, что определяет их высокие эксплутационные свойства и увеличивает время эффективной эксплуатации за счет термопластичности, низкого повреждающего действия на сосуд и снижения тромбогенности просвета катетера. Различные фирмы-производители предлагают на медицинском рынке одно- и двухпросветные полиуретановые катетеры различных модификаций, которые различаются между собой формой, длиной, наружным диаметром; диаметром внутреннего просвета; количеством, формой, диаметром и локализацией перфоративных отверстий в дистальной части катетера.

    Общая характеристика двухпросветных катетеров для взрослых:
    • диаметр наружный 11—12 French;
    • максимальная скорость потока крови — 250—300 мл/мин;
    • давлениек на возврате (венозное давление)—менее 150 мм.рт.ст;
    • рециркуляция 2-5 %.

    При выборе длины катетера следует помнить о расстоянии от места пункции вены до оптимального расположения дисгального конца катетера Оптимальным положением перфорированных отверстий катетера при яремном или подключичном доступе является просвет верхней полой вены и 1 —2 см в полости правого предсердия; при бедренном доступе —просвет нижней полой вены.

    По мнению большинства исследователей и практикующих врачей, приоритеты при выборе сосудистого доступа для начала проведения ЗПТ посредством двухпросветного катетера следует расстанавливать в следующем порядке: 1) внутренняя яремная вена справа; 2) внутренняя яремная вена слева; 3) подключичная вена справа и слева; 4) катетеризация НПВ через бедренные вены. Эти рекомендации в зависимости от клинической ситуации и материального обеспечения процедуры могут быть подвергнуты обоснованной коррекции.

    В ряде случаев предпочтительнее использовать однопросветные венозные катетеры, которые позволяют осуществлять проведение процедуры на более высоких скоростях циркуляции крови через ЭКК, так как при одном и том же внешнем диаметре внутренний диаметр больше у однопросветного катетера. Выбор места пункции и катетеризации центральной вены однопросветным катетером определяется всегда индивидуально и зависит от количества уже установленных центральных катетеров, т. е. от наличия «свободных» мест для пункции, клинического состояния места пункции (инфицирование, повреждение кожных покровов, наличие трахеостомы, гематомы), состояния катетеризируемых сосудов (тромбофлебит, флеботромбоз, тромбоз).

    После достижения адекватного сосудистого доступа для сохранения его высоких эксплуатационных качеств медицинскому персоналу следует соблюдать комплекс мероприятий по уходу за установленным катетером: а) катетер к коже фиксируют подшиванием; б) строго соблюдают профилактику инфекционных и воспалительных осложнений; в) в период между проведением сеансов ПЗТ не используют катетер для забора проб крови и проведения инфузионной терапии; г) производят «тугое» заполнение и периодическое промывание каналов катетера раствором антикоагулянта; д) в случаях нарушения гемореологических свойств крови проводят их системную коррекцию.

    Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
    См. подробнее в пользовательском соглашении.

    Заместительная почечная терапия

    Fact-checked

    Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

    У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

    Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

    Заместительная почечная терапия снижает уремическую интоксикацию и поддерживает «внутреннюю среду» в состоянии, максимально приближенном к физиологическому, без отрицательного воздействия на функции жизненно важных органов и систем пациента.

    Тяжёлая острая почечная недостаточность способствует увеличению летальности и сопряжена с общим ростом этого показателя до 50-100%. Почечная дисфункция развивается чаще всего как следствие другой имеющейся патологии (например, низкий сердечный выброс, инфекционно-септические осложнения), которая и служит причиной гибели пациентов. Методы экстракорпоральной терапии необходимо рассматривать как промежуточное лечение, позволяющее пациенту пережить период до момента восстановления функционирования его собственных почек. В случае острой дисфункции почек или синдрома полиорганной недостаточности не следует допускать развития тяжёлой уремии, гиперкалиемии или выраженного метаболического ацидоза, поскольку каждое из этих осложнений может существенно повлиять на конечный результат лечения, что обусловливает необходимость применять методы заместительной почечной терапии на более ранних стадиях.

    trusted-source

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

    Показания к проведению заместительной почечной терапии

    При кажущейся идентичности показаний к проведению заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и у пациентов с ОПН принципиально важно максимально рано включить методы экстракорпоральной детоксикации в комплексную интенсивную терапию. В отделениях интенсивной терапии экстракорпоральные методы очищения крови в большей степени применяют с целью поддержания функции почек и других жизненно важных органов (сердце, лёгкие, ЦНС), чем для их замещения. Необходимо с помощью заместительной почечной терапии обеспечить оптимальное лечение без отрицательного воздействия на функции органов и систем пациента, не препятствуя при этом адекватному восстановлению деятельности почек.

    Показания к назначению заместительной почечной терапии:

    • Необструктивная олигурия (диурез 6,5 ммоль/л) или стремительный рост уровня К+-плазмы.
    • Выраженная диснатриемия (115
    • Выраженная ацидемия (рН 30 ммоль/л).
    • Клинически значимый отёк органов и тканей (особенно отёк лёгких).
    • Гипертермия (t>39,5 °C).
    • Осложнения уремии (энцефалопатия, перикардит, нейро- и миопатии).
    • Передозировка лекарственных препаратов.

    «Внепочечные» показания (сепсис, застойная сердечная недостаточность и др.). Специальных критериев для проведения заместительной почечной терапии у критически тяжёлых пациентов до настоящего времени не существует. К вопросу о показаниях к применению методов детоксикации у больных отделения интенсивной терапии следует подходить комплексно, оценивая в целом состояние гомеостаза и функции жизненно важных органов. У пациентов с ОПН предпочтительнее предотвратить физиологические нарушения органов и систем, чем впоследствии восстановить их функции. Современные методы детоксикации позволяют безопасно и эффективно проводить очищение крови у критически тяжёлых пациентов и дают возможность дифференцированно подходить к выбору метода заместительной почечной терапии с целью повышения качества и оптимизации результатов лечения больных.

    Методы заместительной почечной терапии

    Заместительная почечная терапия имеет следующие виды: гемодиализ, перитонеальный диализ, постоянные гемофильтрация или гемодиафильтрация, «гибридные» методы замещения функции почек. Возможности этих методов зависят от клиренса веществ с различной молекулярной массой, свойств мембран, скорости кровотока, диализирующего раствора и ультрафильтрации.

    Известно, что все вещества можно разделить на 4 больших группы в зависимости от величины их молекулярной массы:

    • низкомолекулярные вещества, с массой, не превышающей 500-1500 Д, к ним относят воду, аммиак, К Na+, креатинин, мочевину;
    • среднемолекулярные – с массой до 15 000 Д: медиаторы воспаления, цитокины, олигопептиды, гормоны, продукты деградации фибрина;
    • вещества относительно большой молекулярной массы – до 50 000 Д: миоглобин, бета2-микроглобулины, продукты деградации свёртывающей системы крови, липопротеиды;
    • крупномолекулярные вещества с массой, превышающей 50 000 Д: гемоглобин, альбумины, иммунные комплексы и др.

    При гемодиализе используют диффузионный механизм массопереноса, при котором основное значение имеет градиент осмотического давления по обеим сторонам полупроницаемой мембраны. Диффузионный механизм транспорта наилучшим образом подходит для фильтрации низкомолекулярных веществ, в большом количестве растворённых в плазме, и он менее эффективен при увеличении молекулярной массы и снижении концентрации удаляемых веществ. Эффективность перитонеального диализа основана на транспорте воды и растворённых в ней веществ через брюшину, благодаря диффузии и ультрафильтрации, за счёт градиентов осмотического и гидростатического давлений.

    В основе гемофильтрации и плазмообмена лежат принципы ультрафильтрации (через высокопроницаемую мембрану) и конвекции, причём транспорт веществ осуществляется за счёт градиента гидростатистического давления. Гемофильтрация – это, прежде всего, конвективная методика, при которой ультрафильтрат либо частично, либо полностью замещается стерильными растворами, вводимыми либо перед фильтром (предилюция) или после фильтра (постдилюция). Наиболее важный положительный аспект гемофильтрации – возможность удаления так называемых средних молекул, участвующих в патогенезе сепсиса и полиорганной недостаточности. Эти молекулы имеют достаточно большую молекулярную массу и содержатся в плазме в невысоких концентрациях и, следовательно, из-за низкого осмотического градиента не могут быть удалены с помощью диффузионного механизма массопереноса. В случае необходимости более эффективного и быстрого удаления низкомолекулярных веществ у пациентов с гиперкатаболизмом, что часто наблюдают в отделениях интенсивной терапии, используют принцип сочетания конвекции и диффузии, например, при проведении гемодиафильтрации. Этот метод представляет собой сочетание гемофильтрации и гемодиализа, в нём используют противоток диализата к потоку крови в гемофильтрационном контуре. И, наконец, при гемоперфузии используют принцип концентрации веществ на поверхности сорбента.

    Какой же метод очищения крови и заместительная почечная терапия наиболее предпочтительна: интра- или экстракорпоральный? Продолженный или интермиттирующий? Диффузионный или конвекционный? Ответить на эти вопросы однозначно чрезвычайно сложно, поскольку эффективность любой терапии зависит от комплекса составляющих, прежде всего от клинического состояния пациентов, их возраста и массы тела, технического обеспечения и парка аппаратуры для проведения заместительной почечной терапии в клинике, а также от опыта и специализации клинициста (нефролог или реаниматолог) и многого другого.

    Постоянная заместительная почечная терапия, как правило, проводится круглосуточно. Это определяет возможные побочные эффекты.

    • Возрастает риск кровотечений при постоянном применении системной антикоагуляции. У больных с компрометированной системой свёртывания крови, тем более в послеоперационном периоде, это осложнение может быть фатальным.
    • Снижается концентрация инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств при постоянной ультрафильтрации или адсорбции их на мембране фильтра.
    • Недостаточная коррекция уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.
    • Круглосуточная заместительная почечная терапия затрудняет проведение диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седативных препаратах и ограничивает подвижность пациентов.
    • Высокая себестоимость и трудоёмкость лечения, особенно в случаях тяжёлого сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности, при проведении высокообъёмных процедур (ультрафильтрация >6 л/ч).

    Гибридные технологии заместительной почечной терапии

    «Гибридные» технологии – медленный низкоэффективный ежедневный диализ (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвращающий отрицательное влияние интермиттирующего лечения на гемодинамику путём выведения жидкости и растворённых в ней веществ за длительное время, превышающее 4 ч. Это позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворённых веществ и снижения внутрисосудистого объёма. Метод позволяет повысить дозу диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма. Увеличение дозы, а следовательно, и эффективности интермиттирующей заместительной почечной терапии возможно за счёт удлинения времени процедуры более 3-4 ч, а также повышения диффузионного компонента лечения.

    Таким образом, «гибридные» технологии позволяют:

    • подстраивать лечение под состояние больных, сочетая терапевтические цели постоянной заместительной почечной терапии и периодичного гемодиализа;
    • обеспечить невысокую скорость ультрафильтрации и достигнуть стабильности гемодинамических показателей;
    • провести низкоэффективное выведение растворённых веществ и уменьшить риск развития синдрома нарушения равновесия и прогрессирования явлений отёка мозга;
    • увеличить продолжительность ежедневной процедуры для повышения дозы и эффективности диализа;
    • проводить диагностические и терапевтические процедуры;
    • снизить суточную дозу системной антикоагуляции и уменьшить общую стоимость заместительной почечной терапии.

    Для проведения «гибридных» методов применяют стандартные диализные аппараты (с обязательной системой для очистки воды) с использованием низких скоростей кровотока (100-200 мл/мин) и потока диализата (12-18 л/ч).

    Лечение должно быть ежедневным и продолжительным (более 6-8 ч), с возможностью приготовления в режиме on-line замещающего раствора и диализата. В зависимости от необходимого типа экстракорпоральной процедуры (гемодиализ, гемофильтрация или гемодиафильтрация) для SIEDD-терапии следует применять биосовместимые, синтетические высокопроницаемые мембраны. Учитывая нарушения свёртывающей системы крови в послеоперационном периоде, применение «гибридных» технологий позволяет использовать минимальные дозы антикоагулянтов [2-4 Ед/кг х ч) гепарина] или проводить процедуры без системной антикоагуляции. Применение SLEDD-терапии в ночное время позволяет днём проводить различные диагностические исследования и лечебные манипуляции. Кроме того, ночная SLEDD-терапия позволяет в дневное время осуществлять гемодиализ другим пациентам на том же аппарате.

    Почечная заместительная терапия

    2 ФГБУ Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск, Россия

    Целью данного исследования явилось изучение эффективности заместительной почечной терапии (ЗПТ) в лечении сепсиса на примере тяжёлых деструктивных форм панкреатита. В процессе лечения отмечена существенная положительная динамика лабораторных показателей и течения основного патологического процесса в группе пациентов, которым на фоне основной терапии проводились сеансы ЗПТ. Включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить лабораторные проявления гипоксии и эндотоксикоза.

    2. Ватазин А. В., Фомин А. М., Кошелев Р. В. и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2005. – № 2. – С. 66-69.

    3. Кирковский В. В., Ровдо И. М., Голубович В. П. и др. // Сб. материалов 5-й междунар. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М., 2006. – С. 80-81.

    4. Мухоедова Т. В., Ломиворотов В. Н., Малов А. А. // Патол. кровообращения и кардиохирургия. – 2001. – № 3. – С. 29-35.

    5. Спас В. В., Якубцевич Р. Э., Шапель И. А. и др. // Сб. м-лов 5-й междунар. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». – М., 2006. – С. 116.

    6. Kellum J. A., Angus D. C., Johnson J. P. et al. // Intens. Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 29-37.

    7. Marshall M. R., Tianmin M. A., Galler D. et al. // Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – Vol. 19. – P. 877-884.

    8. Mehta R. L., McDonald B., Gabbai F. B. et al. // Kidney Intern. – 2001. – Vol. 60. – P. 1154-1163.

    Введение

    Лечение сепсиса, является одной из наиболее важных проблем современной клинической медицины и, в первую очередь, реаниматологии. Несмотря на углубление знаний патофизиологических процессов, появление новых генераций антибактериальных препаратов, совершенствование технологий жизнеобеспечения, хирургическую тактику, сепсис остается одной из главных причин летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии, особенно в случае развития септического шока. Летальность от септического шока и сепсиса не снижается и остается все еще высокой, на уровне 50 – 90 %.

    Попытка воздействия непосредственно на патогенетические механизмы сепсиса, септического шока привела к новым подходам в терапии, одним из которых является гемодиафильтрация. Совершенствование методов заместительной почечной терапии позволяет интенсифицировать лечение больных с генерализованным воспалением, за счет увеличения клиренса биологически активных веществ малой и, особенно, средней и большой молекулярной массы. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут получить убедительные доказательства целесообразности широкого использования гемодиафильтрации в клинической практике, с целью коррекции не только уремии, но и сопутствующей сепсису и септическому шоку эндотоксемии.

    Раннее применение заместительной почечной терапии, в комплексном лечении пациентов с тяжёлыми формами деструктивного панкреонекроза, осложнённого сепсисом и септическим шоком, позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития полиорганной недостаточности. У большинства больных удалось избежать развития анурической формы острой почечной недостаточности, что существенно улучшило исходы лечения. Острая почечная недостаточность является не только осложнением эндотоксикоза, но и значительно отягощает последний. Установлено, что раннее начало гемодиафильтрации при септическом шоке ведет к восстановлению сократительной способности миокарда, тонуса периферических сосудов, а также улучшает показатели газообмена и в значительной степени улучшает исходы.

    Цель исследования – изучить эффективность заместительной почечной терапии (ЗПТ) в лечении септических заболеваний у хирургических больных на примере тяжёлых деструктивных форм панкреатита.

    Материалы и методы

    В исследование было включено 60 больных с деструктивным панкреатитом, находившихся на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии МБУЗ ГК БСМП №2 г. Новосибирска, в возрасте от 20 до 83 лет (средний возраст 49,7 ± 12,6 лет). Среди обследованных больных было 43 мужчины (72 %) и 17 женщин (28 %).

    Критерии включения в исследование:

    1. Наличие клинических и лабораторных признаков деструктивного панкреатита;
    2. Наличие признаков тяжёлого сепсиса / септического шока;
    3. Тяжесть состояния по шкале APACHE-II показатели оценки от 12 до 26 баллов.

    Критерии исключения из исследования:

    1. Наличие злокачественных заболеваний;
    2. Хроническая почечная, печеночная, сердечно-сосудистая недостаточности в стадии декомпенсации;
    3. Вирусные поражения печени.

    В зависимости от характера проводимой интенсивной терапии пациенты с деструктивными формами панкреатита были распределены на две группы:

    1 группа (основная) – больные с деструктивными формами панкреатита, получающие стандартную интенсивную терапию, дополненную заместительной почечной терапией – 30 человек (19 мужчин и 11 женщин).

    2 группа (сравнения) – больные с деструктивными формами панкреатита, получающие стандартную терапию – 30 человек (24 мужчины и 6 женщин).

    Тяжесть состояния больных оценивалась на момент их поступления в ОРИТ, а также в течение всего времени нахождения в отделении по шкале APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). И составила в 1 группе 13,9±0,1 балла, во 2 группе 14,1±0,1 балла.

    Заместительную почечную терапию в режиме CVVHDF (продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация) выполняли на специальном гемопроцессоре «Prismaflex» («Gambro», Швеция).

    В соответствии с целью и задачами исследования изучались клинические симптомы, показатели бактериологических исследований, определялись маркёры эндотоксикоза.

    Забор крови осуществлялся поэтапно в течение всего периода нахождения больного в ОРИТ: на момент поступления (1 исследование), на 3, 5, 7, 9, 12, 15, 18 сутки проводимой терапии и далее каждые 4-5 дней (в случае дальнейшего пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии).

    Для оценки гемодинамических показателей проводилось измерение АД (систолическое, диастолическое, среднее), центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, пульса. Оценка системы дыхания осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, а также определением газового и кислотно-основного состава крови, пульсоксиметрией и капнографией.

    Лабораторные обследования больных включали общий анализ крови (включая определение лейкоцитарного индекса интоксикации), общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза, К, Na, амилаза, лактат), кислотно-основного состояния крови (pH, ABE, HCO3) и состояние системы гемостаза (ПТИ, фибриноген). Проводились определения микрофлоры крови и трахеобронхиального дерева и чувствительности ее к антибиотикам.

    Методика проведения ЗПТ:

    Для создания сосудистого доступа у больных катетеризировалась v. femoralis по методу Сельдингера, c последующей имплантацией в сосуд двухпросветного перфузионного катетера (“GamCath Cateters”, Германия).

    При проведении гемодиаультрафильтрации использовали стандартные наборы: “PrismaSet ST150” (“Hospal”, Франция). Данные сеты предназначены для проведения высокообъемных процедур продленного гемодиализа, гемодиафильтрации, гемофильтрации, ультрафильтрации, гемодиаультрафильтрации. Сборка аппарата проводилась согласно заводским установкам. Терапию проводили с замещением более 35 мл*кг/ч. В качестве замещающего раствора использовались стандартные стерильные пакетированные растворы «Prismasol 2» или «Kalilactasol».

    Учитывая тяжесть состояния и, зачастую, наличие источников нестабильного гемостаза, антикоагуляция производилась путем продленной инфузии гепарина в дозе 250-1000 ЕД в час под контролем количества тромбоцитов и АПТВ. При снижении уровня тромбоцитов ниже 100*10 9 /л или появлении кровотечения из любого источника антикоагуляция прекращалась до нормализации количества тромбоцитов или прекращения кровотечения.

    Начало заместительной почечной терапии в первые шесть часов от развития септического шока (до появления признаков ОПН по классификации RIFLE) мы считали ранним, от 12 до 24 часов – отсроченным, и поздним – более 24 часов.

    Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационно-статистических методов путем расчета средней арифметической (М), стандартной ошибки среднего (sх). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента и считалось достоверным при р

    Результаты и их обсуждение

    В процессе лечения отмечена существенная положительная динамика лабораторных показателей и течения основного патологического процесса в группе пациентов, которым на фоне основной терапии проводились сеансы ЗПТ.

    Гемодинамический профиль в обеих группах соответствовал гиподинамическому типу кровообращения, что было обусловлено реакцией организма на гиповолемию, связанную не только с перераспределением жидкости, но и повышенными её потерями (перспирация, секреция в желудочно-кишечный тракт и т.д.). Одновременно регистрировалось увеличение ЧСС, в ряде случаев до 140 уд/мин, что следует рассматривать как важное звено компенсаторного механизма, направленного на поддержание достаточного кровоснабжения органов и тканей. При этом часто для стабилизации гемодинамики требовалось введение больших доз симпатомиметиков (дофамин 6-12 мкг/кг/ч, мезатон 200-2000 нг/кг/ч, адреналин 200-2000 нг/кг/ч).

    У пациентов первой группы, в течение первых двух часов после начала сеанса гемодиафильтрации, улучшение показателей гемодинамики не отмечалось. На 3-м часу проведения ЗПТ отмечено увеличение САД на 12,5 %, на фоне урежения ЧСС на 8 %. К началу седьмого часа стабилизация системной гемодинамики позволила в 10 % случаев прекратить введение катехоламинов, у 45 % больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз, и полностью от них отказаться к началу 1-х суток лечения гемодиафильтрацией. В остальных случаях дозировку дофамина удавалось снизить до 3-4 мкг/кг/ч только к концу первых суток. В 1 группе инотропная поддержка у всех пациентов полностью прекращалась к 12-м суткам, тогда как во 2 группе только к 15-м суткам. Таблица 1.

    Таблица 1 Количество пациентов, получавших инотропную поддержку

    Почечная заместительная терапия

    Заместительная почечная терапия

    Симптомы уремии

    В организме человека ежедневно вырабатываются продукты обмена веществ, которые вместе с кровью транспортируются в почки, а затем выводятся из организма. Наряду с очищением крови еще одной задачей почек является выведение воды. Болезни почек приводят к ограничению их функциональной способности. Поэтому, снижается их выделительная функция и функция детоксикации. Из-за этого продукты метаболизма и вода скапливаются в организме, что приводит к прогрессированию заболевания. В случае развития заболевания почек до этой стадии и при отсутствии донорской почки, продукты обмена веществ и вода выводятся из организма при помощи процедуры очищения крови. Эта процедура называется диализом.

    Возможности очищения крови

    Одной из возможностей диализа является очищение крови при помощи аппарата:

    • гемодиализ: который через искусственную диализную мембрану очищает кровь вне организма.
    • перитонеум: другой методикой очищения крови является перитонеальный диализ. Здесь, в качестве естественной диализной мембраны, используется брюшина (перитонеум).

    Гемодиализ

    В течение последних 40 лет гемодиализ (очищение крови) стал стандартной процедурой заместительной почечной терапии. В Германии в настоящее время около 50 000 пациентов постоянно проходят процедуру гемодиализа.

    По какой причине и в каких случаях процедура гемодиализа является необходимой?

    Почка является самым главным органом выделения. Она непрерывно производит мочу и вместе с ней выводит из организма шлаки и лишнюю жидкость. При снижении функции почек растет концентрация шлаков в крови. Одновременно с этим жидкость не полностью выводится из организма, что приводит к гипергидратации и ухудшению ситуации с высоким кровяным давлением.

    Если функциональная способность почек падает до уровня ниже 15% от нормы, вследствие недостаточного выведения шлаков и жидкости из организма появляются такие симптомы:

    • утомляемость;
    • отсутствие аппетита;
    • снижение работоспособности;
    • одышка;
    • плохо поддающееся коррекции высокое кровяное давление;
    • нарушения чувствительности;
    • воспаление слизистой оболочки желудка;
    • нарушения сердечного ритма или даже воспаление околосердечной сумки.

    При помощи эффективного лечения посредством гемодиализа выделительная функция почек может компенсироваться настолько, что данные жалобы более не возникают, при этом работоспособность пациентов в значительной мере сохраняется.

    Что происходит при гемодиализе?

    При гемодиализе шлаки, лекарственные препараты и другие вещества, которые обычно выводятся здоровыми почками вместе с мочой, удаляются из крови, а лишняя жидкость подвергается фильтрации. Кровь пациентов качается насосом аппарата для диализа через тонкие капиллярные трубочки диализатора, снаружи эти трубочки омываются постоянно обновляемой жидкостью для промывания. При этом, шлаки через стенки трубочек проникают из крови в жидкость для промывания, и таким образом удаляются из крови. Одновременно с этим, благодаря перепаду давлений между кровотоком и раствором для промывания, регулируемому аппаратом для диализа, жидкость из крови через диализную мембрану отфильтровывается в жидкость для промывания.

    Перитонеальный диализ

    Брюшина представляет собой тонкую и блестящую кожу, ее поверхность составляет от 1 до 2 м2 и полностью покрывает брюшную полость. Так как брюшина хорошо снабжается кровью, она является превосходной сменной мембраной.

    Проведение перитонеального диализа:

    • в брюшную полость через равные промежутки времени через прочно вшитый в кожу живота катетер подается специальная жидкость (раствор для промывания, диализатор), эта жидкость омывает брюшину;
    • так как при почечной недостаточности в крови накапливаются продукты обмена веществ, эти вещества выводятся через маленькие кровяные сосуды в жидкость для промывания. Через несколько часов насыщенная веществами жидкость выводится через катетер и заменяется новой жидкостью для диализа. Благодаря этому начинается новый процесс очищения, протекающий щадящим и естественным способом;
    • наряду с продуктами метаболизма из организма человека, страдающего заболеванием почек, должна выводиться, в том числе, и лишняя жидкость. Для этой цели в жидкость для диализа добавляется глюкоза. Глюкоза обладает свойством вытягивать жидкость из маленьких кровеносных сосудов брюшины и, таким образом, освобождать организм человека от избытка жидкости.

    В отличие от процедуры детоксикации при гемодиализе, которая обычно проводится 3 раза в неделю по 4-5 часов, перитонеальный диализ проводится в медленном и постоянном режиме (непрерывно). Таким образом, данная процедура очень схожа с естественным, протекающим в почках процессом детоксикации.

    Свяжитесь с нами

    Отделение Нефрологии под руководством профессора Питера Хииринга городской клинической больницы г. Золинген специализируется на сложных случаях поражения почек и на зместительной терапии при поражении функций почек. Консультацию, диагностику, лечение или второе мнение по вашему диагнозу, можно получить связавшись с нашими специалистами из международного отдела, напишите нам или оставьте заявку на обратный звонок:
    Email: kontakt@international-office-solingen.de
    Tel.: +49 212 5476913
    Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
    Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день. При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: