Почечная патология, ассоциированная с миеломной болезнью: симптомы и лечение

Почечная патология, ассоциированная с миеломной болезнью: симптомы и лечение

Наиболее явными симптомами множественной миеломы являются: боль, костьные опухоли с деформациями или без таковых, патологические переломы, неврологические синдромы и почечная недостаточность.

Костная боль при множественной миеломе присутствует в 90% случаев. Чаще всего она локализирована на уровне позвоночника или таза, но генерализируется в дальнейшем во всех затронутых костях. Боли имеют глухой характер, с периодами обострения и спонтанными ремиссиями. Движения усугубляют интенсивность болей, так что через некоторое время больной иммобилизирован.
Иногда боли принимают ревматоидный характер и повидимому вызваны амилоидными отложениями вокруг первных окончаний или вокруг суставов.

Эти больные кочуют в течение многих месяцев по разным ревматологическим или терапевтическим отделениям, из-за затруднений постановки диагноза.

Чрезмерная пролиферация неопластической ткани в костном мозге может привести к утончению и выталкиванию костной кортикальной ткани с образованием подкожных опухолей, упругих, очень хрупких при надавливании.

Наиболее частые локализации детерминаций при множественной миеломе являются кости с красным костным мозгом: ребра, ключица, череп, позвонки, тазовый и плечевой пояса. Затронутые кости очень легко ломаются по поводу таких минимальных травм, как резкие движения тела, дыхание, кашель, чиханье.

Клиника множественной миеломы

Рентгенологически, костное повреждение выступает в виде очагов остеолиза, без признаков уплотнения вокруг. Эти зоны остеолиза бывают обычно круглыми, разных размеров и иногда с тенденцией к слиянию. Череп, в развитых случаях может давать решетовидное изображение. Ребра имеют веретенообразные опухоли с декальцификациями, иногда с патологическими переломами. Позвонки, кроме очагов остеолиза, представляют изменения формы (уплощения, переломы, тассирования).

Таз бывает затронут в высоком проценте случаев, с зонами остеолиза и/или диффузными декальцификациями. На уровне длинных костей, зоны декальцификации могут ассоциироваться с патологическими переломами и туморальными пролиферациями.

Кроме классических остеолитических поражений, больные с множественной миеломой могут представлять аспекты диффузного, нехарактерного остеолиза, а небольшая пропорция пациентов (13%) не представляет рентгенологически очевидных костных изменений. Согласно Salmon и Durie, интенсивность костных поражений пропорциональна количеству существующих в организме туморальных клеток.

Внекостные туморальные детерминации бывают реже. Отмечались ганглиозные, спленические, гепатические, легочные, диггестивные локализации. В 2—10% случаев цитируется появление единичных плазмоцитарных опухолей. Они выступают в виде более широких кистозных образований, имеющих более неровный контур, чем ото наблюдается при классических миеломах. Эволюция этой формы повидимому более доброкачественная, а спустя вариабильный промежуток времени у больного развивается диффузная плазмоцитома.

Кости при множественной миеломе

Неврологические проявления множественной миеломы. Наиболее частые неврологические проявления вызваны тассированием поврежденных позвонков, которое влечет за собой ишиалгии, парезы или параплегии. Появляются также и межреберные невралгии и радикулиты, которые могут быть вызванными «амилоидными» инфильтрациями на нервных корешках. Инфильтрации черепномозговых нервов вызывают ряд расстройств, таких как диплопия, анизокория, модификации зрения вплоть до слепоты. Эти последние явления происходят и по поводу тромбозов артерии сетчатки.

У некоторых больных наблюдается состояние сонливости обнубиляция, дезориентация во времени и пространстве, без симптомов, неврологичесской локализации. К этому могут добавляться геморрагии, особенно на слизистых оболочках. Исследование конъюнктивальных сосудов показывает загрязненный вид крови. Это так называемый синдром гипервязкости. Симптоматология может отягощаться до субкоматозного или даже коматозного состояния.

Покровы больных с миеломой бывают обычно бледными из-за анемии. Изредка встречаются диффузные инфильтрации с утолщением дермы, происходящие в связи с отложвнием «амилоида» на этом уровне. Отмечалось также появление кожных узелков или пемфигоидных высыпаний. Нередко появляются синяки, кожные петехии, которые иногда сочетаются с явлениями повышенной кровоточивости, как например эпистаксис, гингиворрагии, гепатемезы, мелены и пр.

Гепатомегалия со спленомегалией или без нее, появляется у больных с множественной миеломой, согласно разным статистикам, в размере 23—24% случаев (Wintrobe).

Почечная недостаточность с азотемией и альтерацией клиренса входит в состав обычной картины множественной миеломы. Чаще всего эта почечная недостаточность не сопровождается артериальной гипертензией. Нередко появляются почечные колики, так как почечный литиаз весьма частое явление в течение миеломы. Это может являться единственным клиническим проявлением, порой сопровождающимся и почечной недостаточностью.

Общие явления нехарактерны. Астения — весьма часто встречающийся симптом. Ее интенсивность варьирует от одного больного к другому. Лихорадка нехарактерна для этого заболевания, ее появление обычно связано с наслоенной инфекцией. Состояние питания альтерируется в течение болезни, а в конце появляется кахексия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также:
Кашель у ребенка без температуры - чем лечить?

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (миелома, множественная миелома, плазматическая миелома) – злокачественное заболевание крови. В основе болезни – увеличение выработки плазматическими клетками (В-лимфоцитами) моноклонального иммуноглобулина.

Основная функция плазматических клеток – выработка антител в ответ на внедрение в организм чужеродных агентов, например, возбудителей инфекций. При множественной миеломе происходит избыточное увеличение популяции плазматических клеток. Новые клетки незрелые и не могут полноценно выполнять свои функции. Но они вырабатывают большое количество моноклональных иммуноглобулинов (парапротеинов). Это ущербные антитела одного класса, которые не обладают защитной способностью. Усиленная продукция иммуноглобулинов ведет к повышению уровня белка в крови. Накопление фрагментов таких антител (легких и тяжелых белковых цепей) в органах и тканях приводит к нарушению функции различных систем организма и к появлению клинических симптомов заболевания. Наиболее выражено поражение костной ткани, почек, сердца и органов кроветворения.

При разрастании миеломных клеток в костной ткани происходит разрежение костного вещества, активируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань), в большом количестве высвобождается кальций. В итоге повышается хрупкость костей и развивается остеопороз. Миеломная болезнь, в основном, поражает плоские кости (ребра, кости черепа) и кости позвоночника.

Накопление парапротеинов (фрагментов ущербных антител) в крови приводит к повышению вязкости крови. Как следствие, увеличивается риск образования тромбов, что является причиной инсультов и инфарктов.

Накопление белка (белковая инфильтрация) в тканях внутренних органов приводит к амилоидному поражению. Отложение амилоидного белка в миокарде ведет к утолщению и уплотнению сердечной мышцы. Это создает препятствие для полноценного расслабления миокарда во время диастолы. В результате развивается сердечная недостаточность. Причиной формирования почечной недостаточности является отложение протеинов в почечных клубочках и сужение просвета канальцев.

В красном костном мозге усиленная продукция миелоидных клеток подавляет размножение других клеток крови. Последствием этого является уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения), что ведет к снижению иммунной защиты организма и увеличению риска инфекционных заболеваний. Уменьшение количества эритроцитов (эритропения) приводит к анемии, а снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) – к нарушению свертываемости крови.

Множественная миелома развивается, как правило, у людей старше 40 лет. Неблагоприятными факторами являются хронические инфекционные заболевания, воздействие ионизирующего излучения, употребление токсичных препаратов, генетическая предрасположенность. Появление на протяжении жизни различных генетических нарушений способствует образованию плазматических клеток, продуцирующих нефункциональные иммуноглобулины. Генетические перестройки могут быть различными, что и обеспечивает достаточно вариабельную клиническую картину. В группе особого риска оказываются люди старше 65 лет, на протяжении длительного времени подвергавшиеся пагубному воздействию неблагоприятных факторов.

Миеломная болезнь может протекать бессимптомно от нескольких месяцев до нескольких лет. Одним из первых признаков являются боли в костях, которые усиливаются при движении, а также переломы костей. Люди, заболевшие множественной миеломой, более подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Страдает общее самочувствие: появляются слабость, головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Часто возникают носовые кровотечения, тромбоз глубоких вен. Нарастает одышка, и происходит быстрая потеря массы тела. При вовлечении в злокачественный процесс внутренних органов появляются симптомы, вызванные нарушением их функции (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и другое).

В зависимости от наличия неблагоприятных хромосомных аномалий, уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровня альбумина и бета2-микроглобулина сыворотки крови, выделяют три стадии миеломы. На третьей стадии обнаруживают высокий уровень ЛДГ и белковых фракций и выявляют генетические аномалии высоко риска. Также миелому подразделяют на тлеющую (асимптоматическую) и симптоматическую. Тлеющая миелома характеризуются повышением уровня парапротеинов в крови и наличием их в моче. Повреждения внутренних органов при тлеющей форме миеломы отсутствуют. Но при этом обязательно обнаруживаются более 10 % клонов незрелых плазматических клеток в костном мозге.

Симптоматическая форма миеломной болезни, помимо высокого (более 10 %) содержания клональных плазматических клеток в костном мозге, отличается ещё и наличием одного или нескольких признаков из комплекса CRAB. Аббревиатура CRAB включает следующие состояния: C – гиперкальциемию, R – нарушение функции почек, A – анемию, B – поражение костей скелета. Могут наблюдаться симптомы поражения других внутренних органов.

Диагностика множественной миеломы начинается с тщательного сбора жалоб у пациента. Затем проводят осмотр пациента: осматривают миндалины и полость рта, выполняют пальпацию лимфатических узлов, печени и селезенки и определяют общее состояние пациента по шкале ELOG. Это шкала от 0 до 4, которая помогает оценить активность пациента, его способность выполнять работу и обслуживать себя.

Читайте также:
Боль в спине - причины и лечение

Особое внимание при диагностике миеломы уделяют лабораторным методам исследования, которые применяют на всех этапах лечебно-диагностического процесса (при первичном обращении, при определении тактики лечения, для контроля проводимой терапии, при возникновении нежелательных последствий приема препаратов, при подозрении на рецидив заболевания).

Для обнаружения и подтверждения миеломы, для определения активности злокачественного процесса и оценки успешности проводимой терапии, проводят исследование белковых фракций в крови и моче методом электрофореза с определением моноклональных иммуноглобулинов и бета2-микроглобулина. Также моноклональность иммуноглобулинов оценивают с помощью М-градиента (узкая полоса на электрофореграмме, которую формируют моноклональные иммуноглобулины).

Исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови и моче, скрининг и типирование парапротеинов.

Определение биохимических показателей крови:

Исследование показателей свертывающей системы крови:

Обязательным при диагностике множественной миеломы является гистологическое и цитологическое исследование образцов клеток костного мозга. Клетки костного мозга получают инвазивным методом – при пункции кости. Но только эти виды исследований позволяют оценить процент незрелых плазматических клеток в костном мозге, что является необходимым как для постановки диагноза, так и для определения стадии миеломы.

Для получения более подробной информации при подтвержденном диагнозе или при рецидиве заболевания, рекомендуется провести цитогенетическое исследование плазматических клеток. Цель такого обследования – выявление наиболее значимых мутаций. Это помогает уточнить прогноз заболевания и стадию патологического процесса.

Основными инструментальными методами диагностики миеломной болезни являются рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Показания для назначения каждого вида исследования определяет лечащий врач в зависимости от конкретной клинической ситуации. Все они направлены на оценку состояния костной ткани, поражение которой при миеломной болезни наблюдается в 80% случаев.

Таким образом, можно выделить основную триаду симптомов множественной миеломы:

  1. наличие незрелых плазматических клеток (более 10%) в костном мозге,
  2. обнаружение М-градиента при электрофорезе белков сыворотки крови или мочи;
  3. процессы разрушения костной ткани.

Продолжительность и качество жизни пациентов зависят от стадии, на которой обнаружено заболевание. Поэтому при выявлении каких-либо симптомов необходимо провести своевременное и полное обследование. Современные методы лечения позволяют добиться полной ремиссии заболевания и продлить жизнь.

Миеломная болезнь ( Болезнь Рустицкого-Калера , Множественная миелома , Плазмоцитома )

Миеломная болезнь – злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, остеолизом и иммунодефицитом. Миеломная болезнь протекает с болями в костях, спонтанными переломами, развитием амилоидоза, полинейропатии, нефропатии и ХПН, геморрагического диатеза. Диагноз миеломной болезни подтверждается данными рентгенографии скелета, комплексного лабораторного исследования, биопсии костного мозга и трепанобиопсии. При миеломной болезни проводится моно- или полихимиотерапия, лучевая терапия, аутотрансплантация костного мозга, удаление плазмоцитомы, симптоматическое и паллиативное лечение.

Миеломная болезньЗона остеолиза в области акромиально-ключичного сочленения при множественной миеломеПлазмоцитарная инфильтрация костного мозга

Общие сведения

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера, плазмоцитома, множественная миелома) – заболевание из группы хронических миелобластных лейкозов с поражением лимфоплазмоцитарного ряда гемопоэза, приводящее к накоплению в крови аномальных однотипных иммуноглобулинов, нарушению гуморального иммунитета и разрушению костной ткани. Миеломная болезнь характеризуется низким пролиферативным потенциалом опухолевых клеток, поражающих преимущественно костный мозг и кости, реже – лимфоузлы и лимфоидную ткань кишечника, селезенку, почки и другие органы.

На миеломную болезнь приходится до 10 % случаев гемобластозов. Заболеваемость миеломной болезнью составляет в среднем 2-4 случая на 100 тыс. населения и увеличивается с возрастом. Болеют, как правило, пациенты старше 40 лет, дети – в крайне редких случаях. Миеломной болезни более подвержены представители негроидной расы и лица мужского пола.

Миеломная болезнь

Причины

Причины миеломной болезни не выяснены. Довольно часто определяются разнотипные хромосомные аберрации. Имеет место наследственная предрасположенность к развитию миеломной болезни. Подъем заболеваемости связан с влиянием радиоактивного облучения, химических и физических канцерогенов. Миеломная болезнь часто выявляется у людей, имеющих контакт с нефтепродуктами, а также у кожевенников, столяров, фермеров.

Патогенез

Перерождение клеток лимфоидного ростка в миелому начинается в процессе дифференцировки зрелых B-лимфоцитов на уровне проплазмоцитов и сопровождается стимуляцией определенного их клона. Ростовым фактором миеломных клеток служит интерлейкин-6. При миеломной болезни обнаруживаются плазмоциты различной степени зрелости с чертами атипизма, отличающиеся от нормальных большим размером (>40 мкм), бледной окраской, многоядерностью (нередко 3-5 ядер) и наличием нуклеол, бесконтрольным делением и длительным сроком жизни.

Разрастание миеломной ткани в костном мозге приводит к деструкции кроветворной ткани, угнетению нормальных ростков лимфо- и миелопоэза. В крови снижается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Миеломные клетки не способны полноценно выполнять иммунную функцию из-за резкого снижения синтеза и быстрого разрушения нормальных антител. Факторы опухоли дезактивируют нейтрофилы, снижают уровень лизоцима, нарушают функции комплемента.

Читайте также:
Диета по группе крови – таблица продуктов, меню

Локальная деструкция костей связана с замещением нормальной костной ткани пролиферирующими миеломными клетками и стимуляцией остеокластов цитокинами. Вокруг опухоли формируются очаги растворения костной ткани (остеолиза) без зон остеогенеза. Кости размягчаются, становятся ломкими, значительное количество кальция выходит в кровь. Парапротеины, поступая в кровяное русло, частично депонируются в различных органах (сердце, легких, ЖКТ, дерме, вокруг суставов) в виде амилоида.

Классификация

По типу и распространенности опухолевого инфильтрата выделяют локальную узловую форму (солитарную плазмоцитому) и генерализованную (множественную миелому). Плазмоцитома чаще имеет костную, реже – внекостную (экстрамедуллярную) локализацию. Костная плазмоцитома проявляется одиночным очагом остеолиза без плазмоклеточной инфильтрации костного мозга; мягкотканная – опухолевым поражением лимфоидной ткани.

Множественная миелома встречается чаще, поражает красный костный мозг плоских костей, позвоночника и проксимальных отделов длинных трубчатых костей. Подразделяется на множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы. С учетом характеристик миеломных клеток выделяют плазмоцитарную, плазмобластную, и низкодифференцированные (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) миелому. Миеломные клетки избыточно секретируют иммуноглобулины одного класса, их легкие и тяжелые цепи (парапротеины). В связи с этим различают иммунохимические варианты миеломной болезни: G-, A-, M-, D-, E- миеломы, миелому Бенс-Джонса, несекретирующую миелому.

В зависимости от клинических и лабораторных признаков определяют 3 стадии миеломной болезни:

  • I – с малой массой опухоли;
  • II – со средней массой опухоли;
  • III – с большой массой опухоли.

Симптомы миеломной болезни

Миеломная болезнь в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови. Симптомы миеломной болезни обусловлены плазмоцитозом костей, остеопорозом и остеолизом, иммунопатией, нарушением функции почек, изменением качественных и реологических характеристик крови.

Обычно множественная миелома начинает проявляться болями в ребрах, грудине, позвоночнике, ключицах, плечевых, тазовых и бедренных костях, самопроизвольно возникающими при движениях и пальпации. Возможны спонтанные переломы, компрессионные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника, приводящие к укорочению роста, сдавлению спинного мозга, что сопровождается радикулярной болью, нарушением чувствительности и моторики кишечника, мочевого пузыря, параплегией.

Зона остеолиза в области акромиально-ключичного сочленения при множественной миеломе

Миеломный амилоидоз проявляется поражением различных органов (сердца, почек, языка, ЖКТ), роговицы глаза, суставов, дермы и сопровождается тахикардией, сердечной и почечной недостаточностью, макроглоссией, диспепсией, дистрофией роговицы, деформацией суставов, кожными инфильтратами, полинейропатией. Гиперкальциемия развивается при тяжелом течении или терминальной стадии миеломной болезни и сопровождается полиурией, тошнотой и рвотой, дегидратацией, мышечной слабостью, вялостью, сонливостью, психотическими расстройствами, иногда – комой.

Частым проявлением заболевания является миеломная нефропатия с устойчивой протеинурией, цилиндрурией. Почечная недостаточность может быть связана с развитием нефрокальциноза, а также с AL-амилоидозом, гиперурикемией, частыми инфекциями мочевых путей, гиперпродукцией белка Бенс-Джонса, приводящего к повреждению почечных канальцев. При миеломной болезни может развиться синдром Фанкони – почечный ацидоз с нарушением концентрирования и подкисления мочи, потерей глюкозы и аминокислот.

Миеломная болезнь сопровождается анемией, снижением продукции эритропоэтина. За счет выраженной парапротеинемии происходит значительный рост СОЭ (до 60-80 мм/ч), увеличение вязкости крови, нарушение микроциркуляции. При миеломной болезни развивается иммунодефицитное состояние, повышается восприимчивость к бактериальным инфекциям. Уже в начальном периоде это приводит к развитию пневмонии, пиелонефрита, имеющих в 75% случаев тяжелое течение. Инфекционные осложнения являются одними из ведущих прямых причин летальности при миеломной болезни.

Синдром гипокогуляции при миеломной болезни характеризуется геморрагическим диатезом в виде капиллярных кровоизлияний (пурпуры) и синяков, кровотечений из слизистых десен, носа, пищеварительного тракта и матки. Солитарная плазмоцитома возникает в более раннем возрасте, имеет медленное развитие, редко сопровождается поражением костного мозга, скелета, почек, парапротеинемией, анемией и гиперкальциемией.

Диагностика миеломной болезни

При подозрении на миеломную болезнь проводится тщательный физикальный осмотр, пальпацией болезненных участков костей и мягких тканей, рентгенография грудной клетки и скелета, лабораторные исследования, аспирационная биопсия костного мозга с миелограммой, трепанобиопсию. Дополнительно в крови определяют уровни креатинина, электролитов, C-реактивного белка, b2-микроглобулина, ЛДГ, ИЛ-6, индекса пролиферации плазмоцитов. Проводится цитогенетическое исследование плазматических клеток, иммунофенотипирование мононуклеарных клеток крови.

При множественной миеломе отмечается гиперкальциемия, увеличение креатинина, снижение Hb 1%.. При плазмоцитозе >30% в отсутствии симптомов и костной деструкции (или ее ограниченном характере) говорят о вялотекущей форме заболевания.

Читайте также:
Нейролептики - список препаратов. ТОП-10 самых эффективных

Главными диагностическими критериями миеломной болезни служат атипическая плазматизация костного мозга >10-30%; гистологические признаки плазмоцитомы в трепанате; присутствие плазматических клеток в крови, парапротеина в моче и сыворотке; признаки остеолиза либо генерализованного остеопороза. Рентгенография грудной клетки, черепа и таза подтверждает наличие локальных участков разрежения костной ткани в плоских костях.

Важным этапом является дифференциация миеломной болезни с доброкачественной моноклональной гаммапатией неопределенного генеза, макроглобулинемией Вальденстрема, хронической лимфолейкемией, неходжкинской лимфомой, первичным амилоидозом, костными метастазами рака толстой кишки, легких, остеодистрофией и др.

Плазмоцитарная инфильтрация костного мозга

Лечение и прогноз миеломной болезни

Лечение миеломной болезни начинают сразу после верификации диагноза, что позволяет продлить жизнь больного и повысить ее качество. При вялотекущей форме возможна выжидательная тактика с динамическим наблюдением до нарастания клинических проявлений. Специфическая терапия миеломной болезни проводится при поражении органов-мишеней (т. н. CRAB – гиперкальциемии, почечная недостаточности, анемии, костной деструкции).

Основной метод лечения множественной миеломы – длительная моно- или полихимиотерапия с назначением алкилирующих препаратов в сочетании с глюкокортикоидами. Полихимиотерапия чаще показана при II, III стадиях заболевания, I стадии протеинемии Бенс-Джонса, прогрессировании клинической симптоматики.

После лечения миеломной болезни рецидивы проявляются в течение года, каждая последующая ремиссия менее достижима и короче предыдущей. Для удлинения ремиссии обычно назначаются поддерживающие курсы препаратов a-интерферона. Полная ремиссия достигается не более чем в 10% случаев.

У молодых пациентов в первый год выявления миеломной болезни после курса высокодозированной химиотерапии проводится аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток крови. При солитарной плазмоцитоме применяется лучевая терапия, обеспечивающая многолетнюю ремиссию, при неэффективности назначается химиотерапия, хирургическое удаление опухоли.

Симптоматическое лечение миеломной болезни сводится к коррекции электролитных нарушений, качественных и реологических показателей крови, проведению гемостатического и ортопедического лечения. Паллиативное лечение может включать болеутоляющие средства, пульс-терапию глюкокортикоидами, лучевую терапию, профилактику инфекционных осложнений.

Прогноз миеломной болезни определяется стадией заболевания, возрастом больного, лабораторными показателями, степенью почечной недостаточности и костных поражений, сроками начала лечения. Солитарная плазмоцитома часто рецидивирует с трансформацией во множественную миелому. Самый неблагоприятный прогноз при III Б стадии миеломной болезни – со средней продолжительностью жизни 15 месяцев. При III А стадии она составляет 30 месяцев, при II и I А, Б стадии – 4,5-5 лет. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее 1 года.

Почечная патология, ассоциированная с миеломной болезнью: симптомы и лечение

Гематологический научный центр Министерства здравоохранения России

ГНЦ Минздрава России, Москва

Современные подходы к лечению больных множественной миеломой с почечной недостаточностью: вопросы и доказательства

Журнал: Терапевтический архив. 2017;89(7): 112-117

Рехтина И. Г., Менделеева Л. П. Современные подходы к лечению больных множественной миеломой с почечной недостаточностью: вопросы и доказательства. Терапевтический архив. 2017;89(7):112-117.
Rekhtina I G, Mendeleeva L P. Current approaches to treating of patients with multiple myeloma with renal failure: Questions and proofs. Terapevticheskii Arkhiv. 2017;89(7):112-117. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/terarkh2017897112-117

Гематологический научный центр Министерства здравоохранения России

Аннотация Почечную недостаточность (ПН) выявляют у 20—30% больных в дебюте множественной миеломы (ММ), у 50% пациентов в период прогрессирования. С появлением новых высокоэффективных препаратов существенно расширились возможности лечения больных ММ. К сожалению, пациенты с ПН особенно тяжелой степени не включались в большинство исследований. Имеющиеся данные основаны на результатах лечения небольших групп больных, как правило, без морфологической идентификации нефропатий с различной степенью тяжести ПН, что объясняет существенные различия по частоте почечного ответа. В предлагаемом обзоре проанализированы результаты наиболее значимых исследований, приведены рекомендации по лечению в соответствии с национальными и международными стандартами.

Гематологический научный центр Министерства здравоохранения России

ГНЦ Минздрава России, Москва

БСП — бортезомибсодержащие программы

ДЗ-ПН — диализозависимая почечная недостаточность

ЛСП — леналидомидсодержащие программамы

ММ — множественная миелома

ПН — почечная недостаточность

РРММ — рефрактерная/рецидивная множественная миелома

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

Почечную недостаточность (ПН) выявляют у 20—30% больных в дебюте множественной миеломы (ММ), у 50% пациентов — в период прогрессирования [1—3]. ММ, осложнившаяся ПН, характеризуется высокой ранней летальностью, снижением общей выживаемости. Достижение почечного ответа на противомиеломную терапию сопряжено с улучшением прогноза для больных [4—7].

ПН при ММ может быть обусловлена различными причинами, наиболее частая среди которых воздействие парапротеина. При исследовании биоптатов почек из 190 больных ММ 73% диагностированы ассоциированные с парапротеином поражения. У остальных 27% больных причиной ПН явилась сопутствующая патология [8]. В структуре поражений почек, обусловленных парапро-теином, 42—65% составляет каст-нефропатия (К-Н). В 15—28% случаев диагностируют болезнь депозитов легких цепей, в 27% — AL-амилоидоз, в 4% развиваются редкие варианты нефропатий (фибриллярный гломерулонефрит, иммунотактоидная нефропатия, интерстициальная инфильтрация плазматическими клетками). У 15% больных выявляют сочетанное поражение [8, 9]. Морфологический вариант поражения почек — один из определяющих прогностических факторов обратимости ПН в результате противоопухолевой терапии. К-Н вызывает острое повреждение почек, которое в большинстве случаев полностью или частично обратимо при условии своевременно начатой и эффективной химиотерапии. AL-амилоидоз приводит к хронической болезни почек. Вероятность достижения почечного ответа при болезни депозитов легких цепей определяется стадией ПН и существенно ниже, чем при К-Н. Сочетанные поражения почек, как правило, служат причиной необратимого повреждения почек [9, 10]. Помимо морфологического варианта нефропатии имеет значение степень тяжести ПН: чем тяжелее ПН в дебюте ММ, тем реже наблюдают улучшение функции почек [11—13]. Причинами отсутствия почечного ответа при ММ служат сопутствующие заболевания почек, исходно необратимые варианты нефропатий, поздно начатое лечение, а также недостаточный ответ на противомиеломную терапию.

Читайте также:
Ринит у взрослых - симптомы, профилактика и лечение заболевания

С появлением новых высокоэффективных препаратов существенно расширились возможности лечения больных М.М. Но, к сожалению, пациенты с ПН, особенно тяжелой степени, не включались в большинство исследований. Имеющиеся данные основаны на результатах лечения небольших групп больных, как правило, без морфологической идентификации нефропатий, с различной степенью тяжести ПН, что объясняет существенную разницу в частоте почечного ответа. В предлагаемом обзоре проанализированы результаты наиболее важных исследований, приведены рекомендации по лечению в соответствии с национальными и международными стандартами.

Индукционная терапия

Бортезомибсодержащие программы (БСП). В качестве индукционной терапии ММ с ПН в России приняты БСП [2]. Согласно международным рекомендациям (IMWG) по лечению ММ с поражением почек, применение БСП остается основным терапевтическим подходом (рекомендации категории A). Вместе с тем назначение леналидомида признано также эффективным и безопасным, особенно при легкой и умеренной степени П.Н. Особо отмечена необходимость коррекции дозы препарата в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Леналидомид может быть также назначен пациентам с тяжелой, в том числе с диализозависимой ПН (ДЗ-ПН), однако необходимо строго контролировать гематологическую токсичность (рекомендации категории В) [3]. В этой связи возникает вопрос: какая терапия предпочтительна в дебюте ММ, протекающей с П.Н. Результаты наиболее крупных исследований по оценке эффективности БСП в лечении впервые диагностированной ММ с ПН, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты терапии по БСП впервые диагностированной ММ с ПН Примечание. VMP — бортезомиб, мелфалан, преднизолон; VD — бортезомиб, дексаметазон; VCD — бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон; PAD — бортезомиб, адриабластин, дексаметазон; VTD — бортезомиб, талидомид, дексаметазон; VBD — бортезомиб, бендамустин, дексаметазон; ГД — гемодиализ; ПР — полная ремиссия; ОХЧР — очень хорошая частичная ремиссия; n — число пациентов — здесь и в табл. 2, 3.

Несмотря на то что бортезомиб применяется в лечении ММ более 10 лет, к настоящему времени выполнено лишь одно проспективное исследование у больных с ПН [14]. Следует отметить очевидные недостатки большинства работ: различные БСП лечения, отсутствие разделения больных по степени тяжести ПН, различные критерии включения пациентов в исследование, малочисленность групп. Все эти факторы затрудняют сопоставление результатов и объясняют существенные колебания частоты почечного ответа. Наиболее крупным следует считать исследование VISTA (111 больных). Однако в него не включались пациенты с уровнем креатинина в сыворотке крови более 2 мг/дл, что относится к критериям CRAB [15]. Частота гематологического ответа 89% по данным C. Scheid и соавт. [17] представляется завышенной, так как при анализе большой популяции (295 больных ММ) частота гематологического ответа при применении БСП не превышала 75% [19].

Выводы: индукционная терапия по трехкомпонентным БСП у больных ММ с ПН позволяет достигнуть гематологического ответа в 65—75% случаев. Почечный ответ достигается у 61—81% пациентов при легкой и умеренной степени ПН, в 38—48% случаев при ДЗ-ПН. Значительные колебания в частоте почечного ответа объясняются различной долей больных с тяжелой ПН, включенных в исследования.

Читайте также:
Скорая и неотложная медицинская помощь - определения и чем занимается

Леналидомидсодержащие программы (ЛСП). Результаты терапии впервые диагностированной ММ с ПН по ЛСП представлены в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность терапии впервые диагностированной ММ с ПН по ЛСП Примечание. Rd — леналидомид и дексаметазон (малые дозы); MPR — мелфалан, преднизолон, леналидомид; RD — леналидомид и дексаметазон (высокие дозы).

Опыт применения ЛСП в качестве терапии первой линии у больных ММ с ПН крайне ограничен. В исследовании M. Dimopoulos и соавт. [20] сравнивалась эффективность леналидомида с низкими дозами глюкокортикоидов (Rd, MPR), и БСП (VD, VТD, VCD), содержащих высокие дозы дексаметазона. Таким образом, больные из сравниваемых групп получали различные дозы дексаметазона. Помимо этого пациенты, находившиеся на терапии леналидомидом, были существенно старше (медиана возраста 76 лет), что также могло повлиять на частоту почечного ответа (чаще сопутствующая патология и снижение функции почек с возрастом). Несмотря на несопоставимость групп, не найдено статистически значимых различий по частоте как гематологического, так и почечного ответа. Медиана времени до достижения гематологического ответа не различалась при терапии с бортезомибом (34 дня) и леналидомидом (38 дней). Однако отмечено, что при применении бортезомиба (или высоких доз дексаметазона? — прим. автора) почечный ответ отмечался раньше (через 1,34 мес), чем при использовании леналидомид (6 мес), и был более глубоким. Единственное проспективное исследование, посвященное оценке эффективности леналидомида в лечении миеломной нефропатии, выполнено H. Ludwig и соавт. [21]. В это многоцентровое исследование вошли 35 больных с ПН, развившейся вследствие К-Н. В результате терапии по программе RD у 68,6% пациентов достигнут гематологический ответ, у 45,7% — почечный ответ. Следует отметить, что 15 из 35 больных находились на Г.Д. Медиана времени до достижения гематологического ответа составила 28 дней, почечного ответа также 28 дней.

Вывод: частота гематологического и почечного ответов сопоставима при БСП и ЛСП. Недостаточно данных, доказывающих преимущества того или иного вида индукционной терапии у больных ММ с ПН.

Корреляция между гематологическим и почечным ответом. По данным некоторых исследователей, частота почечного ответа коррелирует со степенью редукции парапротеина [14, 20]. У больных с тяжелой ПН улучшение функции почек наблюдалось статистически значимо чаще при достижении гематологического ответа [5, 9].

Ранний гематологический ответ. Важным фактором, влияющим на почечный ответ при тяжелой ПН, является скорость редукции количества моноклональных легких цепей. Достижение частичной ремиссии (или редукция количества легких цепей на 90%) в течение первого курса терапии позволяет увеличить частоту почечного ответа до 75—83%. При более медленном снижении концентрации легких цепей в сыворотке крови улучшение функции почек наблюдалось статистически значимо реже (в 59% случаев) [16, 21]. Именно с целью быстрой элиминации легких цепей при ДЗ-ПН стали применять экстракорпоральные методы: плазмаферез, высокопроницаемые фильтры для проведения ГД [21—23]. На целесообразность применения высокопроницаемых фильтров (в комбинации с противомиеломной терапией) указано в национальных и международных рекомендациях. При этом отмечено, что метод показан лишь для лечения острого повреждения почек вследствие К-Н (рекомендации категории В) [2, 3]. В отдельных случаях (при доказанной острой ПН) возможно применение плазмафереза (рекомендации категории С). Не отрицая эффективности механических способов удаления свободных легких цепей сыворотки, следует учесть кратковременность их эффекта и быстрое возвращение к исходному уровню при недостаточной эффективности химиотерапии. Поэтому идеальным подходом к лечению больных ММ с тяжелой ПН следует признать именно химиотерапевтическое воздействие, позволяющее достигнуть быстрого гематологического ответа (в течение первого курса). Следует отметить, что трехкомпонентные БСП VCD/PAD позволяют получить гематологический ответ после первого курса лишь у 30% больных, после второго — у 47% [18]. В связи с этим вряд ли можно признать эту терапию оптимальной для больных ММ с тяжелой ПН.

Согласно Российским национальным рекомендациям больным с ДЗ-ПН без частичной ремиссии после 2 курсов терапии по БСП показан переход на вторую линию. При легкой и умеренной степени ПН допускается проведение 2—4 курсов, после чего в отсутствие гематологического ответа и сохраняющейся ПН также рекомендован переход на вторую линию терапии [2]. Международные эксперты рекомендуют получить гематологический ответ после 2 курсов химиотерапии [24].

Комбинация каких препаратов позволит увеличить частоту гематологического ответа в течение первых двух курсов? Можно ли повысить частоту почечного ответа при ДЗ-ПН? Существуют ли морфологические предикторы необратимости ПН при К-Н? Пока ответов на эти вопросы нет.

Читайте также:
Тремор головы

Выводы: у больных с тяжелой ПН рекомендовано раннее достижение гематологического ответа — в течение первого курса терапии. Необходима разработка новых терапевтических подходов для этой группы пациентов.

Лечение рефрактерной/рецидивирующей ММ (РРММ) с ПН

Общие подходы к терапии. При выборе тактики лечения больных PPMM учитывают длительность первой ремиссии, предшествующую терапию, возраст пациента, агрессивность рецидива [25]. Тем не менее возникает ряд вопросов, связанных именно с ПН.

1. ПН развилась в рецидиве ММ впервые. В этой ситуации требуется незамедлительное начало терапии (ингибиторами протеосом или иммуномодуляторами) с высокими дозами дексаметазона (не менее 320 мг на курс).

2. ПН существовала до прогрессии/рецидива М.М. Возникает вопрос, когда следует начинать противорецидивную терапию. Следует ли начинать терапию немедленно или наблюдать пациента до прогрессирования ПН или появления других симптомов болезни? В случае выжидательной тактики необходим частый мониторинг функции почек. Возможно, что безопаснее сразу начинать терапию, не дожидаясь клинического рецидива. В этих случаях возможна менее интенсивная терапия с применением малых доз дексаметазона (например, 40 мг/нед). В настоящее время доказательств преимущества той или иной тактики нет.

3. Прогрессирование М.М. у больных, находящихся на гемодиализе. В связи с невозможностью достижения почечного ответа на терапию (как и невозможность дальнейшего ухудшения функции почек), а также плохим общесоматическим статусом пациентов противорецидивное лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями для ослабленных больных.

Повторение БСП в рецидиве ММ с ПН («повторное лечение»). Согласно международным рекомендациям возобновление терапии по предыдущей программе целесообразно в случае, если длительность периода до прогрессирования составила не менее 9 мес [25]. Частота общего гематологического ответа при повторной терапии бортезомибом составляет около 40%, медиана времени до прогрессирования — 6,5—8,4 мес [26, 27]. Данные о частоте почечного ответа при повторном применении БСП отсутствуют, потому что в исследования по эффективности бортезомиба при РРММ с ПН не включались пациенты, у которых бортезомиб применялся ранее [28, 29].

ЛСП в лечении РРММ с ПН. В крупном многоцентровом исследовании MM-009/010 доказано преимущество назначения леналидомида в первом рецидиве М.М. Число полных и очень хороших гематологических ответов, а также медиана общей выживаемости были выше при применении леналидомида в первом рецидиве по сравнению с его назначением на более поздних этапах [30]. В связи с этим в согласительном документе экспертов рекомендовано назначение леналидомида именно при развитии первого рецидива ММ [31]. Доказано, что эффективность препарата не зависит от наличия и степени П.Н. Однако обязательна коррекция дозы в соответствии со СКФ [30]. Эффективность ЛСП при лечении РРММ с ПН представлена в табл. 3. Согласно приведенным данным частота гематологического ответа на применение леналидомида существенно выше, чем при повторной терапии по БСП («повторное лечение»).

Таблица 3. Эффективность ЛСП в лечении РРММ с ПН

Приложение. Уровни доказательности и категории рекомендаций [3]

Частоту почечного ответа оценить трудно ввиду слишком большой ее вариабельности (от 9 до 86%), что зависит от доли больных с тяжелой, особенно с ДЗ-ПН.

Вывод: в терапии рецидива ММ с ПН следует отдать предпочтение ЛСП ввиду явного преимущества по частоте гематологического ответа по сравнению c повторением БСП («повторное лечение»).

Возможно, что у пациентов с тяжелой ПН, сформировавшейся впервые в период рецидива, целесообразна комбинация иммуномодулирующих препаратов с ингибиторами протеосом. Однако нет исследований, подтверждающих правильность подобного подхода.

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь – патологическое состояние кровеносной системы, которое характеризуется наличием новообразования из лимфоцитарных плазмоцитов злокачественной этиологии. Оно является причиной скопления в крови больного аномальных антител “Ig”, что приводит ко сбоям гуморального иммунитета и деструкционным процессам костных тканей. Чаще всего заболевание поражает костный мозг и кости, намного реже – лимфатические узлы, селезёнку, кишечник. Среди всех новообразований злокачественной природы, поражающих лимфатические и кроветворные ткани, доля миеломы не превышает 10%. Ею страдают пациенты старше сорока лет, намного чаще – мужчины.

Пройти диагностику и лечение миеломной болезни в Москве предлагает отделение гематологии ЦЭЛТ. Будучи многопрофильной, наша клиника располагает современной лечебно-диагностической базой, которая позволяет проводить всестороннюю точную диагностику и лечение по международным стандартам. Мы используем щадящие методики, которые дают положительные результаты, устраняя заболевания и возвращая нашим пациентам радость жизни. Узнать ориентировочную стоимость наших услуг можно в разделе «Услуги и цены» на нашем сайте. Не забывайте уточнять цифры у операторов нашей информационной линии: +7 (495) 788-33-88.

Читайте также:
Гомеопатические препараты

Миелома: причины

Причины развития миеломы до сих пор не выяснены. Специалисты выдвигают разные теории. Достаточно часто у пациентов выявляют хромосомные мутации разного типа, а также врождённую предрасположенность, которая передаётся по наследству от родителей к детям. Последние годы наблюдается увеличение числа больных, что связывают с воздействием разного рода канцерогенов и радиоактивного облучения. Довольно часто злокачественные опухоли диагностируют у пациентов, работа которых предусматривает контакт с нефтепродуктами, а также у фермеров и столяров.

Неконтролируемый рост миеломной ткани в костном мозге провоцирует разрушение кроветворной ткани и угнетение ростков миело- и лимфопоэза. В результате число красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов в крови уменьшается. Плазматические клетки не могут выполнять иммунную функцию в полной мере из-за серьёзного снижения синтеза и аномально быстрой деструкции нормальных антител. Вокруг новообразования появляются очаги растворения костной ткани: она становится мягкой и ломкой, в кровь поступает большой объём кальция.

Миеломная болезнь: симптомы

Начальные этапы развития заболевания протекают практически без симптоматики. Больной чувствует себя хорошо, а новообразование выявляют случайно при проведении лабораторного исследования крови. Клинические проявления множественной миеломы, поражающей красный костный мозг позвоночника, рёбра, кости таза и бёдер, начинаются с ощущения боли в них. Последняя возникает во время выполнения движений или ощупывания. Спонтанные переломы костей – не редкость. Особенно опасны компрессионные переломы позвоночника, которые провоцируют:

  • компрессию спинного мозга;
  • нарушения чувствительности конечностей;
  • сбои в работе кишечника и органов мочевыводящей системы.

Симптоматика миеломного амилоидоза заключается в проявлениях поражения разных внутренних органов, включая сердце, желудочно-кишечный тракт, а также глаза, язык, суставные сочленения, кожу:

  • нарушения сердечного ритма в виде тахикардии;
  • сердечная недостаточность;
  • увеличение тканей языка;
  • затруднённое и болезненное пищеварение;
  • дистрофические процессы роговой оболочки;
  • деформационные процессы суставов;
  • системные поражения периферических нервов.

Тяжёлое течение миеломы характеризуется:

  • увеличенным образованием урины;
  • тошнотой и рвотой;
  • обезвоживанием организма;
  • ощущением слабости в мышцах;
  • быстрой утомляемостью и сонливостью;
  • в ряде случаев – комой.

Из-за того, что кровь становится более вязкой, нарушается её микроциркуляция. Больной становится восприимчивым к воздействию патогенных бактериальных агентов, поэтому даже на ранней стадии миеломы он может заболеть воспалением лёгких или пиелонефритом, течение которого будет достаточно тяжёлым. Осложнения после инфекционных заболеваний являются одними из самых главных причин смерти при миеломе.

Миеломная болезнь: диагностика

При подозрении на миеломную болезнь специалисты нашей клиники назначают пациенту комплексную диагностику. В первую очередь проводится осмотр, во время которого врач пальпирует болезненные области. После этого требуется:

  • рентгенография таза, черепа, грудной клетки;
  • лабораторные исследования крови;
  • цитогенетическое исследование лимфоцитарных плазмоцитов;
  • гистологические и цитологические исследования костного мозга.

Как лечить миеломную болезнь?

Для того, чтобы получить наилучшие результаты и повысить качество жизни пациента, гематологи ЦЭЛТ разрабатывают тактику лечения сразу же после постановки диагноза. Они руководствуются данными диагностических исследований и индивидуальными показаниями пациента. Если миелома развивается медленно, показана выжидательная тактика со внимательным наблюдением вплоть до периода повышения интенсивности симптомов.

Методы лечения Когда показаны? В чём заключаются?
Химиотерапия Является основным способом при множественной миеломе. Заключается в полихимиотерапии с применением «Мелфалана», «Леналидомида», «Циклофосфана». У молодых пациентов с плохим прогнозом миеломной болезни проводят терапию высокими дозами препаратов с последующей трансплантацией.
Хирургические вмешательства Показаны при компрессиях жизненно важных органов и направлены на удаление злокачественного новообразования.
Лучевая терапия Показана больным, которые серьёзно ослаблены и имеют осложнения в виде почечной недостаточности. Её рекомендуют пациентам с новообразованиями, резистентными к химической терапии и при местных поражениях костной ткани.

После завершения курса лечения заболевание рецидивирует в течение следующих двенадцати месяцев. Каждая последующая ремиссия длится меньше предыдущей и достигается с большим трудом. Для того, чтобы продлить её, больному назначают поддерживающую терапию с применением препаратов интерферона «А». Полное выздоровление возможно лишь в 10% случаев.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук с опытом практической и научной работы от двадцати пяти лет. Вы можете записаться к ним на консультацию онлайн или обратившись к операторам нашей информационной линии. Являясь многопрофильной, наша клиника предлагает услуги отоларингологов высокой квалификации. Нашим пациентам доступна септопластика, благодаря которой они смогут повысить качество своей жизни.

  • Первичная консультация – 3 500
  • Повторная консультация – 2 300
Читайте также:
Лечение кашля у взрослых народными средствами - быстро и эффективно

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Множественная миелома

Множественная миелома

Множественная миелома — одна из форм хронического лимфобластного лейкоза, для которой характерно поражение костного мозга, разрушение костной ткани и выработка однотипных иммуноглобулинов. Это онкопатология крови, затрагивающая плоские кости, позвоночник и почки. Множественная миелома ведет к серьезным нарушениями в работе иммунитета. Заболевание считается достаточно редким. Патологию выявляют у 4-6 человек на 100 тыс. населения, чаще у пожилых людей. Характерно, что представители негроидной расы болеют вдвое чаще, чем европейцы.

В основе заболевания лежит изменение свойств плазмоцитов (клетки крови, которые являются разновидностью лейкоцитов). Дефект в ДНК этих иммунных клеток приводит к нарушению процесса деления и созревания. В результате в крови появляется множество телец атипичного строения (многоядерных, бледных, большого размера, которые склонны к бесконтрольному делению). Такие клетки живут дольше нормальных. Они не выполняют никаких функций, но колонизируют костный мозг, вытесняя функционально активную ткань и провоцируя нарушения гемопоэза. Помимо этого, такие аномальные плазмоциты вырабатывают моноклональные белки, которые утилизируются почками, испытывающими чрезмерную нагрузку.

При множественной миеломе разрушается костная ткань, что провоцирует резкое повышение уровня кальция в крови, которое ведет к поражению внутренних органов (почек, легких, органов пищеварительного тракта и пр.). Последствия миеломной болезни достаточно серьезные — размягчение костей, почечная недостаточность, анемия, снижение толерантности к бактериальным и вирусным инфекциям.

В зависимости от особенностей распространения опухолей выделяют множественно-узловатую, диффузно-узловатую и диффузную формы множественной миеломы. Стадирование проводят с учетом массы опухоли (первая стадия соответствует малой массе, вторая — средней, третья — большой).

Прогнозы при множественной миеломе неблагоприятные. Заболевание не имеет радикальных методов лечения. Современные методики позволяют замедлить его прогрессирование и продлить жизнь больного. Сроки жизни зависят от своевременности диагностики и начала лечения.

Симптомы множественной миеломы

Проявления заболевания обусловлены влиянием опухоли на различные органы и системы. Характерны следующие синдромы:

  • Разрушение костей, или остеолиз. Проявляется костными болями. Деструкция костной ткани провоцирует аномальные переломы при отсутствии повреждающего фактора или при его минимальном воздействии. Зачастую множественная миелома провоцирует интенсивные боли в области грудной клетки, спины и конечностей.
  • Гиперкальциемия. Повышение уровня кальция в крови становится причиной сильной жажды, запоров, спутанности сознания, тошноты, рвоты и сонливости.
  • Изменение реологических свойств крови. Для множественной миеломы характерно повышение вязкости крови. Нарушение микроциркуляции не имеет типичной симптоматики. Может проявляться ощущением оглушенности, расстройствами зрения и т.п.
  • Дисфункция кроветворения. Возникает кровоточивость, слабость и пр.
  • Поражение других органов вследствие миеломного амилоидоза. Накопление в различных органах специфических белков приводит к частичной или полной потере их функций. При множественной миеломе поражаются почки, сердце, роговица глаза, суставы и дерма.
  • Снижение иммунитета. Дефицит функциональных защитных клеток провоцирует частые рецидивы инфекционных заболеваний. Например, у больных множественной миеломой часто обостряется опоясывающий герпес.

Изменение структуры, формы и положения позвонков становится причиной разнообразного спектра неврологических симптомов. Среди признаков множественной миеломы можно выделить такие: прострелы, нарушение функций конечностей, парезы, параличи и пр.

Причины множественной миеломы

Заболевание возникает вследствие мутации в ДНК В-лимфоцитов. Точные причины изменения генетического материала не установлены. К возможным предрасполагающим факторам относят:

  • возрастные изменения;
  • принадлежность к мужскому полу и негроидной расе;
  • моноклональная гаммапатия (нарушения синтеза иммуноглобулинов);
  • иммунодефицитные состояния (обусловленные приемом медикаментов или первичными заболеваниями);
  • миеломная болезнь у кровных родственников;
  • воздействие ионизирующего излучения;
  • работа с токсическими веществами;
  • аутоиммунные заболевания;
  • ожирение.

В настоящее время множественная миелома считается малоизученным онкологическим заболеванием. Поиск причин, которые бы позволили проводить эффективное лечение этой опухоли, продолжается.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Читайте также:
Тремор головы

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

Почему «СМ-Клиника»?

Диагностика множественной миеломы

На ранних стадиях заболевание диагностируют случайно, обычно в рамках скринингового обследования по поводу анемии. Подозрение на миелому возникает при выявлении отклонений в картине общего (снижение уровня гемоглобина и увеличение СОЭ) и биохимического анализа крови (гиперкальциемия и гиперпротеинемия, сочетающаяся со снижением концентрации альбумина).

При подозрении на множественную миелому проводят комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

  • физикальный осмотр с пальпаторным исследованием болезненных зон;
  • рентгенографию скелета;
  • лабораторную диагностику (общий анализ крови и мочи, биохимия крови, электрофоретическую идентификацию белка крови и мочи и др.);
  • позитронно-эмиссионную томографию (для определения локализации и размеров опухолей);
  • КТ и МРТ костей, суставов и внутренних органов;
  • биопсию костного мозга (отражает плазматизацию костного мозга, что является важным диагностическим критерием).

Основаниями для постановки диагноза «множественная миелома» выступают следующие критерии: плазматизация костного мозга более 10%, наличие моноклонального белка в крови и моче в сочетании с поражением внутренних органов, гиперкальциемией, анемией и обнаружением очагов разрежения костной ткани или диффузного остеопороза.

Патологию дифференцируют с доброкачественной моноклональной гаммапатией и другими онкологическими заболеваниями (лимфолейкемия, лимфома, костные метастазы опухолей внутренних органов и пр.)

Мнение эксперта

Медицина значительно продвинулась вперед в лечении множественной миеломы. Комбинированная химиотерапия с применением цитостатических и таргетных препаратов способствует достижению хороших результатов. Пациентам без сопутствующих заболеваний проводят несколько курсов противоопухолевой терапии, а затем трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. У половины пациентов консолидирующая терапия приводит к устойчивой ремиссии.

Однако среди больных преобладают пожилые люди, часто с сопутствующими заболеваниями. В этом случае проводится только консервативное лечение. Схема подбирается в индивидуальном порядке с учетом ответа на терапию. Контроль за развитием заболевания и своевременное лечение позволяет обеспечить удовлетворительное качество жизни пациента.

Врач-онколог, врач-гематолог, врач-радиолог (лучевой терапевт) высшей категории, д.м.н., профессор, отличник здравоохранения РФ

Лечение множественной миеломы

Тактика терапии направлена на подавление роста и секреторной активности опухоли, а также на продление и повышение качества жизни больного. Схему лечения подбирают в индивидуальном порядке с учетом размеров, локализации и активности опухолей.

При вялотекущем процессе («тлеющем»), характеризующемся отсутствием симптомов, возможно применение выжидательной тактики. В данном случае пациент регулярно проходит обследования с целью контроля динамики заболевания.

Для замедления прогрессирования патологии применяют следующие методы:

  • Химиотерапия. Подразумевает применение веществ, которые уничтожают или угнетают деление злокачественных клеток.
  • Высокодозная полихимиотерапия. В целях лечения сочетают большие дозы химиотерапевтических средств с различными механизмами действия, что повышает общую эффективность схемы.
  • Трансплантация стволовых клеток. Больному пересаживают собственные или донорские стволовые клетки с целью частичного восстановления функций костного мозга. Метод дополняет другие способы лечения и позволяет существенно продлить жизнь пациентов с множественной миеломой.
  • Иммунотерапия. Предполагает применение интерферонов с целью подавления клональных злокачественных клеток и компенсации дисфункции иммунной системы.
  • Лучевая терапия. Подразумевает воздействие на патологические очаги ионизирующим излучением с целью их разрушения.
  • Хирургическое лечение. В большинстве случаев предполагает лечение переломов. Операция является симптоматическим лечением осложнений болезни.
  • Терапевтическая коррекция осложнений. Предполагает контроль гиперкальциемии, переливание эритромассы, лечение инфекционных заболеваний, компенсацию почечной недостаточности с помощью плазмафереза и гемодиализа и пр.

За последние двадцать лет в лечении множественной миеломы достигнуты успехи. Прогноз выживаемости даже для пациентов с неблагоприятным течением заболевания на данный момент составляет 15 месяцев. Средний показатель выживаемости составляет около 5 лет. При ранней диагностике, хорошем ответе на химиотерапию и ее грамотном сочетании с другими методами, удается достигнуть безрецидивного периода длительностью 5-10 лет, иногда и дольше.

В медицинском центре «СМ-Клиника» прием ведут высококвалифицированные онкологи и онкогематологи. Специалисты регулярно посещают международные мероприятия, изучают и внедряют в практику передовые методы лечения онкопатологий, располагают высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием. Каждому пациенту Центра гарантировано получение специализированной медицинской помощи мирового уровня, комплексный анализ клинической ситуации и персонифицированный подход при подборе лечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: