Перитонеальный диализ – доступ, осложнения, прогноз и лечение перитонеального диализа

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ – процедура экстраренального (внепочечного) искусственного очищения крови, альтернативная гемодиализу . В роли диализной осмотической мембраны, обеспечивающей фильтрацию и однонаправленное выведение вредоносных соединений из крови, в данном случае выступает собственная брюшина пациента (лат. peritoneum, отсюда название метода) – тонкая серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости.

Историческая справка

История изобретения и развития аппаратного гемодиализа известна достаточно хорошо, она представлена множеством материалов (включая Википедию), легко доступных в интернете. К началу ХХ века эта концепция была уже в целом разработана теоретически, и в дальнейшем ею занимались многие выдающиеся специалисты, – в частности, на Нобелевскую премию 2003 года (с большим запозданием, надо отметить!) номинировался 91-летний «отец гемодиализа и искусственных органов» Виллем Йохан Колф, – поэтому достаточно предсказуемым было то, что с 1950-60 гг серийно выпускаемые гемодиализаторы начали свое триумфальное (и спасительное для миллионов больных) распространение в мировой медицинской практике.

Эволюция же перитонеального диализа известна даже не всем специалистам, поэтому редакция сайта Лахта Клиники считает целесообразным представить краткую справку касательно данного вопроса.

История метода началась немногим позже (в 1918-1923 годах), чем систематическое развитие гемодиализа, и базировалась на инсайтной идее одного-единственного человека, немецкого профессора медицины Георга Гантера. Он крайне скептически воспринимал и подвергал справедливой критике активно развиваемую в тот период методологию гемодиализа, обращая внимание на несуразно большие размеры аппаратов, их ненадежность и хрупкость, рискованность самой процедуры, потенциальные побочные эффекты гирудина, используемого в качестве антикоагулянта, и т.д. В качестве возможной альтернативы он опубликовал работу, где были представлены результаты экспериментов с брюшинной осмотической фильтрацией, поставленные на кроликах и гвинейских свинках с искусственно вызванной уремией. Результаты однозначно свидетельствовали об эффективном удалении токсичных азотистых соединений из крови животных, и чуть позже Г.Гантер рискнул применить свой метод в попытке спасти жизнь женщины, страдающей раком матки и обтурацией обоих мочеточников (вследствие механического давления со стороны опухоли). На момент операции состояние больной было уже фактически несовместимым с жизнью, в конечном счете наступил летальный исход, и все же Гантеру удалось добиться кратковременного улучшения, обусловленного нормализацией состава крови. Свой метод он считал, по сравнению с гемодиализом, более перспективным и менее проблематичным, предлагая приложить все усилия к дальнейшему развитию перитонеального диализа.

Судьба самого Георга Гантера складывалась драматически. Он последовал за своим наставником Паулем Моравитцем, ассистентом которого был в первые годы профессиональной деятельности, в Вюрцбургскую университетскую клинику, а затем принял профессорскую мантию в Ростоке, – и всегда много работал, опубликовав ряд серьезных исследований в области патофизиологии, кардиологии и т.д. Примечательно, что в перечне наиболее значимых его трудов, которым руководство мотивировало назначение Гантера на должность, работы о перитонеальном диализе не было.

Австриец по происхождению, профессор Гантер в октябре 1934 года торжественно декларировал полную лояльность по отношению к Адольфу Гитлеру и его правительству, пришедшим к власти годом раньше. Однако все было не так просто. Известно, что Георг Гантер немецкой прессе предпочитал нейтральную швейцарскую, всячески дистанцировался от власти и избегал принимать какое-либо участие в деятельности нацистской партии. Уже в 1935 году он открыто выступил против режима, категорически протестуя против практики отказов в оказании медицинской помощи евреям и настаивая на полном равноправии всех пациентов, независимо от их национальности. С того момента его академическая карьера быстро пошла под откос: Гантера называли «недочеловеком», в 1937 году он лишился всех постов, и даже заниматься частной практикой ему было запрещено. В 1940 году выдающийся врач и глубоко порядочный человек Георг Гантер скончался в результате внезапной остановки сердца. На тот момент во всем мире насчитывалось всего 13 пациентов, получивших лечение методом перитонеального диализа; с 1923 года Г.Гантер не опубликовал ни строчки по данной теме. Его биографы полагают, что даже сам он недооценил значение своего открытия.

И все же оно не кануло в Лету. В 1938 году было опубликовано сообщение об успешном применении перитонеального диализа (перитонеального лаважа, как назвали его соавторы статьи) у пяти пациентов с острой почечной недостаточностью и уремическим синдромом (J.B.Wear, I.R.Sisk, A.J.Trinkle. “Peritoneal lavage in the treatment of uremia; an experimental and clinical study,” J. Urol., vol. 39, pp. 53–62,. 1938). Эта работа считается первым случаем успешного применения идеи Гантера к лечению человека. Затем был предпринят ряд попыток воспользоваться этим методом для курации почечной недостаточности, приобретенной в результате ранений и отравлений на фронтах Второй мировой войны. В 1946 году Дж.Файн, А.Селигман и Г.Франк выступили перед Американской ассоциацией хирургов с докладом «Лечение острой почечной недостаточности путем перитонеальной ирригации», что стало одной из поворотных точек в развитии метода. Вместе с тем, до 1970-х годов перспективы были неясны, поскольку оставались нерешенными многие методологические проблемы (допустимость и целесообразность длительного применения, риск перитонитов и т.д.). В 1977-78 гг при поддержке системы Национальных институтов здоровья США (аналог Министерства здравоохранения в других странах) было осуществлено объективное исследование эффективности метода, названного на тот момент «непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом».

Читайте также:
Орхит: симптомы, диагностика и лечение орхита

К 2005 году доля больных, находящихся на перитонеальном диализе, превысила 10% в общей популяции диализных пациентов: в мире такое лечение получало около 150 000 человек. В Российской Федерации метод стали активно внедрять и развивать в 1991-1995 гг. Несмотря на обнадеживающие результаты при лечении как взрослых, так и детей, к 2010 году доля перитонеального диализа в общем объеме назначаемой заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России не превышала 8,5%. Вообще, в разных странах мира эта доля широко варьирует, достигая 20% и выше там, где развитие перитонеального диализа пользуется целенаправленной государственной поддержкой. В 2018 году такая программа развития принята, по крайней мере, Департаментом здравоохранения Москвы.

Суть метода

Как показано выше, в качестве фильтрующей мембраны при перитонеальном диализе используется собственная брюшина пациента. Стерильный диализный раствор, создающий необходимое однонаправленное осмотическое давление, в объеме около 2 литров вводится в брюшную полость через силиконовый катетер; тот же катетер затем служит и для эвакуации диализной жидкости, насыщенной поглощенными из крови токсинами, продуктами метаболизма и другими вредоносными соединениями, – которые в норме должны выводиться из организма почками. Вливается новая порция диализата; процедура может производиться амбулаторно, – и даже в домашних условиях, – несколько раз в день, достаточно эффективно замещая собой почечную ультрафильтрацию.

Преимущества и недостатки

За последние два-три десятилетия в мире были опубликованы результаты нескольких серьезных объективных исследований, посвященных сравнительной характеристике перитонеального диализа и гемодиализа. Согласно этим публикациям, по сей день оба метода остаются несовершенными, дискутабельными и проблематичными. Однако большинство источников сходится в том, что при непрерывном регулярном лечении перитонеальный диализ зачастую оказывается более «мягким» и дает лучшие результаты в первые 1-3 года. Затем различия в эффективности двух подходов сглаживаются, и в показателях, скажем, пятилетней выживаемости пациентов нивелируются полностью. Вместе с тем, перитонеальный диализ гораздо проще с технической точки зрения, он не требует применения высокотехнологичной аппаратуры («искусственная почка»), и его стоимость, по идее, должна быть ниже по сравнению со стоимостью гемодиализа (в России это преимущество реализуется не в полной мере). Кроме того, перитонеальный диализ является не столь форсированным, он протекает медленнее и, если можно так выразиться, естественнее. Однако и указанные выше проблемы, – т.е. риск инфицирования брюшины, осложнения в связи с неполным выведением диализата и др., – устранить окончательно пока не удается.

Показания и противопоказания

Абсолютные показания к применению перитонеального диализа, согласно отечественным источникам, возникают в следующих ситуациях:

  • невозможность безопасного формирования внешнего контура кровообращения, необходимого для гемодиализа, в связи с патологией сосудистых стенок;
  • тяжелая сердечная недостаточность и нестабильность артериального давления (гемодиализ сопряжен с риском «провала» АД, тогда как при перитонеальном диализе такая опасность существенно ниже);
  • купирование почечной недостаточности у детей первых пяти лет жизни, пока противопоказана трансплантация почки; в этих случаях предпочтителен автоматизированный перитонеальный диализ, минимизирующий ограничения активности и качества жизни;
  • проживание больного, нуждающегося в экстраренальной фильтрации крови, вдали от специализированных диализных центров. К настоящему времени разработаны портативные аппараты гемодиализа, допускающие применение в амбулаторных и домашних условиях, но они пока даже в развитых странах остаются малодоступными, и амбулаторный перитонеальный диализ здесь, по-видимому, имеет преимущество;
  • осознанный, хорошо информированный и достаточно мотивированный выбор самого пациента в пользу перитонеального диализа (при отсутствии противопоказаний, см. ниже).

В целом, сегодня исследуются и обсуждаются вопросы предпочтительности перитонеального диализа в случаях сердечнососудистой патологии, множественной миеломы, сахарного диабета в молодом возрасте, предстоящей пересадки почки (ряд источников указывает на меньший, по сравнению с гемодиализом, риск отторжения трансплантата и развития других осложнений), при лечении школьников и взрослых больных, стремящихся сохранить активный образ жизни (меньше зависимость и «привязка» к гемодиализной аппаратуре в соответствующих центрах). В целом, перитонеальный диализ, особенно в автоматизированных модификациях метода, менее негативно сказывается на качестве жизни пациента.

Читайте также:
Желтуха у новорожденных: причины и последствия

Не является противопоказанием поликистоз почек ; в индивидуальном порядке рассматривается применимость перитонеального диализа в случаях системных аутоиммунных заболеваний .

Сомнительной является целесообразность назначения перитонеального диализа при ожирении, дивертикулите толстого кишечника, патологии тазовых костей и нижних отделов позвоночного столба, больным с полостными вмешательствами в анамнезе (риск интенсификации дегенеративного спаечного фиброза), а также пациентам с некоторыми психическими расстройствами, наркотической или алкогольной зависимостью, недостаточным уровнем комплайентности (союзнической позиции и осмысленной добросовестности в выполнении предписаний).

Относительными противопоказаниями в настоящее время считаются: белково-энергетический дефицит (который в ходе непрерывного перитонеального диализа может усугубиться), наличие стом, хроническая обструктивная болезнь легких , врожденное или приобретенное слабоумие, выраженные нарушения зрения, ампутация рук (в трех последних случаях перитонеальный диализ может осуществляться только подготовленным медицинским персоналом, что резко сокращает возможности домашнего или амбулаторного применения метода). Некоторые пациенты, – почти исключительно женского пола, – отказываются от перитонеального диализа, мотивируя это желанием избежать косметического дефекта, связанного с установкой катетера и/или «растяжением» передней брюшной стенки.

Абсолютными противопоказаниями являются тяжелая патология кишечника (абсцедирующие воспалительные процессы, ишемия и инфаркт кишечника, и т.п.) и беременность на поздних сроках.

Диализ при почечной недостаточности

Диализ — метод удаления продуктов обмена веществ и выведения лишней жидкости из крови. Его применяют у пациентов с почечной недостаточностью — состоянием, при котором почки не могут справляться со своей функцией. Это осложнение встречается при разных заболеваниях, в том числе онкологических.

На нашем сайте есть отдельная статья, в которой врачи клиники «Евроонко» подробно рассказывают о причинах и методах лечения почечной недостаточности у онкологических больных.

Во время гемодиализа кровь пациента поступает в специальный аппарат и проходит через фильтр — диализатор. Затем уже очищенная кровь возвращается в организм.

В клиниках «Евроонко» в Москве и Санкт-Петербурге проводятся различные виды экстракорпорального очищения крови: гемодиализ, гемофильтрация, селективная сорбция эндотоксина, гемосорбция с применением адсорбера CytoSorb, высокообъемная мембранная плазмосепарация с помощью аппарата для высокоэффективной экстракорпоральной детоксикации Multifiltrate Fresenius.

В каких случаях при почечной недостаточности назначают диализ?

Почки в организме человека выполняют важные функции:

  • Фильтрация крови и выведение из нее продуктов обмена веществ, лишней жидкости.
  • Поддержание водно-электролитного баланса.
  • Синтез гормона эритропоэтина, который стимулирует производство новых красных кровяных телец — эритроцитов.
  • Синтез гормонов, которые поддерживают оптимальный уровень кальция в крови.
  • Синтез гормонов, которые регулируют артериальное давление.

При почечной недостаточности в первую очередь нарушается фильтрационная функция почек. В крови скапливаются токсичные продукты азотистого обмена, развивается азотемия, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за задержки жидкости в организме может возникнуть опасное осложнение — отек легких. При гиперкалиемии — повышении уровня калия в крови — развивается аритмия, мышечная слабость.

В зависимости от того, как быстро нарастает нарушение функции почек, выделяют два вида почечной недостаточности:

  • Острая почечная недостаточность развивается в течение нескольких дней или недель. Степень тяжести этого состояния бывает разной. Иногда можно обойтись медикаментозными методами лечения, а иногда пациенту сразу показан диализ.
  • Хроническая почечная недостаточность прогрессирует в течение длительного времени. Ее нельзя устранить, можно лишь улучшить состояние пациента и замедлить прогрессирование. На поздних стадиях всем пациентам требуется диализ.

В настоящее время вместо терминов «острая почечная недостаточность» и «хроническая почечная недостаточность» часто используются более широкие понятия: «острое повреждение почек» и “хроническая болезнь почек«.

Показания к диализу при острой почечной недостаточности

В некоторых случаях при острой почечной недостаточности нужно сразу начинать диализ:

  • тяжелая внутриклеточная гипергидратация (задержка жидкости в организме), когда высок риск развития отека мозга;
  • нарастание уровня мочевины в крови более чем на 15–20 мг в сутки, усиливающийся метаболический ацидоз (смещение pH крови в кислую сторону), гиперкалиемия (повышение уровня калия в крови);
  • заболевания, которые приводят к необратимой почечной недостаточности: злокачественная артериальная гипертония, гемолитико-уремический синдром, билатеральный кортикальный некроз;
  • повреждение почек, при котором не выделяется моча (анурия).
Читайте также:
Почечная недостаточность

У остальных пациентов проводят медикаментозное лечение, но в ряде случаев оно неэффективно, и возникают показания к диализу:

  • Уремия — опасное для жизни состояние, когда нарушается кислотно-щелочное равновесие, в крови накапливаются токсичные продукты обмена веществ, в первую очередь белков и нуклеиновых кислот (азотемия).
  • Выраженный метаболический ацидоз — смещение pH крови в кислую сторону, с которым не удается справиться с помощью консервативного лечения.
  • Отек легкого, устойчивый к медикаментозному лечению.
  • Уровень калия в крови более 6 ммоль/л и другие нарушения электролитного баланса, которые не получается устранить другими способами.

Альтернатива диализу в тяжелых случаях — трансплантация почки. Это сложная операция, после которой придется постоянно принимать иммунодепрессанты — препараты, подавляющие иммунную систему — для профилактики отторжения трансплантата. У многих онкологических больных проводить такое вмешательство рискованно, потому что они находятся в сильно ослабленном состоянии, имеют тяжелые сопутствующие заболевания, у них снижена иммунная защита из-за злокачественной опухоли, химиотерапии. Кроме того, донорских органов не хватает, и зачастую их приходится очень долго ждать. Поэтому при острой почечной недостаточности у онкологических больных, когда нарушения в организме не удается контролировать с помощью лекарств, в большинстве случаев оптимальным решением становится именно диализ.

Показания к диализу при хронической почечной недостаточности

Принимая решение о проведении диализа у пациентов с хронической почечной недостаточности, врачи в первую очередь ориентируются на скорость клубочковой фильтрации (СКФ, клиренс креатинина). Этот показатель позволяет максимально точно оценить состояние и функцию почек, является маркером прогноза. Критическими считаются значения СКФ менее 10 мл/мин у больных без сахарного диабета и менее 15 мл/мин у больных с диабетом. Обычно у пациентов с низкой СКФ начинают диализ в следующих случаях:

  • снижение pH крови (смещение в кислую сторону), задержка жидкости в организме и повышение уровня калия в крови, с которыми не удается справиться с помощью медикаментозной терапии;
  • симптомы уремии.

Показатель СКФ при хронической почечной недостаточности контролируют регулярно и, когда он приближается к критическим значениям, пациента начинают готовить к диализу — чтобы потом этого не пришлось делать в экстренном режиме.

Разновидности диализа

Существуют две разновидности диализа, каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками и является предпочтительным в определенных случаях:

  • Гемодиализ проводят через диализный катетер — трубку, введенную в крупную вену, обычно в области шеи, груди или паха. Эта трубка имеет Y-образную форму, на одном из ее концов находится красный маркер, на другом — синий. По красному катетеру кровь поступает из тела пациента в аппарат, затем она проходит через фильтр и возвращается по синему катетеру в кровоток.
  • Перитонеальный диализ проводят с помощью перитонеального катетера, введенного в брюшную полость. В данном случае в качестве естественного фильтра используют брюшину — серозную оболочку, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Через катетер вводят специальный раствор — диализат. Пока он находится внутри, в него всасываются токсичные продукты обмена из крови. Спустя некоторое время диализат сливают и вводят новый.

Помимо диализа, при заболеваниях почек применяются и другие методы экстракорпоральной детоксикации, например, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Врач выбирает подходящую методику в зависимости от характера и особенностей течения болезни. Современные аппараты в клиниках «Евроонко» позволяют проводить разные виды процедур.

Как проводят процедуру?

Гемодиализ и перитонеальный диализ можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно, на дому. Если пациент находится в клинике, то он постоянно под присмотром медперсонала, и, если что-то пойдет не так — будет немедленно оказана помощь. Это важно в первую очередь для пациентов в тяжелом состоянии, с риском развития жизнеугрожающих состояний. Диализ в привычной домашней обстановке зачастую более комфортен, он позволяет максимально адаптировать лечение к повседневной жизни.

Перед гемодиализом устанавливают диализный венозный катетер. Затем пациента проводят в диализную и подключают к аппарату. Если больной находится в отделении реанимации, то аппарат можно установить прямо там, возле кровати. Обычно первая процедура продолжается 2–3 часа, в это время медперсонал регулярно, через каждые 15 минут, контролирует артериальное давление, частоту пульса и температуру тела пациента. В дальнейшем гемодиализ проводят обычно как минимум по 3–4 часа 3 раза в неделю. График может различаться, в зависимости от степени выраженности и характера почечной недостаточности. Во время лечения пациенту нужно регулярно взвешиваться и сдавать анализы крови, чтобы контролировать эффективность процедур и понять, когда их можно прекратить.

Читайте также:
Таблетки Мотилиум -инструкция по применению

При перитонеальном диализе в брюшную полость устанавливают трубку — перитонеальный катетер. Это простая и безопасная процедура. Затем брюшную полость заполняют через катетер диализатом. Он представляет собой стерильный раствор глюкозы или аминокислот. Токсичные продукты обмена выводятся через брюшину в диализат, который затем сливают через тот же катетер. Таким образом, брюшную полость превращают в «почку».

Главное преимущество перитонеального диализа перед гемодиализом в том, что он дает пациенту максимальную свободу и позволяет вести привычный образ жизни с минимальными ограничениями. Можно легко научиться менять диализат самостоятельно ручным способом, это нужно делать 2–5 раз в сутки. Приезжать в клинику на осмотры можно 1–2 раза в месяц. В клиниках перитонеальный диализ проводят автоматизированным способом, используют циклеры — устройства, которые сами меняют диализат ночью. На ночь катетер подключают к аппарату на 10–12 часов.

Что лучше: перитонеальный диализ или гемодиализ?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Перитонеальный диализ зачастую удобнее, позволяет с минимальными ограничениями заниматься повседневной деятельностью. Но при выраженном нарушении функции почек более эффективен гемодиализ. Некоторые пациенты отдают предпочтение гемодиализу, потому что им сложно самим менять жидкость при перитонеальном диализе — это нужно делать регулярно, очень аккуратно. Перитонеальный диализ плохо подходит для больных с выраженными жировыми отложениями, обширным рубцовым процессом в области живота.

Выбирая между двумя методиками, врач учитывает следующие факторы:

  • состояние функции почек;
  • общее состояние пациента;
  • сопутствующие заболевания;
  • возможность и желание пациента проходить лечение на дому;
  • образ жизни пациента и его личные предпочтения.

Решение о том, какой вид диализа проводить, в каждом случае принимают индивидуально. Поговорите с врачом, спросите, почему он назначил в вашем случае именно такую методику и именно такой график, обязательно ли вам находиться во время лечения в стационаре. Доктора в клиниках «Евроонко» всегда открыты к диалогу и обязательно предоставят вам подробную информацию.

Во время диализа при почечной недостаточности нужно тщательно контролировать потребление жидкости, белка, натрия, калия и фосфора. Врач-диетолог может составить для пациента индивидуальный рацион, с учетом функции почек, потребностей организма, сопутствующих заболеваний. Любые лекарственные препараты нужно принимать строго с разрешения врача. Многие лекарства, в том числе противоопухолевые препараты, обладают нефротоксичностью либо выводятся почками.

Побочные эффекты

Во время диализа пациенты, как правило, не чувствуют боли и дискомфорта. Если процедура сопровождается выраженными неприятными ощущениями, об этом нужно сообщить медработникам.

Возможные побочные эффекты и осложнения:

  • Снижение артериального давления (гипотония) встречается довольно часто, так как часть крови поступает в аппарат. Чаще всего этот побочный эффект встречается у пациентов с сахарным диабетом. Лучший способ профилактики — ограничить потребление жидкости в соответствии с рекомендациями врача, чтобы не допускать ее задержки в организме между процедурами.
  • Между сеансами гемодиализа может развиваться перегрузка организма жидкостью, которая проявляется в виде одышки, повышенного артериального давления, отеков на ногах.
  • Мышечные спазмы — также довольно распространенное явление. Справиться с этим симптомом можно, изменив режим гемодиализа, обеспечив оптимальное потребление жидкости и натрия (соли) в промежутках между процедурами.
  • Кожный зуд испытывают многие пациенты с выраженной почечной недостаточностью, и он может усиливаться во время диализа.
  • У некоторых пациентов возникают проблемы со сном.
  • Анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови) может развиваться как симптом почечной недостаточности и/или побочный эффект гемодиализа.
  • Повышенная ломкость костей в результате недостатка витамина D.
  • Повышенное артериальное давление. Риск повышается, если пациент не соблюдает рекомендации врача и употребляет слишком много жидкости, соли.
  • Перикардит — воспаление околосердечной сумки. Развитие этого осложнения говорит о недостаточной эффективности гемодиализа.
  • Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия).
  • Амилоидоз — состояние, при котором в органах откладывается особое вещество — амилоид. Это приводит к болям, скованности движений, скоплению жидкости в суставах. Риск развития амилоидоза наиболее высок у пациентов, которые находятся на диализе больше 5 лет.
  • Кровотечения, инфекции в месте установки катетера.
  • Депрессия развивается из-за того, что пациент испытывает постоянный стресс по поводу тяжелого заболевания почек, необходимости в постоянных процедурах.

Несмотря на все эти риски, диализ — в целом безопасный метод лечения. Он помогает продлевать жизнь пациентов с выраженной почечной недостаточностью, которые в противном случае были бы признаны безнадежными и вскоре погибли бы.

Читайте также:
Шампунь Сульсена - инструкция, аналоги, отзывы

Как долго живут пациенты на диализе?

При остром повреждении почек диализ может быть временной мерой. Впоследствии функция почек восстанавливается, и процедуры прекращают. Если брать все случаи острой почечной недостаточности, то статистика исходов выглядит следующим образом:

  • полное выздоровление — в 35–40% случаев;
  • частичное выздоровление с остаточными нарушениями — в 10–15% случаев;
  • переход в хроническую почечную недостаточность — в 1–3% случаев;
  • гибель пациента — в 40–45% случаев.

Прогноз хуже, если причиной почечной недостаточности стало непосредственно поражение ткани почек, у пожилых пациентов, при сильном уменьшении количества или отсутствии мочи (олигурия, анурия), выраженном повышении в крови уровня продуктов азотистого обмена, присоединении сепсиса.

При хронической почечной недостаточности диализ начинают на поздних стадиях и проводят пожизненно. От этой патологии нельзя полностью излечить, но можно затормозить прогрессирование и существенно продлить жизнь пациента.

Если почечная недостаточность развилась на фоне онкологического заболевания, очень желательно найти врачей, которые специализируются на лечении таких пациентов. В клиниках экспертной онкологии «Евроонко» можно получить все необходимые виды медицинской помощи в соответствии с актуальными версиями международных протоколов. Мы применяем современные аппараты, позволяющие проводить все виды экстракорпоральной детоксикации. Рак на поздней стадии с тяжелыми осложнениями — еще не приговор. Таким пациентам зачастую можно помочь, и мы применяем для этого все доступные возможности.

Перитонеальный диализ

Катетер брюшной полости врачи устанавливают для перитонеального диализа – очистки крови внутри организма, которую пациент может выполнять самостоятельно в домашних условиях. Перитонеальный катетер – это тонкая пластиковая трубка размером с карандаш, которую вводят в брюшную полость через переднюю стенку живота. Основным показанием к установке катетера для перитонеального диализа является хроническая почечная недостаточность. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями почек:

  • благоустроенные палаты любого класса комфортности;
  • использование современной диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • применение инновационных методов лечения эффективными зарегистрированными в РФ препаратами;
  • обеспечение пациентов индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории. Терапевты принимают коллегиальное решение в отношении тактики лечения пациентов. Все тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного совета. Грамотный медицинский персонал профессионально выполняет все процедуры и осуществляет уход за пациентами. Родственники имеют возможность находиться в палате совместно с больным.

Перитонеальный диализ

Показания и противопоказаний к установке перитонеального катетера

Перитонеальный диализ предоставляет вполне реальные возможности мобильной очистки крови. После проведения катетера через брюшную полость кровь очищается не через внешний фильтр, а через брюшину пациента. Брюшина – это тонкая серозная оболочка, расположенная на внешней поверхности полостных органов и внутренней стенке брюшной. Она является изумительным мембранным фильтром. Исключительное преимущество установки катетера через брюшную полость – сохранение подвижности и самостоятельности пациента на весь продолжительный период очищения крови.

Перитонеальный диализ показан следующим пациентам:

  • с низким артериальным давлением и выраженной диабетической ангиопатией, которым нет возможности установить сосудистый доступ;
  • с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа чревато риском развития осложнений;
  • с нарушением свертываемости крови при наличии противопоказаний к применению средств, препятствующих тромбообразованию;
  • не желающим зависеть от аппарата для гемодиализа;
  • с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.

Перитонеальный катетер не устанавливают при наличии спаек в брюшной полости, а также увеличении внутренних органов, установленных низких фильтрационных характеристиках брюшины, наличии дренажей в брюшной полости (колостомы, цистостомы). Катетер брюшной полости не устанавливают пациентам с гнойными заболеваниями кожи в области брюшной стенки, страдающим психическими расстройствами, не позволяющими больному правильно провести сеанс перитонеального диализа, и ожирением, когда эффективность очистки крови ставится под сомнение.

Техника установки перитонеального катетера

Для проведения перитонеального диализа необходимо установить в брюшную полость катетер. Фото можно увидеть в интернете. Перитонеальный катетер должен находиться в области малого таза, иначе возникают трудности в обмене диализирующего раствора. Существует несколько способов проведения катетера через брюшную полость.

Процедуру установки перитонеального катетера выполняют следующим способом:

  • производят послойное иссечение тканей до брюшины;
  • делают небольшой разрез в брюшине;
  • при помощи жёсткого проводника вслепую вводят катетер в область малого таза;
  • крепят перитонеальный катетер к брюшине посредством прошивания манжеты, которая находится на нем.
Читайте также:
Выкидыш на ранних сроках - симптомы и лечение

Указанный способ установки перитонеального катетера является травматичным. Рана заживает 1-4 недели. Катетер через брюшную полость невозможно провести пациентам, подвергавшимся операциям на брюшной полости, при наличии спаек. Высока вероятность повреждения проводником внутренних органов, так как его вводят вслепую.

Перитонеальный катетер также устанавливают с помощью специального набора инструментов, который включает:

  • мини стилет;
  • металлическую канюлю;
  • проводник, покрытый пластиком;
  • лапароскоп очень малого диаметра (2,2 мм);
  • специальные расширители.

Мини стилетом производят прободение брюшной полости. В образовавшееся отверстие вводят лапароскоп и нагнетают стерильный воздух. Проводят осмотр брюшной полости. Лапароскоп с канюлей проводят к месту предполагаемой установки катетера. После этого их удаляют. Затем с помощью стилета, установленного в дилататоре, по проводнику в брюшную полость вслепую без лапароскопического контроля вводят катетер.

Метод имеет ряд недостатков:

  • не обеспечивает надёжной фиксации катетера;
  • существует риск смещения стилета с катетером и повреждения внутренних органов;
  • всплытие катетера лишает пациентов возможности проведения перитонеального диализа.

С помощью этого метода невозможно проводить перитонеальный диализа у пациентов с предшествующими операциями на брюшной полости, поскольку не производится иссечение спаек. Методика выполнима только при наличии прямого катетера.

Профилактика осложнений установки перитонеального катетера

Для того чтобы предотвратить осложнения установки перитонеального катетера, манжету дальней части катетера предварительно прошивают кисетным швом, оставляя 2 свободных конца нити. Катетер вводят в брюшную полость под контролем лапароскопа и с помощью специального устройства фиксируют к брюшине. Затем осуществляют сквозной прокол тканей передней брюшной стенки, нажимают на рукоятку и выводят в брюшную полость нитевидную петлю.

С помощью зажима вдевают в неё один из свободных концов нити и обратным ходом устройства выводят его на поверхность кожи. Аналогичным образом выводят второй свободный конец нити и завязывают узел. Его который погружают через пункционное отверстие под кожу. Устройство с фиксированной в нём нитью устанавливают на уровне проекции удалённой части катетера, насквозь прокалывают ткани, выводят в брюшную полость петлю с нитью. Из неё вокруг дальней части катетера формируют петлю. Конец нити вдевают в петлю и после выведения устройства на поверхность завязывают узел.

Получите консультацию по установке перитонеального катетера, позвонив по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт-центра клиники ответят на все ваши вопросы.

Методы лечения

Перитонеальный диализ – метод искусственного очищения крови от токсинов, основанный на фильтрационных свойствах брюшины больного.

В брюшной полости имеется пространство, которое называется перитонеальным. Это пространство ограничено тонкой оболочкой, которая называется брюшиной (перитонеальной мембраной). Брюшина- это природная мембрана, которая используется в качестве фильтра для очищения крови и удаления жидкости.

При проведении перитонеального диализа специальная жидкость, которая называется «диализирующим раствором», вливается в полость брюшины. Данный раствор остается в полости брюшины несколько часов. За это время продукты обмена и избыток жидкости переходят из крови в диализирующий раствор через брюшину (т.н. фильтр). Через несколько часов использованный диализирующий раствор сливается и замещается свежим. Этот процесс называется перитонеальным обменом и повторяется 4-5 раз в день.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

  1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.
  2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.
  3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

Доступ при перитонеальном диализе.

Диализирующий раствор вводится и выводится из полости брюшины через небольшую трубочку, которая называется перитонеальным катетером. Он представляет собой мягкую, гибкую трубочку, толщиной в соломинку. Катетер разработан таким образом, чтобы он мог находиться на одном месте постоянно все то время, в течение которого пациент получает лечение перитонеальным диализом. В период между проведением перитонеальных обменов катетер находится под одеждой.

Варианты перитонеального диализа:

  1. ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ручная методика).

При данной методике обмены раствора производятся в основном в дневное время, как правило, проводят 4 обмена: утром, после пробуждения, в обеденное время, ранним вечером (после ужина) и перед сном.

Процедура перитонеального диализа выполняется в 3 этапа:

1. Заливка диализирующего раствора занимает 10-15минут.

2. Задержка (экспозиция) диализирующего раствора от 3 до 12 часов.

3. Слив раствора из брюшной полости 10-15минут.

  1. АПД – автоматический перитонеальный диализ (для перитонеальных обменов используется аппарат).

Данный аппарат автоматически заполняет и опорожняет брюшную полость. Он подсоединяется к катетеру через специальные стерильные магистрали. В большинстве случаев обмены производятся ночью. Как правило, время подключения к аппарату составляет 8-10 часов (например, на время сна). Такая методика будет удобна пациентам, которые не имеют возможность совершать обмены днем (учащиеся, работающие пациенты и т.д.).

Читайте также:
Обследование ребенка

Выбор между этими двумя методиками зависит от личных предпочтений, образа жизни и состояния пациента.

Особенности проведения перитонеального диализа:

• Перитонеальный диализ является методом первого выбора в лечении терминальной хронической почечной недостаточности ввиду более длительного сохранения остаточной функции почек по сравнению с гемодиализом;
• В ряде многоцентровых исследований доказано, что результаты после пересадки почки лучше у больных, находившихся на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе;
• Перитонеальный диализ – наиболее щадящий метод лечения. Избыток жидкости и продукты обмена выводятся из организма медленно и непрерывно, что, конечно, наиболее физиологично для организма человека;
• У больных на перитонеальном диализе нет больших колебаний артериального давления, так как диализ проводится в постоянном режиме, что благоприятно сказывается на сердечно-сосудистой системе пациента, а также на функции почек (стабильное гломерулярное давление, фильтрация);
• Обмены должны выполняться каждый день по схеме, назначенной врачом. Перерывов в лечении быть не должно!;
• В промежутках между обменами пациент может заниматься своими обычными делами, при обсуждении с врачом можно создать свой собственный оптимальный график обменов;
• При проведении АПД практически весь день остается свободным;
• Для проведения процедуры не требуется помощник. При необходимости научиться помогать может член семьи/сиделка;
Медсестры обучают пациентов, как правильно производить обмены;
Врачи в течение рабочей недели консультируют пациентов ежедневно по телефону/амбулаторно и поясняют, как устранять возникающие проблемы, контролируют состояние пациента, лабораторные и инструментальные исследования, а также корректируют лечение;
• Требуется тщательное соблюдение стерильности при проведении обмена, в ином случае может возникнуть воспаление брюшины, которое, однако, эффективно устраняется антибактериальной терапией;
• Пациент должен контролировать свое артериальное давление, вес, объем сливаемой жидкости, фиксировать появление отеков, соблюдать рекомендованную врачом диету.

Показания к перитонеальному диализу.

Перитонеальный диализ рекомендован пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и является методом первого выбора:

• для пациентов, в листе ожидания для пересадки донорской почки.
• для пациентов, у которых не представляется возможным создание адекватного сосудистого доступа (лица с низким артериальным давлением, выраженной диабетической ангиопатией, маленькие дети).
• для пациентов с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых проведение сеансов гемодиализа может привести к развитию осложнений.
• для пациентов нарушением свертываемости крови, у которых противопоказано применение средств, препятствующих тромбообразованию.
• для пациентов с непереносимостью синтетических мембран фильтров для гемодиализа.
• для пациентов, которые не хотят зависеть от аппарата для гемодиализа..

Осложнения на процедурах гемодиализа

Гемодиализ – это процедура, которая позволяет очищать организм пациента с нарушенной работой почек от лишней жидкости и токсинов. При острой или хронической почечной недостаточности почки не способны выводить воду и продукты метаболизма белка – мочевину и креатинин, поддерживать стабильный уровень калия, фосфора, кислотно-щелочного равновесия организма. В этом случае необходимо экстракорпоральное, т.е. внепочечное, удаление ненужных веществ.

Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.

Ранние осложнения:

Дизэквилибриум синдром – характеризуется потерей пространственной ориентации и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении. Дизэквилибриум синдром возникает при начале диализного лечения и выраженной уремии. Основывается на отеке мозга и разницей осмолярности ликвора и крови. Сопровождается вначале тошнотой, рвотой, возбуждением, в последующем потерей сознания, судоргами. В большинстве случаев, после проведения соответствующей медикаментозной терапии, данный синдром купируется.

Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.

Читайте также:
Эпиляция и депиляция – в чем разница? Что лучше? Виды процедур

Снижение АД может быть связано с недостаточной вазоконстрикцией (перегретый диализирующий раствор, прием пищи -полнокровие внутренних органов, ишемия тканей, нейропатия -например, при сахарном диабете).

Также падение АД может быть связано – с диастолической дисфункцией миокарда вследствие гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и др., с низким сердечным выбросом. Плохая сократимость миокарда может быть вследствие возраста, гипертензии, атеросклероза, кальцификации миокарда, поражения клапанов, амилоидоза и т.д. К редким причинам гипотонии относятся: тампонада сердца, инфаркт миокарда, скрытые кровотечения, септицемия, аритмия, реакция на диализатор, гемолиз, воздушная эмболия.

Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.

Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).

Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.

Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.

Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.

Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.

Острый гемолиз и развитие анемии.

Поздние осложнения:

У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.

Уремический зуд наблюдается у 50-90% больных на ГД и перитонеальном диализе. У 25-33% зуд появляется до начала диализного лечения, у остальных – на ГД, обычно через 6 месяцев от его начала. Большинство исследователей не отмечали нарастания частоты и усиления зуда при длительном лечении ГД, однако есть и данные о влиянии длительности лечения . У больных на перитонеальном диализе зуд встречается несколько реже.

Уремический зуд может быть периодическим и постоянным, локальным и генерализованным. Интенсивность его варьирует от периодического дискомфорта до вызывающего беспокойство в течение всего дня и ночи. 25-50% больных жалуются на генерализованный зуд, остальные – на зуд преимущественно в области спины, предплечий (больше фистульной руки). Выявлена определенная цикличность изменений интенсивности зуда с максимумом во время сеанса ГД, уменьшением на следующий день и усилением при двухдневном перерыве между сеансами ГД.

У части больных (25%) зуд отмечается только во время или сразу после сеанса ГД, а еще у 42% больных зуд достигает максимальной интенсивности в это время. Усиливать интенсивность зуда могут состояние покоя, жара, сухость кожи, потливость, уменьшать – активность, сон, горячий или холодный душ, холод.

Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.

2.Реакция на диализатор

3.Уремическая (смешанная) полинейропатия

5.Аллергия на медикаменты(гепарин)

6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом

Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.

Синдром «беспокойных ног»(СБН) – субъективная жалоба, которая не может быть уточнена объективными исследованиями. Наблюдается у пациентов с уремией, железодефицитом и при беременности. Пациенты испытывают непреодолимое желание совершать движения ногами, усиливающееся в покое и ночью. Данный синдром наблюдается у 6,6 – 62% пациентов, получающих гемодиализ длительный срок, и у этой группы больных наблюдается более высокая смертность.

Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.

Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:

первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;

вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.

Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.

Читайте также:
Пиелонефрит у женщин - симптомы, лечение, профилактика

Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.

Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.

Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.

Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.

Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:

задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;

наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;

анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;

активация симпатоадреналовой системы;

повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);

увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;

ночная гипоксемия, апноэ во сне.

Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.

Перитонеальный диализ

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перитонеальный диализ – безопасный и сравнительно недорогой метод почечно-заместительной терапии. Первую попытку замещения функций почек с помощью этого метода у больного с острой почечной недостаточностью была выполнена Ganter в 1923 г. Брюшная полость самой природой создана как резервный орган детоксикации. Брюшина здесь служит полупроницаемой диализной мембраной, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток – почечному кровотоку (1200 мл/мин). Клиренс низкомолекулярных веществ в условиях перитонеального диализа существенно ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), и поэтому суммарный клиренс может быть выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

Общая характеристика

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ через искусственную полунепроницаемую мембрану аппаратом «искусственная почка», брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обусловливают ряд принципиальных отличий возможностей перитонеального диализа от гемодиализа:

  • Наличие в брюшине мезентериальных сосудов, отводящих кровь от кишечника в портальную систему печени, повышает эффективность диализа при пероральных отравлениях гепатотропными препаратами.
  • Наличие в бассейне брюшной полости большого количества жировой клетчатки создает условия для эффективного диализа липотропных токсикантов, быстро концентрирующихся в жировых депо (хлорированные углеводороды и др), за счет непосредственного омывания их диализирующей жидкостью.
  • Наличие в определённых местах брюшины так называемых люков обеспечивает возможность диализа не только кристаллоидов, но и крупномолекулярных белков, тем самым создаются условия для эффективного диализа токсикантов, быстро и прочно вступающих в связь с белками плазмы.

Снижение АД и сопутствующий этому ацидоз приводят к повышению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Целенаправленное изменение физико-химических свойств диализирующих растворов, кроме того, позволяет повышать эффективность перитонеального диализа с учётом аналогичных особенностей токсикантов. Щелочные диализирующие растворы наиболее эффективны при отравлениях препаратами слабокислого характера (барбитураты, салицилаты и др ), кислые – при отравлениях ядами со свойствами слабых оснований (хлорпромазин и т. п.), в результате чего наступает ионизация токсического вещества, препятствующая его обратному всасыванию из диализирующего раствора в кровь, нейтральные диализирующие растворы наиболее пригодны для удаления ядов с нейтральными же свойствами (ФОИ и др.). Рассматривается возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлениях жирорастворимыми препаратами (дихлорэтан), а добавление к диализирующей жидкости белка (альбумин) может увеличить выведение препаратов, обладающих выраженной способностью связываться с белками (барбитураты короткого действия и т. п.), что зависит от сорбции токсического вещества на поверхности альбумина, позволяющей поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализирующим раствором до полного насыщения поверхности адсорбента.

Читайте также:
Остеопороз позвоночника - симптомы и лечение

При острых экзогенных отравлениях рекомендуется фракционный метод перитонеального диализа, позволяющий достичь высокой интенсивности выведения токсического вещества и вместе с тем обеспечивающий постоянный контроль за объёмом введенной и выведенной диализирующей жидкости и ее наиболее полный контакт с брюшиной. Кроме того, при фракционном методе наиболее эффективно предупреждаются такие осложнения перитонеального диализа, как инфекция брюшной полости, большие белковые потери и некоторые другие.

Фракционный метод заключается в том, что в брюшную полость с помощью нижнесрединной лапаротомии вшивают специальную фистулу с раздувной манжетой, а через фистулу между листками брюшины вводится перфорированный катетер, по которому осуществляется движение диализирующего раствора в обоих направлениях. Поскольку количество диализирующего раствора, которое одномоментно может быть введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 л), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализирующего раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). Благодаря этой методической особенности перитонеального диализа еще одним подходом к повышению его эффективности является правильный выбор экспозиции. При этом экспозиция должна быть такой, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсического вещества в диализирующей жидкости. Увеличение же экспозиции сверх оптимального срока приводит к резорбции, тек обратному переходу токсического вещества в кровь, что существенно снижает эффективность операции.

У больных с острой почечной недостаточностью эффективность любого метода замещения функций почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на её величину влияет проницаемость брюшины, осмолярность и время экспозиции диализирующего раствора, а также состояние гемодинамики. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мосм/л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 мл/кг х мин). Применение высоко осмолярных растворов (до 511 мосм/л) позволяет увеличить её до 0,06 мл/кг х мин). Принцип метода перитонеального диализа основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворённых в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану – брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массой веществ и резистентностью брюшины. Естественно, чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры.

Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе зависит и от состояния гемодинамики и выбранной терапии недостаточности кровообращения. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного АД. Однако тяжёлые гемодинамические нарушения, централизация кровообращения, инфузия значительных доз кардиотоников и вазопрессоров отрицательно влияют на перитонеальный кровоток и на скорость массопереноса. Именно поэтому, несмотря на то что перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у больных этой категории, конечно, снижается.

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве заместительной почечной терапии у новорождённых и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции. Раннее начало диализа у детей с острой почечной недостаточностью или синдромом полиорганной недостаточности позволяет при проведении комплексной интенсивной терапии быстро корригировать водно-электролитный дисбаланс, метаболические нарушения, обеспечивать клиренс экзо- и эндогенных токсинов, осуществлять адекватный объём инфузионно-трансфузионной терапии и нутритивной поддержки.

С практической точки зрения этот метод прост и доступен для любого отделения интенсивной терапии, не требует сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в ряде случаев возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции грубых нарушений водно-электролитного и метаболического балансов. При гиперволемии, угрожающей отёком лёгких, критической гиперкалиемии и лактат-ацидозе ни технические сложности, ни проблемы адекватного сосудистого доступа, ни масса других важнейших методологических вопросов не могут быть ограничением для использования у детей экстракорпоральных методик детоксикации.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: