Ядерная желтуха у новорожденного – причины, патогенез

Ядерная желтуха у новорожденного – причины, патогенез

Ядерная желтуха новорожденных – симптомы и необходимость лечения

Первоначально ядерная желтуха использовалась для описания желтого изменения цвета базальных ганглиев, обнаруженного при вскрытии у новорожденных с желтухой, умерших от тяжелого эритробластоза плода. Позже его начали использовать в отношении клинической картины хореоатеоза и потери слуха после тяжелой гемолитической болезни. Совсем недавно этот термин использовался в случаях аналогичного окрашивания мозга у умерших младенцев, у которых нет несовместимости крови, но есть только небольшое повышение билирубина. Некоторые авторы предположили влияние этого повышения на когнитивные нарушения и другие неврологические нарушения, но есть авторы, которые не обнаружили такой связи (Rubin et al., 1979).

Согласно Хансену и Братлиду (1986), термин ядерная желтуха в этой главе используется для обозначения невропатологических результатов окрашивания билирубина в стволе мозга и подкорковых ганглиях и для классической неврологической картины даже при наличии повреждения нейронов без окрашивания. В свою очередь, окрашивание билирубина может быть агональным явлением, не связанным с токсичностью билирубина (Ahdab-Barmada and Moossy, 1984, Watchko and Oski, 1992). Также было предложено более строгое определение, требующее как окрашивания, так и повреждения нейронов (см. Volpe, 2008), в то время как простое ядерное окрашивание без повреждения нейронов у недоношенных детей, часто связанное только с умеренной гипербилирубинемией, считается отдельным явлением.

Точно так же термин билирубиновая энцефалопатия будет относиться ко всем явным или потенциальным осложнениям токсичности билирубина.

Патология и патогенез ядерной желтухи. Помимо макроскопически видимого окрашивания бледного ядра, зубчатого ядра, червя мозжечка, гиппокампа и подкорковых ядер мозга, желтый пигмент может присутствовать в оболочках головного мозга и сосудистых сплетениях. Микроскопическое исследование выявляет губчатую дегенерацию и глиоз в пигментированных областях, а также в областях без поражения глаз, таких как ядро ​​улитки и проводящие пути. Пигментные отложения видны в нейронах и глиальных клетках. Некроз нейронов в основном поражает структуры, окрашенные билирубином, хотя некоторые компоненты, такие как клетки Пуркинье, могут быть серьезно повреждены без значительного окрашивания.

Схематическое изображение взаимосвязи между альбумином, свободным и связанным билирубином и ядерной желтухой или билирубиновой энцефалопатией.
(*) Может быть связано с приемом лекарств (например, сульфаниламидами), низким уровнем альбумина и, возможно, другими факторами, такими как ацидоз:
Он также встречается при синдроме Криглера-Найяра (дефицит глюкуронилтрансферазы). За исключением последнего, почти всегда возникает только у недоношенных детей.
(**) В основном из-за резус-гемолитической болезни или несовместимости AB0.
(***) Возможное вмешательство для предотвращения поражения нервной системы.

Механизм возникновения ядерной желтухи неясен. Взаимосвязь между альбумином, свободным и связанным билирубином и ядерной желтухой или билирубиновой энцефалопатией схематически показана на рисунке ниже. Билирубин, несомненно, токсичен при попадании в нервную ткань, возможно, из-за подавления фосфорилирования и окисления в митохондриях (Hansen and Bratlid, 1986, Perlman and Frank, 1988, Stern and Cashore, 1989). Билирубин обычно находится в сосудистом русле, где он связывается с белками примерно в эквимолярных концентрациях. Небольшая несвязанная фракция может увеличиваться из-за замены участков связывания билирубина в белке экзогенными веществами, такими как определенные лекарственные препараты или эндогенные вещества, такие как жирные кислоты. Связанный билирубин, возможно, опасен и может преодолевать гематоэнцефалический барьер, особенно при нарушении гиперкарбии или гиперосмолярности (Bratlid et al, 1983), но несвязанный билирубин является основным фактором (Volpe, 2008).

Читайте также:  Повышенный уровень прогестерона 17-One в фолликулярной фазе, причины и лечение

При гемолитической болезни высокие уровни свободного билирубина вызывают желтуху выше 340 мкмоль / л (20 мг / дл), хотя более высокие уровни не всегда токсичны (Newman et al., 2006). Определение способности связывания белков непрактично, так как многие факторы риска билирубиновой энцефалопатии связаны с очевидным увеличением свободного билирубина (Ritter et al., 1982). Хотя у недоношенных детей с низким уровнем белка, ацидоза, сепсиса или перивентрикулярного кровоизлияния более вероятно развитие ядерной желтухи (Amato et al., 1987, Epstein et al., 1988, Govaert et al., 2003), чем у младенцев без этих факторов, невозможно предсказать токсичность билирубина в конкретном случае (Watchko and Oski, 1992). В исследовательской работе Govaert et al. (2003) у пяти недоношенных детей в возрасте от 25 до 29 недель гестации уровни общего билирубина в плазме (ТВО) были ниже предела переносимости переливания крови. Смешанный ацидоз был обнаружен у трех новорожденных с максимальным значением OBC. Молярное отношение билирубина к белку было>. 0,5 у всех пациентов при отсутствии заместительных препаратов.

Ни один из них не прошел слуховые тесты, и у всех была серьезная потеря слуха в ответ на тест ствола мозга. Четверо из пяти новорожденных имели тяжелую задержку в развитии из-за дискинетического церебрального паралича и потери слуха.

Некоторые данные (Perlman and Frank, 1988) предполагают, что билирубин может обратимо проникать в ткань мозга и вызывать «субклиническую нейротоксичность», которая может быть временной или прогрессировать до окончательного повреждения нейронов. Эта гипотеза была основана в первую очередь на нарушении слухового и зрительного потенциалов, вызванном гипербилирубинемией (Nakamura et al., 1985). Вызванные потенциалы могут вернуться в норму после обменного переливания крови (Chin et al., 1985, Hung, 1989, Deliac et al., 1990). Если эта гипотеза подтвердится, обменное переливание крови можно будет оценивать по клиническим электрофизиологическим признакам, а не только по маркерам билирубина (Perlman and Frank, 1988), но данные далеко не полные, и метод трудно применить на практике. Аналогичная попытка с использованием MPT (Palmer and Smith, 1990) осталась неполной.

Редактор: Искандер Милевский. Дата публикации: 27.11.2018.

Ядерная желтуха новорожденных

Неонатальная желтуха – это изменение в головном мозге новорожденного, вызванное прямым цитотоксическим действием высоких уровней билирубина. Это проявляется выраженным гипертонусом мышц: запрокидыванием головы, закатыванием глаз. Характерны частые приступы апноэ, которые могут сопровождаться судорожным синдромом. Желтуха новорожденных приводит к развитию стойких неврологических расстройств. Диагноз ставится клинически и на основании лабораторного подтверждения гипербилирубинемии. Лечение направлено на нормализацию уровня билирубина в крови и купирование неврологической симптоматики.

МКБ-10

    Причины Патогенез Симптомы ядерной желтухи у новорожденных Осложнения Диагностика Лечение ядерной желтухи у новорожденных Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения

Неонатальная желтуха обязана своим названием окрашиванию ядер головного мозга, которое проявляется патоморфологически. Это заболевание также называется билирубиновой энцефалопатией, что отражает как причину, так и клинические симптомы заболевания. В то же время энцефалопатия возникает до того, как билирубин окрашивает структуры мозга, поэтому можно утверждать, что ядерная желтуха новорожденных является тяжелой формой билирубиновой энцефалопатии. Точная распространенность этого заболевания неизвестна. Значение в педиатрии чрезвычайно велико из-за высокой смертности, особенно среди недоношенных детей и детей с гемолитической болезнью новорожденных. В 80% случаев возникают стойкие неврологические последствия, ведущие к снижению адаптации и инвалидности.

Читайте также:  Кашель у ребенка без лихорадки Причины и лечение кашляя у ребенка без лихорадки Слованные компетенции на Ilive

Причины

В основе данной патологии лежит критическая гипербилирубинемия. Для развития ядерной желтухи у новорожденных необходимы несколько условий:

Гипопротеинемия. Гематоэнцефалический барьер позволяет проходить только свободному билирубину, то есть билирубину, который не связан с альбумином. Соответственно, одним из факторов, способствующих этому состоянию, является гипопротеинемия. По этой причине симптомы чаще встречаются у детей с отеками, обширной гематомой позвонков и т. Д. Энцефалопатия. Гипоксическая, инфекционная или черепно-мозговая травма в утробе матери или во время родов значительно увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера. То же самое и с недоношенными, когда после рождения структуры мозга остаются незрелыми. Гемолитическая болезнь у новорожденных. Это фактор повышенного риска ядерной желтухи у новорожденных, поскольку в этом случае концентрация неконъюгированного билирубина быстро достигает предельно допустимых значений и начинает их превышать, способствуя проникновению билирубина в вещество мозга. В таких случаях болезнь быстро прогрессирует, часто со смертельным исходом или серьезной инвалидностью.

Патогенез

Заболевание развивается из-за неспособности организма младенца справляться с повышенным уровнем билирубина в крови. Обычно в первые дни жизни ребенка преобладают реакции распада. Это то, с чем связана физиологическая желтуха у новорожденных, но обычно ребенок справляется с ней, и симптомы проходят в течение нескольких дней или недель. Ядерная желтуха новорожденных характеризуется чрезмерной гипербилирубинемией, в результате которой желчный пигмент начинает проникать через гематоэнцефалический барьер, окрашивая базальные ганглии, ядра мозжечка и черепные нервы.

Независимо от факторов, способствующих развитию патологии, важно понимать, что не существует определенного значения билирубина, при котором проявляются симптомы ядерной энцефалопатии. Фигура всегда индивидуальна и зависит от состояния компенсаторных систем ребенка: печени, почек, головного мозга с гематоэнцефалическим барьером и др.

Симптомы ядерной желтухи новорожденных

Гипербилирубинемия в первые дни и недели жизни проявляется желтым изменением цвета кожи и склер. В этом случае знак сильно выражен. Кожа ребенка в первый день жизни имеет светло-желтый цвет, в отличие от физиологической желтухи, которая развивается через 5-7 дней после рождения. Чаще симптомы проявляются в острой стадии в первую неделю жизни. Выделяют две стадии: асфиксию и спастическую.

Неонатальная стадия ядерной асфиксии характеризуется приступами апноэ различной продолжительности. Мышечный тонус снижен, заметны единичные судороги. Малыш вялый, плохо сосет. Подобные симптомы наблюдаются при многих заболеваниях, в т. ч. при сепсисе, родовых травмах новорожденных с кровоизлияниями и др., что затрудняет раннюю диагностику патологии.

Спастическая стадия характеризуется выраженным гипертонусом мышц-разгибателей вплоть до опистотонуса. Голова ребенка непроизвольно резко запрокидывается назад, глаза закатываются (симптом «заходящего солнца»). Дыхание нарушено, наблюдаются частые приступы апноэ. Могут быть тонические сокращения и стреляющий плач, связанный с мышечным напряжением, и некоторые боли, связанные с гипертонусом. В тяжелых случаях ядерной желтухи новорожденных тонус мышц распространяется на конечности с их резким распрямлением и пронацией сжатых кулаков.

Осложнения

В течение нескольких недель состояние малыша улучшается. Симптомы уменьшаются, судороги и гипертонус встречаются реже. Однако к концу первого года жизни 80% мышц становятся жесткими, и приступы снова учащаются. Симптомы поражения черепных нервов прогрессируют с клиническими признаками ухудшения зрения и слуха. Часто наблюдается косоглазие и потеря слуха. Массивное повреждение нейронов неизбежно сказывается на умственном развитии. У детей с желтухой новорожденных часто впоследствии диагностируют синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и умственную отсталость.

Читайте также:  Общий анализ крови у детей

Диагностика

Типичная клиническая презентация гипертонов с поворотной головкой и глазами – это то, что подбирает педиатр подозревать ядерную желтуху у новорожденных. С другой стороны, увеличение мышечного натяжения может быть вызвано повреждением мозга другого характера.

Важно оценить уровень билирубина в крови и контролировать его со временем. Правильная концентрация желчи красителя в крови как у взрослых, так и у детей составляет около 20 мкмоль / л, но в желтой нежности новорожденных это значение может достичь 200 мкмоль / л и допустимо у детей в первые недели жизни Отказ

Обязательно выполнять подробную морфологию крови, прямую и косвенную тест-коомбс. Билирубин начинает проникать в барьер кровяного мозга после достижения концентрации 400 мкмоль / л, но это значение произвольно и может быть значительно уменьшено под воздействием многих вышеупомянутых факторов. Вот почему важно сосредоточиться не только на уровне гипербилирубинемии, но и в состоянии ребенка. Было бы идеально, если лечение ядерной желтухи у новорожденных началось до возникновения симптомов. Как правило, терапевтические мероприятия проводятся, когда уровень BiliRubin достигает 50-70% от максимально допустимого уровня.

Лечение ядерной желтухи новорожденных

Терапия направлена ​​на устранение причину гипербилирубинемии и нормализует уровень билирубина в крови. Одним из этапов лечения ядерной желтухи у новорожденных является фототерапия. Было доказано, что излучение с видимым спектром, особенно на синем цвете, способствует преобразованию токсичного косвенного билирубина в его изомере, который можно выделять печенью и почками без связей с альбумином крови. Если уровень билирубина не уменьшается против фототерапии, указывается плазма крови. Переведенный белок плазмы способствует связыванию избытка билирубина и его последующего удаления из организма.

Если эти методы лечения неэффективны или быстрый прогресс симптомов проводят прямым переливанием крови. Также можно использовать лекарства, которые предотвращают образование билирубина. Это относится, в частности, когда родители ребенка по какой-либо причине не согласны на переливание. Это на практике, поскольку переливание полной крови связана с развитием угрожающих жизни осложнений, таких как реакции несоблюдения. Ядерная ядерная желтушка является проявлением прямого токсического влияния желчного красителя до церебральных нейронов, поэтому всегда используются нейропротекторные препараты. В обоснованных случаях проводится антиконвульсивная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз в этом заболевании неблагоприятно. Цитотоксическое воздействие билирубина на мозговую клетку необратимо. В большинстве случаев у детей, которые скрещены новорожденной ядерной желтухи, развивается двусторонняя девергаза, ухудшается и слушание, иногда значимое. Задержка психического развития наблюдается до умственной отсталости разных градусов. Профилактика возможна в первые дни жизни. Профилактическая фототерапия используется во всех новорожденных, у которых концентрация билирубина в крови превышает 200 мкмоль / л, а также у всех преждевременных детей, детей, которые пересекли внутриутробные инфекции, гипоксию плода, роды, роды и т. Д.

Оцените статью
Добавить комментарий