Окклюзия почечных артерий: симптомы, диагноз и лечение окклюзии почечных артерий

Окклюзия почечных артерий: симптомы, диагноз и лечение окклюзии почечных артерий

Двусторонние окклюзирующие поражения почечных артерий являются причиной потенциально обратимого ухудшения функции почек. Для обозначения данного патологического состояния в настоящее время все чаще стал применяться термин «ишемическая болезнь почек» (ИБП) или «ишемическая почечная недостаточность».

Давая определение этой болезни, Н. R. Jacobson ввел термин «ишемическая нефропатия», которая подразумевает критическое двустороннее сужение почечных артерий или общую почечную ишемию. Наиболее частой ее причиной является атеросклероз (60-97% случаев поражения почечных артерий с преимущественным вовлечением ствола и/или проксимальных участков сосудистого русла), но может быть обусловлен и двусторонней фибромускулярной дисплазией почечных артерий, неспецифическим аортоартериитом, а также любым из вышеперечисленных поражений артерий единственной функционирующей почки.

К ИБП в современном понимании относят проявления генерализованной ишемии почечной ткани, обусловленной двусторонним атеросклеротическим стенозом почечных артерий. Актуальность проблемы ИБП определяется, прежде всего, значимостью этого заболевания в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), особенно у пожилых людей.

Распространенность ИБП неизвестна. В исследовании С. J. Schwartz и Т. A. White частота выраженного стеноза почечных артерий составила в среднем 5% от количества всех аутопсий, она была в 3-5 раз больше среди пациентов старше 75 лет и среди больных с АГ и сахарным диабетом. В различных ангиографических исследованиях частота значительного (> 50%) стеноза почечных артерий варьирует от 11 до 43% в зависимости от возраста и выраженности сосудистого поражения других локализаций. В последние годы смертность от инсультов и инфаркта миокарда упала, что привело к увеличению продолжительности жизни в популяции. В то же время наметилась отчетливая тенденция к росту распространенности атеросклеротического поражения брюшной аорты и почечных сосудов. Так, среди лиц, подвергнутых артериографии по поводу заболеваний периферических сосудов или ИБС, у 14-42% обнаружен стеноз почечных артерий, в том числе у 4-13% двусторонний. Вопрос тем более важен, что, согласно результатам ретроспективных исследований, ИБП является причиной конечной стадии ХПН у 10-16% больных, находящихся на гемодиализе, и частота данного заболевания выше среди пациентов старше 60 лет.Поскольку почечная недостаточность, обусловленная ИБП, потенциально обратима, большое значение приобретают дифференциально-диагностические критерии ИБП. Ранний диагноз и адекватное лечение могут затормозить или прекратить дальнейшее снижение почечной функции.

Диагностика ИБП во многом затруднена в виду отсутствия четкой клинической картины. У большинства больных почечная ишемия диагностируется поздно, прежде всего, в связи с неспецифичностью симптомов — артериальная гипертензия, расценивается как эссенциальная, а почечная недостаточность, особенно умеренная, как правило, остается недиагностированной или же, в лучшем случае, ее считают следствием инволютивных изменений почки, диабетической нефропатии, а также собственно гипертонического нефроангиосклероза.

Клиническая картина ИБП складывается из трудно контролируемой АГ и признаков ухудшения функции почек, которые могут нарастать при воздействии определенных факторов (в том числе и лекарств); при этом мочевой синдром, как правило, выражен минимально.

Анамнестическими данными, указывающими на ИБП, могут быть следующие признаки: начало до 30 лет и после 50 лет, отсутствие семейного анамнеза, внезапное возникновение, быстрое развитие и прогрессирование, резкое обострение гипертонии, до этого протекавшей доброкачественно, злокачественное течение, резистентность к лечению, повышение уровня креатинина при лечении ингибиторами ангиотензин превращающего фермента или блокаторами ангиотензиновых рецепторов 2 типа.

При клиническом обследовании пациента с ИБП может быть обнаружено повышенное артериальное давление, ассиметрия артериального давления на руках, а так же равное или более низкое артериальное давление на нижних конечностях по сравнению с верхними. В норме артериальное давление измеряемое на бедре должно быть не менее чем на 20 мм. рт. ст. выше чем на плече. В диагностике полезной может оказаться аускультация почечных артерий. Исследование проводят натощак, со стороны живота в обоих подреберьях, во всей зоне эпигастральной области, в области пупка слева и справа на два поперечных пальца. Систолический шум позволяет в 50% случаев определить стенозирующий процесс в почечных артериях.

Читайте также:
Йодомарин 100 и 200 – инструкция по применению детям и взрослым

В анализах крови может быть выявлены следующие признаки: зритремия или так называемая полицитемия гипертоников, наблюдаемая вследствии усиленной выработки эритропоэтина ишемизированной почечной паренхимой, повышение гематокрита, гипокалиемия, а также высокий уровень холестерина. По мере прогрессирования почечной недостаточности отмечается снижение уровня гемоглобина и гематокрита, рост уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации.

Для повышения эффективности лечебного воздействия большое значение приобретают способы более ранней диагностики ИБП, к которым относят ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП. Этот метод не является инвазивным, в связи с чем его можно использовать многократно для оценки прогрессирования атеросклеротического поражения почечных артерий. Кроме того, ультразвуковое дуплексное сканирование не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий. Недостатком ультразвукового дуплексного сканирования являются трудоемкость, затруднение проведения исследования при наличии метеоризма и особенно выраженного ожирения.

Признаками стеноза почечной артерии при проведении ультразвукового дуплексного сканирования являются: наличие сегментарного сужения диаметра почечной артерии, патологическая извитость магистрального сосуда, изменение интенсивности цвета в постстенотической зоне, турбулентное движение потоков, систолическая скорость кровотока более 190 см/сек, индекс сопротивления в дуговых и междольковых почечных артериях менее 0,6, низкая скорость кровотока в междольковых и дуговых артериях, увеличения времени подъема и снижение акселерации кровотока, плоская закругленная вершина кровотока и плавная, пологая форма диастолического компонента.

Другим методом, используемым для скрининга больных ИБП, является радиоизотопная сцинтиграфия, при которой, дополнительно, назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (фармакологическая проба с каптоприлом). Методика проведения заключается в приеме 25-50 мг каптоприла, который приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почке со стенозированной почечной артерией из-за расширения эфферентных артериол, что через 30-40 минут отображается в виде уменьшения всасывания изотопа, меньшую и задержанную пиковую активность и медленное вымывание изотопа. Данная проба считается положительной при статистически достоверной разнице в 10%, снижении показателя фильтрационной функции почек, а неизмененная сцинтиграмма почек после приема каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.

Используемые ранее такие рентгенологические методы как обзорная и экскреторная урографии в настоящее время имеют скорее историческое, чем практическое значение.

«Золотым» стандартом в диагностике окклюзирующих поражений почечных артерий продолжает оставаться ангиография брюшного отдела аорты. Однако, этот метод, в виду необходимости введения рентгеноконтрастных веществ и риском развития контрастиндуцированной нефропатии, имеет ряд существенных ограничений. В большинстве случаев он должен применяться при сочетании диагностической и лечебной процедур.

Магнитно-резонансная ангиография с контрастным препаратом, содержащим гадолиний, не обладающим нефротоксичностью, при фазово-контрастном анализе ангиограмм позволяет достоверно оценить степень стеноза, однако возможности визуализации стенозов внутрипочечных артерий при применении данного метода ограничены. Ангиография методом спиральной компьютерной томографии с применением йодсодержащих контрастных препаратов превосходит по точности другие способы диагностики ИБП: она позволяет более детально оценить степень и локализацию стенозов, а также наличие кальцинатов в стенках артерий, что делает ее применение особенно целесообразным при определении тактики реваскуляризации. Однако, потенциальная опасность данного диагностического метода заключается в необходимости использования контрастных веществ в больших объемах.

Лечение окклюзирующих поражений почечных артерий должно сводиться к максимально раннему (еще до развития выраженной хронической почечной недостаточности) и полному восстановлению кровотока по магистральным артериям почки. Считают, что в отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна.

Значительного улучшения прогноза при ИБП можно добиться при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71-92% больных ИБП. Чаще всего выполняют чрезаортальную эндартерэктомию, реимплантацию почечных артерий, резекцию почечных артерий с анастомозом «конец в конец», селезеночно-почечный артериальный анастомоз, шунтирующие операции на почечных артериях, а при фибромускулярной дисплазии наиболее эффективным методом остается операция аутотрансплантации почки.

Читайте также:
Увеличение печени у взрослого, ребенка: причины, симптомы, лечение

В свою очередь эндоваскулярные вмешательства, такие как, чрезкожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий с последующим стентированием или без него, особенно предпочтительны у пожилых пациентов, так как проведение открытых реконструктивных операций сопряжено для них значительным риском. Необходимо отметить, что после открытых оперативных вмешательств рестенозы встречаются значительно реже.

Результаты инвазивного лечения ИБП представляются особенно обнадеживающими с точки зрения сохранения функции почек. Но даже после успешного хирургического вмешательства большинство больных нуждаются в антигипертензивной терапии.

Очень неоднозначны данные, касающиеся консервативного лечения. Одним из основных факторов риска дальнейшего ухудшения функции почек при ИБП является назначение антигипертензивных препаратов прежде всего ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, расширяющих в большей степени выносящую артериолу клубочка и, тем самым, усугубляющих гипоперфузию почечной ткани. Среди причин ОПН при ИБП прием ингибиторов АПФ занимает первое место (57%), опережая по частоте тромбоз почечных артерий (28,5%), холестериновую эмболию с острым тубулоинтерстициальным нефритом (4,7%), а также введение рентгеноконтрастных агентов (4,7%). Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированной ИБП обусловливает необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия у больных АГ, особенно пожилого возраста или страдающих СД, а также пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Рост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 недели терапии ингибиторами АПФ может указывать на ИБП и требует проведения ультразвуковой допплерографии сосудов почек, а главное- коррекции дозы или отмены препарата.

Современные методы хирургического лечения (оперативная реваскуляризация и чрескожная транслюминальная ангиопластика) позволяют добиться восстановления кровотока в почечной артерии более чем у 90% больных, однако далеко не всегда приводят к улучшению фильтрационной функции почек и общего прогноза больных.

Таким образом, ИБП — это заболевание, при котором особое значение приобретают максимальная индивидуализация лечения, тщательный анализ всего комплекса нефротоксических факторов и их, по возможности, полное устранение с целью сохранения остаточной функции почек.

Р.Х. Галеев, Ш.Р. Галеев, Хаадан Ахмед Хамед

Стеноз почечных артерий

Стеноз почечных артерий – это сужение диаметра одной или обеих почечных артерий либо их ветвей, сопровождающееся снижением перфузии почки. Проявляется развитием реноваскулярной артериальной гипертензии (до 200/140-170 мм рт ст.) и ишемической нефропатии. Диагностика основывается на проведении лабораторных исследований, УЗДГ сосудов почек, экскреторной урографии, почечной ангиографии, сцинтиграфии. В лечении применяется медикаментозная терапия, ангиопластика и стентирование почечных артерий, шунтирование, эндартерэктомия.

Стеноз почечных артерий

Общие сведения

Стеноз почечных артерий является одной из наиболее значимых проблем в современной урологии. Патология развивается вследствие врожденных и приобретенных изменений артериальных сосудов, приводящих к снижению почечного кровотока и развитию нефрогенной гипертензии. В отличие от паренхиматозной гипертензии, обусловленной первичным заболеваниями почек (гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, гидронефрозом, поликистозом, опухолями, кистой, туберкулезом почки и пр.), при стенозе почечных артерий формируется вторичная симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия, не связанная с поражением почечной паренхимы.

Гипертония, вызванная окклюзирующими и стенозирующими поражениями почечных артерий, регистрируется у 10-15% пациентов с эссенциальной и у 30% с нефрогенной гипертензией. Заболевание может сопровождаться жизнеугрожающими осложнениями: сердечно-сосудистой недостаточностью, инсультом, инфарктом миокарда, хронической почечной недостаточностью.

Стеноз почечных артерий

Причины

Наиболее частыми причинами стеноза почечных артерий выступают атеросклероз (65-70%) и фибромускулярная дисплазия (25-30%). Атеросклеротический стеноз встречается у мужчин старше 50 лет в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом атероматозные бляшки могут локализоваться в проксимальных сегментах почечных артерий близ аорты (в 74%), средних сегментах почечных артерий (в 16%), в зоне бифуркации артерий (в 5%) или в дистальных ветвях почечных артерий (в 5% случаев). Атеросклеротическое поражение почечных артерий особенно часто развивается на фоне сахарного диабета, предшествующей артериальной гипертонии, ИБС.

Читайте также:
Эглонил – инструкция по применению, аналоги, отзывы

Патология, обусловленная врожденной сегментарной фибромускулярной дисплазией (фиброзным или мышечным утолщением оболочек артерий), в 5 раз чаще регистрируется у женщин старше 30-40 лет. В большинстве случаев стенозирующее поражение локализуется в среднем сегменте почечной артерии. В соответствии с особенностями морфологических и артериографических характеристик различают интимальную, медиальную и перимедиальную фибромышечную дисплазию. Стеноз почечных артерий при фибромускулярной гиперплазии часто имеет двустороннюю локализацию.

Примерно в 5% наблюдений болезнь вызывается прочими причинами, в числе которых выделяют артериальные аневризмы, артериовенозные шунты, васкулиты, болезнь Такаясу, тромбозы или эмболии почечной артерии, сдавление сосудов почки извне инородным телом или опухолью, нефроптоз, коарктацию аорты и пр. Сужение почечных сосудов активирует сложный механизм ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что сопровождается устойчивой почечной гипертензией.

Симптомы

Стеноз почечных артерий характеризуется двумя типичными синдромами: артериальной гипертензией и ишемической нефропатией. Резкое развитие стойкой гипертонии в возрасте младше 50 лет, как правило, заставляет думать о фибромышечной дисплазии, у пациентов старше 50 лет – об атеросклеротическом стенозе. Артериальная гипертензия при данной патологии устойчива к гипотензивной терапии и отличается высокими показателями диастолического АД, достигающими 140-170 мм рт. ст. Гипертонические кризы при вазоренальной гипертонии редки.

Развитие артериальной гипертензии часто сопровождается церебральными симптомами – головной болью, приливами, тяжестью в голове, болями в глазных яблоках, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами, ухудшением памяти, расстройством сна, раздражительностью. Перегрузка левых отделов сердца способствует возникновению сердечной недостаточности, что проявляется сердцебиением, болями в сердце, чувством стеснения за грудиной, одышкой. При тяжелом стенозе может развиваться рецидивирующий отек легких.

Вазоренальная гипертензия развивается поэтапно. В стадии компенсации наблюдается нормотензия или умеренная степень артериальной гипертензии, корригируемая медикаментами; функция почек остается не нарушенной. Стадия относительной компенсации характеризуется стабильной артериальной гипертензией; умеренным снижением функции почек и небольшим уменьшением их размеров.

В стадии декомпенсации артериальная гипертензия приобретает тяжелый, рефрактерный к гипотензивной терапии характер; функции почек значительно снижены, размеры почек уменьшены до 4-х см. Артериальная гипертензия может носить злокачественный характер (быстрое начало и молниеносное прогрессирование), со значительным угнетением почечных функций и уменьшением размеров почек на 5 и более см.

Нефропатия проявляется симптомами ишемии почки – чувством тяжести или тупыми болями в пояснице; при инфаркте почки – гематурией. Нередко развивается вторичный гиперальдостеронизм, характеризующийся мышечной слабостью, полиурией, полидипсией, никтурией, парестезиями, приступами тетании.

Сочетание стеноза почечных артерий с поражением других сосудистых бассейнов (при атеросклерозе, неспецифическом аортоартериите) может сопровождаться симптомами ишемии нижних или верхних конечностей, органов ЖКТ. Прогрессирующее течение патологии приводит к опасным сосудистым и почечным осложнениям – ангиопатии сетчатки, острому нарушению мозгового кровообращения, инфаркту миокарда, почечной недостаточности.

Диагностика

Типичным диагностическим признаком стеноза почечных артерий является выслушивание шумов в верхних квадрантах живота. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, при аускультации – усиление верхушечного сердечного толчка, акцент II тона на аорте. В процессе офтальмоскопии выявляются признаки гипертонической ретинопатии.

Биохимическое исследование крови характеризуется повышением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи – протеинурией, эритроцитурией. УЗИ почек выявляет типичное для стеноза почечных артерий равномерное уменьшение ишемизированной почки в размерах. С целью оценки степени стеноза и скорости почечного кровотока используется УЗДГ и дуплексное сканирование почечных артерий.

Данные экскреторной урографии характеризуются снижением интенсивности и задержкой появления контрастного препарата в пораженной почке, уменьшением размеров соответствующего органа. Проведение радиоизотопной ренографии дает информацию форме, размерах, положении и функциональном состоянии почек, а также об эффективности почечного кровотока.

Эталонным методом диагностики стеноза почечных артерий служит селективная почечная артериография. По полученным ангиограммах выявляется локализация и протяженность стеноза, определяются его причины и гемодинамическая значимость. Дифференциальная диагностика проводится с первичным альдостеронизмом, феохромоцитомой, синдромом Кушинга, заболеваниями паренхимы почек.

Читайте также:
Почечный канальцевый ацидоз: симптомы, признаки, диагноз и лечение почечного канальцевого ацидоза

Лечение стеноза почечных артерий

Медикаментозная терапия является вспомогательной, поскольку не ликвидирует первопричины артериальной гипертензии и ишемии почки. Симптоматические антигипертензивные препараты и блокаторы АПФ (каптоприл) назначают при пожилом возрасте или системном поражении артериального русла. Ангиографически подтвержденный стеноз служит показанием к различным видам хирургического лечения. Наиболее распространенным типом вмешательства при фиброзномышечной дисплазии является эндоваскулярная баллонная дилатация и стентирование почечных артерий.

При атеросклеротическом стенозе методами выбора служат шунтирование (чревнопочечное, брыжеечнопочечное, аортопочечное) и эндартерэктомия из почечной артерии. В некоторых случаях показано проведение резекции стенозированного участка почечной артерии с реимплантацией в аорту, наложением анастомоза «конец в конец» либо протезированием почечной артерии сосудистым аутотрансплантатом или синтетическим протезом. Патология, обусловленная нефроптозом, требует выполнения нефропексии. При невозможности проведения реконструктивных операций прибегают к нефрэктомии.

Прогноз и профилактика

Хирургическое лечение стеноза почечных артерий позволяет добиться нормализации АД у 70-80% пациентов с фибромускулярной дисплазией и 50-60% с атеросклерозом. Период послеоперационной нормализации артериального давления может занимать до 6 месяцев. Для устранения остаточной артериальной гипертензии назначаются гипотензивные препараты. Больным рекомендуется диспансерное наблюдение врача-нефролога и кардиолога. Профилактика включает своевременную диагностику и лечение заболеваний, приводящих к развитию стеноза.

Окклюзия почечных артерий

Печать

Окклюзия почечных артерий — острое или хроническое нарушение кровотока по одной или обеим главным почечным артериям или их ветвям, обычно в результате тромбоэмболии, атеросклероза или фибромускулярной дисплазии. Симптомы окклюзии почечных артерий – острой окклюзии включают стойкую, интенсивную боль в боку, животе, лихорадку, тошноту, рвоту и гематурию; возможно развитие острой почечной недостаточности. Хроническая прогрессирующая окклюзия вызывает неконтролируемую артериальную гипертензию и может привести к хронической почечной недостаточности. Диагноз основан на методах визуализации, например компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография. Лечение окклюзии почечных артерий – острой окклюзии включает назначение антикоагулянтов и иногда тромболизис, и/или хирургическую эмболэктомию. Лечение хронической прогрессирующей окклюзии включает ангиопластику со стентированием, шунтирование и удаление некротизированной почки.

Окклюзия почечной артерии может быть односторонней или двусторонней. Недостаточная перфузия почек ведет к артериальной гипертензии, почечной недостаточности или инфаркту и некрозу почек.

Острая окклюзия. Самая частая причина — тромбоэмболия. Эмболы могут мигрировать из сердца или аорты ; реже причиной являются жировые или опухолевые эмболы. Тромбоз может возникнуть в почечной артерии спонтанно или после травмы, хирургического вмешательства, ангиографии или пластической операции на сосудах. Другие причины окклюзии включают расслоение или разрыв аневризмы почечной артерии.

Быстрая, полная окклюзия крупных почечных артерий в течение 30-60 мин заканчивается инфарктом почки. Инфаркт обычно имеет клиновидную форму, расширяясь от пораженного сосуда к основанию. Артериальная окклюзия с развитием менее чем за 30-60 мин обычно вызывает быстрое ухудшение почечной функции.

Хроническая прогрессирующая окклюзия. В основе лежит сужение почечной артерии в результате атеросклероза или фиброзно-мышечной дисплазии.

Атеросклероз развивается преимущественно у мужчин старше 50 лет и обычно вовлекает устье или проксимальный сегмент главной почечной артерии. Хроническая окклюзия клинически проявляется спустя примерно 10 лет, вызывая почечную атрофию и хроническую почечную недостаточность.

Фиброзно-мышечная дисплазия — патологическое утолщение артериальной стенки, чаще всего дистального сегмента главной почечной артерии или интраренальных ветвей. Это нарушение развивается обычно в молодом возрасте, особенно у женщин 20-50 лет.

Симптомы окклюзии почечных артерий

Проявления зависят от остроты развития, протяженности и длительности недостаточной перфузии почек. Частичная окклюзия одной почечной артерии часто протекает бессимптомно в течение долгого времени.

Острая полная окклюзия одной или обеих главных почечных артерий вызывает стойкие и интенсивные боли в боку и животе, лихорадку, тошноту и рвоту. Возможны макрогематурия, олигурия или анурия; артериальная гипертензия встречается редко. Спустя приблизительно 24 ч могут развиться симптомы острой почечной недостаточности. Если причиной была тромбоэмболия, другие признаки тромбоэмболии также могут присутствовать.

Читайте также:
Продукты разжижающие кровь и препятствующие тромбообразованию

Хроническая прогрессирующая окклюзия вызывает артериальную гипертензию, которая может начаться в нехарактерном возрасте и может быть рефрактерной к лечению, несмотря на использование многочисленных гипотензивных средств. Физикальное исследование может выявить систолический шум в брюшной полости или симптомы атеросклероза. Симптомы хронической почечной недостаточности развиваются медленно.

Диагноз при окклюзии почечных артерий

Диагноз предполагается на основании анамнеза и подтверждают лабораторными тестами и методами визуализации. Выбор метода исследования зависит от почечной функции пациента и других особенностей, от доступности метода.

Для пациентов с адекватной почечной функцией можно использовать компьютерную томографию-ангиографию, поскольку она является неинвазивным, быстрым и широко доступным методом. Однако метод требует использования внутривенного контрастного средства, которое может быть нефротоксичным; этот риск намного ниже при использовании неионных контрастных веществ, которые теперь широко распространены.

Для пациентов со сниженной почечной функцией методом выбора является МРА, которая не требует использования нефротоксичных контрастных веществ.

Однако из-за высокой стоимости, ограниченной доступности, проблем для пациентов с клаустрофобией или ожирением МРА обычно выполняют при неинформативности других тестов, например допплерографии или радионуклидной ренографии.

Допплеровская ультрасонография — относительно недорогой и неинвазивный метод, благодаря которому можно оценить анатомию и функцию почечной артерии. Хотя чувствительность и специфичность могут превысить 90 %, тест очень зависим от специалиста и требует много времени. Недостаток опыта и ожирение пациента не позволяют его широко использовать.

Радионуклидная ренография может предоставить информацию о почечном кровотоке. Использование каптоприла повышает чувствительность и специфичность метода для диагностики хронической прогрессирующей окклюзии. Методика более полезна при односторонней окклюзии, нежели чем при двусторонней.

Когда другие тесты неубедительны или неинформативны, а клиническая картина характерна, необходима ангиография для уточнения диагноза. Артериография может быть необходима также перед инвазивными вмешательствами. Однако это увеличивает риск атероэмболии и может усугубить почечную недостаточность из-за использования рентгеноконтрастных средств. Внутривенная субтракционная ангиография использует меньшее количество контраста и устраняет потребность в артериальном доступе, который может осложниться атероэмболией. С02-ангиография не требует применения рентгеноконтрастных веществ, но доступность метода ограничена.

При подозрении на тромбоэмболию могут понадобиться электрокардиография для выявления фибрилляции предсердий, эхокардиография для обнаружения внутрижелудочковых тромбов или вегетации на клапанах) и исследование системы коагуляции для идентификации устранимых источников эмболии.

Исследование крови и мочи не устанавливают стеноз сосудов, но выполняются для подтверждения острой или хронической почечной недостаточности, на что указывают повышенные концентрации креатинина, мочевины и гиперкалиемия. Эти тесты могут также показать лейкоцитоз, макро- или микрогематурию и протеинурию.

Лечение окклюзии почечных артерий

Лечение зависит от причин возникновения болезни. Острая окклюзия почечной артерии.

При тромбоэмболии почечных артерий может быть использована комбинация антикоагулянтов, тромболитиков и эмболэктомии. Лечение окклюзии почечных артерий, начатое в пределах 3 ч от начала симптомов, имеет шанс восстановления или улучшения почечной функции. Однако полное восстановление встречается редко, а ранняя и поздняя летальность остается высокой из-за экстраренальной эмболии или основного атеросклеротического поражения сердца.

Пациенты, обратившиеся в первые 3 ч, имеют шанс успешной внутривенной или региональной внутриартериальной тромболитической терапии. Однако такая быстрая диагностика и лечение встречаются редко.

Все пациенты с тромбоэмболией требуют антикоагулянтной терапии гепарином натрия при отсутствии противопоказаний. Долгосрочная антикоагулянтная терапия варфарином может быть начата сразу, если не запланировано инвазивное вмешательство. Антикоагулянтная терапия должна быть продолжена по крайней мере в течение 6-12 мес для пациентов с рецидивирующей тромбоэмболией и гиперкоагуляцией.

Хирургическая коррекция сопровождается более высокой летальностью, чем тромболитическая терапия, и не имеет преимуществ в восстановлении почечной функции. Однако хирургическое лечение, особенно в течение первых нескольких часов, предпочтительно для пациентов с травматическим тромбозом почечной артерии. Если медикаментозная терапия в течение 4-6 нед не приводит к восстановлению функции почек у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, возможна хирургическая реваскуляризация, но помогает она только некоторым больным.

Читайте также:
Тонзиллит у взрослых - симптомы и лечение заболевания

Если причиной служит тромбоэмбол, должен быть идентифицирован источник и назначена соответствующая терапия.

Хроническая прогрессирующая окклюзия почечных артерий. Лечение показано при односторонней окклюзии с почечной недостаточностью, двусторонней окклюзии, окклюзии главной почечной артерии в единственной функционирующей почке, окклюзии одной или обеих главных почечных артерий на фоне артериальной гипертензии, рефрактерной к лечению более чем тремя препаратами, и любая окклюзия главной почечной артерии более 80 % просвета.

Варианты лечения включают чрескожную внутрипросветную ангиопластику со стентированием или хирургическое шунтирование стенозированного сегмента. Как правило, при массивном инфаркте почки показана нефрэктомия, если реваскуляризация предположительно не приведет к восстановлению функции. Хирургическое лечение обычно эффективнее, чем ЧВА при атеросклеротической окклюзии; оно устраняет или уменьшает артериальную гипертензию у 60-70 % пациентов. ЧВА предпочтителен при фибромускулярной дисплазии; риск минимален, вероятность успеха высока, а частота рестеноза низкая. Если ЧВА неэффективна, необходима хирургическая реваскуляризация.

Вазоренальная артериальная гипертензия. Лечение, как правило, неэффективно, пока не будет восстановлена проходимость артерии. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина могут использоваться при односторонней — но не двусторонней — окклюзии почечной артерии. Они могут уменьшить скорость клубочковой фильтрации и увеличить концентрацию мочевины и креатинина плазмы крови. В таком случае блокаторы кальциевых каналов или вазодилататоры должны быть добавлены или даны взамен.

Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.

Если понравилась эта статья, можно легко поделиться с друзьями в соц. сетях или оценить эту запись тут: Поставить оценку:

Патологии почечных артерий

Подобные патологии обычно не сказываются на состоянии здоровья человека; лечения никакого, как правило, не нужно.

Встречаются также патологии расположения артериальных почечных сосудов, когда артерия отходит от брюшной аорты ниже обычного места. На самочувствии это тоже не сказывается, но данные аномалии необходимо учитывать в случае операций в этой зоне.

Патологии, касающиеся структуры или формы артерий, несравнимо серьезнее вышеперечисленных. Из-за них может нарушаться кровоснабжение почки, она перестает нормально выполнять свои функции. Из подобных аномалий чаще всего наблюдается сужение (стеноз) просвета артерии вследствие увеличения слоя мышц артериальной стенки. Стеноз уменьшает кровоснабжение почки, в ней начинают синтезироваться вещества, которые приводят к постоянному повышению артериального давления.

Опасным является и расширение (аневризма) артерии. Аневризма чревата риском разрыва, а вследствие этого — массивным кровотечением.

Причины патологий почечных артерий

Главными причинами подобных заболеваний выступают генетические факторы и дисэмбриогенез (воздействие на плод в период беременности неблагоприятных факторов, к примеру, определенных лекарств, алкоголя, ионизирующего излучения, повышенной температуры).

Симптоматика

Признаки патологий артерии могут быть различными при разных аномалиях.

Например, основными признаками стеноза (самой распространенной патологии артерии в почке — до 2/3 всех случаев подобных почечных заболеваний), кроме высокого давления, являются:

· Боль: головная, за грудиной, в пояснице, в глазах.

· Ощущение в ушах шума.

· Наличие в моче незначительного количества белка.

· Неодинаковое давление на правой и левой сторонах тела.

Наличие аневризмы почечной артерии может вообще не иметь проявлений до того, как расширение станет очень большим либо произойдет разрыв аневризмы. При больших размерах расширения передавливается мочеточник, существенно нарушается работа почки, происходит заражение мочевыми токсинами. Присутствуют слабость, головная боль, запах ацетона.

При разрыве аневризмы происходит закупорка почечной артерии. Если немедленно не доставить пациента в отделение сосудистой хирургии, возникает большой риск летального исхода.

Диагностика артериальных почечных аномалий

Для выявления характера стеноза артерии и степени сужения сосуда используются различные методики обследования почки:

Читайте также:
Межпозвоночная грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника - лечение

· Общие исследования крови и мочи.

· Допплер-УЗИ почки (ультразвуковым методом исследуется кровоток — его ускорение на стенозном участке — с помощью цветового доплеровского картирования).

· Ангиография (исследование кровотока путем введения в артерию контрастного вещества).

· Сцинтиграфия (радиоизотопный метод исследования сосуда почки).

При использовании ангиографической методики врач видит патологический участок сосуда и может оценить степень сужения либо расширения стенок артерии, определить все необходимые параметры аномалий артерии почки.

Ангиография — очень информативный метод диагностирования, но на сегодняшний день визуализация крупных сосудов почек благодаря использованию мультиспиральных КТ либо МРТ является более информативной и менее инвазивной методикой.

Лечение основных сосудистых аномалий почек

Стеноз, базовым симптомом которого выступает очень высокое давление, предполагает комплексную медикаментозную терапию. Обычно это средства, понижающие давление, и мочегонные препараты.

Применение лекарств, как правило, является дополнительным к операционным методикам, поскольку саму причину болезни прием препаратов не убирает, и заболевание прогрессирует. Подтвержденный диагностическими мероприятиями стеноз выступает показанием к хирургическому вмешательству. Чаще всего это такие операции:

· Шунтирование. Благодаря шунтам создается кровоток, обходящий патологическую зону артерии.

· Ангиопластика. В артерию вводят раздувающийся баллончик, который ее расширяет.

· Стентирование. Сосуд расширяют стентами — пружинистыми либо сетчатыми устройствами.

· Протезирование. Операция выполняется, если невозможно произвести ангиопластику либо стентирование. Суженный участок иссекается, на его место помещается имплант.

· Нефрэктомия. При этой операции, показанием для которой выступает множественный стеноз, производится удаление практически не работающей почки.

Если стеноз не лечить, для трети пациентов вероятен летальный исход от инсультов, инфарктов, острой почечной недостаточности.

При обнаруженной аневризме , как правило, выполняется хирургическое вмешательство. В самых тяжелых случаях почку удаляют. Но если аневризма не растет, врачи прибегают не к открытым традиционным операциям, а к малоинвазивным методикам. Например, при облитерации в аневризму вводят катетер со специальным веществом, которое тут же застывает, «замуровывая» патологический участок артерии.

Профилактика сосудистых аномалий почек

Чтобы не провоцировать развитие артериальных почечных заболеваний, необходимо рационально питаться (употреблять больше овощей, фруктов, круп и меньше белковой и жирной пищи), ограничить употребление соли. При необходимости по назначению врача необходимо начать прием гипотензивных средств.

Хочу выразить искреннюю благодарность ВСЕМ ВРАЧАМ и всему МЕД ПЕРСОНАЛУ отделения Cосудистой хирургии ЦКБ УДП возглавляемое КАЛИНИНЫМ А. А.Случилось так, что после обследования своей “болячки”в Германии, (есть с чем сравнивать), где мне был поставлен диагноз атеросклероз нижних.

Лечение стеноза почечной артерии

Лечение стеноза почечной артерии в Москве стоимость

Стеноз почечной артерии способствует сужению основной аорты, ухудшает кровоснабжение органа и часто является причиной развития невропатической гипертензии. В результате у больного развиваются гипертонические заболевания.

Этот недуг несет в себе одинаковую опасность для людей разного пола и возраста, но в каждом индивидуальном случае течение недуга и его характер может отличаться. Мужчины преклонного возраста больше подвержены атеросклеротическому типу стеноза, а женщины могут заболеть фибромускулярной дисплазией.

  • Врачи «Клиники АВС» не просто проводят лечение, но и единственная в России клиника со своими авторскими программами

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Цены на услуги по поводу лечения стеноза почечной артерии

Описание Цена, руб.
Взятие мазков из уретры 500 рублей
Забор материала на бактериологическое исследование 500 рублей
Забор материала на флору 500 рублей
Прием хирурга уролога-андролога 2000 рублей

  • Мы лечим заболевание, а не симптомы. Мы диагностируем и лечим причину заболевания

Причины развития заболевания

Так как стенозирование обуславливает сужение аорты, его относят к патологиям сосудов. Основным источником развития данного недуга считается атеросклероз, которым часто страдают полные люди. Продолжительное развитие атеросклероза способствует сужению артерий.

Читайте также:
Боль в суставах рук и ног - причины и лечение симптома

Помимо атеросклероза причиной развития болезни могут стать следующие болезни:

  • Врожденная фибромускулярная дисплазия, которая приводит к дефициту мышечных волокон в сосудах.
  • Аневризма.
  • Злокачественные и доброкачественные образования на периферических сосудах.
  • Васкулиты.
  • Зажатие почечной артерии новообразованиями на стенках соседних органов.

Как правило, специалисты сначала исключают атеросклероз, а уже потом ищут другие источники развития тяжелый последствий.

Крымкин Юрий Михайлович

Заведующий урологическим отделением, врач-уролог, хирург-андролог

Кармолиев Рустам Рафикович

Корнеева Лариса Николаевна

Врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук

Симптомы стеноза почечной артерии

В большинстве случаев стеноз может явно не проявляться, особенно в начальной стадии развития. В этот период больной может жаловаться на периодические головные боли, легкую слабость, эмоциональную неустойчивость. При обследовании области живота у пациента могут прослушиваться несильные шумы по всей верхней области. В некоторых случаях наблюдается рост диастолического давления.

Ключевым симптомом недуга считается артериальная гипертензия, которая очень сложно поддается терапии. В данном случае у человека может наблюдаться ишемическая сердечная болезнь или перемежающаяся хромота.

При продолжительном течении болезни самочувствие человека продолжает ухудшаться.

Существует целый ряд признаков, при выявлении которых необходимо обращаться к врачу:

  • ранняя форма гипертонии;
  • высокое давление;
  • увеличение количества симптомов и их усиление их проявлений;
  • неконтролируемые и неподдающиеся регулированию с помощью медикаментов суточные колебания давления, например, повышение показателей в ночное время;
  • дисфункция почек, которая проявляется уменьшением скорости клубочковой фильтрации и ростом креатинина в крови;
  • тяжелые осложнения в виде дисфункции кровообращения мозга, сердечной недостаточности.

При таких симптомах прием ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не только не принесет должного эффекта, а только ухудшает работу органа. Почечная недостаточность также увеличивается от приема нестероидных средств противовоспалительного назначения и диуретиков.

Дисфункцию почек провоцирует также холестериновая эмболия, возникающая от полученных травм или употребления антикоагулянтов в больших дозировках. В данном случае наблюдаются такие симптомы:

  • боли в пояснице;
  • олиго- или анурия;
  • трансформация мочевого осадка;
  • рост креатинина в крови;
  • гиперкалиемия.

Помимо вышеперечисленных проявлений страдают другие органы и системы, а именно:

  • мозговые артерии – приступы головной боли, тошноты, рвота, ишемические атаки, инсульт;
  • глазная сетчатка – отечность зрительного нерва, нарушение кровообращения;
  • сосуды органов пищеварения – запоры, внутренние кровотечения, непроходимость, ишемического генеза;
  • сосуды кожи.

С возрастом вышеперечисленные негативные проявления ухудшаются и могут совмещаться с другими заболеваниями, провоцируя нефропатию, пиелонефрит, мочекаменную болезнь, поражение почек вследствие приема медикаментов.

Диагностика и лечение стеноза почечных артерий

Лечение стеноза почечной артерии в Москве цена

Для правильной и ранней диагностики данного заболевания необходимо обращаться к специалистам. В «Клинике ABC» г. Москва работают профессиональные врачи-урологи, которые выполняют тщательный и внимательные осмотр пациента.

Если у вас есть уже готовые анализы и медицинские заключения – врачи «Клиники АВС» предлагают их взять с собой. Это поможет вам сэкономить деньги и ускорить процесс определение диагноза и назначения эффективного лечения.

Как только у пациента выявлен стеноз устья правой почечной артерии, уролог назначает соответствующие терапевтические мероприятия. В зависимости от течения болезни назначается последовательность процедур. Первоначально цель терапии заключается в ликвидации признаков гипертензии.

В период терапии пациент должен исключить вредные привычки и пересмотреть рацион. Если человек имеет признаки ожирения, ему стоит очень строго соблюдать диетическое меню. Соблюдение рекомендаций приведет к положительному эффекту в борьбе с лишним весом, который способствует развитию недуга.

Здоровый образ жизни и соблюдение назначений врача помогают в терапии и позволяют получить быстрый эффект от медикаментов. Назначенные препараты способствуют восстановлению давления и уменьшению проявлений заболевания.

Специалисты «Клиники ABC» г. Москва разрабатывают программу, включающую медикаменты при лечении стеноза почечной артерии, которые сбалансируют кровообращение, уменьшат спазм и устранят негативные симптомы не только основного заболевания, но также сопутствующих отклонений.

Для ускорения и улучшения эффективности медикаментозной терапии врач может назначить другие процедуры:

  • баллонная ангиопластика с использованием специального надуваемого баллончика;
  • стентирование – введение в просвет специального каркаса из металла или пластика;
  • шунтирование – формирование дополнительного русла из искусственных шунтов для восполнения поврежденного участка;
  • резекция доли почки и его замена с помощью протезирования.
Читайте также:
Гипертонический криз - симптомы и первая помощь

В следствие прохождения лечения у пациента должно полностью восстановиться функционирование кровеносной системы и больных сосудов.

Профилактические рекомендации

Лечение данного заболевания иногда проходит довольно сложно и длительно, а зачастую больному требуется хирургическое вмешательство. Для предотвращения тяжелых последствий необходимо контролировать давление и следить со своим весом. Также очень важно контролировать уровень холестерина в крови.

Людям с признаками ожирения следует пересмотреть свой образ жизни и похудеть. Рекомендуется вести более подвижный образ жизни, больше ходить, делать зарядку.

Во время беременности не следует переедать, а наоборот больше уделять внимание своему рациону и режиму. Работа почек на данном этапе очень важна и нарушение их функционирования может привести к страшным последствиям. Будущая мама должна помнить, что в период беременности внутри неё развивается новый организм и при первых неблагоприятных симптомах во время беременности следует обращаться к врачу.

В большинстве случаев прохождение полноценного и правильного лечения позволяет делать оптимистические прогнозы. В современных условиях специалисты «Клиники ABC», расположенной в г. Москва, смогут быстро и точно диагностировать стеноз правой почечной артерии и назначить комплексное лечение, способное привести к полному выздоровлению клиента.

Усложнить ситуацию может только хроническая форма недуга или развитие болезни у плода. Сложное течение болезни иногда приводит к инвалидности или к развитию негативных процессов в организме.

Учитывая вышеизложенную информацию, наиболее правильным решением при первых неблагоприятных признаках будет обращение к врачу.

Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online

Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.

Высокое артериальное давление и заболевания кровеносных сосудов почек

Для начала коротко ознакомимся с анатомией и физиологией почек. Почки получают кровь из почечных артерий, отходящих непосредственно от аорты – главного сосуда нашего организма. Кровь, проходя через почки, очищается от шлаков и по другим сосудам – почечным венам возвращается в общий кровоток. Шлаки фильтруется, и выводятся из организма с мочой. Кроме этой крайне важной функции почки также участвуют в регулировании кровяного давления с помощью специального гормона, называемого ренином. Выработка этого гормона зависит от почечного кровотока. Причём связь эта обратная, т.е. выброс ренина увеличивается при уменьшении почечного кровотока. В условиях сужения почечной артерии (стеноз) или образования кровяного сгустка в почечных венах (тромбоз почечных вен встречается крайне редко) нарушается кровоток в почках, и, соответственно функция почек. Вследствие этого у Вас может развиться высокое артериальное давление. Без лечения эти состояния могут привести к почечной недостаточности.

Каковы признаки заболевания?

  • боль в пояснице, отдающая в ногу
  • кровь в моче
  • белок в моче
  • увеличение размера почки
  • лихорадка, тошнота, рвота
  • высокое артериальное давление
  • внезапный отёк ног
  • затруднение дыхания

Что является причиной заболевания?

  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Высокий уровень холестерина в крови
  • Высокое артериальное давление
  • Избыток массы тела
  • Наличие случаев сердечно-сосудистых заболеваний в семье

Нефротический синдром (состояние, при котором большое количество белка, называемого альбумином, теряется с мочой) – самая частая причина тромбоза почечной вены. Другие причины тромбоза почечной вены – это повреждение вены, инфекции, или опухоли.

Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование позволяет определить состояние кровеносных сосудов и внутренних органов, используя высокочастотные звуковые волны. С помощью этого метода врач может определить локализацию и степень сужения почечных сосудов, свойства атеросклеротической бляшки, характер кровотока, а также определить размеры почек.

Читайте также:
Боль в суставах рук и ног - причины и лечение симптома
Ангиография

Ангиография – это инвазивный, но более точный метод определения месторасположения и степени сужения или закупорки просвета сосуда. Через небольшой катетер, проведённый к почечным сосудам вводится контрастное вещество. С помощью рентгеновских лучей получают изображение сосудов на экране. Само контрастное вещество выделяется через почки, что иногда может повлиять на их функцию. Это требует осмысленного подхода, особенно у лиц с нарушением функции почек. Очень важно отметить, что в современных условиях часто есть возможность устранить сужение прямо при проведении ангиографического исследования с помощью специальных баллонов и стентов – устройств, удерживающих сосуды в расширенном состоянии.

Компьютерная томоангиография и магнитно-резонансная ангиография

Эти два методы, при помощи рентгеновских лучей и магнитного поля соответственно, создают детальные трехмерные изображения сосудов, а также послойное изображение внутренних органов.

Радионуклидное исследование

Это метод, позволяющий с помощью специального радиоактивного вещества и специальной камеры проанализировать почечный кровоток и функцию почки.

Лечение

Изменение образа жизни
  • бросить курить, если Вы курильщик
  • оптимизировать вес, диету и режим физических нагрузок
  • постоянно контролировать и корректировать уровень артериального давления
  • управлять уровнем сахара в крови при помощи соответствующей диеты и лекарственных препаратов, если Вы страдаете сахарным диабетом
Медикаментозное лечение

Как на дооперационном, так и в послеоперационном периоде, для сохранения и улучшения эффекта от операции, врач может назначить Вам медикаментозное лечение, которое направлено на уменьшение вязкости крови, нормализацию уровня холестерина, глюкозы, водно-электролитного баланса крови, снижение артериального давления.

Хирургическое лечение

Существует несколько методик хирургического лечения сужения почечных сосудов.
Эндартерэктомия, когда сосудистый хирург через разрез на почечной артерии удаляет суживающие её просвет атеросклеротические бляшки, восстанавливая проходимость сосуда. Затем ушивает разрез на артерии. Протезирование, когда хирург замещает участок суженной почечной артерии Вашей собственной веной или специальным сосудистым протезом из искусственного материала.
Шунтирование, когда создается обходной путь для кровотока в обход закупоренного участка сосуда.

Ангиопластика и стентирование

Это сравнительно новые, но многообещающие методы лечения сужения сосудов, в частности почечных. Как уже упоминалось, процедура может быть выполнена во время ангиографического исследования. Для этого через маленькие проколы на бедре или в подмышечной области проводятся специальные катетеры к Вашим почечным артериям. На конце катетера находится крошечный баллончик. При раздувании его в месте сужения сосуда, происходит раздавливание атеросклеротической бляшки и прижатие её к стенке артерии, таким образом, расширяя суженный участок. Эта процедура называется баллонной ангиопластикой. Часто для закрепления эффекта и сохранения просвета в расширенном состоянии ангиопластика может быть дополнена стентированием – постановкой специального металлического устройства, стента, в суженный участок артерии.

Тромболизис

При внезапной закупорке почечной артерии или вены, врач может рекомендовать процедуру, названную тромболизисом. Она может быть выполнена во время ангиографического исследования. Во время этой процедуры через катетер, подведённый к почечным сосудам вводится специальное вещество растворяющее кровяной сгусток, после чего восстанавливается просвет сосуда. К сожалению, эту процедуру удается выполнить далеко не всегда, а лишь в первые несколько часов после того как наступила закупорка сосуда. Выбор метода лечения сужения почечных сосудов зависит от многих факторов: локализации, протяжённости поражения, возраста, сопутствующих заболеваний, давности поражения, функции почек и т.д. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева накоплен огромный опыт лечения поражений почечных артерий. Широко применяются все известные на сегодняшний день методики лечения. Окончательный выбор метода лечения производится после полного анализа всех данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, что позволяет в большинстве случаев добиться положительных результатов лечения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: