Обструктивная уропатия: причины, симптомы, диагностика, исследование и лечение обструктивной уропатии

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Вступление

2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Непроходимость мочевыводящих путей (обструктивная уропатия)

Непроходимость мочевыводящих путей — это закупорка, препятствующая прохождению мочи по мочевыводящих путям, включая почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Непроходимость в любом месте мочевыводящих путей — от почек, где образуется моча, до мочеиспускательного канала, через который моча выходит из организма, может повысить давление внутри мочевыводящих путей и замедлить выделение мочи.

Непроходимость может возникнуть внезапно или развиваться постепенно в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. При непроходимости мочевыводящие пути могут блокироваться полностью или только частично. В некоторых случаях поражается только одна почка, в других случаях — обе почки.

Причины

  • Камни в почках или в мочеточнике, либо другом участке мочевыводящих путей
  • Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
  • Рак предстательной железы
  • Стриктуры (сужения, вызванные рубцовой тканью) мочеточника или мочеиспускательного канала (после лучевой терапии, хирургического вмешательства или процедур, выполненных на мочевыводящих путях)
  • Полипы в мочеточнике
  • Кровяной сгусток в мочеточнике
  • Опухоли в самом мочеточнике или рядом с ним
  • Заболевания мышц или нервов в мочеточнике или мочевом пузыре
  • Образование фиброзной ткани (рубца) в самом мочеточнике или вокруг него вследствие хирургического вмешательства, лучевой терапии или приема лекарственных препаратов
  • Выпячивание нижнего конца мочеточника в мочевой пузырь (грыжа мочеточника)
  • Опухоль, абсцессы и кисты мочевого пузыря, матки, шейки матки, предстательной железы и других органов таза
  • Каловая пробка (закупорка прямой кишки калом)
Читайте также:
Мазь Троксевазин - инструкция по применению, показания, дозировки

Симптомы

  • Боль, иррадиирующая в яички или вагинальную область
  • Тошнота или рвота
  • Затрудненное мочеиспускание
  • Анурия (отсутствие мочеиспускания)
  • Никтурия (учащенное мочеиспускание в ночное время)
  • Полиурия (увеличение объема мочи)

Непроходимость может остановить мочеиспускание или уменьшить объем выводимой при мочеиспускании мочи, если закупорка затронет мочеточники обеих почек или мочеиспускательный канал. Непроходимость мочеиспускательного канала или выходного отверстия мочевого пузыря может причинять боль, давление и растяжение мочевого пузыря.

У лиц с медленно прогрессирующей непроходимостью, которая вызывает гидронефроз, может не быть никаких симптомов, или же у них могут быть приступы тупой боли в боку на пораженной стороне. Иногда камень в почках временно блокирует мочеточник и причиняет периодически возникающую боль.

Непроходимость, которая приводит к гидронефрозу, может стать причиной общих симптомов со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота и боль в животе). У лиц с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) может быть гной в моче, лихорадка и дискомфорт в области мочевого пузыря или почек.

Возможные осложнения

  • Гидронефроз
  • Повышение вероятности образования камней мочевыводящих путей
  • Почечная недостаточность

Диагностика

С учетом причины заболевания и имеющихся симптомов врач может назначить следующие виды обследования:

  • анализы крови;
  • анализы мочи;
  • катетеризацию мочевого пузыря;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыводящих путей;
  • компьютерную томографию (КТ) мочевыводящих путей;
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ) мочевыводящих путей;
  • цистоуретрографию во время мочеиспускания;
  • цистоскопию.

Лечение

Как правило, лечение направлено на снятие симптомов непроходимости и зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:

Обструктивная уропатия

Печать

Обструктивная уропатия — группа заболеваний, которые характеризуются структурным или функциональным препятствием нормальному оттоку мочи, иногда ведущим к нарушению функции почек. Симптомы, менее вероятные при хронической обструкции, включают боль, соответствующую Т11-12 сегментам спинного мозга, анурию, ноктурию и полиурию. В зависимости от уровня обструкции диагностика основывается на результатах катетеризации мочевого пузыря, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, цистоуретероскопии, цисто- и уре-терографии, пиелографии. Лечение обструктивной уропатии, в зависимости от причины, может заключаться в дренировании, инструментальном вмешательстве, операции, в том числе литотрипсии, эндоскопическом пособии, медикаментозной терапии.

Каждый год примерно 2 из 1000 человек в США госпитализируют по поводу обструктивной уропатии. Эти заболевания одинаково распространены среди мужчин и женщин разного возраста. В детском возрасте она возникает в основном на фоне аномалий мочевых путей. С возрастом частота этих заболеваний снижается до 60 лет, после чего возрастает преимущественно у мужчин в результате появления доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака простаты. В целом обструктивная уропатия является причиной 4 % всех случаев терминальной хронической почечной недостаточности. При аутопсии гидронефроз выявляют у 2-4 %.

Причины обструктивной уропатии у мужчин и женщин

Обструктивную уропатию могут вызывать многие патологические состояния. Обструкция может быть острой и хронической, полной или частичной, односторонней или двусторонней. Она может возникать на любом уровне, от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, приводит к повышению давления в просвете мочевых путей, уростазу, инфекции мочевых путей, формированию камней, которые также могут вызывать обструкцию. У мужчин она чаще бывает обусловлена стриктурами уретры, у женщин — стенозом наружного отверстия уретры, опухолями гениталий, лучевой терапией, оперативными вмешательствами.

Обструктивная нефропатия может возникать в результате повышения внутриканальцевого давления, локальной ишемии, или, чаще, сопутствующей инфекции мочевыводящих путей. Нарушение функции почек может развиться также вследствие инфильтрации воспалительными Т-клетками и макрофагами, аутоиммунного ответа на рефлюкс мукопротеина Тамм—Хорсфалла и секреции ва-зоактивных гормонов.

Патоморфологически выявляют расширение собирательных и дистальных канальцев, хроническую канальцевую атрофию с относительно небольшим повреждением клубочков. Обструктивная уропатия без дилатации канальцевой системы может возникать, когда фиброз или забрюшинная опухоль сдавливают чашечно-лоханочную систему, когда обструкция умеренно выражена и почечная функция не нарушена, чаще при внутри-почечной лоханке, в первые 3 сут возникновения обструкции, когда канальцевая собирательная система еще относительно неподатлива и еще не успела дилатировать.

Читайте также:
Родоразрешение при помощи щипцов и вакуум-экстракции

Симптомы обструктивной уропатии

Симптомы зависят от уровня обструкции, степени и скорости ее развития. Боль является наиболее частым признаком растяжения мочевого пузыря, чашечно-лоханочных систем или почечной капсулы. Изменения в верхнем отделе мочеточника или в почке сопровождаются болью или повышенной чувствительностью в поясничной области, острая обструкция нижнего отдела мочеточника вызывает боль с иррадиацией в яичко у мужчин или половую губу у женщин на той же стороне. При острой полной обструкции мочеточника боль может быть резко выраженной и сопровождаться тошнотой и рвотой.

Боль, как правило, минимальна или отсутствует при частичной или медленно развивающейся обструкции. Прогрессирующая обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента приводит к гидронефрозу, который в терминальной стадии проявляется сопровождаясь порой пальпируемым образованием в поясничной области, особенно при выраженном гидронефрозе у новорожденных и детей.

При односторонней обструкции диурез не уменьшается, если она не возникает в единственной функционирующей почке. Анурия развивается при полной обструкции мочеточников. При поражении мочевого пузыря и уретры имеет место острая задержка мочи. Частичная обструкция на этом уровне может приводить к затрудненному мочеиспусканию и изменению струи мочи. При неполной обструкции полиурия возникает редко, когда развившаяся в дальнейшем нефропатия проявляется нарушением концентрационной способности почек и ре-абсорбции Na. Длительно существующая нефропатия может приводить к артериальной гипертензии.

Инфекция мочевыводящих путей может вызывать дизурию, пиурию, императивные и учащенные позывы к мочеиспусканию, боль в соответствующих сегментарных зонах почек и мочеточников, чувствительность в косто-вертебральном углу, лихорадку, а в наиболее тяжелых случаях даже сепсис.

Постановка диагноза при обструктивной уропатии

Обструктивную уропатию следует подозревать при появлении олигурии, анурии необъяснимой прогрессирующей почечной недостаточности. В анамнезе могут быть указания на артериальную гипертензию, злокачественные новообразования или уролитиаз. Поскольку восстановление нарушенного оттока мочи способно ликвидировать обструкцию, ранняя диагностика и своевременное лечение позволяют предотвратить необратимое повреждение почек.

Должны быть выполнены общий анализ мочи и биохимическое исследование крови с определением электролитов плазмы, мочевины, креатинина. Другие исследования выполняют в зависимости от симптомов и предполагаемого уровня обструкции. Инфекция мочевых путей, ассоциированная с обструктивной уропатией, относится к экстренным состояниям и требует незамедлительного обследования и лечения.

Если объем самостоятельно выделенной мочи уменьшен или отсутствует, необходим дифференциальный диагноз анурии и острой задержки мочи. С этой целью могут быть выполнены его ультразвуковое исследование и/или катетеризация. Если путем катетеризации восстановлен нарушенный отток мочи, а проведение катетера происходило с трудом, следует подозревать обструкцию мочеиспускательного канала. Таким пациентам показаны уретроцистоскопия и микционная цистоуретерография. Последняя помогает диагностировать большинство обструкций шейки мочевого пузыря и уретры, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, демонстративно отражая характер изменений и объем остаточной мочи.

При отсутствии симптомов у пациента с длительно существующей обструктивной уропатией, анализ мочи может быть нормальным или выявить в осадке только цилиндры, лейкоциты, эритроциты. Если обструкция двусторонняя и полная, может развиться острая почечная недостаточность. Тяжелая хроническая обструкция ведет к хронической почечной недостаточности.

При односторонней обструкции и сохранной функции второй почки уровень креатинина в плазме крови обычно нормальный. Может наблюдаться гиперкалиемия вследствие почечного канальцевого ацидоза 1 -го типа из-за уменьшения дистальной секреции ионов водорода и калия и потеря ионов натрия, что предрасполагает к уменьшению объема внеклеточной жидкости.

Методы исследования обструктивной уропатии

Применение методов визуализации, их выбор и последовательность зависят от подозреваемой причины и локализации изменений, а также результатов предшествующих исследований.

Ультрасонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства — первоочередной метод исследования у большинства пациентов, за исключением страдающих заболеваниями уретры, поскольку позволяет избежать потенциальных аллергических и токсических осложнений внутривенного введения рентген-контрастных веществ и оценить изменения почек. Если принимают во внимание самые минимальные диагностические критерии, частота ложноположительных результатов составляет 25 %. Комбинация ультрасонографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет диагностировать обструктивную уропатию более чем в 90 %, однако нередко ультрасонография и компьютерная томография без контрастирования неспособны дифференцировать гидронефроз от множественных почечных или па-рапельвикальных кист.

Дуплексная допплеровская ультрасонография помогает в диагностике односторонней обструктивной уропатии путем определения повышенного индекса резистентности, отражающего повышенное почечное сосудистое сопротивление в пораженной почке. Иногда эти изменения могут быть выявлены в самом начале острой обструкции до того, как наступит предельное расширение чашечно-лоханочной системы. Повышение сосудистого сопротивления развивается в результате активации ренин-ангиотензиновой системы и повышенного синтеза тромбоксана А2 и эндотелина. Это исследование затруднено при ожирении, а при двусторонней обструкции его результаты трудно отличить от изменений при первичном двустороннем почечном заболевании.

Читайте также:
Дозы и лечение Коронавирусной инфекции COVID-19 - магний, сода, йод, селен, витамин C, витамин D, глутатион

Экскреторная урография стала применяться значительно реже с внедрением в практику рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии без и на фоне контрастирования. Однако трудности в определении уровня обструкции, особенно при закупорке мочевых путей конкрементом, некротизированным почечным сосочком или кровяным сгустком, служат показанием к экскреторной урографии, а при ее неэффективности — к ретроградной уретеропиелографии.

Радиоизотопное исследование почек. Если почка в условиях обструкции не выделяет рентгеноконтрастное вещество, оно может помочь оценить сохранность функционирующей паренхимы, но не способно уточнить уровень закупорки верхних мочевых путей. Его, в основном, применяют в виде «диуретической ренографии» для оценки степени нарушения пассажа мочи при отсутствии четко видимой обструкции.

Антеградную и ретроградную пиелографию чаще выполняют у пациентов с азотемией. Антеградное исследование выполняют после чрескожной пункционной нефростомии, ретроградное — после цистоскопии с катетеризацией соответствующего мочеточника. Недообследование при интермитирующей обструкции значительно снижает диагностическую ценность этих методов.

Диуретическую ренографию выполняют чаще всего при наличии боли с незначительным расширением верхних мочевых путей. Непосредственно перед радиоизотопным исследованием почек назначают петлевой диуретик. Если имеет место значимая обструкция, пассаж радиофармпрепарата бывает замедлен, несмотря на нарастание скорости продукции мочи. Аналогичные изменения можно регистрировать в виде задержки рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают, если кривые ренограмм не изменяются или меняются симметрично для обеих почек. Настойчивые жалобы пациента на боль требуют исследования перфузионного давления в чашечно-лоханочной системе. После чрескожной пункции и катетеризации лоханки осуществляют ее перфузию физиологическим раствором со скоростью 10 мл/мин. При наличии обструкции при значительном увеличении объема транспортируемой жидкости по мере перфузии наблюдается увеличение давления в лоханке более 22 мм рт.ст. Диуретическое радионуклидное исследование, урография и позитивный перфузионный тест, вызывающие аналогичную боль, подтверждают обструкцию. Отсутствие роста перфузионного давления свидетельствует о внепочечном происхождении боли. Тем не менее возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Обструктивная уропатия – прогноз

Большинство обструкций поддаются коррекции, но запоздалое лечение может привести к необратимым повреждениям почки. Исход лечения определяется продолжительностью обструкции, предшествовавшей нефропатии и осложняющей инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

Лечение обструктивной уропатии может включать устранение обструкции оперативным путем, инструментальное вмешательство, медикаментозную терапию. Экстренное восстановление оттока мочи путем дренирования при острой обструкции показано при инфекции мочевыводящих путей, нарушении почечной функция, некупирующейся боли. При обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может потребоваться катетеризация мочевого пузыря или эпицистостомия. Временное чрескожное дренирование может потребоваться для лечения тяжелой обструктивной уропатии, инфекции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни. Интенсивная терапия обязательна при инфекции мочевыводящих путей и почечной недостаточности.

Незначительные проявления гидронефроза без выраженной обструкции могут быть показанием для оперативного лечения, если имеет место постоянная боль и положительная диуретическая ренограмма. При отсутствии симптомов у пациентов с отрицательной диуретической ренограммой или положительной ренограммой, но нормальной функцией почки, лечения может не требоваться, предпочтительно наблюдение.

Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.

Если понравилась эта статья, можно легко поделиться с друзьями в соц. сетях или оценить эту запись тут: Поставить оценку:

Значение современных методов диагностики и лечения обструктивных уропатий у детей

Обструктивные уропатии (ОУ) у детей представляют собой изменения структуры и функции паренхимы почек, которые угрожают развитием нефросклероза. В статье обобщены современные данные о комплексной диагностике и современных подходах к терапии ОУ у детей. Решение вопроса о комплексном обследовании должно приниматься на ранних этапах специалистами различного профиля с последующим назначением своевременного лечения ОУ, что позволит в дальнейшем снизить процент формирования хронической почечной недостаточности у этих пациентов.

Обструктивные уропатии (ОУ) – комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырно-уретерального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции [1, 8].

Читайте также:
Гастродуоденит - симптомы и лечение у взрослых

Характерной особенностью ОУ у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы, проявляющиеся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Это явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек [1, 9–11].

В процессе диагностики ОУ у детей используются разные методы, однако некоторые из них не дают полной и достоверной информации, другие достаточно инвазивны и небезопасны для больного. И конечно, не вызывает сомнений тот факт, что благодаря внедрению новых медицинских технологий и
расширению взглядов на патогенез повреждения почечной ткани в этой группе заболеваний подходы к диагностике требуют уточнения и даже пересмотра.

Международный совет по урологическим заболеваниям в 1997 г. рекомендовал следующие группы методов диагностики ОУ:
1. Обязательные методы (должны использоваться при оценке состояния каждого ребенка), в состав которых входят: а) изучение анамнеза, б) физикальное обследование ребенка, в) лабораторные методы исследования (общие анализы мочи и крови, развернутый биохимический анализ крови,
бактериальный посев мочи).

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на то, как протекала беременность у матери, особенно на сроке 8–9 недель; выяснить, нет ли генетической предрасположенности к формированию заболеваний мочевой системы в семье. При физикальном обследовании ребенка, конечно, необходим визуальный осмотр, при этом нужно обратить внимание на пояснично-крестцовый отдел, состояние кожи промежности, наружные половые органы ребенка, провести пальпацию брюшной полости, голеней. Большой вклад в диагностику ОУ может вносить оценка акта мочеиспускания больного (частота и количество мочи) с изучением данных ритма спонтанных мочеиспусканий за несколько дней.

Невозможно переоценить значение ультразвукового исследования (УЗИ) при обследовании больных ОУ. Этот метод общедоступен, аппараты УЗИ имеются во всех стационарах и поликлиниках. Поскольку ОУ – это врожденные заболевания, необходимо проводить УЗИ почек плода и новорожденного ребенка. Улучшение антенатальной диагностики позволяет выявлять расширение чашечно-лоханочной системы в 100 % случаев начиная с 26-й недели внутриутробного развития.
2. Рекомендуемые методы имеют доказательную ценность при обследовании большинства больных. К этой группе методов относятся такие исследования, как микционная цистография, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, эндоскопические методы (цистоскопия); урофлоуметрия, цистометрия, ангиография, радиоизотопная ренангиография позволяют достоверно оценивать характер кровотока в почечной паренхиме, а наиболее современные методы – компьютерная
томография (КТ) почек и магнитно-резонансная томография (МРТ) – выявлять структурные изменения на ранних этапах. На наш взгляд, приоритетными должны стать наиболее современные методы, обладающие более значимым для врача информационным выходом, по сравнению с рутинными
методами. Как показывает практика, именно применение КТ и МРТ позволяет окончательно выявлять локализацию обструкции и предлагать анатомически грамотную ее коррекцию.
3. Факультативные методы имеют доказательную ценность при обследовании отдельных больных (например, уретеропиелоскопия).
4. Нерекомендуемые методы не имеют доказанной ценности при обследовании большинства больных, но могут быть использованы некоторыми детьми, не удовлетворяющими критериям “стандартного” пациента (например, биопсия почки, ретроградная пиелография) [7, 9].

Процесс диагностики ОУ не только направлен на обнаружение самой обструкции, но и должен ответить на ряд вопросов: какой вид лечения избрать – консервативный или оперативный, насколько страдают почки ребенка в настоящее время и какой прогноз в дальнейшем у конкретного больного? Детским урологам и нефрологам хорошо известно, что в некоторых случаях даже после оперативного восстановления нарушений уродин.

Динамика биомаркеров воспаления и ангиогенеза в моче у больных с обструктивным синдромом после разрешения обструкции

Хотько А.И., Захарова Н.Б., Россоловский А.Н., Попыхова Э.Б.

Резюме

Ключевые слова

Введение

Мочекаменная болезнь остается одной из наиболее частых нозологий при анализе деятельности урологических стационаров. По данным официальной статистики год от года заболеваемость мочекаменной болезнью становится выше как по Российской Федерации (РФ) в целом, так и в Саратовской области. В Российской Федерации по данным официальной статистики за последние шесть лет отмечен устойчивый рост уровня случаев общей заболеваемости населения МКБ с 425,7 случаев на 100 тыс. населения до 578,8 соответственно [3]. Имеет место увеличение заболеваемости на 26,5 %. Вместе с тем растет и число осложнённых форм уролитиаза, сопровождающихся пиелонефритом, обструкцией мочевых путей, требующих дренирования полостной системы почки с целью купирования воспалительных изменений, восстановление оттока мочи и нормализацию функции почки [15,16]. В литературе и клинических рекомендациях о сроках дренирования полостной системы почки, критериях оценки почечной функции, степени выраженности воспалительных изменений имеются достаточно разнородные и разрозненные данные. В исследованиях последних лет получены убедительные доказательства, что у пациентов с обструктивными уропатиями воспалительные процессы формируют на уровне почечной паренхимы замкнутую патологическую систему, в которой участвуют тубулярный эпителий, нейтрофилы и макрофаги, а главной мишенью становится эндотелий [1]. Показано, что концентрацию некоторых из медиаторов воспалительного процесса можно определять в моче [2,4,5,6], хотя исследования подобного рода весьма фрагментарны. Вместе с тем именно такой неинвазивный метод количественного анализа биомаркеров воспаления перспективен для разработки новых технологий определения сроков дренирования почки, оценки степени тяжести повреждения паренхимы почек [2,7,8,9,10,11].

Читайте также:
Пластырь от болей в спине – какой выбрать? Обзор, цены

Одними из наиболее патогенетически актуальных маркеров являются моноцитарный хемоаттрактант (МСР-1), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF – Vascular endothelial growth factor), интерлейкин-8 (IL-8) , С-реактивный белок (CRP) [12,13,14]. Уровень данных маркеров в моче может быть использован для оценки динамики воспалительных процессов, а также динамики течения обструктивной уропатии в процессе разрешения обструкции.

Результаты определения данных показателей необходимы для уточнения тактики дальнейшего ведения больных. Наличие выраженного повышения концентрации вышеперечисленных маркеров в моче может свидетельствовать об их локальной гиперпродукции в результате обструктивного синдрома, воспалительной реакции.

Целью данного исследования явилось обоснование сроков чрескожного дренирования полостной системы почки, путем сравнительной оценки диагностического значения определения концентрации биомаркеров воспаления и ангиогенеза в моче больных с обструктивными уропатиями в динамике.

Материал и методы

Основную группу составили пациенты, с конкрементами лоханочно-мочеточникового сегмента, размерами от 1до 1,5 см, вызывающих обструкцию верхних мочевыводяших путей, без клиники обструктивного пиелонефрита (n=20, из них женщин -13, мужчин – 7), проходившие лечение в период с сентября 2015 года по апрель 2016 года было. В группу вошло 20 пациентов в возрасте от 26 до 60 лет (медиана – 43 года) проходивших лечение в НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Всем пациентам проводилось комплексное общеклиническое обследование, включающее в себя: изучение жалоб и сбор анамнеза; физикальное обследование пациента; ультразвуковое исследование; общий и биохимический анализ крови; обзорную рентгенографию почек и мочевых путей, экскреторную урографию; ультразвуковое исследование, мультиспиральную компьютерную томографию с реконструкцией изображения, кроме того в сопоставлении с клиническими данными определялись вышеуказанные маркеры.

В исследование не включались пациенты, имеющие врожденный гидронефроз, выраженную сопутствующую общесоматическую патологию (сахарный диабет, онкологические заболевания, ИБС, артериальная гипертензия 3-4 ст, нарушения почечной гемодинамики), пациенты, с повторными хирургическими вмешательствами на почках.

Все пациенты, включенные в исследование, получали принятую антибактериальную, противовоспалительную терапию. Дренирование почки у пациентов основной группы выполнялось путем чрескожной пункционной нефростомии в условиях операционной по стандартной методике.

Контрольная группа была сформирована из 20 пациентов с мочекаменной болезнью (конкременты почек, единичные конкременты каликсов,не вызывающими обструктивного синдрома и не проявляющими себя клинически и по данным лабораторного обследования, в возрасте от 25 до 65 лет.

Для количественного анализа биомаркёров первую порцию утренней мочи в объеме не менее 100 мл собирали в специальные стаканы с крышками. Предварительно в емкость для забора мочи вносили 20 мкл раствора «ProClin 300» («SUPELCO», США). Аликвоты сыворотки крови и мочи разливали в пробирки с крышками типа «Eppendorf» и хранили до проведения исследования при температуре минус 25 ºС.

Концентрацию биомаркеров воспаления и ангиогенеза в сыворотке крови и моче обследуемых пациентов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), используя соответствующие наборы реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Исследование всех биомаркеров у пациентов до и после дренирования проводили пятикратно: при поступлении в стационар до дренирования (1 точка), через 7 дней от момента разрешения обструкции (2 точка), через 14 дней после дренирования (3 точка), затем на 21 и 28 сутки (соответственно 4 и 5 точки).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета IPSS Statistic 17. В качестве критерия достоверности отличия между двумя независимыми группами использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни. Во всех процедурах статистического анализа принимался уровень значимости р

Результаты

По результатам проведенных исследований следует, что наиболее выраженный подъем концентрации в образцах мочи в точке 1, относительно контрольной группы, получен для цитокина IL – 8. (рис.1)

Читайте также:
Туберкулез - первые признаки, симптомы, лечение и профилактика

Исходя из полученных данных уровень IL-8 до дренирования составляет 37,5 пг/мл, у пациентов группы сравнения – 0.4 пг/мл. Отмечается тенденция к умеренному снижению к 7 суткам, после разрешения обструкции, с подъемом к 14 и 21 суткам, однако к 28 суткам отмечается снижение уровня Il-8 ниже дооперационных значений, однако полученные показатели и к этим срокам остаются высокими по сравнению с контрольной группой (р <0,05).

При анализе полученных результатов МСР-1 (рис.2), показано, что исходно уровень данного биомаркера повышен (614,9 пг/мл) относительно группы сравнения (253 пг/мл), через 7 суток после дренирования почки (точка 2) содержание МСР-1 в моче снижается, с незначительным повышением к 14 суткам, но далее отмечается снижение, ниже показателей контрольной группы р

Концентрация VEGF до дренирования полостей почки и на 7-е сутки после разрешения обструкции показывают высокие значения (322,4 пг/мл) и (342,6 пг/мл соответственно). К 14 суткам имеется тенденция к отчетливому снижению показателя, продолжающееся к 21 и 28 суткам, не достигая, однако, значений контрольной группы (33 пг/мл) р

Уровень CRP в моче оказался несколько ниже контрольной группы и статистически не значимо (рис.4).

Таким образом, концентрация биомаркеров в моче у больных с обструктивным синдромом до дренирования почки (1 точка исследований) представлена в таблице 1. Отмечено значительное нарастание уровней MCP-1, IL-8, VEGF по сравнению с контрольной группой в моче в 2,4-92 раза. Концентрация CRP по сравнению с референтными значениями изменилась незначительно.

Обсуждение

В представляемом исследовании мы проанализировали уровень локального и системного воспалительного ответа у пациентов с обструктивным синдромом до и после дренирования почки путем измерения концентрации биомаркеров в моче. Изменения в уровне цитокинов имели разнонаправленный характер. С одной стороны, до дренирования отмечалось выраженное повышение уровней MCP-1, VEGF, IL-8 в моче. Это может рассматриваться как критерии локального воспалительного процесса, развивающегося на уровне паренхимы почек. Нарастание уровня этих маркёров выше указанных значений свидетельствует о активации воспалительного процесса. Наибольшую диагностическую значимость для раннего выявления обострений и прогнозирования развития воспаления у больных обструктивными уропатиями имеют определения VEGF, IL-8 и МСP-1 в моче. Что касается концентрации СRP, играющего существенную роль в формировании локального иммунного ответа непосредственно в момент обострения хронического воспалительного пиелонефрита, значимых различий получено не было, возможно, в связи с немногочисленной выборкой. Данный факт требует дальнейшего исследования. Мониторинг концентрации цитокинов в моче является неинвазивным и доступным для применения методом исследования, позволяющим клиницисту дать оценку выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

Результаты определения концентрации МСР-1 и VEGF у больных обструктивным синдромом могут быть использованы для оценки активности патологических процессов, указанные изменения, по- видимому обусловлены, тубулоинтерстициальными повреждениями при обструктивном синдроме, очевидно, являются результатом сложных межклеточных взаимодействий, осуществляемых при участии про- и противовоспалительных цитокинов и факторов роста, повреждением стенок сосудов, изменением тонуса сосудистого русла и усугублением ишемии почечной паренхимы, которые стимулируют секрецию факторов роста. Важную роль в формировании дисфункции почек, как обоснованно считает ряд нефрологов, играет транс-дифференцировка трубчатых эпителиальных клеток в миофибробласты, которые активно пролиферируют и синтезируют вещества внеклеточного матрикса, что приводит к эндотелиальной дисфункции [17,18]. В данном процессе активное участие принимает инфильтрат почечного интерстиция, основным компонентом которого являются моноциты/макрофаги, интенсивность их инфильтрации регулируется МСР-1. Можно предположить, что эндотелиальная дисфункция приводит к формированию интерстициального фиброза, развитию ишемии и, как следствие, к увеличению секреции VEGF.

Заключение

Таким образом, подъем концентрации некоторых из маркеров в моче (VEGF, IL-8, MCP-1) можно считать одним из свидетельств наличия обструктивной уропатии у пациента.

С клинической точки зрения, найденные закономерности нуждаются в дальнейших исследованиях с целью определения корреляции между уровнем биомаркеров и клинической картиной заболевания, определения сроков дренирования полостной системы почки. Также необходимо оценить возможность применения оценки уровня цитокинов в моче для коррекции тактики лечения на том или ином этапе лечения.

Литература

1. Аляев, Ю. Г. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения руководство / Ю. Г. Аляев, М. А. Газимиев, и др., В. И. Руденко – М.: ГЭОТАР-Медиа, -2010. -224 c.
2. Эндотелиальная дисфункция у больных мочекаменной болезнью / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, А.Н. Россоловский и др. // Урология. – 2010. – N 3. – С. 3-6.
3. Щербакова Г.А., Александрова Г.А. Заболеваемость всего населения России в 2014 году.// Сборник. Москва; 2015.
4. Dr.A.S.Taha. // Urinalysis for interleukin-8 in the non-invasive diagnosis of acute and chronic inflammatory diseases. Crosshouse Hospital, Scotland,UK; Postgrad Med.J.2003. 79. P.159.
5. Gianfrancesco F., Esposito T. Multifactorial disorder: molecularand evolutionary insights of uric acid nephrolithiasis. //Minerva Med. 2005. 96 (6). P.409-416.
6. Sadeghi M, Daniel V, Schnitzler P, Lahdou I, Naujokat C, Zeier M, Opelz G. // Urinary proinflammatory cytokine response in renal transplant recipients with polyomavirus BK viruria. //Transplantation. 2009.15. 88(9). 1109-1116.
7. Vaidya B.C.,Feguson M.A.,Bonventre CП. // Biomarkers of acute kidney injury. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2008. 48. P.463-93.
8. Wong W., Singh A.K. Urinary cytokines: clinically useful markers of chronic renal disease progression? Current Opinion. //Nephrology and hypertension. 2001. 6. P.807-811.
9. Ko Y.C., Mukaida N., Ishiyama S., Tokue A., Kawai T., Matsushima K., Kasahara T. Elevated interleukin-8 levels in the urine of patients with urinary tract infections. // Infect Immun. 1993. 61(4). P.1307-1314.
10. Tikhonov I, Rebenok A, Chyzh A. A study of interleukin-8 and defensins in urine and plasma of patients with pyelonephritis and glomerulonephritis. // Nephrol Dial Transplant. 1997.12(12). P.2557-2561.
11. Horcajada J.P., Velasco M., Filella X., Alvarez L., De Làzzari E., Marín J.L., Collvinent B., Smithson A., Martínez J.A., Noguero M., Vila J., Mensa J. Evaluation of inflammatory and renal-injury markers in women treated with antibiotics for acute pyelonephritis caused by Escherichia coli. // Clin Diagn Lab Immunol. 2004. 11(1). 142-146.
12. Lau Y.L., Tu W. Case-control study of Sichuan and Hong Kong children with melamine-associated renal stones: renal ultrasonography and urinary IL-8 and MCP-1 levels.//Hong Kong Med J. 2013.19. Suppl 8. P.26-30.
13. Suen J.L., Liu C.C., Lin Y.S., Tsai Y.F., Juo S.H., Chou Y.H. Urinary chemokines/cytokines are elevated in patients with urolithiasis.// Urol Res. 2010. Apr. 38(2). 81-87.
14. Zhu W., Liu M., Wang G.C., Che J.P., Xu Y.F., Peng B., Zheng J.H. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin, a biomarker for systemic inflammatory response syndrome in patients with nephrolithiasis. J Surg Res. 2014. Mar. 187(1). P.237-243.
15. Hasna A, Meiyappan K., Periyasam SG, Kalyaperumal M, Bobby Z, Subramaniam AV. // Is urolithiasis associated with increased levels of high sensitivity C-reactive protein and interleukin-6 in diabetic patients?//J Clin Diagn Res. 2015. 9(3). BC01-3.
16. Wang C.J., Hsu C.S., Chen H.W., Chang C.H., Tsai P.C. Percutaneous nephrostomy versus ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: a randomized controlled trial. // Urolithiasis. 2016 Oct;44(5):415-9. doi: 10.1007/s00240-015-0852-7.
17. Strutz F., Okada H., Neilson E.G. // Clin. Exp. Nephrol. 2001. V.5. P. 62–74.
18. Taha A. S., Grant V., Kelly R.W. // Postgrad Med. J. 2003. V. 79. P. 159-163.

Читайте также:
Таблетки Ибупрофен - инструкция по применению

Таблицы

Таблица 1. Концентрация цитокинов в моче пациентов с обструктивным синдромом

Пренатальная диагностика уриномы как осложнения обструктивной уропатии

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Врожденные пороки развития (ВПР) мочеполовой системы относятся к наиболее частым ВПР, выявляемым во время беременности (1-4 на 1000 беременностей [1]), и составляют 15-20 % в структуре пренатально диагностируемых ВПР [2]. Подавляющее большинство ВПР мочеполовой системы представлено обструктивными уропатиями. Это группа заболеваний, которые характеризуются наличием структурного или функционального препятствия нормальному оттоку мочи, приводящего к нарушению функции почек. При затруднении оттока мочи развивается расширение почечной лоханки (пиелоэктазия) или расширение не только лоханки, но и чашечек (гидронефроз).

Частота гидронефроза составляет 2,5-2,8 на 1000 плодов [3]. В подавляющем большинстве случаев подобные изменения являются преходящими (до 48 %) или физиологическими (до 15 %) и только около трети случаев врожденного гидронефроза вызваны наличием патологии мочевыводящих путей, к которой относится обструктивное поражение лоханочно-мочеточникового или пузырно-мочеточникового соустья, мегауретер, дисгенезия клоаки, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, задние уретральные клапаны, мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и др. Степень выраженности гидронефроза обусловлена его этиологией: чем выше уровень обструкции, тем выраженнее гидронефротическая трансформация почки. Дополнительными факторами при прогнозировании работы почки являются срок беременности, при котором возникла обструктивная уропатия, а также причины гидронефроза.

При обструкции на уровне лоханочномочеточникового соустья (ОЛМС) функция почки страдает в большей степени, нежели при других причинах гидронефроза. Характерными ультразвуковыми признаками обструкции высокого уровня являются расширение лоханки свыше 15 мм при отсутствии расширенного мочеточника и нормальные размеры мочевого пузыря.

ОЛМС практически всегда сопровождается выраженным гидронефрозом и развитием осложнений. Одним из таких осложнений является разрыв почечной лоханки и формирование уриномы или мочевого асцита.

Уринома представляет собой инкапсулированное скопление жидкости, вызванное экстравазацией мочи через периренальные пространства или разрывом почки и ее фасции. Наиболее частой причиной возникновения урином являются ОЛМС или задние уретральные клапаны. Дополнительными причинами являются мегауретер или (редко) пузырно-мочеточниковый рефлюкс [4]. Предполагается, что возникновение уриномы является защитным механизмом от повышения внутрипочечного давления, вызванного затруднением оттока мочи. Экстравазация мочи под почечную фасцию или в забрюшинное пространство способствует снижению давления, тем самым предохраняя почку от диспластических изменений. Существует и альтернативная гипотеза: наличие уриномы уже отражает тот факт, что развивающаяся почка подверглась воздействию высокого давления (достаточно высокого, чтобы привести к разрыву собирательной системы почки), и является одним из факторов, обусловливающих дисплазию почки и нарушение ее работы. Изолированная уринома, вызванная ОЛМС, почти всегда приводит к необратимому повреждению ипсилатеральной почки [5].

Читайте также:
Сироп корня солодки: инструкция по применению от кашля и не только

Ультразвуковым признаком уриномы является кистозное образование эллипсоидной формы или в виде полумесяца, прилегающее к почке или позвоночнику. Уриномы больших размеров могут принимать различные формы, растягивая и смещая почку. При этом направление смещения почки указывает на то, исходит ли уринома из переднего или заднего паранефрального пространства. Уриномы небольших размеров могут имитировать расширенную чашечку или лоханку, однако тщательная оценка коры почки помогает в проведении дифференциального диагноза.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Б., 32 лет, проходила плановое скрининговое обследование в 21-22 нед беременности, во время которого было обнаружено образование брюшной полости плода и назначен контрольный осмотр в срок 22-23 нед. После контрольного осмотра женщина была направлена в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с диагнозом: “Киста левой почки? Образование в брюшной полости?”.

Настоящая беременность от первого брака, по счету вторая. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе одни нормальные роды, ребенок здоров. На учете в женской консультации пациентка состояла с 7 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра патологии не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод. Гестационный срок составил 22,1 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Лоханка правой почки была расширена до 13 мм, паренхима истончена и гиперэхогенна, кортикомедуллярная дифференцировка отсутствовала. При ЦДК кровоток в паренхиме не визуализировался. Вокруг правой почки по всему ее периметру определялось анэхогенное образование размером 56×20×26 мм (рис. 1, 2). Мочеточники с обеих сторон не визуализировались. Изменения левой почки отсутствовали. Мочевой пузырь был удовлетворительного наполнения и опорожнения. Оба надпочечника визуализировались.

Эхограмма - образование вокруг правой почки плода

Рис. 1. Образование вокруг правой почки плода.

Эхограмма - истончение паренхимы правой почки плода с отсутствием кровотока в режиме ЦДК

Рис. 2. Истончение паренхимы правой почки плода с отсутствием кровотока в режиме ЦДК.

Изменений по остальным органам и системам не выявлено.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Х., 39 лет, после проведения планового скринингового исследования в 19-20 нед беременности по месту жительства обратилась в медико-генетическое отделение МОНИИАГ с направляющим диагнозом: “Киста забрюшинного пространства”.

Настоящая беременность от первого брака, по счету третья. Супруги соматически здоровы, профессиональных вредностей не имеют, наследственность не отягощена. В анамнезе двое нормальных родов, оба ребенка здоровы. На учете в женской консультации пациентка состояла с 10 нед. Беременность протекала без осложнений. Результаты скрининга I триместра отклонений не выявили.

При ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод мужского пола. Гестационный срок составил 20,2 нед. Фетометрические показатели соответствовали данному сроку. Патологических изменений плаценты и околоплодных вод не было выявлено.

Левая почка была увеличена до 31×19×25 мм, преимущественно за счет анэхогенного образования с однородным содержимым до 16 мм в диаметре. Образование исходило из верхнего полюса почки и располагалось под ее капсулой. Сама почка была смещена книзу. При этом лоханка была незначительно расширена – до 4 мм, в то время как чашечки расширены не были. Левый мочеточник не визуализировался (рис. 3).

Читайте также:
Мазь Капсикам - инструкция по применению, цена, отзывы

Эхограмма - кистозное образование у верхнего полюса левой почки плода

Рис. 3. Кистозное образование у верхнего полюса левой почки плода.

Область правой почки занимало округлое тонкостенное анэхогенное образование до 36 мм в диаметре. Правая почка была уменьшена в размерах до 17×9×20 мм, смещена и располагалась, распластываясь в виде полумесяца по задней поверхности образования (рис. 4). Правый мочеточник не визуализировался. Паренхима обеих почек была повышенной эхогенности, кортикомедуллярная дифференцировка почечных слоев нечеткая.

Эхограмма - образование возле правой почки и расширенный мочевой пузырь плода

Рис. 4. Образование возле правой почки и расширенный мочевой пузырь плода.

Надпочечники с обеих сторон были интактны. Мочевой пузырь был увеличен до 20 мм в диаметре, с утолщенными стенками и в процессе динамического осмотра не опорожнялся (рис. 5). Изменений по остальным органам и системам не было выявлено.

Эхограмма - расширенный мочевой пузырь плода

Рис. 5. Расширенный мочевой пузырь плода.

Обсуждение

В представленных клинических наблюдениях надпочечники были интактны, а выявленные образования визуализировались непосредственно рядом с почками. В наблюдении 1 контуры образования повторяли контуры капсулы почки, а в наблюдении 2 образование слева имело общую с почкой капсулу. В связи с этим мы сделали вывод о том, что данные образования исходят из почек и являются следствием обструктивной уропатии.

В первом наблюдении, принимая во внимание контуры образования и его локализацию, расширение лоханки и изменения почечной паренхимы, был поставлен диагноз: “Беременность 22,1 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки уриномы правой почки на фоне обструктивной уропатии”. Поскольку изменения второй почки и мочевого пузыря отсутствовали, правосторонняя обструктивная уропатия была наиболее вероятной причиной возникновения уриномы.

Во втором наблюдении поражение почек было двусторонним. Изменения левой почки были характерными ультразвуковыми проявлениями уриномы. Наличие кистозного образования, тесно прилегающего к почке, незначительное расширение лоханки и нечеткая кортикомедуллярная дифференцировка свидетельствовали о воздействии на почку высокого давления из-за нарушения оттока мочи с последующим разрывом почечной паренхимы и формированием уриномы.

Ультразвуковые изменения правой почки были более выраженными. По заднему краю образования диаметром 36 мм была распластана сама почка. Мочеточники с обеих сторон не визуализировались ни на одном из своих участков вплоть до места впадения в мочевой пузырь. Нормальное количество околоплодных вод, мужской пол плода, отсутствие расширенных мочеточников на фоне относительно небольшого увеличения размеров мочевого пузыря позволили нам исключить атрезию уретры, синдром задних уретральных клапанов и мегацистис-микроколон-интестинальный гипоперистальтический синдром и предположить наличие обструктивного поражения мочевыводящих путей на высоком уровне.

На основании выявленных изменений был поставлен диагноз: “Беременность 20,2 нед. ВПР мочеполовой системы: УЗ-признаки обструктивной уропатии – двусторонняя уринома, мегацистис”.

Учитывая большие размеры урином как в первом, так и во втором наблюдениях, в качестве причины возникновения обструктивной уропатии мы предположили одностороннее отсутствие или атрезию мочеточника у обоих плодов.

ОЛМС встречается преимущественно у мальчиков (соотношение мальчиков и девочек составляет 3:1). До 40 % случаев поражение двустороннее, у 10 % плодов выявляются экстраренальные изменения [6]. ОЛМС может быть как функциональным (чаще всего), так и анатомическим. К последним можно отнести стеноз, атрезию мочеточника или его врожденное отсутствие (агенезию).

Агенезия мочеточника встречается крайне редко и обычно сочетается с отсутствием почки или ее дисплазией и может быть как одно-, так и двусторонней. Чаще встречается атрезия мочеточника, которая возникает вследствие нарушения или отсутствия канализации растущего мочеточникового зачатка и может локализоваться на разных уровнях: в лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом сегментах или на уровне пересечения мочеточников подвздошными сосудами. Атрезия сопровождается гидронефрозом и дисплазией почки. Мочеточник чаще всего заканчивается слепо и резко расширяется выше уровня атрезии, но может иметь вид фиброзного тяжа [7].

Первый случай врожденного отсутствия мочеточника описан в 1907 г. D. Allen и H. Parker [8]. Однако диагноз ставился уже по данным аутопсии. Пренатальная диагностика агенезии мочеточника крайне затруднительна. На сегодняшний день в литературе описан только один случай диагностики агенезии мочеточника в 29 нед у плода с левосторонним образованием около левой почки до 5 см в диаметре и многоводием [9]. Несмотря на неоднократные попытки амниоредукции и дренирования уриномы, в 33 нед произошли преждевременные роды и через 20 мин новорожденная девочка умерла. На аутопсии был подтвержден диагноз: “уринома больших размеров” – и установлена точная причина ОЛМС – отсутствие левого мочеточника.

Читайте также:
Дозы и лечение Коронавирусной инфекции COVID-19 - магний, сода, йод, селен, витамин C, витамин D, глутатион

В наблюдении 2 семья приняла решение о досрочном прекращении беременности, однако отказалась от последующего патолого-анатомического исследования плода, в связи с чем наше предположение о генезе ОЛМС осталось неподтвержденным. Двусторонняя атрезия или агенезия мочеточников является летальным пороком. При одностороннем поражении прогноз обусловлен характером осложнений. По данным J. Hutcheson и соавт. [10], развитие уриномы является менее благоприятным в отношении сохранности почечной функции, чем развитие мочевого асцита. Важными являются и размеры уриномы. При уриноме больших размеров прогноз для плода чаще всего неблагоприятный. В первую очередь это связано с потерей функции пораженной почки как результатом воздействия высокого давления на почечную ткань. Так, в случае, представленном A. Ghidini и соавт. [11], описывается правосторонняя уринома большого размера (3,5×5,5 см), которая спонтанно исчезла вскоре после родов, и ультразвуковые признаки изменения мочевыводящих путей отсутствовали, однако спустя год у ребенка была выявлена инволюция правой почки.

Дополнительным фактором, усугубляющим прогноз при уриноме больших размеров, является гипоплазия легких. Этому способствует выраженный длительный подъем купола диафрагмы в результате повышенного внутрибрюшного давления, а также развивающееся в некоторых случаях маловодие [10].

Представленные клинические наблюдения отражают разнообразие ультразвуковых проявлений уриномы: от жидкостного образования, расположенного вокруг неизмененной по форме почки и повторяющего ее контуры, до образования, растягивающего и смещающего почку в разных направлениях. Уриномы могут достигать больших размеров и быть как одно‑, так и двусторонними. Их необходимо дифференцировать с опухолями почек, надпочечников и забрюшинного пространства, кистами почек, брыжейки и желудочно-кишечного тракта. Однако выявление связи образования с почкой и оценка почечной капсулы, а также наличие наиболее вероятных причин формирования урином (ОЛМС, задние уретральные клапаны) позволяют поставить правильный диагноз.

Заключение

Причина развития ОЛМС и возникновения уриномы чаще всего недоступна для пренатальной диагностики, однако, помимо наиболее известных этиологических факторов, врачу, проводящему исследование, необходимо помнить и о таких редких врожденных пороках развития, как атрезия или агенезия мочеточника, особенно в случае больших размеров уриномы.

Литература

  1. Grandjean H., Larroque D., Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the eurofetus Study // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. N 181. P. 446-54.
  2. Elder J.S. Antenatal hydronephrosis // Fetal and neonatal management. Pediatr. Clin. North. Am. 1997. N 44. P. 1299-1321.
  3. Медведев М.В. Врожденные пороки мочеполовой системы // Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз / 3-е изд., доп., перер. М.: Реал Тайм, 2012. С. 316-318.
  4. Lowenstein L., Solt I., Talmon R. et al. In utero diagnosis of bladder perforation with urinary ascites. A case report // Fetal. Diagn. Ther. 2003 V. 18. N 3. P. 179-82.
  5. Hindryckx A., De Catte L. Prenatal diagnosis of congenital renal and urinary tract malformations // Facts. Views. Vis. Obgyn. 2011. V. 3. N 3. P. 165-74.
  6. Nickavar A., Nasiri S.J., Lahouti Harahdashti A. Changing trends in characteristics of infantile hydronephrosis // Med. J. Islam. Repub. Iran. 2014. N 28. P. 40.
  7. Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития мочевых органов // Аномалии развития органов и частей тела человека: Справ. пособие. Пенза: Изд-во гос. ун-та, 2004. С. 274-284.
  8. Allen D.P., Parker H.P. Hydronephrosis of right kidney, congenital atresia of left ureter, and marked atrophy of left kidney // J. Exp. Med. 1907. V. 9. N 1. P. 82-5.
  9. Cuillier F. Case of the week # 128 // www.TheFetus.net
  10. Hutcheson J.C., Canning D.A., Hubbard A.M. et al. Magnetic resonance imaging of fetal urinoma // Urology. 2002. V. 60. N 4. P. 697.
  11. Ghidini A., Strobelt N., Lynch L. et al. Fetal urinoma: a case report and review of its clinical significance // J. Ultrasound. Med. 1994. V. 13. N 12. P. 989-91.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: