Непрерывные гемофильтрация и гемодиализ

Гемодиализ

Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.

Кишечный диализ имеет с гемодиализом мало общего, ведь представляет собой промывание слизистой оболочки кишечника гипертоническими растворами. У перитонеального диализа с гемодиализом общего несколько больше – это также очищение крови, однако производится оно за счет замены специальных растворов в брюшной полости, здесь роль мембраны выполняет брюшина

Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.

Для проведения гемодиализа применяются аппараты “искусственная почка”, самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.

В основе гемодиализа содержится процедура обмена с использование полунепроницаемой мембраны, с одной стороны контактирующей с кровью, а с другой – с диализирующим раствором. Между кровью и раствором создается гидростатический градиент давления, и тем самым обеспечивается ультрафильтрация – из организма выводится избыток жидкости, а из крови удаляются вредные вещества и продукты обмена.

  • вывести так называемые уремические яды,
  • снизить уровень мочевины и креатинина в крови,
  • в большинстве случаев скорректировать нарушения кислотно-основного состояния,
  • скорректировать диселектролитемию,
  • снизить артериальную гипертензию путем удаления натрия и воды,
  • смягчить проявления уремической энцефалопатии.

Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.

Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.

Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.

аппарат гемодиализа

Гемодиализ позволяет значительно улучшить прогноз хронической почечной недостаточности – 5-летняя выживаемость больных, находящихся на амбулаторном гемодиализе, в общем достигает 80%. Реабилитацию этих больных можно оценить следующим образом:

  • отличная – работоспособность восстанавливается полностью (бывает редко);
  • хорошая – симптомы уремии ликвидированы, но работоспособность, физическая и психическая активность снижены (50% больных);
  • удовлетворительная – работоспособность и активность снижены более чем на половину;
  • плохая – человек совершенно неработоспособен.

Показания к гемодиализу

Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:

    ; ;
  • тяжёлые нарушения электролитного состава крови;
  • гипергидратация, угрожающая жизни (отёк лёгких, отёк головного мозга и т. п.), не снижаемая консервативной терапией;
  • отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану);
  • отравление спиртами.

Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:

  • снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, что примерно соответствует повышению уровня креатинина до 1,1-1,3 ммоль/л (если клинические проявления выражены, гемодиализ следует начинать как можно раньше, уже при клиренсе 10 мл/мин);
  • падение суточного диуреза ниже 700 мл;
  • появление начальных признаков уремической остеопатии, полинейропатии, не корригированной гиперкалиемии (7 ммоль/л и выше), гипергидратации, прекоматозного состояния, неукротимой рвоты, невыносимого зуда, перикардита, геморрагического диатеза.

Противопоказания к гемодиализу

Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:

  • злокачественные новообразования,
  • острые и хронические лейкозы,
  • тяжелые органические поражения нервной системы,
  • тяжелые психические расстройства (психозы, эпилепсия, шизофрения),
  • тяжелая сердечная и легочная недостаточность,
  • терминальная стадия хронической почечной недостаточности с необратимыми тяжелыми изменениями органов и систем;
  • возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета.

Относительными противопоказаниями являются:

  • тяжелые формы сахарного диабета,
  • тяжелые формы амилоидоза,
  • активная форма туберкулеза легких,
  • активная фаза системной красной волчанки,
  • системная склеродермия, , .
Читайте также:
Иммунологические изменения у новорожденных

При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.

Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.

Как устроен гемодиализ?

Гемодиализ – сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих – устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

  • оборудование
    • обратный осмос для очистки воды;
    • роликовая насосная станция;
    • гемодиализатор (так называемая “искусственная почка”), временно замещающий функцию почки;
    • кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
    • весы медицинские
    • диализатор – функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
    • магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
    • 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
    • ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
    • стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
    • физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) – 1500-2000 мл;
    • асептики и антисептики;
    • шприцы одноразовые;
    • гепарин или низкомолекулярные гепарины;
    • препараты и средства неотложной помощи.

    Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

    Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

    Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

    Смежные с гемодиализом процедуры

    Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности – острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

    Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

    Гемофильтрация – это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

    Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

    Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

    В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
    по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

    Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

    • инфицирование места катетеризации и перитонит;
    • большие потери белка – до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
    • базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

    Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

    • больным сахарным диабетом,
    • больным вирусным гепатитом,
    • больным СПИДом,
    • лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
    • пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
    • больным тяжелой анемии,
    • больным злокачественной артериальной гипертензией.

    Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

    • недавно перенесенная абдоминальная операция,
    • большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
    • наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
    • инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
    • злокачественные новообразования в брюшной полости,
    • ожирение III-IV степени,
    • заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
    • тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
    • отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

    Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.

    Диета при гемодиализе

    Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:

    • основа ежедневного меню – сбалансированное количество белковых продуктов, то есть курица, мясо и рыба;
    • тщательному контролю необходимо подвергать количество калийсодержащих продуктов и не злоупотреблять ими (возрастает риск осложнений со стороны сердца) – это заменители соли, некоторые фрукты (бананы, апельсины), овощи (картошка), шоколад, сухофрукты и орехи;
    • тщательному контролю необходимо подвергать количество потребляемой жидкости (возрастает риск отеков, артериальной гипертензии, осложнений со стороны сердца и легких) – ориентироваться на увеличение массы тела не более 5% между процедурами;
    • ограничить количество поваренной соли, которая обуславливает жажду и задерживает жидкость в организме;
    • ограничить потребление богатых фосфором продуктов, если врач назначил препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, что бывает часто – это печень, сердце, морская рыба, яичные желтки, орехи и семечки, отруби;

    Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.

    Осложнения гемодиализа

    Гемодиализ – процедура, к выполнению которых больные вынуждены прибегать в течение многих лет. Она не лишена определенной доли осложнений, к таковым относят:

    Процедуры непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ)

    Процедуры непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ)

    Методы лечения пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН)

    • Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
    • Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
    • Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
    Основы НЗПТ
    Обеспечение гемодинамической стабильности и контроль жидкостного баланса организма
    Выведение токсичных продуктов метаболизма
    Удаление уремических токсинов
    Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия
    Обязательное наличие временного сосудистого доступа
    Процедуры НЗПТ длительные, однако возможны ситуации, когда необходимо прервать процедуру, например, при наличии видимых изменений в расходных материалах и растворах, при хирургических вмешательствах, КТ-исследованиях и т.п.
    Эффективные варианты НЗПТ: CVVHD и post CVVHDF
    CVVHD и post CVVHDF позволяют эффективно использовать электролитные растворы при НЗПТ. Следует иметь в виду, что замещение удаленной жидкости в режиме предилюции может привести к снижению эффективности удаления уремических токсинов и, соответственно, снижению эффективности процедуры НЗПТ.
    Процедуры CVVHD и post CVVHDF обеспечивают эффективную терапию , однако при проведении процедуры CVVHD в режиме постдилюции возможны трудности, связанные со сгущением крови пациента с одной стороны и необходимостью интенсивного кровотока с другой.

    Эффективные варианты НЗПТ: CVVHD и post CVVHDF

    Система multiFiltrate Ci-Ca ® EMiC ® 2

    Процедура непрерывной заместительной почечной терапии Ci-Ca® с использованием диализатора Ultraflux EMiC®2-это совокупность преимуществ CVVHD с цитратно-кальциевой антикоагуляцией и эффективного удаления средних молекул.

    Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)

    Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)

    CVVHD – метод, основанный на избирательной диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой – диализным раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану осуществляется переход токсинов из крови в диализат, снижая степень интоксикации. При CVVHD поток диализата тесно связан с кровотоком.

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)

    CVVH – это терапия, основанная на принципе конвективной элиминации токсинов. При гемофильтрации из организма удаляется водная часть крови с растворимыми в ней токсинами, с целью восполнения потери жидкости в кровяное русло вводится замещающий раствор до или после фильтра.

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (post CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (post CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre-post CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre-post CVVH)

    Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)

    CVVHDF представляет собой комбинацию диффузионного и конвективного массопереноса и позволяет эффективно удалять как мелкие, так и средние молекулы. При использовании данного метода происходит перенос токсинов, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану. Замещение удаленной жидкости происходит в режиме пре- или постдилюции.

    Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (pre CVVHDF)

    Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (post CVVHDF)

    НЗПТ и интермиттирующий ГД

    Экстракорпоральная детоксикация- надёжный и эффективный метод лечения пациентов с острой почечной недостаточностью. Наиболее часто среди методов декоксикации для лечения ОПН используется НЗПТ и интермиттирующий гемодиализ. Продолжительность процедуры интермиттирующего гемодиализа составляет ориентировочно 4 часа.

    SLEDD

    Помимо НЗПТ и интермиттирующего ПГД в некоторых центрах также применяются гибридные формы терапии, которые характеризуются следующим:

    • Увеличенная продолжительность терапии процедуры (например, от 8 до 12 часов на сеанс) позволяет использовать более низкие потоки крови и диализата.
    • Проведение терапии каждый день (или почти каждый день)

    SLEDD – Один из вариантов смешанной терапии SLEDD-это медленный (малоинтенсивный топок диализата и кровоток) продленный (продолжительность процедуры значительно больше стандартных 4-5 часов при интермиттирующем ГД) диализ, который проводят ежедневно.

    С точки зрения эффективности терапии и переносимости ее пациентом SLEDD можно расположить между НЗПТ и интермиттирующим ГД.

    Преимущества НЗПТ и интермиттирующего ГД

    • Процедуры НЗПТ устойчивее и мягче
    • Процедура интермиттирующего ПГД короче во времени, благодаря чему изменения в состоянии пациента происходят быстрее
    • При НЗПТ восстановление функции почек происходит эффективнее, при этом предотвращается возможная зависимость от данного вида процедуры (в отличие от хронического диализа)
    • Доказанных расхождений по частоте наступления смертности между двумя методами терапии на данный момент не выявлено.
    • Возможность медленного удаления жидкости
      • Повышенная гемодинаическая устойчивость
      • Отсутствие потребности в ограничении инфузий /парентерального питания
      • Более низкий риск развития отека головного мозга
      • Эффективная детоксикация, (например, более быстрая коррекция гиперкалиемии)
      • Пребывание пациента в состоянии покоя несколько часов
      • Ограниченная продолжительность антикоагуляции, возможность лечения без антикоагуляции

      По результатам многочисленных исследований,был сделан вывод, что более эффективное восстановление функции почек происходит при проведении процедур НЗПТ. 1,2,3

      Обобщив результаты исследований в рамках метаанализа, Schneider et al. пришли к выводу, что у пациентов с ОПН, проведение процедур гемодиализа в 1,7 раза повышает риск появления зависимости от него по сравнению с пациентами, которым проводились процедуры НЗПТ. 4

      Позднее Wald et al.опубликовали результаты исследования, направленного на сравнении исходов после НЗПТ и интермиттирующего ГД 5 Данная работа подтверждает, что проведение НЗПТ в начале лечения ОПН характеризуется более эффективным восстановлением функции почек и более низкой частотой развития зависимости от хронического диализа. Bellomo and Schneider , обобщив данные о затратах, связанных с последующей необходимостью в проведении ГД пришли к выводу, что проведение НЗПТ экономически более обосновано по сравнению с интермиттирующим гемодиализом, что было подтверждено также в исследовании Wald et al . 6

      Помимо экономических затрат целью, важной с медицинской и этической точек зрения, является предотвращение зависимости от хронического диализа после ОПН. Большая нагрузка на пациента при хроническом диализе – еще один важный аргумент в пользу выбора НЗПТ в качестве начального варианта терапии при ОПН.

      Публикации в СМИ

      В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них являются методы постоянной гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной), постоянного или дискретного гемодиализа, перитонеального диализа и плазмафереза.

      В основе методов гемофильтрации лежат принципы конвекции циркулирующих в крови патологических элементов через высокопроницаемую мембрану благодаря градиенту давления. В основе методов гемодиализа лежат принципы диффузии растворённых в крови субстанций из-за их разной концентрации в крови и в диализате. В отличие от конвекции, диффузия зависит от молекулярной массы (вещества с низкой молекулярной массой хорошо элиминируются при гемодиализе, вещества с большой молекулярной массой лучше элиминируют с помощью гемофильтрации). Возможна комбинация обоих методов (гемодиафильтрация).

      • Достоинства метода гемофильтрации: независимость от состояния гемодинамики, стабильность ВЧД, управляемость, возможность эффективного удаления из циркуляции медиаторов воспаления.

      • Недостатки: необходимость постоянной гепаринизации, возможность нарушения жидкостного баланса, потери медикаментов и нутриентов, развитие гипотермии, необходимость пребывания в палате интенсивной терапии под постоянным контролем высокоспециализированного персонала.

      • Показания для назначения постоянной гемофильтрации: ОПН, сочетающаяся с тяжёлой гипергидратацией, гемодинамической нестабильностью, отёком мозга, выраженными электролитными нарушениями и изменениями КЩР.

      Интермиттирующий (прерывистый) гемодиализ, введённый в лечебную практику в 1944 г, долгие годы оставался ведущим методом экстракорпорального очищения крови при заболеваниях почек и развитии ОПН.

      • Цель гемодиализа — временно заменить функции почек, контролирующих ОЦК, водно-электролитный баланс, КЩР и элиминацию шлаков уремической природы.

      • Показания •• ХПН у больных со стабильной гемодинамикой при отсутствии риска постоянной антикоагуляции (метод выбора) •• Жизненно опасная гиперкалиемия •• ОПН •• Необходимость экстренной детоксикации при отравлении различными ядами.

      Перитонеальный диализ — метод активного интракорпоральной детоксикации, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров — дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.

      Гемосорбция — метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артериовенозным доступом, показана в тех случаях, когда можно чётко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.

      Плазмаферез — метод удаления из крови плазмы — можно отнести к методам терапии (иногда — основным, чаще — дополняющим другие лечебные мероприятия) многих критических состояний.

      • Плазмаферез высоко эффективен для удаления из циркуляции АТ или иммунных комплексов. Выявлен и иммуномодулирующий эффект плазмафереза (усиление эндогенного клиренса АТ селезёнкой после плазмафереза). Зафиксировано удаление в процессе плазмафереза продуктов деградации фибриногена и фибрина, медиаторов воспаления, продуктов активации комплемента. Именно последнее обстоятельство делает показанным применение плазмафереза в интенсивной терапии синдрома полиорганной дисфункции, индуцированной сепсисом и ДВС.

      • Показания: синдром Гудпасчера, гемолитический уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), гипервискозный синдром и миеломная нефропатия, симптоматическая криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ и др.

      В целом экстракорпоральные методы детоксикации организма решают не только узкую, но ответственную задачу элиминации патологических субстанций из циркуляции, способствуя тем самым купированию нарушений не только органов выделения (почки, печень), но и улучшая деятельность других органов и систем.

      МКБ-10 • Z49.1 Экстракорпоральный диализ

      Код вставки на сайт

      Детоксикация экстракорпоральная

      В интенсивной терапии критических состояний, особенно синдрома полиорганной недостаточности, всё большую роль играют методы внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (организма). Важнейшими из них являются методы постоянной гемофильтрации (артериовенозной или вено-венозной), постоянного или дискретного гемодиализа, перитонеального диализа и плазмафереза.

      В основе методов гемофильтрации лежат принципы конвекции циркулирующих в крови патологических элементов через высокопроницаемую мембрану благодаря градиенту давления. В основе методов гемодиализа лежат принципы диффузии растворённых в крови субстанций из-за их разной концентрации в крови и в диализате. В отличие от конвекции, диффузия зависит от молекулярной массы (вещества с низкой молекулярной массой хорошо элиминируются при гемодиализе, вещества с большой молекулярной массой лучше элиминируют с помощью гемофильтрации). Возможна комбинация обоих методов (гемодиафильтрация).

      • Достоинства метода гемофильтрации: независимость от состояния гемодинамики, стабильность ВЧД, управляемость, возможность эффективного удаления из циркуляции медиаторов воспаления.

      • Недостатки: необходимость постоянной гепаринизации, возможность нарушения жидкостного баланса, потери медикаментов и нутриентов, развитие гипотермии, необходимость пребывания в палате интенсивной терапии под постоянным контролем высокоспециализированного персонала.

      • Показания для назначения постоянной гемофильтрации: ОПН, сочетающаяся с тяжёлой гипергидратацией, гемодинамической нестабильностью, отёком мозга, выраженными электролитными нарушениями и изменениями КЩР.

      Интермиттирующий (прерывистый) гемодиализ, введённый в лечебную практику в 1944 г, долгие годы оставался ведущим методом экстракорпорального очищения крови при заболеваниях почек и развитии ОПН.

      • Цель гемодиализа — временно заменить функции почек, контролирующих ОЦК, водно-электролитный баланс, КЩР и элиминацию шлаков уремической природы.

      • Показания •• ХПН у больных со стабильной гемодинамикой при отсутствии риска постоянной антикоагуляции (метод выбора) •• Жизненно опасная гиперкалиемия •• ОПН •• Необходимость экстренной детоксикации при отравлении различными ядами.

      Перитонеальный диализ — метод активного интракорпоральной детоксикации, когда диализирующей мембраной является брюшина. Для проведения перитонеального диализа в брюшную полость вводят один или несколько катетеров — дренажей. Различают проточный, фракционный и рециркуляционный перитонеальный диализ.

      Гемосорбция — метод экстракорпоральной элиминационной терапии: адсорбция чужеродных веществ крови на поверхности твёрдой фазы. При гемосорбции используют сорбенты (угли, селикагели) и ионообменные смолы (иониты). Гемосорбция, проводимая вено-венозным или артериовенозным доступом, показана в тех случаях, когда можно чётко подобрать сорбент или ионит к удаляемому веществу.

      Плазмаферез — метод удаления из крови плазмы — можно отнести к методам терапии (иногда — основным, чаще — дополняющим другие лечебные мероприятия) многих критических состояний.

      • Плазмаферез высоко эффективен для удаления из циркуляции АТ или иммунных комплексов. Выявлен и иммуномодулирующий эффект плазмафереза (усиление эндогенного клиренса АТ селезёнкой после плазмафереза). Зафиксировано удаление в процессе плазмафереза продуктов деградации фибриногена и фибрина, медиаторов воспаления, продуктов активации комплемента. Именно последнее обстоятельство делает показанным применение плазмафереза в интенсивной терапии синдрома полиорганной дисфункции, индуцированной сепсисом и ДВС.

      • Показания: синдром Гудпасчера, гемолитический уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, острая демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), гипервискозный синдром и миеломная нефропатия, симптоматическая криоглобулинемия, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми АТ и др.

      В целом экстракорпоральные методы детоксикации организма решают не только узкую, но ответственную задачу элиминации патологических субстанций из циркуляции, способствуя тем самым купированию нарушений не только органов выделения (почки, печень), но и улучшая деятельность других органов и систем.

      Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

      Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сокольникова Татьяна Артуровна, Борисов Александр Сергеевич

      Постоянная заместительная почечная терапия с цитратной антикоагуляцией может проводиться в различных модальностях, каждая из которых имеет свои особенности. Проведена сравнительная оценка гемофильтрации и гемодиафильтрации . Обнаружено, что для режима гемодиафильтрации характерна меньшая цитратная доза.

      Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сокольникова Татьяна Артуровна, Борисов Александр Сергеевич

      Оценка эффективности цит-ратной антикоагуляции при проведении продленной заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных

      Продленная “бескальциевая” гемодиафильтрация у кардиохирургического больного с острым повреждением почек

      Сравнение прерывистых и продленных методов заместительной почечной терапии в лечении почечной недостаточности после кардиохирургических операций

      Comparative evaluation of the methods of continuous hemodiafiltration and hemofiltration with citrate anticoagulation in cardiac surgery patients

      CRRT with citrate anticoagulation can be conducted in various modalities. Each of them has its own characteristics of. Comparative evaluation of hemofiltration and hemodiafiltration was the aim of this work. It was found that for the regime hemodiafiltration as less citrate dose.

      Текст научной работы на тему «Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных»

      Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов

      Сравнительная оценка постоянных методов гемофильтрации и гемодиафильтрации с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных

      ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru

      УДК 616 ВАК 14.01.20

      Поступила в редакцию 5 апреля 2013 г.

      © Т.А. Сокольникова, А.С. Борисов, 2013

      Постоянная заместительная почечная терапия с цитратной антикоагуляцией может проводиться в различных модальностях, каждая из которых имеет свои особенности. Проведена сравнительная оценка гемофильтрации и гемодиафильтрации. Обнаружено, что для режима гемодиафильтрации характерна меньшая цитратная доза.

      Ключевые слова: цитратная антикоагуляция; гемофильтрация; гемодиафильтрация.

      Постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) является методом выбора в поддержании гомеостаза у пациентов с полиорганной недостаточностью [1]. Ключевым вопросом безопасности ПЗПТ остается анти-коагулянтная терапия [2, 3]. В настоящее время при проведении ПЗПТ рекомендуется использовать цитратную антикоагуляцию (ШЮО, 2012). Цитратная антикоагуляция имеет преимущества по сравнению с гепарином, так как не влияет на системный гемостаз и снижает частоту геморрагических осложнений [3-5]. Цитрат, будучи естественным метаболитом организма, обеспечивает эффективное функционирование экстракорпорального контура крови (ЭКК), однако его применение ограничено скоростью метаболизма [6, 7]. Кардиохирургические больные имеют высокий риск метаболических нарушений за счет снижения компенсаторно-приспособительных механизмов [8].

      В связи с этим актуальной задачей является минимизация поступления цитрата в системный кровоток, при сохранении антико-агуляционного эффекта и эффективности удаления токсических продуктов обмена. Использование метода постоянной гемодиафильтрации (ПГДФ) с диализатом для увеличения потери цитрата с эффлюентом и снижения его попадания в системный кровоток является теоретически обоснованным. Публикации в отношении цитратной антикоагуляции на ПЗПТ у кардиохирургических больных единичны и связаны с использованием постоянной гемофильтрации (ПГФ) [5, 9, 10].

      Литературных данных о проведении ПГДФ с цитратной антикоагуляцией Prismocitrate 10/2 не найдено. С целью подтверждения гипотезы о снижении цитратной нагрузки на организм пациента при использовании метода ПГДФ было проведено это исследование. Дана сравнительная оценка параметров ПГФ и ПГДФ с цитратной антикоагуляцией у кардиохирургических больных.

      Материал и методы

      В 2011-2013 гг. проведено проспективное рандомизированное исследование, в которое были включены 80 кардиохирургических больных. Были сформированы две группы наблюдений. Первую группу составили 40 больных, получавших ПЗПТ методом ПГФ. Во второй группе (40 пациентов) для проведения заместительной почечной терапии использовали ПГДФ. Распределение по группам происходило методом конвертов. В обеих группах в качестве антикоагулянта и субститу-ата применяли раствор Prismocitrate 10/2. В группе ПГДФ в качестве диализата использовали безкальциевый раствор Prism0cal.

      Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, кардиохирургическая операция в условиях искусственного кровообращения (ИК), острое почечное повреждение (ОПП) с потребностью в ПЗПТ, тяжесть состояния при оценке по шкале АРАСНЕ11 22 балла и выше, противопоказания к использованию гепарина (рецидивирующие крово-

      Показатель Группа ПГФ Группа ПГДФ р

      Возраст, лет 58,9±11 61,8±12,8 0,29

      Мужской пол, n (%) 23 (58) 26 (67) 0,65

      Вес, кг 73±12 71±12 0,46

      APACHE II, баллы 29,7±4 30,1 ±6 0,7

      Длительность ИК, мин 186±65 189±78 0,85

      Длительность окклюзии аорты, мин 113±38 102±22 0,12

      Кол-во органных дисфункций 3,6±0,7 3,6±1,2 1,0

      ИВЛ, n (%) 35 (87,5) 37 (92,5) 0,71

      Адреномиметики, n (%) 32 (80) 34 (85) 0,77

      ОПП стадии «Failure», n (%) 27 (68) 22 (55) 0,36

      течения в послеоперационном периоде, нарушения коагуляции). Критерии исключения: терминальная хроническая болезнь почек с потребностью в программном гемодиализе, выраженные метаболические нарушения, сопровождающиеся лактат-ацидозом (лактат выше 8 ммоль/л).

      Больные в обеих группах не имели статистически значимых различий по периоперационным факторам, были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям (табл. 1). Перед началом ПЗПТ у всех больных определяли концентрацию общего и ионизированного кальция, газовый состав крови, мочевину, креатинин, рассчитывали базовый индекс кальция ^о^а/Са2+). В процессе терапии биохимические показатели контролировали каждые сутки. Газовый состав и электролиты крови определяли после начала процедуры в первые три часа (каждый час), в по-следующем – каждые 3 часа. Первые сутки у нестабильных больных контролировали общий кальций и рассчитывали индекс кальция каждые 6 часов, у стабильных пациентов – 2 раза в сутки. Адекватность антикоагуляции в ЭКК оценивали по концентрации ионизированного кальция (Са2+) после гемофильтра (1 раз в 3 ч). Целевой уровень ионизированного кальция поддерживался в диапазоне 0,25-0,35 ммоль/л, согласно рекомендациям [7, 11]. Все больные в обеих группах находились под постоянным мониторным наблюдением с регистрацией ЭКГ, прямого артериального давления, пульсоксиметрии.

      Постоянная заместительная почечная терапия в обеих группах проводилась на аппарате РттаАех фирмы GAMBRO, в 4-й программной версии. В качестве антикоагулянта использовался 0,2% раствор Рттоа^е 10/2, содержащий в 1 л 10 ммоль тринатрийцитрата и 2 ммоль лимонной кислоты, 136 ммоль натрия. Благодаря низкой концентрации и буферным свойствам антикоагулянт вводился в больших объемах (от 1,5 до 3 л/ч) и служил дополнительно субституатом. Технология проведения ПГФ подробно была описана нами ранее [5]. Постоянная ГДФ отличалась присоединением диализного компонента в виде раствора Prism0cal, не содержащего кальций и калий и имеющего концентрацию бикарбоната 32 ммоль/л, натрия 140 ммоль/л, хлоридов 106 ммоль/л,

      магния 0,5 ммоль/л. Замещающий бикарбонатный раствор Prismasol помещался на весах ЗР и подавался строго в постдилюцию с начальной скоростью 250 мл/ч, объемная скорость увеличивалась индивидуально, при необходимости повышения конвективной дозы или с целью дополнительной элиминации цитрата. Проводилась постоянная инфузия 10% раствора глюконата кальция для восполнения потерь Са2+ с эффлюентом и поддержания концентрации Са2+ в плазме крови на уровне 0,85-1,1 ммоль/л [12].

      Параметры цитратной антикоагуляции подбирались каждому больному исходя из динамики изменений концентрации Са2+ в ЭКК и плазме крови. Эффективность процедуры оценивали по темпу снижения азотемии и сравнением средних уровней концентрации мочевины и креатинина в обеих группах на 3-и сутки терапии. Анализировали установленные в процессе исследования оптимальные параметры цитратной антикоагуляции в каждой из сравниваемых групп. Изучали полученные данные по уровню концентрации Са2+ в плазме крови и среднюю скорость инфузии 10% кальция глюконата, необходимую для ее поддержания. Для сравнения эффективности цитратной антикоагуляции рассчитывалась средняя «жизнь» гемофильтра в каждой группе (отношение общей продолжительности ПГФ и ПГДФ в часах к общему количеству использованных гемо-фильтров). Контролировалась гемодинамическая стабильность пациента, потребность в адреномиметиках и количество нарушений сердечного ритма, появившихся в течение первого часа после начала процедуры.

      Статистическая обработка данных велась в программе Statistica 6.0, применялись методы описательной статистики. Для количественных признаков с нормальным распределением определяли среднее значение и стандартное отклонение, для качественных – абсолютное количество и процент от общего числа. Значимость межгрупповых различий, полученных исходно и в процессе терапии, рассчитывали с использованием критерия Стьюдента, для качественных значений был использован точный критерий Фишера. За требуемый уровень значимости принят р

      Патология кровообращения и кардиохирургия 2. 2013

      Динамика мочевины и креатинина

      Параметры цитратной антикоагуляции, полученные в процессе постоянной заместительной почечной терапии

      Показатель 1руп™.П.ГФ. Группа ПГДФ р

      До начала 3-и сутки До начала 3-и сутки До начала 3-и сутки

      терапии терапии терапии терапии терапии терапии

      Мочевина, ммоль/л 24,5±5,0 9,1 ±3,0 22±5 7,5±3,0 0,03 0,02

      Креатинин, мкмоль/л 256±41 103±22 242±35 98±19 0,11 0,28

      Показатели Группа ПГФ Группа ПГДФ р

      Доза цитрата в ЭК ммоль/1 л крови 3,6±0,3 3,0±0,25

      Объемная скорость Р^гтюа^е, ммоль/ч 26,35±3,0 20,34±1,5

      Расход Ргетюа^е, мл/ч 2196±151 1775±135

      Расход ЗР Р^т^о!, мл/ч 1404±192 362±96

      Расход диализата Р^т0са1, мл/ч 0 1272±21,3

      Доставленная общая доза, мл/(кг • ч) 44±6 46±8 0,21

      Скорость кровотока, мл/мин 122±11 118±9 0,08

      Расход 10% глюконата кальция, мл/ч 16±5 21±5

      Расход 25% магния сульфата, мл/ч 1,8±0,3 1,0±0,2

      Са2+ в артериальной крови, ммоль/л 0,97±0,1 0,95±0,06 0,28

      Са2+ в крови ЭК, ммоль/л 0,33±0,03 0,27±0,03

      Цитратная нагрузка, ммоль/(кг • ч) 0,36±0,03 0,29±0,02

      Сравнивая оба метода ПЗПТ по эффективности снижения азотемии, нужно отметить сопоставимые для обеих групп концентрации мочевины и креатинина перед началом процедуры и практически равную общую доставленную дозу. Оба метода позволили нормализовать уровень азотистых шлаков в крови пациентов к 3-м суткам лечения (табл. 2).

      Конечный уровень концентрации креатинина в обеих группах статистически не различался, тогда как более выраженное снижение концентрации мочевины и более короткое время до достижения нормализации показателей азотемии установлено при проведении гемодиа-фильтрации. Этот факт вполне соответствует представлениям о преимуществе диффузионного компонента перед конвекцией для быстрого снижения концентрации водорастворимых веществ малого молекулярного веса.

      Постоянная гемофильтрация и ПГДФ обеспечили сопоставимую доставленную дозу по эффлюенту при отсутствии значимых различий по кровотоку. В группе ПГДФ были получены достоверно меньшие значения объемной скорости цитрата, и, соответственно, цитратной нагрузки (табл. 3). Уменьшение цитратной нагрузки повышает безопасность длительной ПЗПТ у кардиохирурги-ческих больных и потенциально может снижать количество осложнений, связанных с метаболизмом цитрата.

      При анализе средней «жизни» гемофильтра в часах, характеризующей время эффективного функционирования ЭКК в сравниваемых группах (ПГФ 41,8±12 и ПГДФ 66,9±18), были получены достоверные разли-

      Постоянная ЗПТ с цитратной антикоагуляцией в обеих группах не влияла на гемодинамическую стабильность пациентов и не увеличивала их потребность в адреномиметиках в первый час от начала процедуры. Поддержание нормального гомеостаза и требуемого водно-электролитного баланса способствовало восстановлению почечной функции у 97,5% больных в группе ПГФ и у 100% в группе ПГДФ.

      Предположение, что наличие диализного компонента при проведении ПЗПТ может снизить цитратную нагрузку на организм пациента, подтвердилось. В результате исследования выявлено, что средняя цитратная доза, достаточная для антикоагуляции во время ПГДФ, была достоверно меньше, чем при проведении процедуры ПГФ. С одной стороны, более низкая цитратная доза, необходимая для адекватной антикоагуляции во время ПГДФ, объясняется не только меньшей нагрузкой на гемофильтр при диффузии, но и уменьшением потребности в цитрате. С другой стороны, не имеющий кальция диализат, даже в отсутствие цитрата, снижает концентрацию Са2+ в ЭКК вследствие диффузии (кальций перемещается в эффлюент и удаляется из контура). Это соответствует цели ограничения попадания цитрата в организм больного без ущерба для адекватной антикоагуляции. Однако при этом растет потребность в возмещении повышенных потерь кальция с эффлюентом, что и подтвержда-

      ется в нашем исследовании: расход 10% кальция глю-коната в среднем возрастает на 5 мл/ч при проведении ПГДФ по сравнению с ПГФ. Более низкая цитратная доза, требуемая для ПГДФ, тем не менее обеспечивает лучший антикоагуляционный эффект, выражающийся в значительном удлинении эффективного функционирования ЭКК, по сравнению с группой ПГФ. Так как кардиохирур-гические пациенты составляют группу риска по накоплению цитрата, меньшая цитратная нагрузка при ПГДФ, несомненно, повышает безопасность больного и может уменьшить количество метаболических осложнений.

      Постоянная гемофильтрация и гемодиафильтрация с цит-ратной антикоагуляцией обеспечивают адекватное замещение почечной функции у кардиохирургических больных с острым почечным повреждением. Эффективная антикоагуляция в режиме гемодиафильтрации требует меньшей цитратной дозы, по сравнению с гемофильтрацией.

      1. Uchino S., Bellomo R., Kellum J.A. et al. // International J. Artificial Organs. 2007. V. 30, № 4. Р. 281-292.

      2. Critical Care Nephrology. Philadelphia, 2009. Р. 1342-1345.

      3. Oudemans H. et al. // Intensive Care Med. 2006. V. 32. P. 188-202.

      4. Oudemans H. // Blood Purif. 2010. V. 29. P. 191-196.

      5. Караськов А.М., Сокольникова Т.А., Борисов А.С. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. № 1. Р. 29-32.

      6. Monchi M. et al. // Inten. Care Med. 2004. V. 30. Р. 260-265 .

      7. Davenport A., Tolwani A. // NDT Plus. 2009. V. 2. P. 439-447.

      8. Караськов А.М., Ломиворотов В.В. Биохимическая адаптация организма после кардиохирургических вмешательств. Новосибирск, 2004.

      9. Мухоедова Т.В., Сокольникова Т.А. // Анестезиология и реаниматология. 2010. № 5. С. 41-45.

      10. Morabito S. et al. // Critical Care. 2012. V. 16. Р. 111-120.

      11. Kutsogiannis D. et al. // Am. J. Kidney Dis. 2000. V. 35. P. 802-811.

      12. Oudemans H., Bosman R., Koopmans M. et al. // Crit. Care Med. 2009. V. 37. № 2. Р. 545-552.

      Высокообъемная гемофильтрация

      Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови. Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.
      В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя. Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%).
      Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году. Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями. Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание.
      Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.
      При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы. Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.

      Показания и противопоказания к методу лечения

      • Острая почечная недостаточность,
      • Абдоминальная ишемия,
      • Дисбаланс жидкости и электролита,
      • Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
      • Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
      • Тяжелые ожоги,
      • Септический шок с множественной недостаточностью органа,
      • Гепаторенальный синдром,
      • Печеночная энцефалопатия,
      • Отек легких, сердца, печени или почек,
      • Сепсис,
      • Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
      • Осложнения хронической диализной терапии.

      Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально.

      Как проходит метод лечения

      Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента.
      Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.
      Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.
      Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.
      Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии. Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.

      Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.
      Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму.
      Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.
      Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).

      Возможные осложнения при лечении

      Современные гемопроцессоры предусматривают защиту от воздушной эмболии, утечки крови и жидкостного дисбаланса, поэтому осложнения редки.
      Иногда может наблюдаться кровотечение, гипер- или дегидратация, стресс, гипокликемия, озноб или повышение температуры тела, артериальная гипотензия и сердечная слабость.

      Прогноз после метода лечения

      Высокообъемная гемофильтрация позволяет укоротить противовоспалительную фазу сепсиса, уменьшить проявления имунопаралича и риск развития вторичной инфекции.

      Гемофильтрация

      Фильтрация плазмы крови с помощью полупроницаемой мембраны относится к средствам заместительной терапии. Она используется в случаях, когда почки не справляются со своей работой функциональной недостаточности, при сильных интоксикациях, гипергидрации (избытке жидкости) и отеках мозга, легких и других органов.

      Серебрянский Юрий Евстафьевич

      Серебрянский Юрий Евстафьевич

      Очищение крови мембраной основано на ее избирательной проницаемости и может выполняться двумя способами. Первый — это диффузия молекул сквозь пористую мембрану в процессе выравнивания концентрации двух сред — крови и диализирующего раствора. Второй — это прохождение жидкости через мембрану под действием давления (конвекция).

      Первый метод называется гемодиализом, второй — гемофильтрацией. В гемодиализе также частично используется эффект конвекции, но технологические особенности процедуры ограничивают ее возможности. Поэтому главную роль в диализаторе играет диффузия.

      При гемофильтрации конвекция, напротив, используется в максимальной степени. Это дает ряд преимуществ. Прежде всего, это возможность проводить интенсивную терапию у пациентов с олигоанурией, полностью контролировать объем жидкости и удалять ее избыток при одновременном очищении крови. Этот метод используется при гипергидрации и называется ультрафильтрацией.

      При олигоанурии выделение мочи существенно отстает от нормы того что почки, мочевыводящие пути не справляются с выведением жидкости. В результате жидкость накапливается, что приводит к отеку легких, мозга, сердца, суставов. Это серьезное состояние, зачастую угрожающее жизни человека. Оно требует радикальных терапевтических мер, к которым относится гемофильтрация.

      Наши врачи вам помогут

      Гемофильтрация

      Суть метода

      В процессе гемофильтрации кровь забирается из вены и подается в аппарат (гемопроцессор), где под давлением поступает на полупроницаемую мембрану. Жидкая плазма с растворенными в ней токсинами, продуктами метаболизма проходит через мембрану и удаляется.

      Забранный объем жидкости крови восполняется на выходе из гемопроцессора. Другой вариант — предварительное добавление компенсирующего раствора на входе в гемопроцессор. После очистки кровь возвращается в вену. Объем замещаемой жидкости определяется так, чтобы привести ее количество в норму или сохранить его в норме.

      Объемы фильтруемой крови превышают обычные для почек показатели и достигают 6 литров в час. Это позволяет быстро и эффективно очищать кровь и выводить избыток жидкости при острых состояниях.

      По сравнению с гемодиализом эта процедура лучше очищает кровь от среднемолекулярных токсинов и токсинов с высокой молекулярной массой. С ее помощью особенно хорошо удаляются токсины, растворенные в межклеточной жидкости. Также достигается очистка от продуктов обмена веществ (мочевины, билирубина, мочевой кислоты, креатинина).

      Гемофильтрация

      Гемофильтрация позволяет не только очистить кровь, вывести избыточную жидкость, но и нормализовать электролитный баланс. Для этого в замещающий раствор добавляются электролиты (натрий, калий, хлор магний, кальций) в нужной концентрации.

      Вв международной клинике Медика24 для процедуры высокообъемной гемофильтрации используется инновационное оборудование CVVH (непрерывная гемофильтрация). Современное оснащение в сочетании с исключительной квалификацией и опытом специалистов обеспечивают лучшие результаты и практически исключают риск осложнений.

      Показания

      Гемофильтрация — это вид интенсивной терапии, которая дает возможность быстро стабилизировать и улучшить состояние больного в остром состоянии. Показания для ее проведения — это, в первую очередь, ситуации, угрожающие жизни человека, такие как:

      • острая почечная недостаточность,
      • отек головного мозга, высокое внутричерепное давление,
      • серьезное нарушение баланса,
      • отек легких, сердца и других внутренних органов на фоне олигоанурии,
      • сепсис, септический шок,
      • полиорганная недостаточность,
      • печеночная недостаточность с гепаторенальным синдромом,
      • острое отравление с высокой концентрацией токсинов в плазме.

      Конвекционная фильтрация крови на полупроницаемых мембранах применяется также при хронической почечной недостаточности, абдоминальной ишемии и в ряде других случаев.

      Одно из преимуществ гемофильтрации — минимальное количество противопоказаний, что делает этот метод универсальным и определяет его активное применение.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: