Множественная системная атрофия

Множественная системная атрофия – Multiple system atrophy

Множественная системная атрофия (MSA) является редким нейродегенеративное расстройство [1] был характеризован вегетативная дисфункция, тремор, медленное движение, жесткость мышц и постуральная нестабильность (вместе известные как паркинсонизм) и атаксия. Это вызвано прогрессирующей дегенерацией нейроны в нескольких частях мозг в том числе базальный ганглий, нижнее оливковое ядро, и мозжечок.

Многие люди, страдающие MSA, испытывают дисфункцию вегетативной нервной системы, которая обычно проявляется в виде ортостатическая гипотензия, бессилие, потеря потоотделения, сухость во рту и задержка мочи и недержание мочи. Паралич из голосовые связки является важным, а иногда и начальным клиническим проявлением заболевания.

Измененная форма альфа-синуклеин белок в пораженных нейронах может вызвать MSA. [2] Около 55% случаев MSA возникает у мужчин, при этом у тех, кто поражен, первые симптомы проявляются в возрасте 50–60 лет. [3] MSA часто проявляется некоторыми из тех же симптомов, что и болезнь Паркинсона. Однако те, у кого есть MSA, обычно мало реагируют на дофаминовые препараты используется для лечения болезни Паркинсона, и только около 9% пациентов с MSA с тремором имели настоящий паркинсонический тремор, напоминающий пилюли. [4]

MSA отличается от мультисистемная протеинопатия, более распространенный синдром истощения мышц. MSA также отличается от синдром полиорганной дисфункции, иногда называемый полиорганная недостаточность; из-за недостаточности полиорганной системы, часто смертельного осложнения септический шок и другие тяжелые заболевания или травмы.

Содержание

Признаки и симптомы

Для MSA характерно следующее, которое может присутствовать в любой комбинации: [5] [6]

Вариант с совмещенными функциями MSA и Деменция с тельцами Леви также может существовать. [ ненадежный медицинский источник? ] [7] Также были случайные случаи лобно-височная долевая дегенерация связаны с MSA. [8]

Первоначальная презентация

Наиболее частым первым признаком МСА является появление «акинетико-ригидного синдрома» (то есть медленное начало движения, напоминающее болезнь Паркинсона) обнаруживается у 62% при первом предъявлении. Другие общие признаки в начале включают проблемы с равновесием (мозжечковая атаксия), обнаруженные у 22% при первом обращении, за которыми следуют мочеполовые симптомы (9%): как мужчины, так и женщины часто испытывают позывы, частоту, неполное опорожнение мочевого пузыря или неспособность мочеиспускание (задержка). Примерно у каждого пятого пациента с MSA наблюдается падение в первый год болезни. [9]

Для мужчин первым знаком может быть Эректильная дисфункция. Женщины также сообщают о пониженной чувствительности гениталий. [10]

Прогресс

По мере прогрессирования заболевания преобладает одна из трех групп симптомов. Это:

    – движение медленное, жесткое, письмо становится мелким и паучьим дисфункция – трудности с координацией движений и равновесия дисфункция – нарушение автоматических функций организма, включая одно, некоторые или все из следующих:
  • постуральный или ортостатическая гипотензия, в результате чего головокружение или же обморок при вставании или же задержка мочи паралич и кожа
  • проблемы с регулированием температура тела из-за дефицит потоотделения во всех частях тела
  • громкий храп, ненормальное дыхание или инспираторный стридор во сне
  • другие нарушения сна, включая апноэ во сне, Расстройство быстрого сна[11]
    [12][12]
  • Когнитивные нарушения [13]

Генетика

Одно исследование обнаружило корреляцию между делецией генов в определенной генетической области и развитием MSA в группе японских пациентов. Рассматриваемый регион включает SHC2 ген, который у мышей и крыс, по-видимому, выполняет некоторую функцию в нервной системе. Авторы этого исследования предположили, что может существовать связь между делецией SHC2 и развитием MSA. [14]

Последующее исследование не смогло повторить это открытие у американских пациентов с MSA. [15] Авторы исследования в США пришли к выводу, что «Наши результаты показывают, что делеции гена SHC2 лежат в основе немногих, если они вообще есть, случаев хорошо охарактеризованного MSA в популяции США. Это контрастирует с японским опытом, описанным Sasaki et al., Который, вероятно, отражает неоднородность заболевания по разному генетическому фону ».

В другом исследовании изучалась частота RFC1 интронные повторные экспансии, феномен, связанный с ХОЛСТ; заболевание, диагностика которого частично совпадает с MSA. [16] [17] Исследование пришло к выводу, что эти повторы отсутствовали в патологически подтвержденном MSA, что указывает на альтернативную генетическую причину. [16]

Патофизиология

Множественную системную атрофию можно объяснить потерей клеток и глиоз или распространение астроциты в пораженных участках центральной нервной системы. Это повреждение образует рубец, который затем называют глиальным рубцом. [18] Наличие этих органы включения известные как тела Паппа-Лантоса, центры движения, баланса и вегетативного контроля мозга являются определяющим гистопатологическим признаком MSA.

Основным нитчатым компонентом глиальных и нейрональных цитоплазматических включений является альфа-синуклеин. [19] Мутации в этом веществе могут играть роль в заболевании. [20] Посттрансляционно модифицированная форма белка, называемого альфа-синуклеином, может быть причиной заболевания. [2] вероятно, вызвано первичной олигодендроглиопатией. [21]

Белки тау были найдены в некоторых глиальных цитоплазматический тела включения. [22]

Диагностика

Клинический

Клинические диагностические критерии определены в 1998 г. [23] и обновлено в 2007 году. [24] Определенные признаки и симптомы MSA также возникают при других заболеваниях, таких как болезнь Паркинсона, что затрудняет диагностику. [25] [26] [27]

Радиологический

И МРТ, и компьютерная томография могут показать уменьшение размеров мозжечка и моста у лиц с особенностями мозжечка (MSA-C). Скорлупа гипоинтенсивна на Т2-взвешенной МРТ и может показывать повышенное отложение железа в форме болезни Паркинсона (MSA-P). В MSA-C иногда встречается знак «горячий крестик»; он отражает атрофию понтоцеребеллярных трактов, что дает сверхинтенсивный сигнал Т2 в атрофических мостах. [ нужна цитата ]

Изменения МРТ не требуются для диагностики заболевания, поскольку эти признаки часто отсутствуют, особенно на ранней стадии заболевания. Кроме того, изменения могут быть весьма незначительными и обычно пропускаются экзаменаторами, не имеющими опыта работы с MSA.

Читайте также:
Диван с ортопедическим матрасом для ежедневного использования: виды

Патологический

Патологический диагноз может быть поставлен только при вскрытии трупа, обнаружив обильные GCI на гистологических образцах центральной нервной системы. [28]

В 2020 году исследователи из Научный центр здоровья Техасского университета в Хьюстоне пришли к выводу, что Циклическая амплификация неправильного свертывания белка может использоваться для различения двух прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, Болезнь Паркинсона и множественная системная атрофия, являющаяся первым процессом, который дает объективный диагноз множественной системной атрофии вместо простого дифференциального диагноза. [29] [30]

Классификация

MSA – одна из нескольких нейродегенеративный болезни, известные как синуклеинопатии: у них общее аномальное накопление альфа-синуклеин белок в различных частях мозга. Другие синуклеинопатии включают: болезнь Паркинсона, то Деменции с тельцами Леви, и другие более редкие условия. [31]

Старая терминология

Исторически сложилось так, что для обозначения этого расстройства использовалось множество терминов, основанных на преобладающих представленных системах. Эти условия были прекращены консенсусом в 1996 году и заменены MSA и его подтипами, [32] но знание этих старых терминов и их определений полезно для понимания соответствующей литературы до 1996 года. стриатонигральная дегенерация (SND), оливопонтоцеребеллярная атрофия (OPCA) и Синдром Шай-Драгера. [33] Таблица с описанием характеристик и современных названий этих состояний приведена ниже:

Историческое название Характеристики Современное название и аббревиатура
Стриатонигральная дегенерация преобладающий Болезнь Паркинсона-подобные симптомы MSA-P, “p” = паркинсонический подтип
Спорадическая оливопонтоцеребеллярная атрофия (OPCA) характеризуется прогрессирующей атаксией (неспособностью координировать произвольные мышечные движения) походки и рук и дизартрия (трудности с формулированием слов) MSA-C, “c” = подтип дисфункции мозжечка
Синдром Шай-Драгера характеризуется паркинсонизмом плюс более выраженная недостаточность автономная нервная система. [34] Нет современного эквивалента – эта терминология вышла из моды [35] и не был указан в консенсусном документе 2007 года. [24] Предыдущий консенсус 1998 г. [23] относится к MSA-A, “a” = подтип вегетативной дисфункции, но этот подтип больше не используется.
Текущая терминология

Текущая терминология и диагностические критерии этого заболевания были установлены на конференции экспертов 2007 года и изложены в документе с изложением позиции. [24] Это Второе согласованное заявление определяет две категории MSA, основанные на преобладающих симптомах заболевания на момент оценки. Это:

  • MSA с преобладающим паркинсонизмом (MSA-P) – определяется как MSA, где экстрапирамидные особенности преобладают. Иногда это называют стриатонигральной дегенерацией, паркинсоническим вариантом.
  • MSA с особенностями мозжечка (MSA-C) – определяется как MSA, при котором преобладает мозжечковая атаксия. Иногда это называют спорадической оливопонтоцеребеллярной атрофией.

Управление

Надзор

Постоянный уход со стороны невролог специализируясь на двигательные расстройства Рекомендовано, [ кем? ] потому что сложные симптомы MSA часто не знакомы менее специализированным неврологам. Хоспис/ Услуги по уходу на дому могут быть очень полезны при прогрессировании инвалидности.

Медикаментозная терапия

Леводопа (L-допа), препарат, используемый для лечения болезни Паркинсона, улучшает симптомы паркинсонизма у небольшого процента пациентов с MSA. Недавнее исследование показало, что только 1,5% пациентов с МСА вообще испытали какое-либо улучшение при приеме леводопы, их улучшение было менее 50%, и даже это улучшение было временным эффектом, продолжавшимся менее одного года. Плохая реакция на L-допа была предложена как возможный элемент дифференциальной диагностики MSA от болезни Паркинсона. [36]

Наркотик рилузол неэффективен при лечении MSA или PSP. [9]

Реабилитация

Управление специалистами по реабилитации, включая физиотерапевты, физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов и других специалистов для решения проблем с ходьбой / движением, повседневных задач и проблем с речью.

Физиотерапевты может помочь сохранить подвижность пациента и предотвратить контрактуры. [18] Инструктаж пациентов в тренировка походки поможет улучшить их подвижность и снизить риск падений. [37] Также физиотерапевт может назначить средства передвижения например, трость или ходунки, чтобы повысить безопасность пациента. [37]

Логопеды может помочь в оценке, лечении и поддержке речи (дизартрия) и затрудненном глотании (дисфагия). Изменения речи означают, что может потребоваться альтернативное общение, например, средства общения или словарные таблицы.

Раннее вмешательство в проблемы глотания особенно полезно для обсуждения вопросов зондового питания в дальнейшем прогрессировании заболевания. [ нужна цитата ] В какой-то момент по мере прогрессирования заболевания может быть применена модификация жидкости и пищи.

Избегание постуральной гипотензии

Одна особенно серьезная проблема: падение артериального давления при вставании (с риском обморок и, следовательно, травма от падения), часто реагирует на флудрокортизонсинтетический минералокортикоид. [38] Еще одно распространенное лекарственное лечение – это альфа-агонист Midodrine. [39]

Немедикаментозные методы лечения включают «наклон головы вверх» (поднятие изголовья всей кровати примерно на 10 градусов), солевые таблетки или увеличение количества соли в рационе, обильное потребление жидкости и эластичные чулки. Избегание триггеров низкого кровяного давления, таких как жаркая погода, алкоголь, и обезвоживание, имеют решающее значение. [40] Пациента можно научить двигаться и медленно переходить из положения сидя в положение стоя, чтобы снизить риск падений и ограничить эффект постуральная гипотензия. [37] Инструкция по откачиванию голеностопного сустава помогает вернуть кровь из ног в Систематическая циркуляция. [37] Другие профилактические меры – поднять изголовье кровати на 8 дюймов (20,3 см), а также использовать компрессионные чулки и связующие для живота. [5]

Поддерживать

Социальные работники и эрготерапевты также могут помочь справиться с инвалидностью путем предоставления оборудования и приспособлений для дома, услуг для лиц, осуществляющих уход, и доступа к медицинским услугам как для человека с MSA, так и для членов семьи. [ нужна цитата ]

Прогноз

Средняя продолжительность жизни после появления симптомов у пациентов с МСА составляет 6–10 лет. [3] Примерно 60% пациентов нуждаются в инвалидной коляске в течение пяти лет после появления двигательных симптомов, и лишь немногие пациенты выживают после 12 лет. [3] Заболевание прогрессирует без ремиссии с переменной скоростью. У тех, кто обращается в более старшем возрасте, у людей с паркинсоническими особенностями и у пациентов с тяжелой вегетативной дисфункцией, прогноз хуже. [3] У тех, у кого преобладают мозжечковые особенности, и у тех, у кого позже проявляется вегетативная дисфункция, прогноз лучше. [3]

Читайте также:
Почему так важна реабилитация после поражения нервной системы

Причины смерти

Наиболее частые причины смерти: внезапная смерть и смерть, вызванная инфекциями, в том числе инфекциями катетеризации мочевыводящих путей, питательная трубка инфекции и аспирационная пневмония. Некоторые смерти вызваны кахексия, также известный как синдром истощения. [41]

Эпидемиология

По оценкам, множественная системная атрофия встречается примерно у 5 на 100 000 человек. При вскрытии обнаруживается, что у многих пациентов, у которых в течение жизни была диагностирована болезнь Паркинсона, действительно есть MSA, что позволяет предположить, что фактическая частота MSA выше этой оценки. [3] В то время как некоторые предполагают, что MSA поражает немного больше мужчин, чем женщин (1,3: 1), другие предполагают, что оба пола с равной вероятностью страдают. [3] [5] [18] Заболевание чаще всего встречается у людей в возрасте 50–60 лет. [3]

Известные случаи

  • Повар Керри Саймон умер от осложнений MSA. [42] был советским / российским гимнастом, который удерживал рекорд среди мужчин по количеству олимпийских медалей – 15 (7 золотых медалей, 5 серебряных медалей, 3 бронзовые медали), пока Майкл Фелпс не превзошел его на летних Олимпийских играх в Пекине в 2008 году. [43] был первым афроамериканцем, который Окружной судья США из Окружной суд США округа Мэриленд. [44]
  • Певица и автор песен Джонни Кэш написал в своей автобиографии, что ему поставили диагноз Шай-Драгер в 1997 году. [45]

Исследование

Мезенхимальный терапия стволовыми клетками может отсрочить прогрессирование неврологического дефицита у пациентов с МСА-мозжечковым типом. [46]

Мультисистемная атрофия

Неврология

Одной из наиболее острых, актуальных, – и по сей день далеких от решения, – проблем в неврологии остаются нейродегенеративные заболевания. Этим термином объединяются патологические процессы, с развитием которых «рабочая» ткань центральной и/или периферической нервной системы вырождается, утрачивает первоначальную структуру, уменьшается в объеме и постепенно отмирает (соотв., дегенерация, атрофия, некроз). В норме такая ткань образуется нейронами (нервными клетками), их отростками (аксонами и дендритами) и сложнейшей перекрестной сетью точек электрохимического контакта между ними (синапсов). В организме человека функционируют несколько регуляторных систем; упрощенно можно сказать, что гормоны управляют работой внутренних органов, ферменты отвечают за переработку питательных веществ и пр., – но высший уровень контроля всех происходящих в организме процессов принадлежит именно нейронной ткани. Наиболее очевидным это становится на примере явления, которое мы привыкли называть венцом эволюции – человеческой психики, включая такие ее феномены, как сознание и абстрактное мышление. Однако «сфера ответственности» биологических нейронных сетей отнюдь не ограничивается высшими функциями коры головного мозга. И активность желез внутренней секреции, и координация моторных (двигательных) актов, и весь безбрежный спектр доступных человеку ощущений, и огромное число безусловных, не зависящих от сознания рефлексов, – обеспечивающих оптимальное автоматическое реагирование и, соответственно, выживание в окружающем мире, – управляются и контролируются головным и спинным мозгом (ЦНС) и относительно автономными периферическими нейронными узлами. Поэтому дегенерация и атрофия нейронных тканей на любом участке – это процесс, для организма всегда катастрофический.

Нейродегенеративные заболевания характеризуются сравнительно медленными темпами развития (5-20 лет) и к терминальной стадии, как правило, сопровождаются тотальной деменцией – утратой интеллекта, памяти, личности, базовых навыков, контакта с окружающими. Непреодолимой, на сегодняшний день, сложностью таких болезней является то, что некоторые из них носят наследственный, хромосомный характер; другие являются полиэтиологическими процессами, т.е. в их «запуске» и развитии участвуют, по всей вероятности, многие факторы одновременно, причем не все они на сегодняшний день выявлены и изучены. Наиболее известными и распространенными нейродегенеративными процессами можно считать болезни Альцгеймера, Пика, Паркинсона, кортикобазальную дегенерацию и пр.

К этой же группе заболеваний относится редкая патология, отличающаяся дегенерацией мозговых нейронов в тех зонах и в таких масштабах, при которых одновременно поражаются сразу несколько функциональных систем организма, – что и акцентируется диагностическим термином «мультисистемная атрофия» (уст. «синдром Шая-Дрейджера»). Заболевание распространено в мире на уровне около 5 чел на 100 000 населения. В отличие от перечисленных выше сходных болезней, которые традиционно (и не вполне верно) воспринимаются как сугубо «старческие», мультисистемная атрофия диагностируется у лиц старше 50 лет лишь чуть более чем в половине случаев; другая половина приходится на прочие возрастные категории.

2. Причины

Нам выпало жить в эпоху, когда стремительное развитие медицинской науки неуклонно сокращает число как неизлечимых болезней, так и болезней непонятных, этиологически неясных. Мультисистемная атрофия относится и к тем, и к другим.

Несмотря на исследовательские усилия, – которые существенно затрудняются редкостью заболевания и многообразием возможных вариантов клинической картины, – этиопатогенетические факторы и механизмы мультисистемной нейронной атрофии пока не известны. Кроме того, не удается выявить статистическую значимость каких бы то ни было условий или индивидуальных особенностей, которые можно было бы назвать факторами риска и, соответственно, профилактическими мишенями. Результаты попыток дешифровать мультисистемную атрофию на хромосомном уровне до последнего времени носят гипотетический, предположительный характер. Достоверно подтверждено преобладание мужчин среди заболевших (по разным оценкам, в 1,5-2 раза), но и эта тенденция пока не получила удовлетворительного объяснения.

Читайте также:
Урология и врач-уролог - какие заболевания лечит и когда уже нужно обращаться к нему?

3. Симптоматика, диагностика

Осевыми, главными в клинике мультисистемной атрофии принято считать следующие группы симптомов. Постепенно утрачивается способность к координированным сложным движениям и, как при болезни Паркинсона, появляются непроизвольные движения (тремор) на фоне повышенного мышечного тонуса. Нарушается походка, моторика становится все более беспорядочной (атаксия). Кроме того, страдают т.н. вегетативные функции, контролируемые периферической нервной системой: возникают и усугубляются те или иные проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, водным и температурным балансом кожи, дыханием (особенно во время сна), артериальным давлением (что при принятии вертикального положения может проявляться головокружениями и кратковременными потерями сознания с падением); нарушаются и деградируют речевые и сексуальные функции, затрудняется фиксация взора и снижается острота зрения; уменьшается продуктивность слезных, слюнных и потовых желез. Прогрессирует деменция. В большинстве случаев через несколько лет пациента приходится инвалидизировать. Процесс результирует летальным исходом; в терминальной стадии больные, как правило, пребывают в сугубо вегетативном статусе.

Учитывая полиморфизм возможной симптоматики, мультисистемную атрофию необходимо дифференцировать, прежде всего, с «чистой» болезнью Паркинсона и другими видами нейродегенерации. В дополнение к стандартному неврологическому осмотру и изучению анамнеза, в диагностических целях (поиск и локализация участков дегенерации) могут назначаться томографические методы визуализации (КТ, МРТ). Более специфические, «прицельные» в отношении мультисистемной атрофии диагностические методики, будь то аппаратные или лабораторно-аналитические методы, на сегодняшний день не разработаны.

4. Лечение

Поскольку не установлены причины заболевания и факторы, влияющие на его динамику, этиопатогенетическая терапия мультисистемной атрофии невозможна. Проводится симптоматическое лечение тех нарушений, которые доминируют на конкретной стадии и поддаются коррекции (например, назначаются препараты для стабилизации давления, улучшения нейротрофики и пр.). Больные на средних и поздних этапах мультисистемной атрофии нуждаются в уходе и тотальной опеке.

Мультисистемная атрофия или прогрессирующий надъядерный паралич?

Представлено описание клинического случая, в котором на ранней стадии заболевания встречались симптомы, характерные как для прогрессирующего надъядерного паралича, так и для мультисистемной атрофии. Представлено динамическое наблюдение за пациенткой в течение 4,5 лет.

Ключевые слова

Статья

Введение. Мультисистемная атрофия (МСА) и прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) – нейродегенеративные заболевания, которые раньше относились к группе болезней «паркинсонизм-плюс». В основе клинической картины – синдром Паркинсона с низкой эффективностью специфической терапии, когнитивные нарушения и дополнительные симптомы, на основании которых в дальнейшем и были определены отдельные нозологии [1]. И при МСА, и при ПНП поражаются подкорковые и стволовые структуры.

Оба заболевания, мультисистемная атрофия и прогрессирующий надъядерный паралич, встречаются в неврологической практике в основном как спорадические; мультисистемная атрофия имеет несколько типов развития и течения болезни, которые могут быть представлены как «чистыми», так и «смешанными» вариантами [2], для прогрессирующего надъядерного паралича также характерны различные клинические варианты дебюта, развития заболевания, описаны как традиционные, так и необычные и нетипичные сочетания симптомов [3,4], что приводит к существенным трудностям в диагностике каждого из этих заболеваний. На ранних стадиях, когда симптомы выражены еще неярко, а клинические синдромы находятся в процессе формирования, данные заболевания имеют значительное количество общих черт в виде синдрома паркинсонизма, вегетативной недостаточности, глазодвигательных нарушений, псевдобульбарного синдрома, когнитивных нарушений, эмоционально-личностных расстройств и нарушений сна, что вызывает существенные трудности в проведении дифференциальной диагностики.

В настоящее время проблема дифференциальной диагностики данных болезней представляет интерес как из-за различного прогноза в плане развития деменции и сохранения самостоятельности пациента [4], так и из-за выявления семейных случаев и при мультисистемной атрофии, и при прогрессирующем надъядерном параличе, в связи с чем предполагается, что генетические факторы могут влиять на патогенез и развитие этих заболеваний. По данным молекулярно-генетических исследований, один из вариантов мультисистемной атрофии связан с мутацией в гене COQ2, расположенном в области 4q21.22-q21.23 [5], семейный вариант прогрессирующего надъядерного паралича – с мутацией в гене МАРТ, расположенном в области 17q21.31 [6].

Описание клинического случая. В качестве иллюстрации сложности проведения дифференциального диагноза между мультисистемной атрофией и прогрессирующим надъядерным параличом приводим описание клинического случая динамического наблюдения за пациенткой М., 60 лет, несколько раз проходившей лечение в различных отделениях Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1.

Впервые в поле зрения врача-невролога пациентка М. попала, когда находилась на лечении в гинекологическом отделении ВГКБМСП № 1 по поводу вульвовагинита и вульводинии. К неврологу была направлена на консультацию.

Жалобы и история развития заболевания.

Пациентку беспокоили периодические головные боли, эпизоды повышения АД до 150/90, ощущение перебоев в работе сердца, ухудшение зрения (с -5 диоптрий до -9 за последние 3 года). В качестве основной жалобы предъявляла неустойчивость при ходьбе, частые падения, особенно в сырую слякотную погоду. При падении ушибается, получает ссадины. Сознания не теряет. Дважды больная «предчувствовала» падения: шла по улице и поняла, что сейчас упадет. Попыталась этого не допустить, однако все равно упала. Случайный прохожий, помогавший подняться, заметил: «От чего же вы упали, ведь даже не споткнулись?!». Несколько лет назад был эпизод, когда больная шла по улице, почувствовала шаткость при ходьбе и резкое отклонение в сторону, «стало уводить». Пациентка попыталась «откорректировать курс», однако это не удалось сделать, поэтому, чтобы не выйти на проезжую часть, ей пришлось взяться за столб и некоторое время за него держаться. Затем состояние улучшилось, больная смогла продолжить путь. После установления в процессе беседы доверительных отношений с врачом, пациентка призналась, что помимо неустойчивости и падений ее беспокоит учащенное мочеиспускание, иногда доходящее до нескольких раз в час, с императивным характером позывов, нарушение в связи с частым мочеиспусканием ночного сна, трудности в общении, профессиональной деятельности. Беспокоит учащенная дефекация (часто вместе с мочеиспусканием), жидкий стул. В настоящее время помимо учащенного мочеиспускания жалуется на покалывание и жжение в области наружных половых органов при мочеиспускании, связывает это с обострением вульвовагинита.

Читайте также:
Нефропатия злоупотребления анальгетиками

Пациентка считает, что здоровье ее нарушилось около 3-х лет назад, когда больная самостоятельно выдавила и прижгла бриллиантовой зеленью фурункул во влагалище. Вскоре после этого появились дизурические жалобы: неприятные ощущения при мочеиспускании, ощущение, что в мочеиспускательном канале есть какое-то образование, инородное тело или воспалительный инфильтрат. Больная отметила также более частые позывы на мочеиспускание, акт мочеиспускания периодически бывал болезненным. Сначала лечилась самостоятельно «от цистита», принимала различные антибиотики, затем обращалась к урологам, был диагностирован острый, затем хронический цистит, который часто обострялся, что подтверждалось анализами мочи, ультразвуковым исследованием мочевого пузыря. Пациентка в течение последних двух лет по поводу гиперактивного мочевого пузыря по рекомендации урологов принимает препарат спазмекс. Начинала прием с минимальных доз, препарат давал положительный эффект, но периодически все равно приходилось увеличивать дозу лекарственного средства. В настоящее время пациентка отмечает существенное снижение эффективности препарата, особенно в течение последних нескольких месяцев, недель. Для поездок, работы пользуется прокладками, при прогулках по городу строит маршруты так, чтобы можно было зайти в какое-либо учреждение в туалет. Пациентка отмечает, что все позывы на мочеиспускание сильные, прохождение мочи по мочеиспускательному каналу чувствует хорошо. Количество принимаемой жидкости оценивает как небольшое или среднее, около 1,5-2 литров. Жажду отрицает.

Работает юристом, разведена, проживает с сыном, страдающим психическим заболеванием. У пациентки также есть дочь, живущая отдельно со своей семьей. Несколько лет назад был вывих ключицы в автоаварии, восстановилась быстро и хорошо, вернулась к работе. Онкологические, венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина, отрицает. В течение ряда лет отмечались аллергические реакции на пыльцу растений. На продукты питания, медикаменты аллергию отрицает. Наблюдалась у ЛОР-врача с диагнозом аллергический ринит.

Неврологический статус. Больная в ясном сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Обращает на себя внимание телосложение и походка: пациентка астенического телосложения, высокая, плечи развернуты назад, голова также несколько запрокинута назад, спина прямая, практически не сгибается и не двигается при ходьбе. При этом несколько избыточны движения в области тазового пояса, походка «разболтанная», шаг широкий, ноги ставит далеко друг от друга. Ретроколлис.

Речь правильная, с богатым словарным запасом, эмоционально окрашенная, с яркими интонациями. Темп речи умеренный, ближе к медленному, речь несколько неплавная, тягучая. Голос хорошо модулирует, однако по тембру «надтреснутый, шероховатый», имеет носовой оттенок. При проверке когнитивных функций с помощью краткого исследования когнитивного состояния, теста рисования часов, монреальской шкалы оценки когнитивных функций и батареи лобных тестов получены нормальные результаты.

Зрачки равные, округлой формы, обычного диаметра, живо реагируют на свет. Глазные щели D=S, движения глазных яблок по горизонтали в полном объеме, по вертикали – с особенностями: затруднены следящие движения вверх и вниз, трудности с фиксацией взора в этих положениях, при длительном нахождении неврологического молоточка в этих позициях больная очень быстро отводит взор. Болезненность, тошноту, головокружение, двоение в этих положениях глаз отрицает. Затруднены также движения глаз в верхние и нижние косые положения. Возможно, имеет место формирование пареза взора вверх и вниз. Корнеальные рефлексы живые, симметричные. Чувствительность на лице не изменена, нижнечелюстной рефлекс оживлен, симметричный. Лицо симметричное. Глотание сохранено. Язык по средней линии, без атрофий и фасцикуляций, розовый, влажный. Определяются умеренно выраженные симптомы орального автоматизма: хоботковый, назолабиальный. Объем активных движений в конечностях полный, парезов нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу во всех группах мышц, в том числе в аксиальной мускулатуре. Выявляется феномен восковой гибкости, феномен Нойка-Ганева ярко представлен с 2-х сторон. Глубокие рефлексы с рук умеренные, без разницы сторон, с ног – ближе к низким, также симметричные. Чувствительность в области конечностей, живота не изменена. От проверки чувствительности в аногенитальной зоне больная отказалась. В позе Ромберга больная легко пошатывается вправо. Пальце-носовую пробу выполняет с легкой интенцией справа. Пяточно-коленную пробу выполняет с атаксией справа. Выявляются нерезко выраженные адиадохокинез, гиперметрия, дисметрия слева. Менингеальных знаков нет.

Таким образом, по результатам расспроса пациентки и первичного осмотра были выявлены следующие нарушения: гипокинетико-ригидный синдром с преобладанием тонуса мышц в аксиальной мускулатуре и формированием разгибательной позиции тела, псевдобульбарный синдром, глазодвигательные нарушения, нарушения походки, постуральная неустойчивость и падения, мозжечковые расстройства, нарушения сна, вегетативные расстройства в виде нарушений мочеиспускания и артериальной гипертензии. Большинство этих симптомов могут встречаться при обоих обсуждаемых заболеваниях (синдром паркинсонизма, псевдобульбарный синдром, нарушения сна). Тем не менее, некоторые из них более характерны для МСА (мозжечковые симптомы, вегетативные расстройства), тогда как другие – для ПНП (разгибательная поза при ходьбе, постуральная неустойчивость, парезы взора по вертикали, особенно вниз).

Пациентке было рекомендовано дообследование:

  1. МРТ головного мозга.
  2. ЭЭГ.
  3. Осмотр окулиста, эндокринолога.
  4. Гликемический профиль, уровень гликозилированного гемоглобина, контроль электролитов (калий, натрий, кальций) в динамике.
  5. Измерение объема потребляемой жидкости за сутки и объема выделяемой мочи за сутки, общий анализ мочи, ведение дневника мочеиспусканий.
  6. Определение концентрации эстрогенов в крови, антидиуретического гормона.

Через 3 месяца пациентка была осмотрена повторно (в период госпитализации в урологическое отделение по поводу обострения хронического цистита). На ЭЭГ – вариант возрастной нормы, на МРТ головного мозга – легкое расширение боковых желудочков, на глазном дне – ангиопатия сетчаток, отклонений со стороны биохимических показателей, в содержании гормонов и электролитов выявлено не было, эндокринолог не выявил заболеваний эндокринной системы. Согласно дневнику мочеиспусканий, их количество колебалось в различные дни от 8 до 27 за сутки, ночных – от 1 до 7. За эти 3 месяца у пациентки появились жалобы на ухудшение памяти на текущие бытовые события, профессиональная память не страдает. Беспокоит изменение почерка: стал более небрежным, неаккуратным. За последние 3 месяца похудела на 2 кг. В плане нарушений мочеиспускания отмечает, что бывают «хорошие дни», когда учащенное мочеиспускание беспокоит мало, и «ужасные», когда больная постоянно бегает в туалет. Пациентка обратила внимание на следующее: приняв анальгетик для снятия головной боли, заметила снижение количества походов в туалет в этот вечер, в дальнейшем несколько раз «экспериментировала», принимая анальгетик в те дни, когда мочеиспускание было особенно частым, прием лекарства приводил к некоторому урежению мочеиспускания.

Читайте также:
От чего помогает мазь Синафлан? Инструкция по применению

В неврологическом статусе определяются следующие изменения: повторное исследование когнитивных функций выявило наличие умеренных когнитивных нарушений: по краткому исследованию когнитивного состояния (MMSE) – 26 баллов, по Монреальской шкале (MoCA) – 24 балла. В наибольшей степени нарушилось отсроченное воспроизведение запоминаемых слов и счет. Другие тесты выполнялись хорошо. Отмечается парез взора вверх, затруднение движений глазных яблок вниз, нарушение плавности горизонтальных движений глаз. В остальном в неврологическом статусе динамики нет.

Принимая во внимание, что учащенное мочеиспускание в данный период может быть связано с обострением хронического цистита, а также тот факт, что сформировался парез взора вверх, ухудшились движения глазных яблок вниз, появились умеренные когнитивные расстройства в виде нарушений памяти и счета, более правомочным представлялся диагноз прогрессирующего надъядерного паралича, при котором отмечается синдром паркинсонизма с преобладанием тонуса в аксиальной мускулатуре и формированием разгибательной позиции, отсутствует на ранней стадии изменение длины шага, скорости ходьбы, типичны глазодвигательные нарушения, особенно вертикальные парезы взора или офтальмоплегия, а когнитивные нарушения, достаточно быстро достигающие степени деменции. Соответственно данному диагнозу, ожидалось прогрессирование симптомов паркинсонизма, усиление постуральной неустойчивости, глазодвигательных нарушений, дальнейшее ухудшение когнитивных функций с последующим развитием деменции.

Через 10 месяцев состоялся следующий осмотр больной, когда пациентка попала в неврологическое отделение больницы с острой нейропатией лицевого нерва справа на фоне переохлаждения. Пациентка отмечает, что эпизоды неустойчивости случаются с той же частотой, однако падений стало меньше, объясняет это тем, что теперь «внимательно смотрит под ноги». Основной жалобой остается учащенное мочеиспускание с императивными позывами. В неврологическом статусе помимо выраженной асимметрии половины лица, усилились нарушения почерка, появились черты мегалографии, в остальном динамики нет: сохраняется повышение мышечного тонуса во всех группах мышц по экстрапирамидному типу, в том числе в аксимальной мускулатуре, ретроколлис, однако выраженность его та же, ограничены движения глазных яблок вверх, объем движений вниз и по горизонтали достаточный, но движения неплавные. Сохраняются имевшиеся мозжечковые расстройства, когнитивные нарушения не прогрессируют: MMSE 27 баллов, MoCA – 24 балла, другие тесты – норма. Принимая во внимание тот факт, что типичного для ПНП быстрого неуклонного прогрессирования заболевания не отмечается, когнитивные функции остаются сохранными, пареза взора вниз, тем более полной офтальмоплегии – нет, отмечается нарастание мозжечковых расстройств, стойкость вегетативных нарушений в виде резко учащенного мочеиспускания с императивными позывами уже вне обострения хронического цистита, диагноз ПНП, согласно критериям NINDS-SPSP [7], требует пересмотра.

В данной ситуации более вероятным представляется диагноз мультисистемной атрофии, при которой также могут иметь место глазодвигательные нарушения, но они, как правило, не достигают степени пареза взора или офтальмоплегии, часто встречаются когнитивные нарушения, которые, однако, не достигают степени деменции. Что же касается разгибательной позиции туловища, то она является частым, но не облигатным симптомом ПНП.

Мнение о том, что у данной пациентки клиническая картина заболевания более соответствует диагнозу мультисистемной атрофии, чем ПНП, подтверждает следующее наблюдение: спустя 3,5 года от момента последней госпитализации в ВГКБСМП № 1, т.е. через 4 года и 7 месяцев от момента первого знакомства, с пациенткой состоялась случайная встреча в вестибюле больницы, куда она пришла проведать родственницу. Больная узнала врача, рассказала, что у нее усилились расстройства мочеиспускания, присоединились эпизоды неудержания мочи, постоянно пользуется памперсами, вынуждена была полгода назад оставить успешную юридическую практику, в настоящее время работает только как приглашенный консультант, а все остальное время заботится о сыне и помогает дочери с внуками: сопровождает в школу и на дополнительные занятия, проверяет уроки. Речь у больной несколько замедленная, с элементами дизартрии, эмоционально окрашенная, голос слегка охриплый, горизонтальные движения глаз сохранены (легко переводит взор с одного предмета на другой, движения вверх ограничены, вниз — немного), походка с явлениями мозжечковой атаксии, поза при ходьбе с запрокинутой головой, развернутыми назад плечами.

Заключение. Таким образом, на основании анализа представленного случая можно заключить, что клинический метод является ведущим в диагностике заболеваний, при которых отсутствуют патогномоничные симптомы, четко очерченные изменения при нейровизуализации, биохимические, инструментальные маркеры. Динамическое наблюдение за пациентами, у которых отмечаются симптомы, соответствующие нескольким заболеваниям со сходной клинической картиной, является крайне важным для уточнения диагноза. Как видно из описания данного случая, на более ранних этапах развития заболевания клиническая картина может больше соответствовать одному диагнозу, а на последующих – другому. В описанном наблюдении представляет интерес тот факт, что у пациентки сочеталось несколько симптомов, характерных для разных заболеваний, например, разгибательная позиция туловища и раннее развитие постуральной неустойчивости, более характерные для ПНП, и вегетативные нарушения и мозжечковые симптомы, более характерные для МСА. Возможно, это связано с некоторыми элементами патогенеза, общими для двух заболеваний [8].

Читайте также:
Синяки на теле без причины у женщин и мужчин - причины и лечение

Множественная системная атрофия

Термин «множественная системная атрофия» (МСА) был предложен в 1969 г. J.Graham и D.Oppenheimer в качестве объединяющего для целого ряда ранее описанных синдромов множественных системных поражений центральной нервной системы дегенеративного характера [28]. Для МСА характерно наличие акинетико-ригидного, пирамидного, мозжечкового синдромов и прогрессирующей вегетативной недостаточности, в различных комбинациях. Паркинсонизм встречается в дебюте МСА почти в половине случаев, а на развернутой стадии болезни имеет место у 90 % больных. Точных данных о частоте МСА в настоящее время нет. О распространенности этой патологии можно судить лишь косвенно по ее встречаемости среди пациентов специализированных отделений и центров паркинсонизма, где они составляют 10–20 % [39, 51].

Выделяют две клинические формы МСА: стриато-нигральная дегенерация (СНД) и оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА). В первом случае заболевание начинается с симптомов паркинсонизма, а во втором — с признаков поражения мозжечка. Ранее в качестве отдельной формы выделяли также синдром Шая-Дрейджера, в клинической картине которого доминирует прогрессирующая вегетативная недостаточность. Однако последующие наблюдения показали, что прогрессирующая вегетативная недостаточность сопровождает любой вариант МСА [2, 39, 44].

Этиология, патогенез и патоморфология. Этиология и патогенез МСА остаются малоизученными. Как и при других дегенеративных заболеваниях ЦНС, предполагается роль генетических факторов. Однако большинство случаев МСА являются спорадическими.

Патоморфологическими маркерами МСА служат глиальные и нейрональные цитоплазматические включения, которые содержат альфа-синуклеин, а также гибель нейронов и глиоз. Указанные изменения максимально выражены в полосатых телах, особенно в дорсальных задних двух третях скорлупы. Также страдают наружная часть бледного шара, субталамическое ядро, голубое пятно, дорсальные ядра блуждающего нерва, черное вещество, нижние оливы, ядра моста, мозжечок и спинной мозг [2, 24, 44].

Клиническая картина. Центральной клинической характеристикой МСА, которая находит отражение в названии данного заболевания, является многосистемность поражения центральной нервной системы. Для обоснованного предположения о наличии МСА необходимо присутствие в клинической картине признаков дегенеративного поражения двух и более систем: пирамидной, эктрапирамидной, мозжечковой и вегетативной [2, 13, 39].

Стриато-нигральная форма МСА характеризуется синдромом паркинсонизма, который плохо реагирует на дофаминергическую терапию, в сочетании с пирамидными, вегетативными и мозжечковыми нарушениями. Симптомы паркинсонизма характеризуются более быстрым прогрессированием по сравнению с БП. Обычно отсутствуют классический паркинсонический тремор покоя и различия выраженности симптомов между правой и левой стороной.

Оливопонтоцеребеллярная форма МСА характеризуется исподволь возникающей и непрерывно прогрессирующей мозжечковой атаксией в виде нарушений походки, скандированной речи, горизонтального нистагма, атаксии в конечностях. Мозжечковые расстройства сопровождаются признаками поражения других двигательных церебральных систем (пирамидной, экстрапирамидной), а также прогрессирующей вегетативной недостаточностью.

Клинический диагноз МСА базируется на следующих признаках [1, 2, 22]:

• вегетативная недостаточность, т. е. одно из следующего:

— ортостатическая гипотензия: снижение при вставании систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления на 15 мм рт. ст.;

— неполное опорожнение мочевого пузыря в сочетании с импотенцией;

• паркинсонизм (гипокинезия в сочетании с не менее чем одним из следующих симптомов — ригидность, постуральная неустойчивость, постуральный тремор или тремор покоя);

• мозжечковые нарушения (атактическая походка в сочетании с одним или более из следующих симптомов — дизартрия, атаксия в конечностях, нистагм);

• пирамидные нарушения (симптом Бабинского в сочетании с высокими сухожильными рефлексами).

Когнитивные нарушения. Как и другие заболевания с преимущественным поражением подкорковых структур, МСА характеризуется наличием когнитивных нарушений, в структуру которых входят нарушения интеллекта, зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, а также нарушения памяти, связанные с трудностями самостоятельного активного воспроизведения при относительной сохранности запоминания информации. Указанные нарушения аналогичны таковым при БП и ПНП, но выражены в меньшей степени (рис. 3.5). Деменция не характерна для МСА, хотя и не исключает этот диагноз. Относительная сохранность когнитивных функций при МСА объясняется тем, что нейродегенеративные изменения при этом заболевании преимущественно отмечаются в скорлупе и мало выражены в хвостатом ядре. Нейроны последнего интегрированы в фронто-стриарные круги, обеспечивающие регуляцию когнитивных функций, в то время как нейроны скорлупы в большей степени связаны с регуляцией движений [2, 22, 40].

Несмотря на то что выраженность когнитивных расстройств при МСА в целом меньше, чем при БП и ПНП, отдельные когнитивные симптомы могут достигать значительной степени. В ряде исследований было показано, что наиболее существенны при МСА уменьшение активности психической деятельности и снижение концентрации внимания. По нашим данным, недостаточность концентрации внимания при МСА более значительна, чем при БП без деменции, несмотря на меньшую выраженность когнитивных расстройств в целом.

Эмоциональные и поведенческие нарушения. В эмоциональной сфере у пациентов с МСА преобладают депрессивные расстройства. Синдром большой или чаще малой депрессии выявляется более чем у половины пациентов с указанным заболеванием. В структуре депрессии, как и при БП, преобладают эмоциональные и когнитивные симптомы, такие как подавленность, снижение настроения, повышенная утомляемость и трудности концентрации внимания. По нашим данным, выраженность депрессии при МСА не соответствует тяжести двигательных или когнитивных нарушений, что может свидетельствовать в пользу преимущественно органического ее характера.

Из других поведенческих нарушений при МСА наиболее выражены эмоциональная лабильность и снижение мотивации и инициативы.

Лечение. В настоящее время отсутствуют какие-либо специфические особенности подхода к лечению нервно-психических нарушений при МСА. В отсутствие деменции применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов не оправдано. Для коррекции эмоциональных нарушений используются антидепрессанты. Специального подхода требуют вегетативные расстройства. Для коррекции вегетативной недостаточности используются кортикостероиды с минералокортикоидной активностью (флудрокортизон), альфа-адреномиметики (мидодрин). Пациентам рекомендуется спать на кровати с высоким головным концом, бинтование ног, увеличение в рационе поваренной соли. При наличии ортостатической гипотензии следует избегать резкого вставания из положения лежа.

Читайте также:
Холисал гель - инструкция по применению для детей и взрослых

Читайте также

44. Системная склеродермия

44. Системная склеродермия Хроническое системное соединительно-тканно-сосудистое заболевание, характеризующееся прогрессирующим фиброзом. Этиология, вероятно, вирусная, так как при исследовании пораженных тканей с помощью электронного микроскопа обнаруживались

Ангиоретикулез Капоши, или множественная геморрагическая саркома

Ангиоретикулез Капоши, или множественная геморрагическая саркома Заболевание считается опухолевым процессом, который исходит из элементов околососудистой ретикулогистиоцитарной ткани, в первую очередь кожи. Но единого мнения о сущности ангиоретикулеза Капоши не

4. Атрофия зрительного нерва (atrophia nervi optici)

4. Атрофия зрительного нерва (atrophia nervi optici) Заболевание возникает как следствие воспалительного или застойного процесса в зрительном нерве, сопровождается прогрессирующим падением остроты зрения и характерной картиной глазного дна (побледнением диска зрительного

50. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

50. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ Хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани встречается у женщин молодого и среднего возраста.Классификация. При уточнении прогноза используется классификация Н. Г. Гусевой (1988):1) по течению;2) по стадии заболевания;3) по

ЛЕКЦИЯ № 13. Диффузные заболевания соединительной ткани. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Системная склеродермия

ЛЕКЦИЯ № 13. Диффузные заболевания соединительной ткани. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Системная склеродермия 1. Системная красная волчанка Системная красная волчанка – это хроническое полисиндромное заболевание соединительной ткани и сосудов,

Спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия К вторичным прогрессирующим мышечным дистрофиям относится невральная амиотрофия Шарко – Мари. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу, чаще встречается у мужчин. Характеризуется появлением слабости в дистальных отделах

Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва Атрофия зрительного нерва возникает вследствие воспалительных и застойных явлений, заболеваний сетчатки и головного мозга, а также в результате травм глаза или острых либо хронических

Задняя корковая атрофия

Задняя корковая атрофия Задняя корковая атрофия (ЗКА) является малоизученным патологическим состоянием, которое патоморфологически характеризуется преимущественным поражением теменных и затылочных долей головного мозга, а клинически — прогрессирующим страданием

Глава 6 Атрофия: роль постепенной капитуляции

Глава 6 Атрофия: роль постепенной капитуляции Нет совета более предательского, чем этот: «Теперь, когда вы стареете, вы должны немного сбавить ход». Это — путь, ведущий прямо к поражению. Это просто смертоносный совет.Он является частью традиционного мифа о старении. Этот

Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва Данное заболевание представляет собой постепенное замещение нервных волокон глаза соединительной тканью. Причиной развития этой патологии чаще всего являются тяжелые общие инфекции (менингит, энцефалит), травмы головного мозга,

Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва Данное заболевание представляет собой постепенное замещение нервных волокон глаза соединительной тканью. Причиной развития этой патологии чаще всего являются тяжелые общие инфекции (менингит, энцефалит), травмы головного мозга,

Склеродермия системная

Склеродермия системная Заболевание со множественными синдромами. Как правило, начинается системная склеродермия с одного признака, и постепенно приобретает черты многосиндромного заболевания. Первыми симптомами обычно являются артралгии, повышенная возбудимость,

Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва — Взять по 3 ст. ложки корней мальвы лесной и лопуха и варить 20 мин. в 1,6 л воды, затем сразу добавить 4 ст. ложки смеси — по 80 г травы донника и герани Роберта, 60 г листьев мелиссы, 40 г цветков первоцвета пахучего (разновидность первоцвета

Пародонтоз, первичная атрофия зубного ложа

Пародонтоз, первичная атрофия зубного ложа — Взять 100 г корневищ горца змеиного, по 50 г коры дуба, листьев шалфея и грецкого ореха, по 20 г зверобоя и чабреца; 2 ч. ложки смеси залить 1 стаканом теплой воды, закрыть, дать настояться 1 час, затем постепенно довести до кипения

Множественная системная атрофия

Множественная системная атрофия ( МСА ) – редкое нейродегенеративное заболевание [1], характеризующееся вегетативной дисфункцией , тремором , медленными движениями , ригидностью мышц и постуральной нестабильностью (все вместе известные как паркинсонизм ) и атаксией . Это вызвано прогрессирующей дегенерацией нейронов в нескольких частях мозга, включая базальные ганглии , нижнее оливковое ядро и мозжечок .

Множественная системная атрофия
MSA aSynuclein.jpg
Иммуногистохимия головного мозга с альфа-синуклеином, показывающая множество глиальных телец включения
Специальность Неврология

Многие люди , пострадавшие от MSA опыт дисфункции вегетативной нервной системы, которая часто проявляется как ортостатической гипотензии , импотенции , потери потоотделение , сухость во рту и задержка мочи и недержание мочи . Паралич из голосовых связок является важным , а иногда и начальным клиническим проявлением заболевания.

Модифицированная форма белка альфа-синуклеина в пораженных нейронах может вызывать МСА. [2] Около 55% случаев MSA возникает у мужчин, при этом симптомы впервые проявляются в возрасте 50–60 лет. [3] МСА часто проявляется некоторыми из тех же симптомов, что и болезнь Паркинсона . Тем не менее, пациенты с MSA обычно плохо реагируют на препараты дофамина, используемые для лечения болезни Паркинсона, и только около 9% пациентов с MSA с тремором демонстрируют настоящий паркинсонический тремор, напоминающий пилюли. [4]

МСА отличается от мультисистемной протеинопатии , более распространенного синдрома истощения мышц. МСА также отличается от синдрома полиорганной дисфункции , иногда называемого полиорганной недостаточностью , и от недостаточности полиорганной системы, часто смертельного осложнения септического шока и других тяжелых заболеваний или травм.

MSA характеризуется следующим, которые могут присутствовать в любой комбинации: [5] [6]

Также может существовать вариант с комбинированными признаками MSA и деменции с тельцами Леви . [ ненадежный медицинский источник? ] [7] Также были случайные случаи дегенерации лобно-височной доли, связанной с МСА. [8]

Читайте также:
Эндокринолог - кто это, что лечит у женщин и мужчин

Первоначальная презентация

Наиболее частым первым признаком МСА является появление «акинетически-ригидного синдрома» (то есть медленное начало движения, напоминающее болезнь Паркинсона ), обнаруживаемое у 62% при первом обращении. Другие общие признаки в начале включают проблемы с равновесием (мозжечковая атаксия), обнаруженные у 22% при первом обращении, за которыми следуют мочеполовые симптомы (9%): как мужчины, так и женщины часто испытывают позывы, частоту, неполное опорожнение мочевого пузыря или неспособность мочеиспускание (задержка). Примерно у каждого пятого пациента с MSA наблюдается падение в первый год болезни. [9]

Для мужчин первым признаком может быть эректильная дисфункция . Женщины также сообщают о пониженной чувствительности гениталий. [10]

Прогресс

По мере прогрессирования заболевания преобладает одна из трех групп симптомов. Это: [ необходима цитата ]

  1. Паркинсонизм – медленные, скованные движения, письмо становится мелким и паучьим.
  2. Дисфункция мозжечка – трудности с координацией движений и равновесия
  3. Дисфункция вегетативной нервной системы – нарушение автоматических функций организма, включая одно, некоторые или все из следующих:
  • постуральная или ортостатическая гипотензия , приводящая к головокружению или обмороку при вставании
  • недержание мочи или задержка мочи
  • бессилие
  • запор
  • паралич голосовых связок
  • сухость во рту и коже
  • проблемы с регулированием температуры тела из-за дефицита потоотделения во всех частях тела
  • громкий храп, ненормальное дыхание или стридор на вдохе во время сна
  • другие нарушения сна, включая апноэ во сне , расстройство быстрого сна [11]
  • двойное зрение [12]
  • мышечные подергивания [12]
  • Когнитивные нарушения [13]

Одно исследование обнаружило корреляцию между делецией генов в определенной генетической области и развитием MSA в группе японских пациентов. Рассматриваемая область включает ген SHC2 , который у мышей и крыс, по-видимому, выполняет некоторую функцию в нервной системе. Авторы этого исследования предположили, что может существовать связь между делецией SHC2 и развитием MSA. [14]

Последующее исследование не смогло повторить этот вывод у американских пациентов с MSA. [15] Авторы исследования в США пришли к выводу, что «Наши результаты показывают, что делеции гена SHC2 лежат в основе немногих, если они вообще есть, случаев хорошо охарактеризованного MSA в популяции США. Это контрастирует с японским опытом, описанным Sasaki et al. , что, вероятно, отражает неоднородность заболевания в различных генетических фонах ».

В другом исследовании изучали частоту расширений интронных повторов RFC1 , феномен, связанный с CANVAS ; заболевание, диагностика которого частично совпадает с MSA. [16] [17] Исследование пришло к выводу, что эти повторы отсутствовали в патологически подтвержденном MSA, что указывает на альтернативную генетическую причину. [16]

Множественную системную атрофию можно объяснить потерей клеток и глиозом или пролиферацией астроцитов в поврежденных участках центральной нервной системы. Это повреждение образует рубец, который затем называют глиальным рубцом. [18] Присутствие тел включения, известных как тела Паппа-Лантоса, в центрах движения, баланса и вегетативного контроля мозга является определяющим гистопатологическим признаком MSA. [19]

Основным нитчатым компонентом телец Папп-Лантоса, глиальных и нейрональных цитоплазматических включений является альфа-синуклеин . [20] Мутации в этом веществе могут играть роль в заболевании. [21] Посттрансляционно модифицированная форма белка под названием альфа-синуклеин может быть причиной заболевания. [2], вероятно, вызвано первичной олигодендроглиопатией. [22]

Белки тау были обнаружены в некоторых глиальных цитоплазматических тельцах. [23]

Клинический

Клинические диагностические критерии были определены в 1998 году [24] и обновлены в 2007 году. [25] Некоторые признаки и симптомы MSA также встречаются с другими расстройствами, такими как болезнь Паркинсона, что затрудняет диагностику. [26] [27] [28]

Радиологический

И МРТ, и КТ могут показать уменьшение размеров мозжечка и моста у лиц с особенностями мозжечка (MSA-C). Скорлупа гипоинтенсивна на Т2-взвешенной МРТ и может показывать повышенное отложение железа в форме болезни Паркинсона (MSA-P). В MSA-C иногда встречается знак «горячий крестик»; он отражает атрофию понтоцеребеллярных трактов, что дает сверхинтенсивный сигнал Т2 в атрофических мостах. [ необходима цитата ]

Изменения МРТ не требуются для диагностики заболевания, поскольку эти признаки часто отсутствуют, особенно на ранних стадиях заболевания. Кроме того, изменения могут быть весьма незначительными и обычно пропускаются экзаменаторами, не имеющими опыта работы с MSA. [ необходима цитата ]

Патологический

Патологический диагноз может быть поставлен только при вскрытии, обнаружив обильные GCI на гистологических образцах центральной нервной системы. [29]

В отличие от большинства других синуклеинопатий, которые развивают включения α-синуклеина в основном в популяциях нейрональных клеток, [30] MSA представляет собой обширные патологические включения α-синуклеина в цитозоле олигодендроцитов (глиальные цитоплазматические включения) с ограниченной патологией в нейронах. [31] MSA также отличается от других синуклеинопатий своим региональным патологическим проявлением, с α-синуклеин-положительными включениями, обнаруженными преимущественно в полосатом теле, среднем мозге, мосте, продолговатом мозге и мозжечке [32] [33], а не в стволе мозга, лимбической и корковой областях. обычно происходит при болезни включения Леви. [33] Гистопатологическое исследование шести случаев патологически подтвержденного MSA с использованием антител, направленных на различные эпитопы α-синуклеина, выявило существенные различия в отложениях белка α-синуклеина как в случаях, так и в областях мозга внутри случаев, что дает доказательства «штаммов» агрегированные конформеры, которые могут дифференциально способствовать патологическому прионоподобному распространению. [34]

В 2020 году исследователи из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне пришли к выводу, что циклическая амплификация неправильного сворачивания белков может использоваться для различения двух прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, болезни Паркинсона и множественной системной атрофии, что является первым процессом, который дает объективный диагноз множественной системы. Атрофия вместо дифференциального диагноза. [35] [36]

Читайте также:
Нарушение мозгового кровообращения - симптомы и лечение

Классификация

МСА – одно из нескольких нейродегенеративных заболеваний, известных как синуклеинопатии : они имеют общее аномальное накопление белка альфа-синуклеина в различных частях мозга. Другие синуклеинопатии включают болезнь Паркинсона , деменцию с тельцами Леви и другие более редкие состояния. [37]

Старая терминология

Исторически сложилось так, что для обозначения этого расстройства использовалось множество терминов, основанных на преобладающих представленных системах. Эти термины были прекращены консенсусом в 1996 году и заменены MSA и его подтипами [38], но знание этих старых терминов и их определений полезно для понимания соответствующей литературы до 1996 года. К ним относятся стриатонигральная дегенерация (SND), оливопонтоцеребеллярная атрофия ( OPCA) и синдром Шай – Драгера . [39] Ниже приводится таблица с описанием характеристик и современных названий этих состояний:

Историческое название Характеристики Современное название и аббревиатура
Стриатонигральная дегенерация преобладающие симптомы болезни Паркинсона MSA-P, “p” = паркинсонический подтип
Спорадическая оливопонтоцеребеллярная атрофия (OPCA) характеризуется прогрессирующей атаксией (неспособностью координировать произвольные мышечные движения) походки и рук и дизартрией (затрудненное произношение слов) MSA-C, “c” = подтип дисфункции мозжечка
Синдром Шай-Драгера характеризуется паркинсонизмом плюс более выраженный сбой вегетативной нервной системы . [40] Нет современного эквивалента – эта терминология вышла из моды [41] и не была указана в консенсусном документе 2007 года. [25] Ранее консенсус 1998 г. [24] относился к MSA-A, «a» = подтип вегетативной дисфункции, но этот подтип больше не используется.
Текущая терминология

Текущая терминология и диагностические критерии этого заболевания были установлены на конференции экспертов 2007 года и изложены в документе с изложением позиции. [25] Это Второе согласованное заявление определяет две категории MSA, основанные на преобладающих симптомах заболевания на момент оценки. Эти:

  • MSA с преобладающим паркинсонизмом (MSA-P) – определяется как MSA, где преобладают экстрапирамидные признаки . Иногда это называют стриатонигральной дегенерацией, паркинсоническим вариантом. [ необходима цитата ]
  • MSA с особенностями мозжечка (MSA-C) – определяется как MSA, при котором преобладает мозжечковая атаксия. Иногда это называют спорадической оливопонтоцеребеллярной атрофией. [ необходима цитата ]

Надзор

Рекомендуется постоянное наблюдение у невролога, специализирующегося на двигательных нарушениях , [ кем? ], потому что сложные симптомы MSA часто не знакомы менее специализированным неврологам. Услуги хосписа / ухода на дому могут быть очень полезны по мере прогрессирования инвалидности. [ необходима цитата ]

Медикаментозная терапия

Леводопа (L-допа), препарат, используемый для лечения болезни Паркинсона, улучшает симптомы паркинсонизма у небольшого процента пациентов с MSA. Недавнее исследование показало, что только 1,5% пациентов с МСА вообще испытали какое-либо улучшение при приеме леводопы, их улучшение было менее 50%, и даже это улучшение было временным эффектом, продолжавшимся менее одного года. Плохая реакция на L-допа была предложена как возможный элемент дифференциальной диагностики MSA от болезни Паркинсона. [42]

Препарат рилузол неэффективен при лечении MSA или PSP. [9]

Реабилитация

Управление по реабилитации специалистам , включая физиотерапевт , физиотерапевт, специалист по трудотерапии, логопед и другие за трудности с ходьбой / движением, ежедневными задачами и проблемами речи имеет важное значение. [ необходима цитата ]

Физиотерапевты могут помочь сохранить подвижность пациента и предотвратить контрактуры . [18] Инструктаж пациентов по тренировке походки поможет улучшить их подвижность и снизить риск падений. [43] Физиотерапевт может также назначить вспомогательные средства передвижения, такие как трость или ходунки, чтобы повысить безопасность пациента. [43]

Логопеды могут помочь в оценке, лечении и поддержке речи (дизартрия) и проблем с глотанием (дисфагия). Изменения речи означают, что может потребоваться альтернативное общение, например, средства общения или таблицы слов. [ необходима цитата ]

Раннее вмешательство в проблемы глотания особенно полезно для обсуждения вопросов зондового питания в дальнейшем прогрессировании заболевания. [ необходима цитата ] В какой-то момент по мере развития болезни может быть применена модификация жидкости и пищи. [ необходима цитата ]

Избегание постуральной гипотензии

Одна особенно серьезная проблема – падение артериального давления при вставании (с риском обморока и, как следствие, травмы при падении), часто поддается лечению флудрокортизоном , синтетическим минералокортикоидом . [44] Еще одним распространенным лекарственным препаратом является мидодрин, агонист альфа . [45]

Немедикаментозные методы лечения включают «наклон головы вверх» (поднятие изголовья всей кровати примерно на 10 градусов), солевые таблетки или увеличение количества соли в рационе, обильное потребление жидкости и эластичные чулки. Очень важно избегать триггеров низкого кровяного давления, таких как жаркая погода, алкоголь и обезвоживание. [46] Пациента можно научить двигаться и медленно переходить из положения сидя в положение стоя, чтобы снизить риск падений и ограничить эффект постуральной гипотензии . [43] Инструкции по откачиванию лодыжек помогают вернуть кровь из ног в большой круг кровообращения . [43] Другими профилактическими мерами являются подъем изголовья кровати на 8 дюймов (20,3 см), а также использование компрессионных чулок и ремней для живота. [5]

Служба поддержки

Социальные работники и эрготерапевты также могут помочь справиться с инвалидностью путем предоставления оборудования и приспособлений для дома, услуг для лиц, осуществляющих уход, и доступа к медицинским услугам как для человека с MSA, так и для членов семьи. [ необходима цитата ]

Средняя продолжительность жизни после появления симптомов у пациентов с МСА составляет 6–10 лет. [3] Примерно 60% пациентов нуждаются в инвалидной коляске в течение пяти лет после появления двигательных симптомов, и лишь немногие пациенты выживают более 12 лет. [3] Заболевание прогрессирует без ремиссии с переменной скоростью. У тех, кто обращается в более старшем возрасте, у лиц с паркинсоническими особенностями и у пациентов с тяжелой вегетативной дисфункцией, прогноз хуже. [3] Те, у кого преобладают мозжечковые особенности, и те, у кого позже проявляется вегетативная дисфункция, имеют лучший прогноз. [3]

Читайте также:
Акушерство и гинекология - что лечат гинекологи и чем занимаются акушеры?

Причины смерти

Наиболее частыми причинами смерти являются внезапная смерть и смерть от инфекций, в том числе инфекции катетеризации мочевыводящих путей, инфекции зонда для кормления и аспирационная пневмония . Некоторые случаи смерти вызваны кахексией , также известной как синдром истощения. [47]

По оценкам, множественная системная атрофия встречается примерно у 5 на 100 000 человек. При вскрытии обнаруживается, что у многих пациентов, у которых в течение жизни была диагностирована болезнь Паркинсона, действительно есть MSA, что позволяет предположить, что фактическая частота MSA выше, чем эта оценка. [3] В то время как некоторые предполагают, что МСА поражает несколько больше мужчин, чем женщин (1,3: 1), другие предполагают, что оба пола подвержены этому заболеванию в равной степени. [3] [5] [18] Заболевание чаще всего проявляется у людей в возрасте 50–60 лет. [3]

  • Рональд Грин (1944-2012), американо-израильский баскетболист [48]
  • Шеф-повар Керри Саймон умер от осложнений после MSA. [49]
  • Николай Андрианов был советским / российским гимнастом, который удерживал рекорд среди мужчин по количеству олимпийских медалей – 15 (7 золотых медалей, 5 серебряных медалей, 3 бронзовые медали), пока Майкл Фелпс не превзошел его на летних Олимпийских играх в Пекине в 2008 году. [50]
  • Джозеф С. Говард – старший был первым афро – американец , чтобы служить в качестве окружного судьи Соединенных Штатов в окружной суд США по округу штата Мэриленд . [51]
  • Певец и автор песен Джонни Кэш написал в своей автобиографии, что в 1997 году ему поставили диагноз Шай-Драгер [52].

Терапия мезенхимальными стволовыми клетками может отсрочить прогрессирование неврологического дефицита у пациентов с MSA-мозжечковым типом. [53]

Методы диагностики МСА на ранних стадиях

Мультисистемная атрофия (МСА) – это спорадическое фатальное нейродегенеративное заболевание с началом во взрослом возрасте, характеризующееся прогрессирующей вегетативной недостаточностью, паркинсонизмом, мозжечковым и пирамидным синдромами в различных комбинациях. МСА считается редким заболеванием (см. www.orpha.net ) : оно встречается в 3,4 – 4,9 случаях на 100 000 населения, но для группы старше 40 лет – 7,8.

Аутопсическим индикатором становится большое скопление α-синуклеина в олигодендроцитах вкупе со стриатонигральной дегенерацией или оливопонтоцеребеллярной атаксией.

МСА выделилась в отдельную нозологическую форму в 1969 г., обобщив три ранее отдельных диагноза. До начала XX века заболевание существовало под разными названиями: стриатонигральная дегенерация (СНД), оливомостомозжечковая атрофия (ОПЦА) и синдром Шая-Дрейджера (по имени исследователей Джорджа Милтона Шая и Глена Алберта Дрейджера).Термин МСА служит отныне отдельной клинико-патоморфической единицей для разнообразных сочетаний симптомов МСА. Термин «синдром Шая-Дрейджера» более не используется.

На данный момент заболевание имеет два подкласса: МСА-п (паркинсонического типа, или стратонигральная дегенерация, MSA-p – англ.) и МСА-ц (оливопонтоцеребеллярная атрофия, MSA-c – англ.). Различие двух типов становится ярче по мере прогрессирования заболевания.

Диагностика МСА очень затруднительна. Как правило, начало болезни приходится на шестой десяток жизни пациента. Продолжительность жизни варьируется от 6 до 15 лет после постановки диагноза.

Симптоматика носит смешанный характер: помимо паркинсонизма, мозжечковой атаксии, двигательной атаксии, ортостатического коллапса , выявляются проблемы вегетативной системы (см. Табл. 1, и рис.1). Преобладание паркинсонизма или же мозжечковой атаксии предопределяет возможность (possible) или вероятность заболевания (probable, definite) и выбор подтипа.

Рис. 1 Мультидисциплинарное проявление МСА. Перевод на русский язык. Источник: Fanciulli, Alessandra, and Gregor K. Wenning. “Multiple-system atrophy.” New England Journal of Medicine 372.3 (2015): 249-263

В ходе лечения на первых порах можно отметить реакцию на леводопосодержащие медикаменты, но со временем их эффективность снижается. Для обоих типов МСА характерно драматически быстрое развитие болезни. Потеря автономности пациента сопровождается трудностями пищеварения, дыхания (стридор может вести к необходимости трахеостомии). По статистике, приведённой A. Фанчулли и Г. Веннингом, во время сна у 40% пациентов замечено ночное апноэ. На поздних стадиях заболевания следует избегать условий для развития пневмонии. Кроме того, МСА сопутствует гипертензия в позе лёжа. Во время сна у пациентов отмечается нарушение движений глазных яблок во время быстрого сна [5]. Также замечено уменьшение потоотделения, недержание (в т.ч. ночной полиурией), у мужчин – эректильная дисфункция. При этом следует учитывать, что последние два из перечисленных симптомов могут быть не связаны с МСА. Но в любом случае требуется превентивное и постоянное лечение инфекций мочевыводящих путей.

На более развитых стадиях болезни у 50% пациентов по статистике Фанчулли и Веннинга испытывают парализующую боль. Характерным условием для развития этого симптома была дистония. Симптом чаще наблюдается у женщин.

В обыденной жизни пациенты сталкиваются не только с ограничениями медицинского характера, но и с каждодневными трудностями, которые накладывает болезнь. Внешние проявления болезни выражаются в необычной походке, положении головы. Из-за спазмов на лице больных МСА иногда появляется “сардоническая улыбка”. При МСА-п непроизвольно происходит сильный наклон или вытягивание головы вперёд. Скованность и замедленность движений затрудняют выполнение рутинных задач.

Редкое заболевание известно далеко не всем, и порой вызывает непонимание окружающих. Поэтому в публичных местах из-за физических ограничений пациенты испытывают стресс, ограничивают себя в социализации, избегают людных мест, что создаёт дополнительные факторы для усугубления сопутствующей депрессии и психологического дискомфорта (см. «нейропсихологические проявления», Табл. 1).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: