Мембранозная нефропатия: лечение, симптомы и диагностика мембранозной нефропатии

Дизметаболические нефропатии у детей

Под дизметаболическими нефропатиями понимают большую группу нефропатий с различной этиологией и патогенезом, объединенных тем, что их развитие связано с нарушениями обмена. Патология обмена может приводить к изменениям функционального состояния почек или к структурным сдвигам на уровне различных элементов нефрона [1].

Дизметаболические нефропатии (ДМН) объединяют заболевания, связанные с тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена, которые развиваются при желудочно-кишечных заболеваниях с токсическим синдромом (синдром мальабсорбции, целиакия и др.) и нарушениями гемодинамики, а также к ним могут быть отнесены поражения почек, протекающие на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена при гиперпаратиреозе, гипервитаминозе D и других заболеваниях.

Кроме того, термин «дизметаболическая нефропатия» может быть употреблен для обозначения полигеннонаследуемой (мультифакториально развивающейся) нефропатии, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран [1–3].

Одними из наиболее часто встречаемых нефропатий, являются нефропатии с повышением биосинтеза оксалатов, и они всегда сопровождаются поражением почек. Дизметаболические нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией делятся на 2 основные группы, различающиеся по этиологии и патогенезу.

  1. Первичные гипероксалурии – относительно редкие моногенно наследуемые заболевания, обусловленные отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, что вызывает резкое усиление внепочечного биосинтеза оксалатов [1, 4].
  2. Вторичные гипероксалурии (значительно более многочисленная группа) с умеренным повышением биосинтеза и экскреции оксалатов, сопровождающимся оксалатно- и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией. Сюда не относится транзиторное повышение экскреции оксалатов, возникающее при избыточном поступлении оксалатов с пищей или при гиповитаминозах (А, В1, В6) – оно легко устраняется после коррекции диеты, исключения причин гиповитаминозов и назначения соответствующих витаминов в комплексе лечебных мероприятий.

Группа вторичных гипероксалурий в отечественной литературе называется дизметаболической нефропатией с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК) и характеризуется как полигенно-наследуемая нефропатия, связанная с патологией обмена щавелевой кислоты, проявляющаяся в условиях нестабильности почечных цитомембран [1, 5, 6]. Патогенетически это гетерогенная группа заболеваний, так как развитие ДНОКК может быть обусловлено следующими факторами:

  • усиление синтеза глиоксилата из глицина и пролина в условиях окислительного стресса, активации моноаминооксидаз при наличии дефектов местной антиоксидантной защиты («оксидантная гипотеза»);
  • недостаточность мембранных механизмов защиты клетки от ионов кальция (неполноценность системы кальций-магниевой АТФ-азы и др., «кальциевая гипотеза»);
  • возможная частичная недостаточность фермента аланин-глиоксилат-трансаминазы («гипотеза полигенных вариаций метаболизма глиоксиловой кислоты»);
  • активация фосфолипаз и ускоренный обмен мембранных фосфолипидов: фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина как источников серина и этаноламина, метаболизирующих через гликолат-глиоксилат в щавелевую кислоту («гипотеза нестабильности цитомембран»);
  • дефицит или разрушение биологических и химических стабилизаторов ионов щавелевой кислоты и кальция («гипотеза дефицита ингибиторов образования оксалатов»);
  • гипотеза эпитаксии – повышенная кристаллизация оксалата кальция в условиях повышенной концентрации в крови и моче мочевой кислоты.

Большинство оксалатов, выводимых с мочой, образуется в процессе обмена веществ из аминокислот – серина, глицина, оксипролина, частично из аскорбиновой кислоты и незначительное количество поступает из кишечника при приеме с пищей оксалогенных продуктов (морковь, шпинат, помидоры, шоколад, кофе и др.). В последние годы обращено внимание на возможность локального образования оксалатов в почках в связи с разрушением фосфолипидов клеточных мембран, вследствие чего образуются предшественники оксалатов (серин), а также фосфаты, с которыми кальций образует нерастворимые соли [1, 2, 7].

Непосредственными причинами распада мембранных фосфолипидов являются ишемия почек, активизация эндогенных или появление бактериальных фосфолипаз, воздействие мембранотоксических соединений и, возможно, образование токсических форм кислорода (кислород с неспаренным электроном, супероксид-анион, гидроксильный радикал). Нестабильность мембранных структур клеток наследуется как полигенный признак.

У больных с гипероксалурией обычно отмечается снижение антикристаллообрузующей способности мочи, что связано с обеднением мочи естественными ингибиторами кристаллообразования, таких как АТФ, пирофосфаты, а также белка уропонтина, который защищает почку от камнеобразования. С другой стороны, содержащиеся в моче свободные и конъюгированные с этаноламином жирные кислоты образуют с оксалатом кальция прочные нерастворимые комплексы [8].

Клиническая картина

Для вторичной гипероксалурии характерны гипероксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия (крупные агрегированные кристаллы более 12 мкм в диаметре) при снижении антикристаллообразующей способности мочи, а также повышенная экскреция с мочой липидов, этаноламина, фосфоэтаноламина. Для вторичной гипероксалурии, связанной с полигеннонаследуемой мембранопатией, характерно наличие аналогичной картины у нескольких членов семьи.

Для ДНОКК характерно появление мочевого синдрома в виде минимальной гематурии, протеинурии и/или абактериальной лейкоцитурии. Существует корреляция между размерами кристаллов, их агрегированностью и выраженностью клинических проявлений оксалатной нефропатии. Между величиной экскреции щавелевой кислоты и развитием оксалатной нефропатии корреляция отсутствует. У детей с ДНОКК нередко наблюдается абдоминальный синдром, артериальная гипотония, клинические признаки аллергических и псевдоаллергических реакций. Некоторые родители нередко замечают уменьшение объема мочи в течение суток и насыщенный ее характер, что связано с выпадением в осадок большого количества солей. Усиленная потливость в периоды отчетливого уменьшения выделения мочи и при резком повышении ее относительной плотности, по-видимому, позволяет думать о реакции гипоталамо-диэнцефальной области на обменные сдвиги, которые развиваются в условиях развития мембранопатологического процесса с выходом в кровь этаноламина и других веществ [1, 2, 7, 8].

Читайте также:
Коронарография сосудов сердца - что это такое? Последствия. Цены

Часто сложно провести грань между ДНОКК и тубулоинтерстициальным нефритом метаболического генеза, так как при последнем снижение тубулярных функций почек наступает только на достаточно поздней стадии заболевания. Основой для диагностики может явиться выраженность мочевого синдрома, прежде всего, гематурии и протеинурии. Подтверждением развития интерстициального процесса является выявление повышенной экскреции ферментов с мочой и микроальбуминурии. Определение селективности протеинурии позволяет выявить тубулярный тип протеинограммы.

Развитие тубулоинтерстициального процесса у детей с ДНОКК может происходить по двум направлениям: во-первых, развитие абактериального воспалительного тубулоинтерстицального процесса за счет воздействия кристаллов оксалата кальция (и других) на активизацию системы комплемента по альтернативному пути, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов и активации фактора Хагемана. Кроме того, in vitro была установлена возможность образования токсических форм кислорода лейкоцитами под воздействием кристаллов оксалата кальция. Вторым путем является развитие бактериального тубулоинтерстициального процесса у больных с ДНОКК. При этом важное значение играет активация фосфолипаз А и С [8].

Лечение

В основе лечения ДМН лежит регулярное использование лечебной диеты (рациональное смешанное питание), исключающее нагрузку для активной части нефрона – тубулярного аппарата. Диета получила название картофельно-капустной, так как состоит в основном из приготовленных разными способами картофеля, капусты и других овощей. Предусматривается исключение экстрактивных бульонов и оксалогенных продуктов, в том числе лиственных овощей, крепкого чая, какао, шоколада. Применение картофельно-капустной диеты в течение 2–3 недель сопровождается статистически достоверным снижением экскреции оксалатов, перекисей, средних молекул, что сочетается с улучшением мочевого синдрома. Картофельно-капустная диета назначается двумя 3-недельными курсами с 3-недельным перерывом между первым и вторым курсом, когда ребенок получает диету № 5 по Певзнеру [1, 8–10].

Хороший лечебный эффект оказывают такие препараты, как полиоксидоний, ксидифон, димефосфон. Кроме того, защитное действие оказывают сорбенты, предупреждающие всасывание тяжелых металлов при попадании их с пищей, питьем [10–12].

Для увеличения диуреза назначается большое количество жидкости не менее 2 л на стандартную поверхность тела*. Высокожидкостный режим очень важно поддерживать в ночное время, когда моча более концентрирована, что создает условия для кристаллизации солей. Показано применение солей калия и магния, повторных курсов витаминов А, Е, В6. Мембраностабилизирующее действие витамина В6 (пиридоксин) обусловлено участием его в обмене жиров в качестве антиоксиданта, а также в обмене аминокислот, потенцируя их декарбоксилирование и переаминирование. Мембраностабилизирующее действие витамина А (ретинол) обусловлено способностью встраиваться в липидный слой и участвовать во взаимодействии белков и липидов в мембране. Витамин Е (токоферол) – природный антиоксидант, ответственный за белково-липидные связи в мембранах и другие важнейшие процессы клеточного метаболизма [1, 7–9].

*Стандартная поверхность тела расчитывается по нормограммам или формулам с учетом веса и роста ребенка.
Например, стандартная поверхность тела 0,6. В этом случае объем назначаемой жидкости расчитывается как 0,6 Х 2000 мл = итого 1200 мл/сут.

Препараты магния у детей с ДМН и оксалатно-кальциевой кристаллурией следует применять с осторожностью, так как их передозировка может обусловить образование магниевых кристаллов в мочевых путях, особенно при сочетании ДМН с вторичным гиперпаратиреозом, характеризующимся щелочной реакцией мочи и образованием аммоний-магний-фосфатных кристаллов. Обоснованием для использования препаратов магния является их естественный физиологический антагонизм с кальцием и способность предупреждать его накопление в тканях и жидкостях. Из препаратов магния используется окись магния (в возрасте до 7 лет – 100 мг в 2 приема, от 7 до 10 лет – 150 мг в 3 приема, старше 10 лет – 200 мг в 2 приема) в течение 3–4 недель ежеквартально.

При ДМН у детей в терапии широко используются фитопрепараты и лекарственные растения, обладающие литолитическим свойством, улучшающие обменные процессы, способствующие выведению продуктов обмена не только через мочевыделительную систему, но и через желудочно-кишечный тракт, а также оказывающие антиоксидантное действие (особенно содержащие флавоноиды). Фитотерапия должна проводиться регулярно с использованием мочегонных сборов трав по 1 месяцу ежеквартально: спорыш, укроп, золотая розга, земляника лесная, хвощ полевой, мята перечная, пырей, кукурузные рыльца. Из комбинированных фитопрепаратов рекомендуется использовать Канефрон ® Н, который существует в двух лекарственных формах – в виде раствора и драже, что позволяет использовать его для лечения спорадической дизметаболической нефропатии у детей с 1 года. Канефрон ® Н – лекарственное средство, содержащее золототысячник, любисток и розмарин. Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное спазмолитическое, увеличивает эффективность антибиотикотерапии, а также оказывает антиоксидантное и нефропротективное действие, уменьшает проницаемость капилляров. Эффективность и безопасность препарата доказана в ряде зарубежных и российских клинических исследований, где было установлено, что терапия Канефроном Н по сравнению с лечением комплексом витаминов (А, Е, В6) более эффективна и приводит у этих пациентов к более быстрому и значимому снижению частоты и выраженности гематурии, микропротеинурии, гипероксалурии, кальциурии и липидурии. Терапевтические свойства Канефрона Н обусловлены входящим в его состав эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник). Как известно, воспаление обусловлено действием липидных и других медиаторов воспаления (лейкотриены, брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин и др.). Противовоспалительные свойства Канефрона Н определяются в основном антагонизмом розмариновой кислоты в отношении медиаторов воспаления. Механизм действия связан с блокированием неспецифической активации комплемента, липооксигеназы и циклооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов и простагландинов. Антимикробное действие препарата обусловлено фенолкарбоновыми кислотами и эфирными маслами. Противомикробный эффект фенолкарбоновых кислот опосредован воздействием на бактериальный белок. Липофильные флавоноиды и эфирные масла способны разрушать клеточные мембраны бактерий. Диуретическое действие препарата определяется сочетанным действием эфирных масел и фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды почек, увеличивают их кровоснабжение. Фенолкарбоновые кислоты при попадании в просвет почечных канальцев создают высокое осмотическое давление, что снижает реабсорбцию воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выделения воды происходит без нарушения ионного баланса (калийсберегающий эффект). Спазмолитический эффект обусловлен флавоноидной и фенолкарбоновой составляющими препарата. Обнаружена высокая эффективность флавоноидных компонентов в уменьшении протеинурии (влияние на проницаемость мембран). Благодаря антиоксидантным свойствам флавоноиды способствуют защите почек от повреждения свободными радикалами. По клиническим данным, Канефрон ® Н увеличивает выведение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций-оксалатного уролитиаза. Флавоноиды и розмариновая кислота могут связывать кальций и магний в хелатные комплексы, а наличие мочегонной составляющей позволяет быстро выводить их из организма. Ряд авторов рекомендуют применять Канефрон ® Н для улучшения отхождения фрагментов конкрементов после литотрипсии [1, 2]. Принимают препарат взрослые пациенты по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. Для детей доза уменьшается в зависимости от возраста: детям школьного возраста дают по 25 капель или 1 драже 3 раза в день, детям дошкольного возраста (старше 1 года) – по 15 капель 3 раза в день, в течение 6–8 недель. Препарат особенно показан при наличии вторичного пиелонефрита метаболического генеза (по классификации В. Г. Майданника), эффективен при оксалатной и/или уратной кристаллурии, мягко меняет рН мочи в щелочную сторону. Может использоваться как в активной стадии, в комбинации с антибактериальными средствами, так и в виде монотерапии в качестве поддерживающего противорецидивного средства.

Читайте также:
Ноотропил - инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

Из минеральных вод применяются «Бжни», «Нафтуся», «Славяновская», «Смирновская» и некоторые другие сорта по 3–5 мл/кг в сутки на 3 приема длительностью до 1 месяца 2 раза в год. При развитии тубулоинтерстициального нефрита метаболического генеза дополнительно применяют дипиридамол 6–8 мг/кг в сутки в 3 приема на протяжении 3–6 месяцев, назначают более длительные курсы мембраностабилизирующих лекарственных средств (полиоксидоний, ксидифон, димефосфон) и комбинированные фитопрепараты, прежде всего Канефрон ® Н.

Диспансерное наблюдение

В связи с длительным и нередко прогрессирующим течением ДМН с кристаллурией у детей необходимо проведение систематической диспансеризации при условии этапного наблюдения. С этой целью целесообразно в систему этапного наблюдения и лечения больных включать местный нефрологический санаторий и бальнеолечение. Для профилактики ДМН с оксалатнокальциевой кристаллурией и кальциевым нефролитиазом рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми из семей, в которых имеется наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни, с проведением регулярного профилактического лечения, включающего диетотерапию, питьевой режим, витаминотерапию (А, Е, В6) и другие виды лечения, прежде всего фитопрепаратами [1, 8].

Список литературы:

1. Длин В.В., Османов И.М. Чугунова О.Л., Корсунский А.А. Инфекции мочевой системы у детей: Руководство для врачей руководство для врачей. М.: ООО «М-Арт», 2011: 384.

2. Мухина Ю.Г., Османов И.М., Длин В.В., Бельмер С.В., Чугунова О.Л. Практическое руководство по детским болезням. Издание 2-е, исправленное и дополненное. – Том. VI. Нефрология детского возраста. М.: ИД Медпрактика-М, 2010: 736.

3. Длин В.В., Игнатова М.С., Морозов С.Л., Юрьева Э.А., Османов И.М. Дисметаболические нефропатии у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2012; 57(5): 36-44.

4. Adhirai M., Selvam R. Renal calcium oxalate binding protein: Studies on its properties Kidney Intern. 1998; 53: 125-129.

5. Asplin S., Arseniault D., Paris S. et al. Contribution of human uropontin to inhibition of calcium oxalate crystallization //Kidney Intern. 1998; 53: 194-199.

6. Schriver C., Beaudet A., Sly H et al. (eds) The metabolic and molecular basis of inherited diseases. 7ed. McGraw-Itill, New York, 1995.

7. Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. Дизметаболические нефропатии //В кн.: Детская нефрология /Под ред. М.С.Игнатовой, Ю.Е.Вельтищева. Л.: «Медицина», 198:276-292.

Читайте также:
Простатит у мужчин - признаки, симптомы и лечение

8. Юрьева Э.А., Москалева Е.С. Консервативная терапия мочекаменной болезни. /В кн.: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии, нефрология, т.6 /Под ред. Игнатовой М.С., 2003: 231-239.

9. Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии. В кн.: Нефрология: Руководство для врачей / Под ред.И.Е.Тареевой. М.: «Медицина», 2000: 337-371.

10. Наумова В.И., Раупов А.Р., Руснак Ф.С. Гомеостаз кальция и его экскреция с мочой при болезнях почек. /В сб.: Регуляция Р-Са обмена в норме и при патологии. – «Рига», 1987: 209-215.

11. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Тубулопатии /В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. /под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой. С-Пб: «Сотис», 1997: 201-224.

12. Юрьева Э.А., Москалева Е.С. Консервативная терапия мочекаменной болезни. /В кн.: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии, нефрология, т.6 /Под ред. Игнатовой М . С ., 2003: 231-239.

Мембранозный гломерулонефрит ( Экстрамембранозная нефропатия )

Мембранозный гломерулонефрит – это заболевание, характеризующееся поражением клубочков нефрона с развитием нефротического синдрома и почечной недостаточности. На начальных этапах течение бессимптомное, в дальнейшем возникают боли в области поясницы, олигурия, отеки подкожной жировой клетчатки. Диагностику производят посредством лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, функциональные почечные пробы), УЗИ, гистологического изучения тканей почек. Лечение включает прием ингибиторов АПФ, коррекцию реологических свойств крови, иммуносупрессивную терапию.

Мембранозный гломерулонефрит

Общие сведения

Мембранозный гломерулонефрит (МГ), или экстрамембранозная нефропатия, является достаточно распространенным состоянием. Более 40% всех случаев нефротического синдрома у взрослых обусловлено данной патологией. Среди заболеваний почек воспалительного характера доля МГ, по разным оценкам специалистов в сфере практической урологии, составляет от 3 до 15%.

Подавляющее большинство пациентов относятся к средней возрастной группе (20-35 лет), лишь 1% заболевших – дети. Женщины и мужчины поражаются примерно с равной долей вероятности, однако у лиц женского пола гломерулонефрит протекает легче, а осложнения выявляются реже. Выраженная почечная недостаточность развивается медленно, регистрируется примерно у 40% пациентов в среднем через 15 лет после постановки диагноза.

Мембранозный гломерулонефрит

Причины

Установлена четкая взаимосвязь между развитием мембранозного гломерулонефрита и наличием ряда патологий различного характера. В то же время, часть случаев заболевания возникает без всякой видимой причины. С учетом этого выделяют первичный (идиопатический) и вторичный варианты болезни. Пусковыми факторами вторичной формы выступают следующие обстоятельства:

  • Инфекционные заболевания. Наиболее распространенная причина мембранозной нефропатии. У больных данной формой гломерулонефрита в анамнезе нередко имеются эпизоды вирусного гепатита (В, С), туберкулеза, сифилиса, шистосомоза.
  • Злокачественные новообразования. Опухоли способны запускать ряд аутоиммунных реакций, в том числе против антигенов почек. Особенно часто мембранозный гломерулонефрит наблюдается при хроническом лимфолейкозе, раке легкого и кишечника, некоторых лимфомах.
  • Прием лекарственных препаратов. Сравнительно редко становится причиной развития заболевания. К числу медикаментов, способных спровоцировать патологию, относят НПВС, препараты золота, каптоприл, D-пеницилламин.

Причины идиопатической экстрамембранозной нефропатии пока неизвестны. Предполагается наличие генетических аномалий, затрагивающих некоторые звенья иммунитета, вследствие чего возникает поражение мембран клубочков нефрона. Косвенно это подтверждается более частым обнаружением у больных с МГ сахарного диабета и иных патологий аутоиммунного генеза – системной красной волчанки, псориаза.

Патогенез

При развитии мембранозного гломерулонефрита наблюдается аномальная иммунная реакция на некоторые белки клубочков. Конкретный антиген пока не выявлен, но установлено, что он располагается преимущественно на стенках капилляров и на гломерулярной базальной мембране. Из-за нарушения иммунитета против данных протеинов вырабатываются антитела, которые накапливаются в нефроне, формируя иммунные комплексы.

Читайте также:
Синяки на теле без причины у женщин и мужчин - причины и лечение

Это приводит к утолщению стенок капилляров и базальной мембраны, диффузия жидкости через них затрудняется. Как следствие, падает скорость клубочковой фильтрации, функциональность нефрона резко снижается. В дальнейшем пораженные клубочки становятся неспособными удерживать белки плазмы крови, которые начинают переходить в мочу и покидать организм. Отмечается протеинурия с гипоальбуминемией и гиперлипидемией.

Реологические свойства крови ухудшаются – снижается ее онкотическое давление, в результате возникают отеки подкожной клетчатки. По мере «выключения» все большего количества нефронов начинает страдать выделительная функция почек, развивается их недостаточность. У части больных на этом этапе возможно раздражение юкстагломерулярного аппарата, приводящее к росту уровня артериального давления.

Симптомы мембранозного гломерулонефрита

Чаще всего заболевание развивается через несколько недель после перенесенной инфекции, на фоне онкологической патологии, после длительного курса приема лекарственных средств. Первоначально выраженных симптомов не определяется – на данном этапе МГ может быть обнаружен случайно при выполнении анализа мочи. В дальнейшем больные могут жаловаться на слабость, разбитость, головные боли, потерю аппетита.

Кожные покровы становятся бледными, у некоторых пациентов отмечаются приступы лихорадки (до 39-40 градусов) и артериальная гипертензия. Зачастую эти проявления остаются незамеченными, теряются на фоне симптомов основного заболевания. По мере прогрессирования мембранозного гломерулонефрита возникает болезненность в пояснице, отеки тканей лица, конечностей. Отечность обычно асимметричная, мягкая на ощупь, в редких случаях кожные покровы напряжены. Суточное выделение мочи несколько снижается (олигурия), моча становится мутной, в ней легко образуется осадок. Иногда наблюдается накопление жидкости в полостях тела, увеличение живота говорит об асците, кашель и затрудненное дыхание – о гидротораксе.

Для МГ характерны спонтанные ремиссии с почти полным исчезновением симптомов, нередко сменяющиеся рецидивами. При продолжительном течении гломерулонефрита и частых обострениях могут появляться признаки хронической почечной недостаточности. Помимо олигурии и отеков в таких случаях выявляется запах аммиака от кожных покровов и изо рта, возможна спутанность сознания, обмороки. При тяжелом течении также развивается иммунодефицит из-за потери иммуноглобулинов с мочой.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением мембранозного гломерулонефрита является почечная недостаточность, обусловленная гибелью и склерозированием большого количества нефронов. Вероятность появления такого состояния выше у мужчин, лиц старше 50 лет и больных с массивной протеинурией (свыше 15-20 г/сут). На фоне данной нефропатии могут возникать или обостряться иные системные патологии – СКВ, псориаз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет. Повышается риск тромботических осложнений – тромбозов почечных сосудов и глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии. При вторичном характере МГ из-за нарушения функции почек может затрудняться лечение основного заболевания – инфекции или опухоли.

Диагностика

Выявлением мембранозного гломерулонефрита занимается врач-нефролог, зачастую требуются консультации других специалистов – иммунолога, онколога, фтизиатра, что обусловлено преимущественно вторичным характером патологии. Без ряда специальных исследований данную нефропатию трудно отличить от схожих состояний – например, липоидного нефроза. План обследования включает в себя следующие методики:

  • Осмотр и сбор анамнеза. В большинстве случаев определяются отеки в области лица, шеи и конечностей, кожа бледная, сухая. При расспросе больные жалуются на слабость, боль в пояснице, утомляемость. В анамнезе зачастую выявляются перенесенные инфекционные заболевания либо пациент состоит на учете в онкологическом диспансере.
  • Лабораторные исследования. Общий анализ крови обнаруживает умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, БАК – гипоальбуминемию, гиперлипидемию с резким ростом уровня холестерина, фосфолипидов и креатинина. Исследование мочи подтверждает протеинурию (до 20-30 г/сут), могут определяться единичные лейкоциты и эритроциты.
  • Гистологическое изучение. При микроскопии тканей почек отмечается увеличение толщины или удвоение базальной гломерулярной мембраны, дистрофия эпителия канальцев. Иммуногистохимическое исследование выявляет отложения иммунных комплексов в области клубочка и в канальцах. Клеточная пролиферация мезангия отсутствует или выражена очень слабо.
  • Ультразвуковая диагностика. На начальных этапах развития мембранозного гломерулонефрита изменения по данным УЗИ почек обычно отсутствуют. При длительном течении патологии возможно увеличение органов в размере, нарушение дифференцировки мозгового и коркового слоя, появление склеротических процессов.

В рамках определения нефропатии могут назначать и другие исследования, направленные на выявление основного заболевания, в том числе – разнообразные серологические, биохимические, рентгенологические и иные методики. Дифференциальную диагностику производят с липоидным нефрозом и другими типами гломерулонефрита. Особенностью МГ, отличающей его от данных состояний, является наличие иммунных комплексов на мембране нефрона при одновременном отсутствии клеточной пролиферации.

Читайте также:
Крапивница у детей - фото, симптомы и методы лечения

Лечение мембранозного гломерулонефрита

Большинство специалистов склоняются к необходимости проведения иммуносупрессивной терапии. Важную роль играет этиотропное лечение заболевания, выступающего в качестве предрасполагающего фактора. Показаны симптоматические мероприятия, направленные на восстановление нормальной картины крови и улучшение фильтрующей способности почек. Базовая программа лечения мембранозной нефропатии включает следующие компоненты:

  • Иммуносупрессивная терапия. Чаще всего применяют глюкокортикостероиды – высокими дозировками во время обострения и поддерживающими в периоды ремиссии. При тяжелом течении (высокая протеинурия, нарастающая недостаточность почек) стероиды совмещают с алкилирующими цитостатическими иммунодепрессантами.
  • Ускорение СКФ. Назначают нефропротекторы преимущественно из группы ингибиторов АПФ. Дополнительным эффектом при их использовании является устранение артериальной гипертензии почечного генеза, иногда возникающей при МГ.
  • Инфузионная терапия. Больным необходимо восстановить уровень белков в крови, тяжелым пациентам для этого могут проводить переливания донорской плазмы. Для уменьшения отеков при необходимости применяют диуретические средства и растворы электролитов.

Проводятся общережимные мероприятия – в период обострений показан строгий постельный режим, высокобелковая диета (для восстановления протеинов плазмы), исключаются жареные или пряные блюда. Необходимо ограничить потребление поваренной соли (не более 2-х грамм в сутки) – ее чрезмерные количества способствуют сохранению отеков и увеличивают уровень артериального давления. В периоды между обострениями рекомендуется курортное лечение в специализированных санаториях.

Прогноз и профилактика

Прогноз мембранозного гломерулонефрита неоднозначный, у одних пациентов регистрируются продолжительные спонтанные ремиссии, тогда как у других патология приводит к развитию ХПН. По статистике, десятилетняя выживаемость при отсутствии лечения составляет 60-65%. Значительное влияние на перспективы МГ оказывает наличие сопутствующих заболеваний и осложнений – инфекций, онкологических процессов, аутоиммунных нарушений. При полноценной комплексной терапии возможна длительная компенсация патологии.

Специфической профилактики не существует, рекомендуется не затягивать с лечением заболеваний, способных спровоцировать поражение почек. Больные в состоянии ремиссии должны регулярно посещать нефролога для контроля своего состояния и своевременного обнаружения осложнений.

Нефропатия: причины, диагностика, лечение

Нефропатия: причины, диагностика, лечение

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.

  • Запись опубликована: 08.07.2019
  • Время чтения: 1 mins read

Нефропатии – поражения почек, вызванные болезнями и отравлениями. При этих болезнях поражаются структуры почек, что приводит к нарушению мочевыделения и развитию хронической почечной недостаточности.

Как возникает нефропатия

Заболевание вызывается воздействием на почки повышенного сахара крови, мочевой кислоты, лекарственных препаратов, ядов, токсинов. Возникает воспалительный процесс, затрагивающий мочевыделительные структуры, которые склерозируются, атрофируются и погибают. Страдают сосуды почек, которые теряют эластичность и не могут полноценно отдавать шлаки и токсины.

В результате возникает отравление продуктами жизнедеятельности, которые из-за плохого состояния почечных структур не выводятся с уриной, а остаются в организме.

Постепенно поражение почечной ткани усиливается, а работа мочевыделительной системы ухудшается. Возникает почечная недостаточность. Больные не могут жить без постоянного гемодиализа – очистки крови с помощью аппарата «искусственная почка».

В чём опасность нефропатий

Существует несколько вариантов этого недуга, отличающихся причинами, симптомами и прогнозом. Но всех их объединяет одна неприятная черта – отсутствие симптомов. Если при каких-либо других патологиях у больных наблюдаются выраженные боли в пояснице, крестце, паху и повышение температуры, то нефропатия очень долго не дает никаких проявлений. В результате больные не обращаются к врачу и запускают заболевание. Недуг можно выявить, только сдав анализы крови и мочи и пройдя другие виды диагностики.

Нефропатия имеет несколько стадий развития:

  • Доклиническая, которую невозможно выявить даже с помощью анализов. В почках постепенно накапливаются изменения, которые пока еще не обнаруживаются.
  • Клиническая – в моче появляются белок, цилиндры и примеси крови. Уровень креатинина снижается. В крови повышаются показатели креатинина, мочевины, цитостатина С.
  • Стадия нефротического синдрома, при котором возникают отеки. В анализах регистрируется белковая потеря свыше 3 г/сутки, количество белка в крови снижается, зато растет уровень жировых соединений и холестерина.
  • Стадия хронической почечной недостаточности, во время которой мочевыводящая система пациента уже не справляется с выведением токсинов и шлаков. Возникают отеки, кожный зуд, от тела начинает исходить запах аммиака. У больных обнаруживается скопление жидкости в сердечной сумке. Поражается сердце, печень, головной мозг.
Читайте также:
Белая горячка - симптомы и последствия, лечение болезни

Поэтому появление отеков, выраженных болей в поясничной области, головной боли, тошноты, рвоты, кожного зуда указывает на запущенную стадию болезни, вылечить которую невозможно.

Чтобы не допустить необратимого процесса в почках при сахарным диабете, подагре, во время беременности и при приеме препаратов, влияющих на мочевыделительную функцию, нужно постоянно контролировать показатели мочи и крови. Это позволит обнаружить начавшееся почечное поражение.

Нефропатии, вызванные нарушением обмена веществ

Чаще всего почки поражаются при сахарном диабете и подагре:

  • Диабетическая нефропатия вызывается постоянным повышением уровня сахара в крови. В результате почки все время вынуждены отфильтровывать глюкозу, которая выводится с мочой. Постоянное присутствие сахара в моче (глюкозурия) у 30% больных диабетом приводит к нарушению функции почек, а затем и к их недостаточности.
  • Подагрическая нефропатия сопровождает подагру – заболевание, вызванное нарушением обмена мочевой кислоты. Мочевые соли (ураты) кристаллизуются в почечных каналах в виде камней, нарушая процесс образования урины и снижая фильтрующую способность почек.

Важным фактором, сдерживающим развитие почечной недостаточности, является контроль уровня сахара и мочевой кислоты в организме. При адекватной лекарственной коррекции этих патологий вполне возможно избежать необратимых поражений почек.

Токсическая нефропатия

Эта форма заболевания вызывается контактами с различными ядами, разрушающими почечную ткань. Количество токсических почечных поражений постоянно растет и в настоящее время составляет 20% от всех случаев болезни.

Патология часто возникает при работе с кадмием, свинцом, мышьяком, висмутом, хромом, йодом, ртутью, фенолом, бензином. Причем это состояние не всегда сопровождается острой интоксикацией. Очень часто нефропатия возникает при постоянном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ.

Токсическое поражение почек также развивается при отравлении грибами, ядовитыми растениями, укусах змей и насекомых.

После попадания яда в канальцевую структуру почек его концентрация возрастает в 100 и более раз. Это вызывает разрушение почечных структур и сосудов. Некоторые яды провоцируют внутрисосудистое свертывание крови, и образовавшиеся кровяные сгустки не позволяют органам полноценно работать.

Поэтому при работе с любыми ядохимикатами нужно обязательно проверять состояние мочевыводящей системы, периодически сдавая анализы крови и мочи. В случае постоянного контакта с веществами, влияющими на свертываемость крови (гемостаз), нужно проверять и ее показатели. Желательно контролировать состояние печени и других внутренних органов.

Лекарственная нефропатия

Постоянное расширение арсенала лекарственных средств привело к увеличению случаев токсического поражения ими почек. Уязвимость почечных тканей вызвана особенностями их строения и функционирования:

  • Высокой интенсивностью кровотока, составляющего 25% от общего объема циркулирующей крови. Из-за этого практически все лекарственные вещества неминуемо проходят через почечные структуры.
  • Повышенной чувствительностью тканей почек к применяемым препаратам. Лекарства вызывают воспаление этих органов, нарушают работу сосудов и приводят к отложению камней. Все эти факторы способствуют нефропатии.

Воздействие лекарств вызывает различные поражения почек:

  • Некроз сосочков – структур, служащих для выведения мочи. Такое поражение возникает при приеме анальгина, аспирина, фенацетина, парацетамола. Причем для возникновения нефропатии не обязательно принимать эти средства в очень высоких дозах. 2 таблетки в день в течение 3 лет гарантированно вызовут такое поражение. Особенно часто патология возникает при сочетании этих препаратов с кофеином или кодеином.
  • Некроз почечных канальцев – мочевыделительных структур, входящих в состав нефронов – основных элементов почек. Прием некоторых антибиотиков – ампициллина, цефалоспоринов, канамицина, неомицина – вызывает разрушение канальцев, которое может произойти очень быстро, приведя к значительным нарушениям почечной функции вплоть до острой недостаточности.
  • Аллергию, сопровождающуюся гибелью элементов почечной оболочки. Такое состояние может возникнуть при приеме любых препаратов и быстро привести к острой почечной недостаточности и даже к летальному исходу.
  • Хроническое воспаление тканей, вызванное раздражением выводимыми лекарствами и продуктами их разложения. При приеме некоторых препаратов в почках откладываются соли, камни и кристаллы. Такое осложнение возникает при лечении сульфаниламидами – норсульфазолом, уросульфаном, сульфаленом, сульфадиметоксином, фталазолом, бисептолом.

Особенно часто к осложнениям приводит самостоятельный прием препаратов без консультации врача. Больному, не владеющему медицинскими знаниями, сложно дозировать лекарственные средства и учесть возможные нарушения, вызванные несочетаемостью препаратов. Поэтому лечение должен назначать врач.

Другие виды нефропатий

  • Алкогольная, вызванная употреблением спиртных напитков. Особенно часто она возникает при злоупотреблении низкосортным контрафактным алкоголем. Входящие в состав такого напитка этиловый спирт и различные химические добавки отравляют почки, вызывая токсическую нефропатию.
  • Паранеопластическая – возникает при наличии злокачественных опухолей. Развитие рака сопровождается интоксикацией (отравлением организма), затрагивающей все его органы и ткани, в том числе почечные структуры.
  • Нефропатия беременных – поздний токсикоз, дающий триаду симптомов – отеки, гипертонию и белок в моче. Иногда проявлений может быть два или одно. В этом случае поражение почек вызывается их неспособностью справляться с повышенной нагрузкой, возникшей из-за вынашивания ребенка. Часто осложнение развивается у женщин, страдавших до наступления беременности пиелонефритом и другими болезнями мочевыделительной системы.
  • Ишемическая – вызвана недостаточным поступлением крови в почечные структуры. Причины – атеросклероз сосудов почек, брюшной аорты, заболевания, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием. Нарушение кровоснабжения органов приводит к инфаркту почек и отказу органов. Иногда такое поражение может быть молниеносным и заканчивается гибелью больного.
  • Гипертензивная – связана с повышенным артериальным давлением. При этой форме нефропатии возникает замкнутый круг – почки не могут нормально отфильтровывать жидкость, что приводит к переполнению кровяного русла, а увеличение объема циркулирующей крови вызывает повышение давления. При этом заболевании также нарушается выделение ренина и других веществ, регулирующих показатели АД. Заболевание часто приводит к склерозу почечной ткани и сморщиванию органа.
  • Контраст-индуцированная – поражение почечной ткани, возникшее из-за применения рентгенконтрастных препаратов, позволяющих лучше разглядеть структуру органов во время рентгеновского обследования. В основе реакции лежит аллергия, приводящая к спазму сосудов. Без своевременной медицинской помощи может развиться острая почечная недостаточность.
  • Иммунная нефропатия (болезнь Берже) – заболевание, вызванное образованием иммунных комплексов, разрушающих ткани органа. Развивается на фоне болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, проявляясь кровью в моче, тяжестью в пояснице, уменьшением выделения мочи. Без лечения может приводить к почечной недостаточности.
Читайте также:
Гинекологические - Препараты в акушерстве и гинекологии

Диагностика нефропатий

Предположить вероятную причину нарушения работы почек можно только при тщательном расспросе пациента. Во время приема врач выясняет:

  • Употребление лекарственных средств и алкоголя.
  • Наличие различных патологий – диабета, подагры, гипертонии, атеросклероза, болезней внутренних органов.
  • Наличие беременности.
  • Специфику трудовой деятельности, при которой возможен контакт с ядовитыми веществами.
  • Возможность отравления грибами и растениями.

Больному назначаются обследования:

  • Общий и суточный анализ мочи. При нарушениях работы почек в урине обнаруживаются сахар, следы крови, бактерии. Отмечается высокая потеря белка.
  • Различные мочевые пробы.
  • Общий анализ крови. При почечных патологиях наблюдается анемия – снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов, увеличивается количество белых кровяных телец и ускорение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови на основные почечные, сердечные и печеночные показатели.
  • УЗИ почек и органов брюшной полости.
  • При подозрении на диабетическое поражение назначается анализ крови на сахар, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид.
  • При подозрении на подагру исследуется уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Лечение нефропатий

  • При поражении почек в первую очередь нужно снять симптомы интоксикации. Поэтому больному назначается внутривенное вливание растворов. Одновременно вводятся мочегонные препараты.
  • При тяжелых формах нефропатии применяются гормональные средства, снимающие воспалительный процесс и улучшающие мочевыделение.
  • При малокровии показаны препараты железа и витамин B12. В тяжелых случаях проводится переливание донорской крови.
  • При диабетической нефропатии корректируется уровень глюкозы с помощью инсулина или противодиабетических таблетированных препаратов.
  • При нефропатии, вызванной подагрой, применяются антиподагрические лекарства.
  • В тяжелых случаях показано проведение гемодиализа – очистки крови на аппарате «искусственная почка».

Результат лечения зависит от своевременности обращения, степени поражения почечной ткани и сопутствующих заболеваний. Чем раньше больной обратится за медицинской помощью, тем выше вероятность полного или практически полного восстановления мочевыделительной функции.

Ритуксимаб или циклоспорин в лечении мембранозной нефропатии?

Нарушения В-лимфоцитов вносят важную роль в патогенез мембранозной нефропатии. А какова эффективность ритуксимаба (моноклонального антитела, обладающего специфичностью к CD20 антигену, обнаруживаемому на поверхности нормальных и малигнизированных В-лимфоцитов) у пациентов с данным заболеванием?

Методы

В рандомизированном исследовании сравнивали эффективности ритуксимаба и циклоспорина у пациентов с мембранозной нефропатией.

В исследование включили пациентов с мембранозной нефропатией, протеинурией не менее 5 г/24 часа, показателем клиренса креатинина не менее 40 мл/мин/1,73 м2 и терапией блокатором ренин-ангиотензиновой системы на протяжении не менее 3 месяцев.

Пациентов включили в группу внутривенного ритуксимаба (2 инфузии, 1000 мг каждая с интервалом в 14 дней, повторное введение с интервалом в 6 месяцев при частичном ответе) или орального циклоспорна (изначальная доза 3,5 мг/кг/день на протяжении 12 месяцев).

Наблюдение за больными продолжали на протяжении 24 месяцев.

Читайте также:
Почечный корковый некроз

Первичной конечной точкой являлся комбинированный показатель, включающий полную или частичную ремиссию протеинурии через 24 месяца.

Результаты

130 пациентов прошли рандомизацию и получали терапию ритуксимабом или циклоспоринов в отношении 1:1.

  • Через 12 месяцев, 39 из 65 пациентов (60%) из группы ритуксимба и 34 из 65 пациентов (52%) из группы циклоспорина имели частичную или полную ремиссию (различие, 8%; 95% ДИ −9-25; P=0,004 для критерия noninferiority).
  • На 24 месяце терапии 39 пациентов (60%) из группы ритуксимаба и 13 пациентов (20%) из группы циклоспорина имели частичную или полную ремиссию (различие, 40%; 95% ДИ, 25-55; P
  • Среди пациентов с ремиссией, которые имели положительные антитела к рецептору фосфолипазы A2 (PLA2R), снижение показателя было быстрее на фоне терапии ритуксимабом.
  • Серьезные побочные эффекты развились у 11 пациентов (17%) из группы ритуксимаба и у 20 пациентов (31%) из группы циклоспорина (P=0,06).

Заключение

Ритуксимаб не уступает циклоспорину в достижении полной или частичной ремиссии протеинурии у пациентов с мембранозной нефропатией через 12 месяцев терапии и превосходит циклоспорин при 24-месячной терапии.

Источник: Fernando C. Fervenza, Gerald B. Appel, Sean J. Barbour, et al. N Engl J Med 2019; 381:36-46.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Вторичные нефропатии

Это специфическое поражение обеих почек у людей, страдающих сахарным диабетом, которое при отсутствии строгой растительной лечебной диеты приводит к инвалидизации пациентов и к сокращению продолжительности их жизни. Это диабетическое осложнение является наиболее тяжелым и опасным, по сравнению с другими, встречающимися при основном заболевании.

Причины возникновения:

  • токсическое (повреждающее) воздействие избытка глюкозы в крови на почки;
  • повышение давления в почечных сосудах (развивается вследствие нарушения регуляции сосудов нервными окончаниями на фоне сахарного диабета);
  • генетическая предрасположенность (индивидуальная склонность, обусловленная определенным набором генов) к поражению почек на фоне сахарного диабета.

Диагностика:

Лечение:

    (заболевание, проявляющееся повышенным уровнем глюкозы в крови).
  • Диета с ограничением соли, белка, углеводов.
  • Препараты для лечения артериальной гипертензии (повышенного кровяного давления).
  • Мочегонные препараты (при почечной недостаточности).
  • Гемодиализ (метод очищения крови от продуктов азотистого обмена с помощью специальных аппаратов) – при развитии почечной недостаточности.
  • Трансплантация почек – при неэффективности вышеперечисленных методов лечения и развитии почечной недостаточности.

Токсическая нефропатия

Возникает вследствие отравления, когда поражение токсинами и продуктами биологического распада приводит к нарушению почечных функций. Вредные вещества попадают в организм извне или могут возникать из-за болезни.

Причины возникновения:

  • употребление в пищу ядовитых грибов;
  • отравление химическими веществами, солями тяжелых металлов (ртуть, медь, кадмий);
  • воздействие радиоактивных веществ (соли урана);
  • прием внутрь органических ядов (уксусная кислота, тетрахлорметан); отравление суррогатами алкоголя;
  • длительное использование лекарственных средств способствующих отравлению организма (антибиотики, антимикробные препараты);
  • переливание крови несовместимой по группе или резус-фактору;
  • тяжелые травмы или ожоги, когда происходит массивное разрушение тканей с попаданием продуктов распада в кровь;
  • проникновение микробов, приводящих к заражению и септическому состоянию, в кровь.

Диагностика:

  • общеклинические анализы мочи и крови;
  • специальное исследование для выявления причинного фактора при отравлении;
  • оценка функцио

Лечение:

Основной фактор в лечении токсической нефропатии – быстрое выведение из организма нефротоксических ядов. Все экстренные мероприятия должны проводиться быстро.
Любой из нефротоксических факторов может привести к опасным и угрожающим жизни состояниям. Если возникло поражение почек, то крайне важно своевременно обращаться к врачу за помощью.

Мембранозная нефропатия

Это поражение гломерул почки, обусловленное отложением иммунных комплексов на мембранах. Мембранозная нефропатия может привести к развитию почечной недостаточности. Подвержены этому заболеванию, в основном, взрослые люди, но исключение составляют дети, перенесшие гепатит В.

Причины возникновения:

Причины первичной мембранозной нефропатии неизвестны. Отложения иммунных комплексов указывают на участие иммунных механизмов.
Вторичная мембранозная нефропатия (на ее долю приходится около трети случаев) развивается при таких заболеваниях, как СКВ , гепатит В , злокачественные новообразования , кроме того, ее вызывают препараты золота и пеницилламин.

Диагностика:

Лечение:

Назначение лечения происходит, исходя из лабораторных исследований и проявленных симптомов.

Подагрическая нефропатия

Определяет поражение почечной ткани при подагре, когда наблюдается скопление солей мочевой кислоты в виде кристаллов в различных органах и тканях. Заболеванию в большей части подвержены мужчины, причем у половины из них развивается дисфункция почек.

Причины возникновения:

В основе патологии лежит повышенная выработка мочекислых солей и их замедленный вывод из организма. В результате концентрация мочевой кислоты в крови повышается, в почках начинают скапливаться ураты, что и провоцирует развитие уратного нефролитиаза, когда в чашечно-лоханочных структурах образуются камни.

Диагностика:

  • Уратный нефролитиаз можно выявить только при помощи ультразвукового исследования. Интересно, что эти камни нельзя увидеть на рентгеновском снимке. В сочетании с повышением уровня мочевой кислоты в крови и характерным изменением суставов можно с уверенностью говорить о подагрической нефропатии.
  • Для интерстициального нефрита характерен мочевой синдром с повышением артериального давления. В общем анализе мочи обнаруживается белок (до 2г/л в сутки) и небольшое количество эритроцитов, но цвет жидкости не изменен.
  • При развитии острой мочекислой нефропатии значительно снижается суточный диурез. При этом повышается плотность мочи, резко увеличивается количество эритроцитов. Также важно определить уровень мочевой кислоты в крови. Именно эти лабораторные данные могут подтвердить или опровергнуть диагноз подагрической нефропатии.

Лечение:

Рациональное питание с исключением продуктов, содержащих пурины, ограничение употребления мяса, рыбы, бобовых, салата, щавеля, снижение общей калорийности пищи, запрещение алкогольных напитков. При хронической почечной недостаточности — диета, соответствующая выраженности почечной недостаточности.

Дисметаболическая нефропатия

Образование кристаллических отложений в моче на фоне нарушения обменных процессов ведет не только к функциональным, но и к структурным изменениям в почках.

Почему пациенты обращаются именно в нашу клинику?

Всё в одном месте Можете получить консультация любого специалиста в одном месте, а значит экономите своё время.

Инновации Многие инновационные проекты без преувеличения можно причислить к технологиям будущего. Постоянно разрабатываются новейшие технологии диагностики и лечения, и прогресс не останавливается ни на минуту.

Современное оборудование Мы достигли высокого уровня развития, в том числе за счет хорошей технической оснащенности клиники. Без использования высоких технологий сейчас не обходится ни одна хирургическая операция.

Мембранозная нефропатия: лечение, симптомы и диагностика мембранозной нефропатии

Efstathios Alexopoulos, Aikaterini Papagianni, Mzia Tsamelashvili, Maria Leontsini, and Dimitrios Memmos. (NDT, vol 21, num 11, Nov 2006, http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol21/issue11/index.dtl)

Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Специфическое лечение МН в рандомизированных клинических испытаниях исследовалось недостаточно. В двух недавних работах изучалась монотерапия кортикостероидами, каких-либо значимых преимуществ такой терапии обнаружено не было. Постепенно накапливаются данные, что иммуносупрессивные препараты – хлорамбуцил, циклофосфамид, могут уменьшать протеинурию и значительно улучшать долгосрочную выживаемость почек (Ponticelli et al.). Однако, результаты других работ (Donadio et al., Shearman et al.) были не столь обнадеживающими. Также серьезной проблемой остается токсичность используемых препаратов.

Циклоспорин А используется в лечении МН, особенно у пациентов с высоким риском прогрессирующей почечной недостаточности или в стероид-резистентных случаях. Результаты его применения обнадеживающие, как по отношению к ремиссии нефротического синдрома, так и к сохранности почечной функции. Однако, во всех исследованиях, период лечения циклоспорином был относительно коротким, и часто отмечалось обострение заболевания после отмены препарата.

Цели данной работы
– определить эффективность использования циклоспорина А в течение 12 месяцев у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией.
– определить эффективность долгосрочного использования низких доз препарата для поддержания ремиссии.

В исследовании приняли участие 51 пациент с диагнозом мембранозная нефропатия, подтвержденным биопсией и нефротическим синдромом (протеинурия > 3 г/сут., концентрация альбумина в плазме < 3 г/дл.)

Начальная терапия
Немедленно после постановки диагноза, пациентам назначался преднизолон и циклоспорин А, или монотерапия циклоспорином А (пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, пептической язвой, выраженным остеопорозом, гипергликемией, катарактой и др.). Начальная доза преднизолона составила 0,6 мг/кг/сут, постепенно она снижалась до 10-15 мг/сут к 6-му месяцу лечения и оставалась неизменной до 12 месяца.
Циклоспорин назначался в обеих группах в начальной дозе 2-3 мг/кг/сут, в 2 приема, через 12 часов. Затем доза корректировалась для поддержания уровня препарата в крови 100 – 200 нг/мл (определялась моноклональным радиоимунным методом, здесь и далее речь идет об уровне С0, trough level). Доза циклоспорина снижалась в следующих случаях: если уровень его в крови превышал 250 нг/мл, креатинин превышал исходный уровень на 0,3 мг/дл, при повышении уровней сывороточных трансаминаз, или билирубина > 2 мг/дл.

Продолжительность начальной терапии составила 12 месяцев.

Долгосрочная терапия
Все пациенты, достигшие полной, либо частичной ремиссии в течение 12 мес., считались подходящими для долгосрочной терапии. Пациентам была продолжена комбинированная терапия циклоспрорин +метронидазол, либо монотерапия циклоспорином.

В обеих группах доза циклоспорина составила 1-1,5 мг/кг в течение 2 месяцев. В группе комбинированной терапии доза преднизолона была снижена до 0,1 мг/кг/сут. Пациенты обследовались с периодичностью 1 раз в 2 мес. Средний период наблюдения в группе комбинированной терапии составил 26+-16 мес (3-45 мес) в группе комбинированной терапии и 19+- 8 мес ( 8-40 мес) в группе монотерапии.

Результаты
Комбинированную терапию получали 31 пациент, монотерапию – 20. Не отмечалось значимой разницы в демографических показателях, а также в лабораторных показателях в начале лечения между этими группами. Также не отличалась и выраженность тубулоинтерстициальных повреждений.

Частота ремиссий показана в таблице.

6 месяцев 12 месяцев
Частичная
ремиссия
Полная
ремиссия
Частичная
ремиссия
Полная
ремиссия
Монотерапия 80% 5% (1) 65% (13) 20%
Комбинированная
терапия
64% 19% (6) 48% (15) 35%

В целом, через 12 месяцев терапии частичная либо полная ремиссия наступила у 26 пациентов в группе комбинированной терапии (83%), и у 17 пациентов в группе монотерапии (85%). Следует отметить, что у 8 пациентов (5 в группе комбинированной терапии и 3 в группе монотерапии) в течение 6 месяцев не отмечалась реакция на терапию, вследствие этого циклоспорин был отменен.

Через 12 месяцев лечения по сравнению с начальными показателями значимо уменьшилась протеинурия ( с 5,1 +- 2,5 г/сут до 1,1 +- 1,7 в комбинированной группе, и с 4,9+- 1,5 до 1,1 +- 0,8 в группе монотерапии) и вырос уровень сывороточного альбумина, уровень креатинина остался практически неизменным.

Долгосрочная терапия проводилась 43 пациентам, у которых развилась полная либо частичная ремиссия в течение 12 месяцев. В комбинированной группе – 26 пациентов (11 с полной, и 15 с частичной ремиссией), в группе монотерапии – 17 (4 с полной и 13 с частичной ремиссией).

Уровень креатинина и протеинурия остались практически неизменными в конце периода наблюдения по сравнению с началом долгосрочной терапии. Распределение пациентов к концу наблюдения – в группе комбинированной терапии – 10 с полной, и 16 с частичной ремиссией, в группе монотерапии – 4 с полной и 13 с частичной ремиссией. Только у одного пациента в комбинированной группе после лечения обострения полная ремиссия перешла в частичную.

Заключение
Использование низких доз циклоспорина А в комбинации с преднизолоном или в качестве монотерапии в течение 12 месяцев одинаково эффективно вызывает ремиссию у большинства пациентов с нефротическим синдромом с МН при сохранной функции почек. Комбинированная терапия повышает частоту полной ремиссии.

Длительную терапию можно использовать с целью поддержания ремиссии, при этом суточная доза циклоспорина должна быть 1,4-1,5 мг/кг. Обострения чаще наблюдались в группе монотерапии, когда суточная доза циклоспорина составляла 1,0-1,1 мг/кг, или же концентрация его была ниже 100 нг/мл. Использование низких доз кортикостероидов может уменьшить частоту обострений.

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 15.12.2007
Рубрика: Фармакотерапия

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: