Материалы и устройства в лабораторной диагностике

Иммунологические методы исследования в лабораторной практике

Серологические реакции различаются по способности выявлять отдельные классы антител. Реакция агглютинации, например, хорошо выявляет lgM-антитела, но менее чувствительна для определения lgG-антител. Реакции связывания комплемента и гемолиза, которые требуют участия комплемента, не выявляют антитела, не присоединяющие комплемент, например lgA-антитела и lgE-антитела. В реакции нейтрализации вирусов участвуют лишь антитела, направленные против антигенных детерминант поверхности вириона, связанных с патогенностью. Чувствительность иммунулогических методов превосходит все другие методы исследования антигенов и антител, в частности радиоиммунный и иммуноферментный анализы позволяют улавливать присутствие белка в количествах, измеряемых в нанограммах и даже в пикограммах.

С помощью предложенного способа определяют группу и проверяют безопасность крови (гепатит В и ВИЧ-инфекция). При трансплантации тканей и органов, иммунологический метод позволяет определять совместимость тканей и тестировать методы подавления несовместимости. В судебной медицине используют реакцию Кастеллани для определения видовой специфичности белка и реакцию агглютинации для определения группы крови.

Иммунологические методы широко применяют в лабораторной диагностике инфекционных болезней. Этиологию заболевания устанавливают также на основании прироста антител к возбудителю в сыворотке крови реконвалесцента по сравнению с пробой, взятой в первые дни болезни. На основе исследования изучают иммунитет населения по отношению к массовым инфекциям, например к гриппу, а также оценивают эффективность профилактических прививок.

Развитию иммунологических методов способствовало создание моноклональных антител, продуцируемых гибридомой, полученной в результате слияния иммунокомпетентной клетки В-лимфоцита и клетки миеломы мышей. Моноклональные антитела несут только одну химически однородную популяцию антител, комплементарную специфической детерминанте антигена, что позволяет осуществлять тонкую дифференциацию белков. Развитие иммунологического метода исследования идет как по линии совершенствования реагентов (чистоты антигенов и антител), так и по линии создания автоматизированных систем постановки реакций и их инструментального учета.

Виды реакций метода иммунологического исследования.

В зависимости от их механизма и учета результатов, иммунологический метод исследования можно подразделить на 5 видов реакции.

1.Реакции, основанные на феномене агглютинации.

Агглютинация представляет собой склеивание клеток или отдельных частичек — носителей антигена с помощью иммунной сыворотки к этому антигену.

Реакция агглютинации бактерий с использованием соответствующей антибактериальной сыворотки относится к наиболее простым серологическим реакциям. Взвесь бактерий добавляют к различным разведениям испытуемой сыворотки крови и через определенное время контакта при t 37° регистрируют, при каком наивысшем разведении сыворотки крови происходит агглютинация. Реакцию агглютинации бактерий используют для диагностики многих инфекционных болезней: бруцеллеза, туляремии, брюшного тифа и паратифов, бациллярной дизентерии, сыпного тифа.

Реакции агглютинации для определения группы крови и резус-фактора основаны на взаимодействии аллоантител (изоантител) и антигенов эритроцитов. Антитела против резус-фактора являются неполными, они не способны к прямой реакции с резус-положительными эритроцитами, поэтому для их обнаружения используют реакцию Кумбса, основанную на выявлении неполных антител с помощью антиглобулиновых сывороток. К эритроцитам известной специфичности добавляют исследуемую сыворотку крови, а вслед за этим антиглобулиновую сыворотку против lgG (непрямая реакция Кумбса). Fab-фрагменты неполных антител исследуемой сыворотки крови присоединяются к эритроцитам, а к свободным Fc-фрагментам этих антител присоединяются антитела против lgG, и происходит агглютинация эритроцитов.

Реакция пассивной или непрямой гемагглютинации (РПГА, РНГА). В ней используют эритроциты или нейтральные синтетические материалы (например, частицы латекса), на поверхности которых сорбированы антигены (бактериальные, вирусные, тканевые) или антитела. Их агглютинация происходит при добавлении соответствующих сывороток или антигенов. Эритроциты, сенсибилизированные антигенами, называют антигенным эритроцитарным диагностикумом и используют для выявления и титрования антител. Эритроциты, сенсибилизированные антителами, называют иммуноглобулиновыми эритроцитарными диагностикумами и применяют для выявления антигенов.

Реакцию пассивной гемагглютинации используют для диагностики заболеваний, вызванных бактериями (брюшной тиф и паратифы, дизентерия, бруцеллез, чума, холера и др.), простейшими (малярия) и вирусами (грипп, аденовирусные инфекции, вирусный гепатит В, корь, клещевой энцефалит, крымская геморрагическая лихорадка и др.), а также для определения некоторых гормонов, выявления повышенной чувствительности больного к лекарственным препаратам и гормонам, например пенициллину и инсулину.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) основана на феномене предотвращения (торможения) иммунной сыворотки гемагглютинации эритроцитов вирусами, используется для выявления и титрования противовирусных антител. Она служит основным методом серодиагностики гриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, клещевого энцефалита и других вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами, например, для серодиагностики клещевого энцефалита, в лунки панели разливают двукратные разведения сыворотки больного на щелочном боратном буферном растворе. Затем добавляют определенное количество, обычно 8 АЕ (агглютинирующих единиц), антигена клещевого энцефалита и после 18 ч экспозиции при t 4° вносят взвесь гусиных эритроцитов, приготовленную на кислом фосфатно-буферном растворе. Если в сыворотке крови больного есть антитела к вирусу клещевого энцефалита, то антиген нейтрализуется и агглютинация эритроцитов не происходит.

2.Реакции, основанные на феномене преципитации.

Преципитация происходит в результате взаимодействия антител с растворимыми антигенами. Простейшим примером реакции преципитации является образование в пробирке непрозрачной полосы преципитации на границе наслоения антигена на антитело. Широко применяют различные разновидности реакции преципитации в полужидких гелях агара или агарозы (метод двойной иммунодиффузии по Оухтерлоню, метод радиальной иммунодиффузии, иммуноэлетрофорез), которые носят одновременно качественный и количественный характер. В результате свободной диффузии, в геле антигенов и антител в зоне оптимального их соотношения образуются специфические комплексы — полосы преципитации, которые выявляют визуально или при окрашивании. Особенностью метода является то, что каждая пара антиген-антитело формирует индивидуальную полосу преципитации, и реакция не зависит от наличия в исследуемой системе других антигенов и антител.

Для постановки двойной иммунодиффузии наливают слой растопленного геля на стеклянную пластинку и после затвердевания вырезают лунки диаметром 1,5–3 мм. В расположенные по кругу лунки помещают исследуемые антигены, а в центральную лунку — иммунную сыворотку известной специфичности. Диффундируя навстречу друг другу, гомологичные сыворотки и антигены образуют преципитат.

При радиальной иммунодиффузии (по методу Манчини), иммунную сыворотку вносят в агар. Антиген, помещенный в лунки, диффундирует через агар, и в результате преципитации с иммунной сывороткой, вокруг лунок образуются непрозрачные кольца, внешний диаметр которых пропорционален концентрации антигена. Метод используют для определения классов иммуноглобулинов, а модификации метода можно применять для определения противомикробных антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов.

Читайте также:
Анализ на хеликобактер пилори - как сдавать? Расшифровка анализа

Иммуноэлектрофорез основан на усилении миграции в геле антигенов и антител путем помещения пластины геля с реагентами в электрическое поле. При этом достигается разделение антигенов и антител на компоненты в соответствии с их подвижностью и зарядом.

Разновидностью иммуноэлектрофореза является радиоиммунофорез. В этом случае после электрофоретического разделения антигенов в канавку, вырезанную параллельно движению антигенов в геле, наливают сначала меченную радиоактивным йодом иммунную сыворотку против определяемых антигенов, а затем иммунную сыворотку против lgG-антител, которая преципитирует образовавшиеся комплексы антитела с антигеном. Все несвязавшиеся реагенты вымывают, а комплекс антиген-антитело обнаруживает методом авторадиографии.

3.Реакции с участием комплемента.

В качестве комплемента используют свежую сыворотку крови морской свинки, основанную на способности субкомпонента комплемента Clq и затем других компонентов комплемента присоединяться к иммунным комплексам.

Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген-антитело. Эта реакция состоит из двух фаз: взаимодействия антигена с испытуемой сывороткой крови (исследуемая система) и взаимодействия гемолитической сыворотки с эритроцитами барана (индикаторная система). При положительной реакции в исследуемой системе происходит связывание комплемента, и тогда при добавлении сенсибилизированных антителами эритроцитов, гемолиза не наблюдается. Реакцию применяют для серодиагностики сифилиса (реакция Вассермана), вирусных и бактериальных инфекций.

Реакция радиального гемолиза эритроцитов может протекать в геле. Взвесь эритроцитов барана помещают в агарозный гель с комплементом; в застывшем на стекле слое делают лунки и вносят в них гемолитическую сыворотку. Вокруг лунок в результате радиальной диффузии антител образуется зона гемолиза, радиус которой прямо пропорционален титру сыворотки. Если сорбировать на эритроцитах какой-либо антиген, например гликопротеиновый гемагглютинин вируса гриппа, краснухи или клещевого энцефалита, то можно воспроизвести феномен гемолиза иммунными сыворотками к этим вирусам. Реакцию радиального гемолиза в геле применяют в диагностике вирусных инфекций. Она характеризуется простотой постановки, нечувствительностью к сывороточным ингибиторам, позволяет титровать сыворотки крови по диаметру зоны гемолиза, не прибегая к серийным разведениям.

Иммунное прилипание. Эритроциты, тромбоциты и другие клетки крови имеют на поверхности рецепторы к третьему компоненту комплемента (СЗ). Если к антигену (бактериям, вирусам и др.) добавить соответствующую иммунную сыворотку и комплемент, то образуется комплекс антиген-антитело, покрытый СЗ-компонентом комплемента. Эту реакцию применяют при изучении ряда вирусных инфекций (клещевого энцефалита, денге), которые сопровождаются иммунопатологическими процессами и циркуляцией в крови вирусных антигенов в комплексе с антителами.

4.Реакция нейтрализации.

Основана на способности антител нейтрализовать некоторые специфические функции макромолекулярных или растворимых антигенов, например активность ферментов, токсины бактерий, болезнетворность вирусов. В бактериологии эту реакцию используют для обнаружения антистрептолизинов, антистрептокиназы и антистафилолизинов. Реакцию нейтрализации токсинов можно оценивать по биологическому эффекту, так, например, титруют антистолбнячные и антиботулинические сыворотки. Смесь токсина с антисывороткой, введенная животным, не вызывает их гибели. Различные варианты реакции нейтрализации применяют в вирусологии. При смешивании вирусов с соответствующей антисывороткой и введении этой смеси животным или в клеточные культуры, патогенность вирусов нейтрализуется и при этом животные не заболевают, а клетки культур не подвергаются деструкции.

5.Реакции с использованием химических и физических меток (ИФА).

Иммунофлюоресценция заключается в использовании меченых флюорохромом антител, точнее, иммуноглобулиновой фракции антител lgG. Меченое флюорохромом антитело образует с антигеном комплекс антиген-антитело, который становится доступным наблюдению под микроскопом в УФ-лучах, возбуждающих свечение флюорохрома. Реакцию прямой иммунофлюоресценции используют для изучения клеточных антигенов, выявления вируса в зараженных клетках и обнаружения бактерий и риккетсий в мазках. Так, для диагностики бешенства, отпечатки кусочков мозга животных, подозреваемых на вирусоносительство, обрабатывают люминесцирующей антирабической сывороткой. При положительном результате, в цитоплазме нервных клеток выявляются глыбки ярко-зеленого цвета. На обнаружении антигенов вирусов в клетках отпечатков со слизистой оболочки носа основана экспресс-диагностика гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции.

Более широко применяют метод непрямой иммунофлюоресценции, основанный на выявлении комплекса антиген-антитело с помощью люминесцирующей иммунной сыворотки против lgG-антител и используемой для обнаружения не только антигенов, но и титрования антител. Метод нашел применение в серодиагностике герпеса, цитомегалии, лихорадки Ласса. Препараты с наслоенной исследуемой сывороткой крови помещают в термостат при t 37° для образования иммунных комплексов, а затем, после отмывания несвязавшихся реагентов, выявляют эти комплексы меченой люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Применяя меченые иммунные сыворотки против lgM- или lgG-антител, можно дифференцировать тип антител и обнаруживать ранний иммунный ответ по наличию lgM-антител.

Иммунофлюоресценцию широко используют не только в бактериологии, вирусологии, паразитологии, но и в иммунопатологии для обнаружения антител к тканевым антигенам человека.

Иммуноферментные или энзим-иммунологические методы основаны на использовании антител, конъюгированных с ферментами, главным образом пероксидазой хрена или щелочной фосфатазой. Чтобы обнаружить соединение меченых антител с антигеном, добавляют субстрат, разлагаемый присоединенным к lgG ферментом, с окрашиванием в желто-коричневый (пероксидаза) или желто-зеленый (фосфатаза) цвет. Используют также ферменты, разлагающие не только хромогенный, но и люмогенный субстрат. В этом случае при положительной реакции появляется свечение. Подобно иммунофлюоресценции, иммуноферментный метод применяют для обнаружения антигенов в клетках или титрования антител на антигенсодержащих клетках.

Наиболее популярной разновидностью иммуноферментного метода является иммуносорбция. На твердом носителе, которым могут быть целлюлоза, полиакриламид, декстран и различные пластмассы, сорбируют антиген. Чаще носителем служит поверхность лунок микропанелей. В лунки с сорбированным антигеном вносят исследуемую сыворотку крови, затем меченую ферментом антисыворотку и субстрат. Положительные результаты учитывают по изменению цвета жидкой среды. Для обнаружения антигенов, на носитель сорбируют антитела, затем вносят в лунки исследуемый материал и проявляют реакцию меченой ферментом антимикробной сывороткой. Повышению чувствительности иммунофлюоресцентного и иммуноферментного методов способствует введение в систему реакции авидина и биотина.

Читайте также:
Копрограмма кала - расшифровка значений анализа

Радиоиммунологический метод основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Является наиболее чувствительным методом определения антигенов и антител, используется для определения гормонов, лекарственных веществ и антибиотиков, для диагностики бактериальных, вирусных, риккетсиозных, протозойных заболеваний, исследования белков крови, тканевых антигенов. Первоначально он был разработан как специфический метод измерения уровня циркулирующих в крови гормонов. Тест-системой являлись меченый радионуклидом гормон (антиген) и антисыворотка к нему. Если к такой антисыворотке добавить материал, содержащий искомый гормон, то он свяжет часть антител, при последующем внесении меченого титрованного гормона с антителами свяжется уменьшенное по сравнению с контролем его количество. Результат оценивают по сопоставлению кривых связанной и несвязанной радиоактивной метки. Эта разновидность метода носит название конкурентной реакции. Существуют и другие модификации радиоиммунологического метода.

Иммуногистологические методы предназначены для определения антигенов на поверхности или внутри клетки, например для обнаружения маркеров лимфоцитов и иммунокомплексов при гломерулонефритах и других заболеваниях почек. В этой реакции для выявления антигенов пользуются или иммунофлюоресценцией, или иммуноферментными конъюгатами с пероксидазой. Количество специфических антигенов определяют по интенсивности окрашивания. Иногда используют автоматическую регистрацию с помощью спектрофотометра.

Диагностика инфекционных заболеваний

Диагностика инфекционных заболеваний является одной из самых сложных проблем в клинической медицине. Лабораторные методы исследования при ряде нозологических форм играют ведущую, а в целом ряде клинических ситуаций решающую роль не только в диагностике, но и в определении конечного исхода заболевания.

Диагностика инфекционных заболеваний почти всегда предусматривает использование комплекса лабораторных методов.

  • бактериологические;
  • серологические;
  • метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК или РНК возбудителя инфекционного заболевания в исследуемом материале.

У одних пациентов для диагностики этиологии инфекционно-воспалительного процесса достаточно провести бактериологическое исследование, в других клинических ситуациях решающее значение имеют данные серологических исследований, в третьих, предоставить полезную информацию может только метод ПЦР. Однако наиболее часто в клинической практике врачу-клиницисту необходимо использовать данные различных методов лабораторных исследований.

Бактериологические методы исследования

Бактериологические исследования наиболее часто проводят при подозрении на гнойно-воспалительные заболевания (составляют 40-60% в структуре хирургических заболеваний) с целью их диагностики, изучения этиологической структуры, определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Результаты бактериологических анализов способствуют выбору наиболее эффективного препарата для антибактериальной терапии, своевременному проведению мероприятий для профилактики внутрибольничных инфекций.

Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний являются истинно-патогенные бактерии, но наиболее часто условно-патогенные микроорганизмы, входящие в состав естественной микрофлоры человека или попадающие в организм извне. Истинно-патогенные бактерии в большинстве случаев способствуют развитию инфекционного заболевания у любого здорового человека. Условно-патогенные микроорганизмы вызывают заболевания преимущественно у людей с нарушенным иммунитетом.

Бактериологические исследования при заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, направлены на выделение всех микроорганизмов, находящихся в патологическом материале, что существенно отличает их от аналогичных исследований при заболеваниях, вызванных истинно патогенными микроорганизмами, когда проводится поиск определенного возбудителя.

Для получения адекватных результатов бактериологического исследования при гнойно-воспалительных заболеваниях особенно важно соблюдать ряд требований при взятии биоматериала для анализа, его транспортировки в лабораторию, проведения исследования и оценки его результатов.

  • микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия) из доставленного биоматериала;
  • выращивание культуры микроорганизмов (культивирование);
  • идентификацию бактерий;
  • определение чувствительности к антимикробным препаратам и оценку результатов исследования.

Доставленный в бактериологическую лабораторию биоматериал первоначально подвергается микроскопическому исследованию.

Микроскопическое исследование мазка (бактериоскопия), окрашенного по Граму или другими красителями, проводят при исследовании мокроты, гноя, отделяемого из ран, слизистых оболочек (мазок из цервикального канала, зева, носа, глаза). Результаты микроскопии позволяют ориентировочно судить о характере микрофлоры, ее количественном содержании и соотношении различных видов микроорганизмов в биологическом материале, а также дают предварительную информации об обнаружении этиологически значимого инфекционного агента в данном биоматериале, что позволяет врачу сразу начать лечение (эмпирическое). Иногда микроскопия позволяет выявить микроорганизмы, плохо растущие на питательных средах. На основании данных микроскопии проводят выбор питательных сред для выращивания микробов, обнаруженных в мазке.

Культивирование микроорганизмов. Посев исследуемого биоматериала на питательные среды производят с целью выделения чистых культур микроорганизмов, установления их вида и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этих целей используют различные питательные среды, позволяющие выделить наибольшее количество видов микроорганизмов. Оптимальными являются питательные среды, содержащие кровь животного или человека, а также сахарный бульон, среды для анаэробов. Одновременно производят посев на дифференциально-диагностические и селективные (предназначенные для определенного вида микроорганизмов) среды. Посев осуществляют на стерильные чашки Петри, в которые предварительно заливают питательную среду для роста микроорганизмов.

Микроскопия мазков, окрашенных по Граму

1 – стрептококки; 2 – стафилококки; 3 – диплобактерии Фридленда; 4 – пневмококки

Чашки Петри с посевами инкубируют в термостате при определенных температурных, а для ряда микроорганизмов газовых (например, для выращивания анаэробов создают условия с низким содержанием кислорода) режимах в течение 18-24 часов. Затем чашки Петри просматривают. Количественную обсемененность доставленного биоматериала микрофлорой определяют по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл или 1 мг исследуемого образца. При просмотре чашек Петри выявляют некоторые особенности изменения цвета среды, ее просветления в процессе роста культуры. Многие группы бактерий образуют характерные формы колоний, выделяют пигменты, которые окрашивают колонии или среду вокруг них. Из каждой колонии делают мазки, окрашивают по Граму и микроскопируют. Оценивают однородность бактерий, форму и размер, наличие спор или других включений, капсулы, расположение бактерий, отношение к окраске по Граму. Вся эта информация служит важнейшей составляющей для выбора сред и получения в дальнейшем чистой культуры каждого микроорганизма.

Колонии отсевают на плотные, жидкие, полужидкие питательные среды, оптимальные для культивирования определенного вида бактерий.

Выделенные чистые культуры микроорганизмов подвергают дальнейшему изучению в диагностических тестах, основанных на морфологических, ферментативных, биологических свойствах и антигенных особенностях, характеризующих бактерий соответствующего вида или варианта.

Читайте также:
Анализ ПСА - нормы для мужчин по возрасту, расшифровка, значение

Идентификация – это комплекс бактериологических методов изучения бактерий, позволяющий определить вид микроорганизма. В Лаборатории «Ситилаб» идентификация большинства видов бактерий и грибов осуществляется на автоматическом бактериологическом анализаторе с использованием диагностических панелей зарубежного производства: на бланке результата исследования в виде наименования микроорганизма или его рода, например, Streptococcus pneumoniae (пневмококк) или Eschrichia coli (кишечная палочка).

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам. Чувствительность к антимикробным препаратам изучают у выделенных чистых культур микроорганизмов, имеющих этиологическое значение для данного заболевания. Поэтому в направлении на бактериологические анализы требуется указать диагноз заболевания у больного. Определение чувствительности бактерий к спектру антибиотиков помогает лечащему врачу правильно выбрать препарат для лечения больного.

В Лаборатории «Ситилаб» определение чувствительности выделенной чистой культуры большинства видов бактерий и грибов осуществляется на автоматическом бактериологическом анализаторе с использованием диагностических панелей зарубежного производства к широкому спектру современных антибактериальных препаратов (от 6 до 32 препаратов, в зависимости от выделенного микроорганизма) с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК). На бланке результатов определения чувствительности к антибактериальным препаратам обозначение R указывает на резистентность, I – умеренную чувствительность, S – чувствительность микроорганизма к данному препарату.

Оценка результатов исследования. Принадлежность условно-патогенных микроорганизмов к естественной микрофлоре организма человека создает ряд трудностей при оценке их этиологической роли в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Условно-патогенные микроорганизмы могут представлять нормальную микрофлору исследуемых жидкостей и тканей или контаминировать их из окружающей среды. Поэтому для правильной оценки результатов бактериологических исследований необходимо знать состав естественной микрофлоры изучаемого образца. В тех случаях, когда исследуемый биоматериал в норме стерилен, как, например, спинномозговая жидкость, экссудаты, все выделенные из него микроорганизмы могут считаться возбудителями заболевания. В тех случаях, когда исследуемый материал имеет собственную микрофлору, как, например, отделяемое влагалища, кал, мокрота, нужно учитывать изменения ее качественного и количественного состава, появление несвойственных ему видов бактерий, количественную обсемененность биоматериала. Так, например, при бактериологическом исследовании мочи степень бактериурии (число бактерий в 1 мл мочи), равная и выше 10 5 , свидетельствует об инфекции мочевых путей. Более низкая степень бактериурии встречается у здоровых людей и является следствием загрязнения мочи естественной микрофлорой мочевых путей.

Установить этиологическую роль условно-патогенной микрофлоры помогают также нарастание количества и повторность выделения бактерий одного вида от больного в процессе заболевания.

Врач-клиницист должен знать, что положительный результат бактериологического исследования в отношении биологического материала, полученного из в норме стерильного очага (кровь, плевральная жидкость, спинномозговая жидкость, пунктат органа или ткани), всегда тревожный результат, требующий немедленных действий по оказанию медицинской помощи.

Серологические методы исследования

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела. Серологические реакции используются в двух направлениях.

1. Обнаружение с диагностической целью антител в сыворотке крови обследуемого. В этом случае из двух компонентов реакции (антитело, антиген) неизвестным является сыворотка крови, так как постановка реакции проводится с заведомо известными антигенами. Положительный результат реакции свидетельствует о наличии в крови антител, гомологичных применяемому антигену; отрицательный результат указывает на отсутствие таковых. Достоверные результаты получают при исследовании «парных» сывороток крови больного, взятой в начале заболевания (3-7-й день) и через 10-12 дней. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания антител. При вирусных инфекциях лишь четырехкратное и большее повышение титра антител во второй сыворотке имеет диагностическое значение.

С внедрением в практику лабораторий метода иммуноферментного анализа (ИФА) стало возможным определять в крови больных антитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG), что существенным образом повысило информативность серологических методов диагностики. При первичном иммунном ответе, когда иммунная система человека взаимодействует с инфекционным агентом в первый раз, синтезируются преимущественно антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса М. Лишь позднее, на 8-12 день после попадания антигена в организм, в крови начинают накапливаться антитела иммуноглобулинов класса G. При иммунном ответе на инфекционные агенты вырабатываются также и антитела класса А (IgA), которые играют важную роль в защите от инфекционных агентов кожи и слизистых оболочек.

2. Установление родовой и видовой принадлежности микроба или вируса. В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Такое исследование требует постановки реакции с заведомо известными иммунными сыворотками.

Серологические исследования не обладают 100%-й чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики инфекционных заболеваний, могут давать перекрестные реакции с антителами, направленными к антигенам других возбудителей. В связи с этим оценивать результаты серологических исследований необходимо с большой осторожностью и учетом клинической картины заболевания. Именно этим обусловлено использование для диагностики одной инфекции множества тестов, а также применение метода Western-blot для подтверждения результатов скрининговых методов.

В последние годы прогресс в области серологических исследований связан с разработкой тест-систем для определения авидности специфических антител к возбудителям различных инфекционных заболеваний.

Авидность – характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами. В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела. IgG-антитела обладают поначалу низкой авидностью, то есть достаточно слабо связывают антиген.

Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идет в сторону синтеза лимфоцитами высокоспецифичных (высокоавидных) IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами. На основании этих закономерностей иммунного ответа организма в настоящее время разработаны тест-системы для определения авидности специфических IgG-антител при различных инфекционных заболеваниях.

Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование и тем самым с помощью серологических методов установить период инфицирования пациента. В клинической практике наиболее широкое распространение нашло определение авидности антител класса IgG при токсоплазмозе и цитомегаловирусной инфекции, что дает дополнительную информацию, полезную в диагностическом и прогностическом плане при подозрении на эти инфекции, в особенности при беременности или планировании беременности.

Читайте также:
Поздняя дискинезия

Метод полимеразной цепной реакции

Полимеразная цепная реакция (ПЦР), являющаяся одним из методов ДНК-диагностики, позволяет увеличить число копий детектируемого участка генома (ДНК) бактерий или вирусов в миллионы раз с использованием фермента ДНК-полимеразы. Тестируемый специфический для данного генома отрезок нуклеиновой кислоты многократно умножается (амплифицируется), что позволяет его идентифицировать.

Сначала молекула ДНК бактерий или вирусов нагреванием разделяется на 2 цепи, затем в присутствии синтезированных ДНК-праймеров (последовательность нуклеотидов специфична для определяемого генома) происходит связывание их с комплементарными участками ДНК, синтезируется вторая цепь нуклеиновой кислоты вслед за каждым праймером в присутствии термостабильной ДНК-полимеразы. Получается две молекулы ДНК. Процесс многократно повторяется. Для диагностики достаточно одной молекулы ДНК, то есть одной бактерии или вирусной частицы.

Введение в реакцию дополнительного этапа – синтеза ДНК на молекуле РНК при помощи фермента обратной транскриптазы – позволило тестировать РНК-вирусы, например, вирус гепатита С. ПЦР – это трехступенчатый процесс, повторяющийся циклично: денатурация, отжиг праймеров, синтез ДНК (полимеризация). Синтезированное количество ДНК идентифицируют методом иммуноферментного анализа или электрофореза.

В ПЦР может быть использован различный биологический материал – сыворотка или плазма крови, соскоб из уретры, биоптат, плевральная или спинномозговая жидкость и т.д. В первую очередь ЦПР применяют для диагностики инфекционных болезней, таких как вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционные заболевания, передающиеся половым путем (гонорея, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции), туберкулез, ВИЧ-инфекция и т.д.

Лабораторное оборудование. Классификация, основные категории

Лабораторное оборудование — это широкий перечень инструментов, приборов и аппаратов, используемых в лабораторной практике для проведения исследований и испытаний, качественных и количественных анализов, в процессе отбора образцов и пробоподготовки. Это общее название для многих тысяч инструментов ежедневно применяемых в различных видах лабораторий.

Классификация лабораторного оборудования

Условно лабораторное оборудование можно разделить на основные категории:

  • аналитическое оборудование
  • общелабораторное оборудование
  • специализированное оборудование

Данное деление не является обязательным и не прописано в каких-либо нормативных документах. Оно используется для удобства ориентирования в многообразии позиций и подбора оборудования под конкретные задачи.

Однако, существует деление, прописанное в Приказе Минэкономразвития России от 30 мая 2014 г. № 326 об утверждении критериев аккредитации. Согласно данному документу, оборудование, используемое в аккредитованной лаборатории, делится на:

  • средства измерения (СИ)
  • испытательное оборудование (ИО)
  • вспомогательное оборудование (ВО)

Стоит отметить, что к средствам измерения относится не только оборудование (механизм), но и любое другое техническое средство, с помощью которого физическая величина может быть не только обнаружена, но и измерена. Например, к средствам измерения относится мерная лабораторная посуда, такая как пипетки, мерные колбы или цилиндры. Любое средство измерения обладает нормированными метрологическими характеристиками и внесено в специальный реестр СИ. Ознакомиться с реестром, в котором отражены реестровый номер, наименование СИ, информация об изготовителе, статусе действия и другая полезная информация, можно на официальном сайте перейдя по ссылке.

Чем отличается испытательное от вспомогательного оборудования

Очень часто, даже работники лабораторий, путают испытательное и вспомогательное оборудование. На самом деле, деление довольно простое: к испытательному оборудованию относятся приборы и устройства для воспроизведения тех или иных условиях испытаний: например, температуры, влажности, давления, механических нагрузок. К вспомогательному оборудования, в принципе, относится все остальное оборудование, задействованное на различных стадиях проведения лабораторного анализа, но чьи технические параметры не так существенны в плане влияния на метрологическую составляющую методики в целом. Немного запутанно, но если сократить, то испытательное – устройства, от которых зависит результат эксперимента; вспомогательное – от которого не зависит. В аккредитованной лаборатории все испытательное оборудование, задействованное в реализации методик, должно быть аттестовано. Вспомогательное оборудование аттетовывать не нужно.

В состав испытательного оборудования могут включаться средства контроля параметров испытываемой продукции и программное обеспечение.

Одно и то же оборудование при проведении разных методик, может быть и испытательным, и вспомогательным оборудованием. Например, если от установленной температуры в сушильном шкафу зависит результат анализа, то он будет являться испытательным оборудованием, если же, сушильный шкаф применяется, например, для высушивания лабораторной посуды, и в методике не указана температура, при которой должно происходить высушивание, то он будет вспомогательным оборудованием. Но для исключения возможных спорных ситуаций, лучше, сушильный шкаф все таки аттестовать.

К испытательному оборудованию можно отнести такие приборы, как сушильные шкафы, климатические камеры, воздушные и жидкостные термостаты, высокотемпературные печи, и т.д. В качестве вспомогательного оборудования выступают, например, центрифуги, шейкеры, колбонагреватели, установки вакуумной фильтрации, дистилляторы, нагревательные плиты, ротационные испарители, вытяжные шкафы и др.

Категории лабораторного оборудования

Учитывая многообразие лабораторных приборов, специалисты лабораторий могут столкнуться с проблемой выбора необходимого оборудования под требуемые задачи. Для упрощения такого выбора можно провести деление на категории и подкатегории.

I. Общелабораторное оборудование

Это огромный пласт оборудования применяемого в процессе подготовки и анализа проб для термической обработки, измельчения, смешивания, фильтрации, поддержания температуры, разделения фаз, рассева и других действий. Общелабораторное оборудование можно разделить на подкатегории:

I.I. Нагревательное, охлаждающее и термостатирующее оборудование:

многообразие приборов для нагрева, охлаждения и поддержания температуры, сушки, озоления, термостатирования и подогрева в процессе лабораторного анализа.

— Сушильные шкафы. Это прибор, который присутствует в любой лаборатории, независимо от характера ее деятельности. Шкафы отличаются размерами и материалом камеры, температурным диапазоном, типом контроллера, формой и комплектацией. Некоторые модели оснащаются вентилятором и смотровым окном, имеют возможность вакуумирования. Выпускаются специализированные шкафы, например для сушки зерна и зернопродуктов при определении влажности. Основные марки и производители: Смоленское СКТБ СПУ (марка ШС), компания ЛОИП (LF), компания Экросхим (ПЭ и ES), Касимовский приборный завод (ШС и ШСвЛ), TAGLER , BINDER, SNOL, ULAB, Memmert.

— Высокотемпературные муфельные печи. В отличии от сушильных шкафов, которые рассчитаны для нагрева до 200-350 гр, муфельные печи поддерживают температуру до 900-1300 гр. Есть модели с более широким диапазоном. Модели различаются температурным диапазоном, точностью поддержания температуры, размером, типом и материалом камеры, возможностями контроллера (например наличие программированного режима). Некоторые модели могут быть снабжены специальным вытяжным устройством для удаления продуктов горения. Основные производители марки: компания ЛОИП (марка LF), Смоленское СКТБ СПУ (марка ЭКПС), SNOL.

Читайте также:
Микроскопический анализ мочи

— Лабораторные бани (водяные). Устройства для нагрева и поддержания температуры в определенного объема жидкости (теплоносителя). В качестве теплоносителя, как правило, выступает дистиллированная вода, собственно отсюда и название – водяная баня. Максимальная температуры нагрева жидкости в водяной бане ограничено температурой кипения, т.е. 100 гр. Однако, существуют модели, предназначенные для работы с более высокой температурой, например до 200 гр. В таких случаях, в качестве теплоносителя в диапазоне от 100 гр выступает специальная силиконовая жидкость. Модели лабораторных бань различаются объемом и глубиной ванны, количеством рабочих мест (бани комплектуются крышкой с кольцами, которые позволяют устанавливать колбы и стаканы), температурным диапазоном и точностью поддержания температуры. Выпускаются модели со сплошной крышкой без колец, специальные серологические бани для размещения штативов с пробирками флоринского, бани для термостатирования бутирометров (так называемы редуктазники), модели оснащенные шейкерами для одновременного встряхивания и нагрева и др. Среди основных производителей и моделей можно выделить следующие: ТЕРМЭКС (марка ЛБ), Экросхим (ПЭ), ЛОИП (LOIP LB), STEGLER (WB и ТБ), ULAB (UT), GFL.

— Нагревательные плиты. Помимо небольших маломощных электроплиток, в лабораториях часто используются более современные, мощные и вместительные нагревательные плиты. Температура нагрева поверхности, как правило, 350-400 гр, материал платформы обычно изготавливается из алюминиевого сплава или стеклокерамики. Модели разных производителей различаются температурным диапазоном, материалом и размером нагревательной поверхности, мощность, возможностями контроллера. Некоторые производителе комплектуют нагервательные плиты специальным лотком для песка. Можно выделить несколько основных производителей нагревательных плит: Томьаналит (плиты ПЛ, ПЛП и ПЛС), ЛОИП (LH), Экросхим (ES), Таглер (ПН), ULAB (UH), DAIHAN.

— Песчаные бани. В качестве теплоносителя в данном приборе используется песок, что позволяет равномерно прогреть образцы в процессе пробоподготовки и анализа. Максимальная температура нагрева в песчаной бане варьируется в пределах 300-400 гр. Песок в комплекте с банями не поставляется. Ряд производителей выпускает песчаные бани, которые представляют собой нагревательную плиту с лотком для песка. В некоторых моделях лоток является съемным, а в некоторых представляет собой часть конструкции. Самый простой вариант песчаной бани — это обычная электроплитка и лоток, который размещается сверху. Модели песчаных бань различаются температурных диапазоном, размером лотка, возможностью съема лотка, функциями контроллера. Можно выделить основных производителей и модели: Томьаналит (плита ПЛ + лоток), Таглер (БП), ЛОИП (LH-403), Миус (МИМП-БП).

— Термостаты и криостаты жидкостные. Устройства чем то похожи на водяные бани, в качестве теплоносителя выступает жидкость — вода или специальный жидкий теплоноситель, устойчивый к высоким и низким температурам. Выпускаются жидкостные термостаты, позволяющие не только нагревать теплоноситель, но и обеспечивать охлаждение даже до очень низких температур (минус 80 гр). Такие приборы принято называть криостатами. Зачастую конструкция термостата состоит из погружного блока регулирования температуры и ванны. Жидкость в ванне постоянно перемешивается, также у некоторых моделей есть возможность направить жидкость из ванны на внешний контур, например для термостатирования проточного кюветного отделения спектрофотометра, или для охлаждения атомизатора в ААС. В отличии от водяных бань термостаты обладают расширенными функциями, поддерживают температуру с большей точностью. Выпускаются специализированные жидкостные термостаты и криостаты для применения в нефтехимических лабораториях, например для определения плотности, вязкости, давления насыщенных паров, температуры застывания и др. Модели разных производителей различаются температурным диапазоном, точностью поддержания и градиентом температуры, объемом и конструкцией ванны, функциями контроллера. Об основных различиях термостатов двух основных российских производителей было описано ранее. Производители: ЛОИП, Термэкс, LAUDA, DAIHAN и др.

— Термостаты воздушные (инкубаторы). Внешне устройства похожи на сушильные шкаф, но имеют более высокую точность поддержания температуры в камере и меньший диапазон (максимальная температура 60-100 гр, в отличии от 200-350 в сушильных шкафах). Термостаты снабжаются дополнительной стеклянной дверцей, позволяющей проводить наблюдение без нарушения температурного режима. Некоторые модели имеют функцию охлаждения — по сути это холодильник соединенный с термостатом. Модели разных производителей различаются объемом камеры, температурным диапазоном, точностью поддержания температуры, наличием или отсутствием вентилятора для принудительной конвекции, функциями блока управления, дополнительными возможностями. Среди российских производителей можно выделить Смоленское СКТБ СПУ (ТС, ТСО), Касимовский приборный завод (ТВ, ТСвЛ). Основные иностранные производители: BINDER, Memmert, Hettich.

— Стерилизаторы (автоклавы) паровые. Стерилизация лабораторной посуды, инструментов, питательных сред, оборудования и материалов в данных приборах выполняется насыщенным паром под давлением. В паровых стерилизаторах предусмотрены определенные режимы, например в популярной модели ВК-75 стерилизация проходит при температуре 132°С в течение 20 минут и при 120°С в течение 45 минут. Автоклавы выпускаются в настольном и стационарном (напольном) исполнении. Загрузка может быть вертикальной и горизонтальной. Также модели различаются по объему камеры, режимам стерилизации, функциям управления, конструкцией. Среди производителей можно выделить: ТЗМОИ (модели ГК и ВК), Касимовский приборный завод (ГКа, ГПа, ВКа). Ранее популярная модель ВК-30 на данный момент снята с производства.

— Стерилизаторы воздушные (сухожары). Предназначены для стерилизации лабораторной посуды, инструментов, оборудования и принадлежностей с помощью горячего воздуха. По принципу работы и назначению приборы схожи с сушильными шкафами, но имеют предустановленные режимы стерилизации. Максимальная температура в стерилизаторах, как правило, меньше чем в сушильных шкафах, и составляет 180-200 гр. Если в приборе предусмотрен доп. режим, в котором произвольно устанавливается время и температура, то его можно использовать в качестве сушильного шкафа. Стерилизаторы в основном изготавливаются в настольном исполнении, к некоторым моделям можно дополнительно приобрести напольную подставку. Модели отличаются объемом камеры, наличием принудительной вентиляцией, количеством режимов, возможностями контроллера, материалом корпуса. Основные производители: Смоленское СКТБ СПУ (ГП), Касимовский приборный завод (ГП МО, ГП ПЗ), Витязь.

Читайте также:
Бронхоскопия - как делают и для чего? Показания и подготовка

— Колбонагреватели. Выпускаются модели для размещения одной или нескольких круглодонных колб определенного объема. Существуют модели снабженные магнитной мешалкой для одновременного нагрева и перемешивания, а также с погружным термодатчиком для контроля температуры. Колбонагреватели могут иметь аналоговое или цифровое управление, отличаться диапазоном устанавливаемых температур, материалом нагревательного элемента, функциями управления. Основные производители: ЛОИП (LH), Экохим (ПЭ, ES, ESF), STEGLER (JKI, КН), ULAB (UT), DAIHAN.

— Твердотельные термостаты (термоблоки, термореакторы). Данные устройства имеют отверстия (гнезда) в нагревательной платформе, куда помещаются пробирки или виалы. Приборы разливаются типом и материалом платформы, количеством и объемом устанавливаемых сосудов, температурным диапазоном и точностью поддержания температуры. В некоторых моделях помимо нагрева осуществляется и охлаждение пробирок. Термоблоки часто применяются при определении ХПК спектрофотометрическим методом. Модели твердотельных термостатов с гнездами под пробирки Эппендорфа применяются в микробиологических и генетических лабораториях, для биологических исследований. Некоторые производители выпускают твердотельные термостаты со сменными блоками, что позволяет использовать один и тот же прибор для термостатирования емкостей разного объема. Основные производители: Экросхим, Таглер, Люмэкс, Biosan, IKA

I.II. Оборудование для перемешивания и разделения

К данной категории относится лабораторное оборудование применяемое для перемешивания, встряхивания и разделения на фракции. В процессе перемешивания и разделения образцы могут также подвергаться нагреву или охлаждению.

— Шейкеры лабораторные. Модели отличаются типом движения платформы (орбитальный, возвратно-поступательный, качающий), амплитудой движения, размером платформы, наличием функции подогрева. Шейкеры могут быть снабжены различными приспособлениями для закрепления лабораторной посулы на платформе. Специализированные шейкеры-термостаты (инкубаторы) предназначены для работы с иммунологическими планшетами (при проведении ИФА). Как правило выпускаются модели для установки 2-х или 4-х планшет. Основные производители и торговые марки: ULAB, LOIP, ELMI, Экросхим, Biosan, Daihan, IKA

— Магнитные мешалки. К примеру мешалки Стеглер.

— Приборы вакуумного фильтрования

Статья находится в процессе написания, в ближайшее время она будет дополнена и обновлена.

Классификация лабораторных тестов

Сегодня в клинико-диагностических лабораториях выполняется более 2000 видов лабораторных тестов и с каждым годом это количество продолжает расти. Поэтому проблема точной идентификации и кодификации лабораторных тестов становится все более актуальной. Отсутствие единообразия в номенклатуре тестов создает целый ряд проблем:

  1. Поиск в справочниках. В различных изданиях тесты располагаются в соответствии с различными принципами. Так иммуноглобулин класса G, специфичный к антигену вируса простого герпеса, может находиться в разделе «иммунологические показатели» (классификация по классу аналита), в разделе «диагностика вирусных инфекций» (классификация по диагностике заболевания), или в разделе ИФА (классификация по методу), либо располагаться по алфавиту, при этом возможны варианты: кириллица или латиница (IgG, ВПГ).
  2. Представление в электронных базах данных. Компьютерная программа в отличие от человека не может оперировать неоднозначными обозначениями тестов. В электронных базах данных каждому тесту должен соответствовать определенный код, сформированный по определенным правилам. Использование различных принципов кодирования лабораторных тестов делает несовместимыми базы данных, создаваемые различными организациями.
  3. Однозначность номенклатуры. Под одним и тем же наименованием разные специалисты зачастую подразумевают различные лабораторные тесты. Так если речь идет о концентрации глюкозы в крови пациента, то может иметься в ввиду результат измерения концентрации глюкозы как в цельной крови, так и в сыворотке. При этом для определения концентрации глюкозы могут быть использованы разные методы: ортотолуидиновый, глюкозооксидазный, гексокиназный. Во всех перечисленных случаях мы говорим о разных лабораторных показателях, которые имеют различные границы референтных интервалов, различное влияние интерферентов, которое надо учитывать при интерпретации результата лабораторного исследования.

Сегодня ситуация с классификацией лабораторных тестов аналогична той, которая была в медицине до появления Международного Классификатора Болезней (МКБ), необходимость и полезность которого сегодня не вызывает сомнений.

Таким образом, актуальность задачи разработки рациональной классификации и кодификации лабораторных тестов очевидна.

Сущность лабораторного теста

Прежде, чем мы приступим к построению рациональной классификации лабораторных тестов, необходимо четко определить, что мы считаем лабораторным тестом (исследованием).

Предлагается следующее определение:

Лабораторный тест (исследование) – совокупность процедур in vitro с биологическим материалом (пробой), взятым у пациента, результатом которых является количественная или качественная информация о составе биологического материала (пробы), свойствах всего биологического материала или отдельных компонентов, содержащихся в биологическом материале и проявляемых в конкретных условиях in vitro, а также значения или изменения вышеупомянутых показателей в динамике патологического процесса, либо в результате специальных воздействий на организм пациента.

В соответствии с данным определением, рН желудочного сока, полученного с помощью зонда и измеренное в пробирке с использованием рН-метра, является лабораторным тестом, а то же измерение, выполненное с помощью рН-зонда непосредственно во время зондирования, не является лабораторным тестом.

Очевидно, что рациональная классификация лабораторных тестов должна отражать сущность лабораторной диагностики. Поэтому остановимся на этом вопросе подробнее.

Вся современная лабораторная диагностика базируется на фундаментальном предположении – результаты лабораторных исследований (в смысле выше приведенного определения) с определенной степенью достоверности отражают состав и свойства биологических субстанций организма пациента in vivo и благодаря этому в определенной степени отражают патофизиологическое состояние организма пациента (см. рис. 1.)

Вышесказанное можно проиллюстрировать на следующих примерах:

  • Лабораторный тест – определение глюкозы в сыворотке крови. Мы предполагаем, что полученное значение концентрации глюкозы в сыворотке крови, измеренное на биохимическом анализаторе, находится в определенном соотношении с концентрацией глюкозы в крови пациента invivo. Мы знаем, что если результат лабораторного теста выше определенного значения, то это свидетельствует о нарушении метаболизма глюкозы в организме пациента, что может быть обусловлено недостаточной продукцией инсулина клетками поджелудочной железы.
  • Лабораторный тест – определение степени бактериурии. Мы предполагаем, что обнаруживаемые в собранной моче бактерии присутствуют в мочевыводящей системе пациента и могут являться причиной воспалительного процесса.
Читайте также:
Группы крови - таблица совместимости для зачатия ребенка

Собственно лабораторное исследование начинается в момент взятия у пациента образца какой-либо субстанции (крови, мочи, желудочного содержимого, биоптата и т.д.), которую мы называем биологической пробой. В этот момент биологическая субстанция переходит из состояния invivo в состояние invitro. Дальнейшие действия с биологической пробой направлены на то, чтобы в результате лабораторного исследования получить информацию о составе и свойстве данной биологической пробы.

Далее следует сделать важное замечание – непосредственно аналитической процедуре подвергается не нативный биологический материал, а специально приготовленный образец, который мы будем называть биологическим препаратом. Так при взятии крови из вены мы получаем в качестве нативной пробы цельную венозную кровь. Однако исследованию может подвергаться как цельная кровь, так и сыворотка крови, плазма крови, мазок крови, а также специальным образом выделенные из цельной крови эритроциты, лейкоциты и их отдельные популяции. Введение понятия ПРЕПАРАТ обусловлено тем, что в результате аналитической процедуры мы получаем информацию о составе и/или свойствах именно препарата, а не биологической пробы. Процедура приготовления препарата предшествует аналитической процедуре. Задача транспонирования результатов исследований биологического препарата на нативную биологическую пробу, вообще говоря, выходит за рамки аналитики. Эту задачу следует относить к задачам преаналитического этапа лабораторного исследования. Мы должны знать, какие изменения происходят с компонентами биологической пробы в процессе приготовления препарата и учитывать это при интерпретации результатов лабораторного теста.

Следует также учитывать, что в целом ряде случаев показатель, определенный для биологического препарата вообще не может быть приписан нативной биологической пробе. Например, свойства агрегации тромбоцитов, определенные при исследовании тромбоцитарной плазмы, сложным и далеко неоднозначным образом могут транспонироваться на поведение тромбоцитов в цельной крови.

Классификация лабораторных тестов

Рис. 1. Обобщенная схема лабораторного исследования.

Далеко не для всех тестов можно с полной определенностью указать границу, где заканчивается процедура приготовления препарата и начинается собственно аналитическая процедура. Тем не менее, от решения этой задачи во многом зависит корректность интерпретации результата аналитического процесса.

Аналитический процесс – это центральный этап лабораторного исследования. Результатом аналитического процесса является количественная или качественная характеристика состава или свойства биологического препарата. Сам результат характеризуется рядом параметров, называемых аналитическими характеристиками: воспроизводимостью, правильностью и т.п. Эти параметры характеризуют степень достоверности, с которой результат аналитического процесса отражает истинную характеристику исследуемого препарата. Аналитические характеристики во многом определяются аналитическим методом, с помощью которого был получен результат исследования. Во многих лабораторных исследованиях степень влияния аналитического метода на результат настолько велика, что без указания, каким методом получен данный результат, практически не возможна его корректная интерпретация.

Необходимо особо подчеркнуть, что в аналитическом процессе мы получаем аналитический результат лабораторного исследования. Конечный результат лабораторного исследования должен получиться в результате консолидации всей информации о выполненном лабораторном исследовании, включая аналитический результат, информацию об аналитическом процессе, процессе получения биологического препарата, взятия биологической пробы и информации о самом пациенте (тонкие стрелки на рис. 1). Попытки интерпретировать только аналитический результат без учета всей перечисленной выше информации могут давать искаженное представление о соотношении результата лабораторного исследования и патофизиологического состояния организма больного.

Принципы рациональной классификации лабораторных тестов

В основу рациональной классификации лабораторных тестов предлагается положить признаки, характеризующие процесс лабораторного исследования в целом, как это показано на рис. 1.

В качестве первого признака лабораторного теста предлагается использовать тип биологической пробы, которая исследуется в ходе лабораторного теста. Для примера приведем несколько основных биологических проб, которые исследуются в клинико-диагностических лабораториях.

Современные возможности лабораторной диагностики МК ЦЭЛТ

Светлана Филипповна Леонова

Лабораторные исследования — самые массовые исследования в медицине. Большое количество заболеваний не может быть правильно диагностировано без данных объективного обследования, среди которых результаты клинических лабораторных исследований составляют от 60 до 80 %. С точки зрения диагностики, данные лабораторных исследований обеспечивают с одной стороны широкое обследование населения (что практически недоступно другим диагностическим службам), а с другой стороны появляется возможность поставить окончательный диагноз у конкретного пациента.
Новые технологии, пришедшие в лабораторную диагностику, существенным образом изменили и сформировали новое отношение к ее возможностям. Когда современная лаборатория, оснащенная многофункциональными анализаторами, имеет возможность определить более 100 тестов различных аналитов, таких как кардиомаркеры, онкомаркеры, провести диагностику диабета, остеопороза, оценить функции щитовидной железы и надпочечников, проследить развитие беременности, а также не пропустить инфекцию — все это, в целом, вселяет уверенность в получении правильного клинического заключения о здоровье пациента.

Специальные программы

В лаборатории нашего Центра разработаны специальные программы, позволяющие получить информацию пациенту, связанную с его заболеванием. Данные программы лабораторного обследования могут быть выполнены пациентом самостоятельно без назначения врача. И уже по результатам этого обследования пациент может принимать решение о необходимости консультации специалиста. Причем при наличии готовых анализов, консультация будет более полной, результатом которой уже вероятно будут совершенно конкретные назначения и рекомендации.

Сегодня мы предлагаем специально разработанные комплексные программы лабораторного обследования:
1. Кардиориск ( ишемическая болезнь сердца ) – первичное обследование
2. Кардиориск (ишемическая болезнь сердца) – полное обследование
3. Острый коронарный синдром ( стенокардия , инфаркт миокарда)
4. Гипертония (первичное обследование)
5. Гипертония (полное обследование)
6. СТОП-Инсульт (нарушение мозгового кровообращения) – первичное обследование
7. СТОП-Инсульт (нарушение мозгового кровообращения) – полное обследование
8. Метаболический синдром (ожирение)
9. Диагностика анемий
10. Диагностика диабета
11. Диагностика заболеваний суставов
12. Обследование щитовидной железы (первичное обследование)
13. Обследование щитовидной железы (полное обследование)
14. Обследование почек (первичное обследование)
15. Обследование почек (полное обследование)
16. Обследование печени (первичное обследование)
17. Обследование печени (полное обследование)
18. Диагностика остеопороза
19. Предоперационное обследование (госпитализация в стационар)

Читайте также:
УЗИ почек - подготовка к исследованию, расшифровка, цена

“Острый коронарный синдром”

В качестве примера, можно привести программу “Острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда)”, включающую в себя измерение уровней кардиомаркеров, ускоряющих диагностику уже случившегося сердечно-сосудистого события, а также возможность предсказать риск его развития в будущем. В первую очередь, речь идет о маркерах повреждения сердечной мышцы и дисфункции миокарда, а также маркерах тромбообразования, наиболее значимых при остром коронарном синдроме. А это: миоглобин – ранний маркер развития острого инфаркта миокарда, тропонин I — более поздний маркер острого инфаркта миокарда, позволяющий выявить даже самые незначительные повреждения миокарда, Д-димер- маркер тромбообразования. И на вопрос : “Что делать? – Когда возникает сильная боль за грудиной” – ответ может быть получен уже “сегодня”.

NT-pro-BNP

Недавно спектр тестов расширился за счет нового маркера сердечной
недостаточности — NT-pro-BNP (неактивный N-терминальный пептид), который на сегодняшний день является информативным маркером дисфункции левого желудочка. Содержание этого аналита увеличивается в крови уже на ранних стадиях дисфункции миокарда и развития сердечной недостаточности. По мере роста диастолического давления в полости левого желудочка возрастает секреция мозгового натрийуретического гормона (NT -pro-BN), в том числе и из-за возраста. Особенно важно отметить, что определение этого аналита необходимо проводить в поликлинической практике с целью исключения сердечной недостаточности у амбулаторных больных до проведения эхокардиографии.
Методами выявления дисфункции миокарда всегда были и есть – эхокардиография, ангиография и ядерно-магнитный резонанс. Однако все перечисленные методы не всегда доступны для пациента, поэтому определение NT -pro -BNP – это неоценимая помощь в диагностике сердечной недостаточности для пациента, пришедшего на прием к врачу.

Проведение оптимального комплекса лабораторных исследований позволяет во много раз сократить расходы на лечение тяжелых осложнений и хронических форм болезней. Регулярное, доступное и своевременное обследование в лабораториях широкого профиля дает возможность предупредить многие неприятности и реально улучшить качество жизни.

Клиническая лабораторная диагностика: основные виды анализов крови, мочи

Клиническая лабораторная диагностика: основные виды анализов крови, мочи

Современная диагностика в медицине немыслима без лабораторных анализов. Они позволяют объективно оценить работу внутренних органов, выявить нарушения, оказать существенную помощь в постановке клинического диагноза. В этой статье мы рассмотрим основные виды анализов и методы лабораторных исследований.

Какие анализы назначаются чаще всего?

Роль, которую в современной медицинской практике играют лабораторные тесты, переоценить невозможно. Ряд патологий диагностируется исключительно лабораторным способом. К ним относится большинство инфекционных, эндокринных, некоторых гематологических и генетических заболеваний.

Медицинские анализы подразделяются на множество видов. Однако к самым распространенным относятся:

  • общеклинические;
  • гематологические;
  • биохимические;
  • цитологические;
  • гормональные;
  • коагулологические.

Общеклинические

Этот вид лабораторных тестов выполняется путем изучения физико-химических свойств и микроскопического исследования биологического материала: мочи, спинномозговой, серозной жидкостей, секрета предстательной железы, кала, мазков из влагалища, уретры, цервикального канала.

  1. Общеклинические анализы мочи проводятся для диагностики заболеваний различных органов и систем, а также с профилактической целью. В первую очередь, они позволяют оценить работу мочевыделительной системы. Данный анализ относятся к основным видам исследования.
  2. Общий анализ мочи – позволяет определить физико-химический состав, плотность, цвет, кислотность и другие показатели мочи на которые опирается врач при назначении лечения.
  3. Анализ мочи по Нечипоренко – заключается в оценке количественного содержания форменных элементов в 1 мл мочи. Позволяет выявить воспалительные процессы мочевыделительной системы, скрытые патологии почек, применяется для отслеживания результативности лечения.
  4. Исследование суточной потери белка с мочой – предназначено для оценки фильтрационной функции почек, выявления инфекционных процессов.
  5. Проба Зимницкого – служит для определения концентрационной способности почек. Это необходимо для того, чтобы врач смог определить природу патологического процесса в почках.
  6. Исследование выделений половых органов необходимо для определения анатомо-функционального состояния и патологий половой сферы. Лабораторные тесты позволяют обнаружить многие заболевания на доклинической стадии, дают врачу информацию о виде и стадии патологического процесса.
  7. Анализ кала (копрограмма) служит для выявления нарушений ферментативной функции желудка и поджелудочной железы, воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте. Включает в себя макроскопический, химический и микроскопический тесты.

Гематологические

Гематологические анализы — это совокупность лабораторных тестов, в результате проведения которых получают сведения о количественном и качественном составе крови. К самым распространенным гематологическим тестам относится клинический анализ крови, который позволяет оценить общее состояние пациента, выявить воспалительные процессы, анемию, лейкемии.

Исследование используется практически во всех медицинских отраслях. Назначается во время комплексного обследования, при беременности, заболеваниях, диспансеризации. К его показателям относятся уровень гемоглобина, общее количество форменных элементов, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула, гематокрит и другие.

В последнее время технология этого вида диагностики шагнула далеко вперед – она стала автоматизированной. Несомненное достоинство гематологических анализаторов — предельная точность выдаваемых результатов.

Клинический анализ крови состоит из большого количества лабораторных тестов, которое может доходить до 30. Такое детальное и тщательное изучение позволяет врачу более точно оценить состояние пациента и поставить верный диагноз.

Существуют и другие гематологические анализы, которые могут быть частью клинического анализа крови или самостоятельными тестами:

lab-01.jpg

Гематологический анализатор – аппарат для проведения анализа крови

  • определение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). СОЭ повышается при воспалительных процессах, некоторых видах анемий, интоксикации организма, патологиях печени и почек, злокачественных образованиях. Отклонение показателя в меньшую сторону от нормы наблюдается при эритроцитозе, ацидозе, эпилепсии, неврозе;
  • определение количества ретикулоцитов — предшественников эритроцитов в процессе кроветворения. Этот показатель имеет важное значение для оценки степени активности эритропоэза (процесса образования эритроцитов). Тест используется для определения вида анемии, мониторинга состояния пациента после пересадки костного мозга, химиотерапии, оценки эффективности лечения железодефицитной анемии, недостатка фолиевой кислоты.

Биохимические

Биохимический анализ крови — один из самых важных лабораторных диагностических методов. Он позволяет в короткие сроки выявить отклонения в функционировании жизненно важных органов.

Биохимические лабораторные тесты отражают функциональное состояние различных органов и систем, дают представление о состоянии обмена веществ. Биохимические маркеры (исследуемые параметры) подразделяются на маркеры углеводного, липидного и белкового обмена, показатели функций печени и желчевыводящих путей, почек, поджелудочной железы, индикаторы сердечно-сосудистых заболеваний.

Читайте также:
Радионуклидное сканирование

Перечень параметров биохимического анализа определяется специалистом индивидуально для каждого пациента.

  • общий белок, белковые фракции;
  • креатинин крови и мочи;
  • мочевина;
  • мочевая кислота;
  • холестерин общий, фракции холестерина (липопротеиновые фракции);
  • билирубин общий и фракции билирубина (конъюгированный и неконъюгированный);
  • АлАт (Аланинаминотрансфераза);
  • АсАТ (аспартатаминотрансфераза);
  • щелочная фосфатаза (ЩФ);
  • альфа-амилаза;
  • электролиты (калий, натрий, кальций, магний, железо) и др.

Забота о здоровье женщины

Врач терапевт Ханова Ирина Ивановна расшифрует ваши анализы в режиме онлайн звонка в приложении Zoom или WhatsApp.

  • подробное пояснение врача терапевта.
  • альтернативное мнение компетентного специалиста по расшифровке анализов.
  • возможность задать вопросы врачу, касающиеся результатов анализов.

Цитологические

Цитологические исследования предназначены для диагностики злокачественных образований. Во время тестирования при помощи микроскопа оценивается морфологическая структура клеточных элементов биологического материала.

К достоинствам цитологических исследований относятся:

  • атравматичность. Этому способствует развитие эндоскопического оборудования, которое позволяет осуществлять забор биологического материала из внутренних органов, ранее недоступных для морфологического анализа без хирургического вмешательства;
  • широкие диагностические возможности. Методы позволяют диагностировать злокачественные процессы любой стадии и разной локализации, отслеживать эффективность проводимого лечения онкологии, формировать группы пациентов с повышенной вероятностью развития рака.

Наибольшую распространенность получили цитологические исследования в гинекологии. Мазок на цитологию шейки матки — безболезненное и достоверное исследование, которое организация ВОЗ рекомендует проходить женщинам 1 раз в год. Забор биологического материала выполняется из влагалищной части шейки матки, внутренней части цервикального канала и зоны трансформации.

Также к цитологическим исследованиям относятся пунктаты и соскобы любой локализации.

Гормональные

От работы эндокринной системы зависит состояние всех внутренних органов. Гормоны регулируют способность тканей к росту и созреванию, обмен веществ, процессы репродукции, состояние иммунной системы. Исследования на гормоны позволяют узнать их уровень и выявить эндокринные нарушения. Биологические среды, берущиеся на анализ — кровь, моча.

К самым распространенным медицинским анализам на гормоны относятся:

  • исследование на гормоны щитовидной железы;
  • исследование на гормоны, регулирующие работу репродуктивных органов — пролактин;тестостерон, эстрадиол и другие;
  • исследование на гормоны гипофизарно-надпочечниковой системы.

Методы исследования анализов

К основным методам проведения лабораторных исследований относятся биохимические, микроскопические, иммунохроматогрофические (ИФА – иммуноферментный анализ), серологические методы, ПЦР- метод (полимеразная цепная реакция).

Рассмотрим некоторые из этих видов подробнее.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ является в настоящее время наиболее востребованным методом лабораторной диагностики. Он используется для диагностики инфекционных, воспалительных, эндокринных, онкологических, иммунных и аллергических заболеваний, определения уровня гормонов, онкомаркеров, выявления лекарственных препаратов, наркотиков и других соединений в биологических средах человека.

В основе иммуноферментного анализа лежит специфическое взаимодействие между антигеном и антителом. Реакции ИФА ставятся или для выявления антигенов (чужеродные агенты, проникающие в организм человека – вирусы, различные бактерии, паразиты), или для определения антител (специфические белки, которые вырабатываются иммунной системой в ответ на проникновение в организм чужеродных агентов)

ИФА подразделяется на качественный и количественный. Первый предназначен для ответа на вопрос: есть в биоматериале определенные антитела, антигены или нет. Количественный ИФА состоит из более сложной цепочки реакций и позволяет определить концентрацию исследуемого вещества в крови или другой биологической жидкости.

Микроскопические методы

Микроскопические методы используются практически во всех медицинских отраслях. Они служат для изучения биологического материала с помощью микроскопа. Основой микроскопической лабораторной диагностики являются световая и электронная технологии. Кроме этого, в последнее время стали применяться фазово-контрастный, люминесцентный, инфракрасный, ультрафиолетовый методы.

При помощи микроскопов исследуются кровь, моча, осадок мочи, клетки эпителия, участки слизистых оболочек. Микроскопия мазков из половых органов является одним из самых востребованных исследований в гинекологической сфере. С ее помощью можно диагностировать бактериальный вагиноз, предопухолевые состояния и опухоли, острые и хронические инфекции.

lab-03.jpg

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

ПЦР — метод молекулярной биологии, позволяющий диагностировать широкий спектр инфекционных и генетических заболеваний, онкопатологий. Это один из самых «молодых» методов, применяемых в практической медицине.

Метод основан на определении возбудителя по участкам РНК или ДНК, способен идентифицировать патогенный микроорганизм даже при его минимальном количестве в исследуемом материале. Позволяет диагностировать инфекционные заболевания до появления клинических признаков. С момента возникновения данного метода прошло немало времени, тем не менее, технология ПЦР совершила гигантский рывок и стала неотъемлемой частью рутинной лабораторной практики. Продолжая при этом совершенствоваться и развиваться, что позволило поднять медицинскую диагностику на качественно новый уровень.

Биоматериалом может служить слюна, кровь, выделения из половых органов, мокрота, эпителиальные соскобы со слизистых и другие субстанции организма. При верном проведении ПЦР абсолютно специфична и не может дать ложноположительный результат. Т.е. если инфекционных агентов в организме нет, то методика никогда не покажет их присутствие.

Химические методы

Методы основаны на исследовании отдельных химических элементов, их соединений и соотношений между ними в пробах биологических жидкостей — крови, моче и других. В зависимости от вида диагностики методы подразделяются на качественные и количественные. Первые направлены на поиск определенного вещества в пробе, вторые — на измерение его концентрации.

Серологические методы

Суть методов заключается в специфическом соединении антигенов (веществ, которые организм воспринимает как чужеродные) и соответствующих им антител с образованием комплекса. Серологическая реакция возникает, если имеется иммунологическое соответствие антигенов и антител.

Серологические методы предназначены для диагностики инфекций, паразитарных патологий, аутоиммунных процессов, определения группы крови, тканевых антигенов. В качестве исследуемого материала чаще всего используют сыворотку крови.

Забота о здоровье женщины

Врач терапевт Ханова Ирина Ивановна расшифрует ваши анализы в режиме онлайн звонка в приложении Zoom или WhatsApp.

Виды инструментальных медицинских обследований

Инструментальные методы диагностики используются при плановых и профилактических обследованиях, при выявлении заболеваний, для контроля над их течением, для оценки эффективности терапии. Для них применяется специальное оборудование, которое позволяет оценить состояние или работу того или иного органа, системы. Медицинский центр «Панацея» использует в диагностике следующие виды инструментальных обследований.

Читайте также:
Бактерии в моче - что это значит? Причины и расшифровка результата

РентгенографияРентгенография и рентгеноскопия

При рентгенографии пучки рентгеновского излучения пропускают, чтобы получить двумерное изображение органов, тканей. Снимки формируются за счет разницы в способности разных тканей к поглощению излучения. Исследование используется в основном в травматологии, ортопедии, для оценки состояния скелета.

Рентгеноскопия также использует рентгеновское излучение, но с его помощью выполняются не отдельные снимки, а продолжительная съемка. Используется для визуализации сердечного ритма, перистальтики кишечника, прохождения введенного контрастного вещества по пищеводу и т.п. Рентгеноскопия применяется редко из-за относительно высоких доз рентгеновского облучения. Если есть возможность, вместо нее применяют УЗИ или другие методы исследования.

УЗИУльтразвуковое исследование

Выполняется с помощью ультразвукового аппарата. Оборудование регистрирует отражение и прохождение ультразвуковых волн, что позволяет получать изображение органа, оценивать структуру тканей, их плотность, выявлять структурные изменения и т.п. УЗИ широко используется в диагностике для оценки состояния внутренних органов. Исследование дает большой объем информации, позволяет назначать оптимальный план лечения или корректировать ранее предложенную терапию. Применяется для исследования органов брюшной полости, щитовидной железы, мочеполовой системы и т.п. Процедура безболезненна, неинвазивна, занимает несколько минут. Она безопасна, может проводиться неограниченное количество раз.

ЭКГЭлектрокардиография

Усиление и запись электрических импульсов сердца. После регистрации данные о характеристиках этих импульсов переносятся на бумагу в виде группы ломаных кривых. Каждая из них характеризует активность того или иного отдела, структуры сердца. Используется при выявлении нарушений сердечного ритма, проблем с кровоснабжением сердца, осложнений после перенесенного инфаркта и т.п. Исследование безболезненное, при его проведении пациенту закрепляют несколько датчиков на груди, руках, ногах. Процедура занимает несколько минут. Возможно проведение суточного ЭКГ (расширенное исследование в течение суток), снятие ЭКГ под нагрузкой или после приема некоторых медикаментов.

МРТМагнитно-резонансная томография

Этот метод диагностики использует магнитное поле для получения снимков внутренних органов или тканей в высоком разрешении. Для обследования используется аппарат с камерой, внутри которой находится пациент. Этот аппарат провоцирует электромагнитный отклик атомных ядер. Отклик регистрируется и переводится в двумерное или трехмерное изображение.

МРТ позволяет получать послойное изображение органов, тканей. Используется в диагностике заболеваний спинного мозга, головного мозга, внутренних органов. Дает высокую точность. Время проведения процедуры — от получаса, она безболезненна, но не подходит людям с боязнью замкнутых пространств. Не применяется для диагностики болезней сердца.

КТКомпьютерная томография

Проводится с помощью КТ-аппарата, который выполняет серию рентгеновских снимков. Диагност может задавать отдельные критерии для них (плоскость, «глубина» и т.п.). Данные снимков проходят компьютерный анализ, в результате чего формируются двумерные изображения с высоким разрешением и четкостью. КТ чаще всего применяется в исследовании головного мозга, но может использоваться и для других органов, если проведение УЗИ не дало достаточно точных или информативных результатов.

ЭхоКГЭхокардиография

ЭхоКГ — УЗИ-исследование сердечной мышцы. Для диагностики используется ультразвуковой датчик. Оценивая отражение УЗ-волн, можно получить изображение сердца, крупных сосудов. ЭхоКГ позволяет «наблюдать» за работой сердечной мышцы, регистрировать объем перекачиваемой крови, движения стенок, состояние клапанов сердца и т.п. Метод очень информативен, позволяет своевременно выявлять пороки сердца. Он безопасен, является безболезненным, не имеет противопоказаний.

ЭЭГЭлектроэнцефалография

Метод оценки электрической активности головного мозга. Процедура проводится в несколько этапов, план обследования может составляться индивидуально. Для регистрации активности головного мозга на голову пациента крепят датчики. Электрическую активность считывают в состоянии покоя. Далее ЭЭГ проводится с использованием дополнительных стимулов (частое дыхание, вспышки света и пр.).

Результат обследования — набор ломаных линий, отражающих активность разных отделов головного мозга. По их структуре диагностируют эпилепсию, возрастные изменения, нарушения в работе головного мозга.

ЭндоскопияЭндоскопия

Исследование выполняется с помощью эндоскопа — инструмента с гибкой волоконно-оптической трубкой диаметром от 8 до 15 см. Позволяет «видеть» органы изнутри, получать изображение слизистой бронхов, желудка и т.п. Некоторое оборудование позволяет брать образцы тканей в ходе исследования. Эндоскопы применяют в гастроэнтерологии, пульмонологии, урологии и гинекологии, кардиологии и т.п.

Мы перезвоним в течение 30 секунд

Нажимая кнопку «Отправить», вы автоматически выражаете согласие на обработку своих персональных данных и принимаете условия .

Как оформить родственника в нашу клинику?

Наша клиника обслуживает пожилых пациентов на дому, амбулаторно или в условиях стационара. Вы можете приехать к нам в любой день, чтобы осмотреть центр, познакомиться с медперсоналом, получить консультацию. Мы просим заранее согласовывать время визита по тел. +7 (495) 373-20-18.

Мы оказываем услуги на платной основе, после подписания договора, внесения оплаты. При обслуживании на дому график визитов сиделок, набор процедур согласовывается индивидуально. Пациентам, которые будут проходить амбулаторное или стационарное лечение, клиника может предоставлять автотранспорт.

Необходимые документы:

  • паспорта пациента и его представителя;
  • если есть — амбулаторная карта либо выписка из нее.

Геронтологический центр “Панацея”

Лечение, реабилитация при психических заболеваниях и деменции у пожилых людей.

© 2017—2022 Все права защищены.

129336, Москва,
Шенкурский проезд, дом 3б

Обратный звонок
Получите бесплатную консультацию опытного врача геронтолога,
а также ЭКГ бесплатно!

Только до конца этой недели!

Врач осмотрит вас и поставит диагноз. Вы получите план лечения со сроками и стоимостью. Если устроит, сможете сразу начать лечение.

Заказать выезд врача-геронтолога

Нажимая кнопку «Отправить», вы автоматически выражаете согласие на обработку своих персональных данных и принимаете условия .

Бесплатная консультация опытного врача психиатр-геронтолога по телефону и ЭКГ:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: