Контрастная нефропатия лечение

Контрастная нефропатия лечение

ОПН — острая почечная недостаточность

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

УКСК — уровень креатинина в сыворотке крови

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

Существует несколько определений понятия «индуцированная контрастными веществами нефропатия» [1] (ИКВН). В 1999 г. Комитет по оценке безопасности КВ дал следующее определение этому поражению почек: ИКВН — функциональное поражение почек, сопровождающееся повышением уровня креатинина в сыворотке крови (УКСК) на 25% от исходного или на 0,5 мг/дл (44,2 мкмоль/л) в течение 3 дней после внутривенного введения КВ в отсутствие других причин» [1]. D. Reddan и соавт. [2] проанализировали ранее опубликованные C. Davidson и соавт. [3] данные и отметили, что однократное измерение в крови уровня креатинина в течение 24 ч после вмешательства привело бы к невыявлению 58,2% случаев развития ИКВН, которые можно было бы определить, проведя измерение УКСК через 48 ч. Эпидемиологическое исследование P. McCullough и соавт. [4] показало, что УКСК, как правило, достигает максимального значения через 3—5 дней после введения контрастного вещества (КВ) и возвращается к исходному в течение 1—3 нед.

Эпидемиология. Частота развития ИКВН за последнее время снизилась с 15 до 7% в США, во многом благодаря улучшению методов профилактики, разработке менее токсичных КВ, а также лучшей информированности медицинского персонала [5]. В работе, опубликованной 30 лет назад, отмечено, что в той или иной степени поражения почек выявлялись у 7,2% из 4622 больных, госпитализированных в стационары широкого профиля [6]. Введение КВ было третьей по распространенности причиной развития почечной недостаточности (после состояний, сопровождающихся снижением почечной перфузии и применения нефротоксичных препаратов) и составило 11% среди 2216 пациентов с факторами риска (ФР). При этом смертность больных с ИКВН составила 14%. У пациентов с исходно нарушенной функцией почек риск развития данной патологии был существенно выше, а у больных с несколькими ФР частота развития ИКВН может возрастать до 50% и более [7]. Крупные исследования и многофакторный анализ показали, что, независимо от исходного уровня функции почек, частота развития ИКВН коррелирует с более длительным пребыванием больного в стационаре, большим количеством осложнений и более высокой летальностью [2, 8]. Необходимо учитывать, что не во всех учреждениях регулярно определяется УКСК после проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) и других исследований с использованием КВ. Таким образом, вероятно, указанная выше частота развития ИКВН может не в полной мере отражать масштаб данной проблемы.

Установлено, что развитие острой почечной недостаточности (ОПН) вследствие ИКВН является фактором, ухудшающим прогноз. В крупном рандомизированном исследовании, включавшем более 16 тыс. больных, которым проводили исследования с введением КВ, у 183 развилась ИКВН [9].

Дифференциальная диагностика. Эмболия компонентами атеросклеротической бляшки также может быть причиной развития поражения почек после ТБКА и не во всех случаях ее легко отличить от ИКВН [10, 11]. Повреждение почек вследствие эмболии атероматозными массами, как правило, происходит у пожилых мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ФР развития острого повреждения почек [12].Обычно в таких случаях определяются ксантелазмы и другие кожные проявления, бляшки Холленхорста, эозинофилия, гипокомплементемия [13]. Поражение почек, вызванное эмболией атероматозными фрагментами, может быть как не тяжелым и даже бессимптомным, так и угрожающим жизни состоянием. Снижение функции почек, как правило, происходит на протяжении 3—8 нед в отличие от динамики, характерной для ИКВН [14], что не исключает и необходимости экстренной госпитализации больных с данной патологией [13].

ФР развития ИКВН. Перед проведением любых исследований с использованием КВ необходимо определять группы пациентов, имеющих ФР развития ИКВН. Наиболее часто в качестве ФР упоминаются подъем УКСК (особенно на фоне исходно имеющейся диабетической нефропатии), дегидратация, сердечная недостаточность, возраст старше 70 лет, применение нефротоксичных веществ, например нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [15]. Значимость этих ФР неоднократно обсуждалась и была подтверждена многими исследованиями [15—20].

Наличие хронической болезни почек (ХБП) у пациента является наиболее важным ФР развития ИКВН [16—20]. Национальный фонд почки (National Kidney Foundation — NKF) США определяет ХБП либо как доказанное повреждение почки, либо выявленное уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 в течение 3 мес и более. В данном случае СКФ рассчитывается по формуле, предложенной в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [21], которая учитывает УКСК, возраст, пол и расу. Однако необходимо принимать во внимание, что данная формула является некорректной для пациентов с нестандартными пищевыми предпочтениями (например, вегетарианская диета, диета с высоким содержанием белка), с выраженным ожирением, истощением, параплегией, с тяжелым поражением печени. В соответствии с определением, данным Ассоциацией по оценке исходов болезни почек (Kidney Disease Outcome Quality Initiative — KDOQI), III—V стадия ХБП не нуждается в документальном подтверждении органического повреждения почки, и СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 является достаточным показателем для постановки диагноза [22—24]. Пациентов с СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м 2 необходимо считать здоровыми в отсутствие других признаков почечной патологии [23].

Сахарный диабет (СД) следует рассматривать как независимый ФР развития ИКВН [16, 19—20, 25]. При этом отсутствуют данные о том, что пациенты с СД и сохранной функцией почек являются группой риска.

Дегидратацию относят к общепризнанным ФР развития ИКВН в основном на основании полученных клинических данных, но рандомизированных исследований по этой проблеме проведено немного [8, 16, 22].

В ряде исследований показано, что наличие сердечной недостаточности III—IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца характеризуется повышенным риском развития ИКВН [17, 19, 20, 25]. Острый (в течение первых 24 ч) инфаркт миокарда и снижение фракции выброса левого желудочка являются независимыми ФР развития ИКВН [20, 21]. Таким образом, можно констатировать, что снижение насосной функции сердца служит ФР развития ИКВН. Пожилой возраст ассоциируется с постепенным снижением функции почек, что ведет к повышению риска развития ИКВН. По некоторым данным, пожилой возраст является независимым ФР развития ИКВН [19, 26].

Читайте также:
Боль в ноге в тазобедренном суставе - причины и лечение

Риск развития ИКВН, сопряженный с применением нефротоксичных препаратов, сложно поддается точной оценке. В литературе представлено немного данных по этому вопросу [27]. Эксперты единогласно рекомендуют воздерживаться от применения нефротоксичных веществ накануне введения КВ и в первые 48 ч после него, если позволяет клиническая ситуация. Ряд иных ФР также увеличивает риск развития ИКВН. В частности, нестабильная гемодинамика (например, в случаях применения внутриаортальной баллонной контрапульсации), снижение почечного кровотока вследствие артериальной гипотонии, снижение уровня оксигенации почек вследствие анемии [17, 19, 28—30].

Есть данные о случаях развития ОПН у пациентов с множественной миеломой (на фоне введения высокоосмоляльных КВ), которым проводили экскреторную урографию. Тем не менее множественная миелома не относится к ФР развития ИКВН у пациентов с нормальной функцией почек при адекватной гидратации [31, 32].Однако необходимо помнить, что у пациентов с множественной миеломой часто снижена СКФ, а это ведет к повышению вероятности развития ИКВН у таких больных.

Одним из важных ФР развития ИКВН является путь введения КВ. Несмотря на то что исследования, прямо сравнивающие внутривенное и внутриартериальное введение КВ, до настоящего времени не проводились, во многих из них указывалось на более высокую частоту развития почечных осложнений (в том числе ИКВН) после внутриартериального введения КВ. Необходимо также учитывать, что внутривенно КВ вводят чаще всего при выполнении компьютерной томографии (КТ). В этой ситуации количество введенного КВ обычно меньше, чем при артериографии. Соответственно почки получают меньшую нагрузку КВ. Стоит учитывать и то, что КТ чаще проводят пациентам со стабильной гемодинамикой, а при внутривенном введении к моменту прохождения через почки концентрация КВ успевает снизиться вследствие разведения. Лишь у 5% пациентов с почечной недостаточностью, которым проводилась КТ, развивалась ИКВН [33]. В этой работе охватывались данные в общей сложности о 1075 больных, в основном с ХБП I—III стадии. Ни одному из них не потребовалось проведение гемодиализа, случаев смерти не было.

По различным данным, при внутриартериальном введении КВ частота проведения процедур терапии, замещающей функцию почек, заметно выше и составляет от 0,7% у пациентов в общей популяции [8] до 7% у больных с ХБП [25]. В ряде исследований показано, что смертность, как в период пребывания в стационаре, так и в течение 1 года после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) заметно повышается у больных с ИКВН [8, 20, 22, 26]. Таким образом, становится очевидным, что риск развития ИКВН значительно ниже при внутривенном введении КВ.

КВ классифицируют в зависимости от их осмоляльности [2] на высокоосмоляльные (около 2000 мОсм/кг), изоосмоляльные (290 мОсм/кг) и низкоосмоляльные (600—800 мОсм/кг) [34]. За последние 40 лет осмоляльность представленных на фармацевтическом рынке КВ постепенно снизилась до физиологических значений. Так, в 50-х годах прошлого века применяли только КВ с осмоляльностью, в 5—8 раз превышающей осмоляльность плазмы крови. В 80-е годы появились низкоосмоляльные вещества, такие как йогексол, йопамидол и йоксаглат, имевшие осмоляльность всего в 2—3 раза выше, чем у плазмы крови. В 90-х годах были разработаны изоосмоляльные вещества (йодиксанол), имевшие такую же осмоляльность, как и плазма крови.

Высокоосмоляльные КВ являются ФР развития ИКВН, хотя доказательная база пока ограничена исследованиями с внутриартериальным введением препаратов пациентам с ХБП [35]. В настоящее время Рабочая группа по проблемам ИКВН в своих рекомендациях подчеркивает, что отсутствуют данные о веществах с более низким, чем у неионных изоосмоляльных КВ, риском развития ИКВН [7].

В ходе ряда исследований у пациентов с ХБП и СД йодиксанол проявил свойства как наименее опасного препарата в отношении риска развития ИКВН [36, 37]. В ходе анализа данных 16 рандомизированных исследований (в общей сложности включавших 2727 пациентов) при внутриартериальном введении КВ частота развития ИКВН при введении йодиксанола была значительно ниже, чем при применении низкоосмоляльных КВ [38].

В обзоре, опубликованном R. Solomon [39], также показан низкий риск развития ИКВН после введения йодиксанола (изоосмоляльного вещества) по сравнению с риском при использовании низкоосмоляльных препаратов.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца по ведению пациентов с ОКС и ХБП также рекомендуют использовать изоосмоляльные вещества (класс I, уровень доказательности А) [40].

Показано, что объем вводимого КВ является ФР развития ИКВН [41]. Как правило, суммарное количество введенного пациентам КВ, у которых впоследствии развилась ИКВН, было больше, чем у больных, которым вводили меньшее количество КВ. Объем КВ служит независимым предиктором развития ИКВН [8, 19, 42, 43]. Тем не менее даже небольшие объемы КВ (около 30 мл) могут пагубно влиять на функцию почек у пациентов из группы высокого риска [44]. Существует правило, по которому объем вводимого КВ (в миллилитрах) не должен превосходить СКФ более чем в 2 раза [45]. Это означает, что пациентам с тяжелой ХБП при проведении диагностической коронарографии (КГ) целевым количеством вводимого КВ будет не более 30 мл, а при последующем проведении ТБКА — не более 100 мл.

Патофизиология развития ИКВН. Механизмы развития ИКВН до конца не изучены, но можно утверждать, что в ее патогенезе принимают участие множество факторов. Основными из них являются прямое токсическое действие КВ на эпителиальные клетки канальцев, нарушение гемодинамики почек, сопровождающееся медуллярной ишемией, и ряд преренальных ФР, таких, как дегидратация, уменьшение эффективного внутрисосудистого объема, метаболические нарушения, связанные с наличием СД [46].

Читайте также:
Иглоукалывание - польза и вред, противопоказания, суть процедуры

Профилактика ИКВН. Установлено, что гидратация пациента снижает риск развития ИКВН [49]. Адекватный режим введения жидкости улучшает почечный кровоток, повышает диурез, способствуя разведению КВ, снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, подавляет секрецию антидиуретического гормона, продукцию почками эндогенных вазодилататоров, таких как оксид азота (NO) и простациклин [50—53].

Несмотря на то что большинство исследователей предпочитают внутривенный способ гидратации пероральному, данные об эффективности способов напрямую не сопоставлялись ни в одном исследовании. При сравнении режима внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида из расчета 1 мл/кг/ч в течение 12 ч, до и 12 ч после введения КВ и режима неограниченного перорального употребления жидкости, частота развития ИКВН при внутривенной гидратации была существенно ниже (3,7%), чем при пероральном введении жидкости (34,6%) [50].

В отношении выбора раствора для гидратации не существует единого мнения, но данные большинства проведенных исследований свидетельствуют о том, что изотонические кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия или раствор бикарбоната натрия) являются более эффективными, чем 0,45% раствор хлорида натрия, в отношении профилактики ИКВН [50]. Для подтверждения значимости профилактического применения бикарбоната натрия требуется сбор дополнительных данных [51], поскольку самое большое рандомизированное исследование, проведенное до настоящего времени, не выявило преимуществ бикарбоната натрия перед изотоническим раствором натрия хлорида [52].

Комитет по проблемам ИКВН рекомендует применять изотонический раствор натрия хлорида в дозе 1—1,5 мл/кг/ч в течение минимум 6 ч до и после введения в кровеносное русло КВ. Для бикарбоната натрия наиболее распространенный режим

3 мл/кг/ч в течение 1 ч до процедуры и 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после нее. Критерием адекватного введения бикарбоната натрия является защелачивание мочи [53]. Протокол введения бикарбоната натрия быстрее, чем таковой изотонического раствора натрия хлорида, что может быть удобным для пациентов, особенно тех, кому ангиографические вмешательства проводят амбулаторно. Обсуждается возможность болюсного введения бикарбоната натрия непосредственно перед вмешательством, что было бы очень удобным в повседневной практике [54].

Среди лекарственных средств нет ни одного, применение которого доказало бы профилактическую эффективность в отношении развития ИКВН. Изучали роль таких препаратов, как N-ацетилцистеин, статины, аминофиллин/теофиллин, аскорбиновая кислота, фенолдопам, допамин, антагонисты кальция, маннитол, фуросемид, L-аргинин, антагонисты рецепторов к эндотелину, илопрост, простагландин Е1 [48, 55—58]. В отношении большинства указанных препаратов данные либо неоднозначны, либо статистически недостоверны, либо негативны. Применение некоторых препаратов (теофиллин/аминофиллин, статины, аскорбиновая кислота, илопрост) представляется перспективным для профилактики ИКВН, но для того, чтобы рекомендовать их применение практическим врачам, требуются дальнейшие исследования [59—70].

Проведение гемодиализа — эффективный метод удаления КВ из кровеносного русла. Тем не менее рандомизированные исследования показали, что профилактическое его применение неэффективно в отношении развития ИКВН, даже при проведении одновременно с ЧКВ или в течение 1 ч после нее. H. Frank и соавт. [71] одновременно проводили пациентам гемодиализ и КГ, эффективно снижая уровень КВ в циркулирующей крови. Несмотря на это, частота развития ИКВН не снизилась как через 1 нед, так и через 8 нед после введения КВ.

Комитет по оценке безопасности КВ рекомендует отменять нефротоксичные препараты как минимум за 24 ч до введения КВ у пациентов с повышенным риском развития ИКВН. Вместе с тем считается разумным продолжать прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, петлевых диуретиков, НПВС в качестве средств дезагрегантной терапии пациентами с сохранной функцией почек, поскольку прекращение приема препаратов данных групп может негативно сказаться на здоровье больных. В целом данный вопрос рекомендовано решать с врачом, который сможет адекватно оценить клиническую ситуацию в каждом конкретном случае.

Риск развития ИКВН очень низок у пациентов с СД и нормальной функцией почек [72]. Опасность введения КВ пациентам с СД, принимающим метформин, связана с повышенным риском развития ИКВН, в свою очередь ведущей к задержке в организме метформина, который выводится почками, и дальнейшему развития лактат-ацидоза на фоне нарушенной функции почек.

Заключение. С увеличением количества инвазивных вмешательств, проводимых с применением КВ, проблема развития ИКВН становится все более актуальной [73—75]. В настоящее время разрабатываются различные методы профилактики ИКВН с применением антиоксидантов, интраренальным введением вазодилататоров, проведением гидратационной терапии в соответствии с точным определением количества полученной по мочевому катетеру выделенной жидкости, а также внедрением в практику новых менее токсичных содержащих йод КВ. К сожалению, современные рекомендации по профилактике ИКВН соблюдаются клиницистами в недостаточной степени как в России, так и за рубежом [72, 76]. Возможно, повышение осведомленности практических врачей об этой проблеме и методах профилактики будет улучшить прогноз пациентов, которым проводятся инвазивные исследования с введением КВ.

[1] В англоязычной литературе имеется около десяти названий для этой нефропатии. В отечественных публикациях появилась не инвертированная прямая калька — «контрастиндуцированная нефропатия», — не отвечающая нормам русского литературного языка. (Прим. редакции)

[2] Осмоляльность раствора определяется как количество миллимолей солей, растворенный в 1 л воды, плюс число недиссоциированных (глюкоза, мочевина) или слабодиссоциированных (белок) веществ. Осмоляльность рассчитывается на 1 кг воды.

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия — это острая почечная дисфункция, которая возникает в течение 1-3 суток после введения рентгеноконтрастного препарата, приводит к повышению уровня сывороточного креатинина минимум на 26,5 мкмоль/л (25%) и более в сравнении с исходным уровнем. Обычно протекает бессимптомно. В тяжелых случаях проявляется олигурией, почечными отеками, слабостью, сонливостью, потерей аппетита, тошнотой. Диагностируется на основании данных о динамике концентрации креатинина и калия в сыворотке крови, результатов общего анализа мочи, биохимии крови, почечных проб. Для лечения вводят инфузионные ощелачивающие препараты, проводят почечнозамещающую терапию.

Читайте также:
Рефлюкс-эзофагит - что это такое? Симптомы, причины и лечение

МКБ-10

N14.1 Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами

Контраст-индуцированная нефропатия

Общие сведения

Контраст-индуцированный вариант нефропатии у пациентов с нормальной функцией почек встречается не более чем в 0,5-5% случаев проведения исследований с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Вероятность развития расстройства существенно возрастает при наличии факторов риска. Так, по результатам клинических наблюдений в области современной урологии, после проведения КТ различных органов, периферической и кардиальной ангиографии почечная дисфункция той или иной степени проявлялась у 50-90% пациентов с диабетическим поражением почечной паренхимы.

С учетом роста популярности компьютерной томографии и других современных методов рентгеновских исследований повышается актуальность своевременного выявления факторов риска и профилактики острой почечной дисфункции, которая возможна при использовании контрастных средств на основе йода.

Контраст-индуцированная нефропатия

Причины нефропатии

Острое ятрогенное поражение почек связано с введением йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. Наибольшую нефротоксичность проявляют высокоосмолярные препараты с высокой плотностью и концентрацией йода. Специалисты в сфере нефрологии выделяют пять ключевых факторов, обуславливающих токсическое повреждение различных элементов почечной ткани при введении контраста:

  • Увеличение осмолярности в почечных канальцах. Йодсодержащие контрастные соединения хорошо фильтруется нефронами и не подвергается реабсорбции, из-за чего моча становится более концентрированной. Повышение вязкости оказывает прямое повреждающее воздействие на эпителиоциты канальцев.
  • Нарушение почечной гемодинамики. Контраст-индуцированное расширение и последующее спазмирование ренальных артерий влияет на интенсивность кровотока в микрососудистом русле. После временного прилива крови интенсивность ренального кровоснабжения резко падает, в тканях возникает ишемия.
  • Высвобождение активных форм кислорода. После восстановления адекватного кровотока в ишемизированных тканях развивается реперфузионный «кислородный парадокс». Из-за резкой активации перекисного окисления липидов образуются свободные радикалы кислорода, которые токсически влияют на клеточные мембраны.
  • Воспалительная реакция. В ответ на введение йодсодержащего препарата в различных органах, в том числе почках, происходит контраст-опосредованная активация комплемента и выброс цитокинов. В результате токсические повреждения паренхимы могут усугубиться действием медиаторов воспаления.
  • Тубулярная обструкция. Преципитация внутриканальцевых белков, индуцированная рентгеноконтрастным веществом, нарушает внутрипочечный пассаж мочи. Вследствие обструкции канальцев нарушается реабсорбция мочи, а опосредованное влияние на нефроны ухудшает процессы фильтрации.

Вероятность возникновения контраст-индуцированной нефропатии возрастает у пациентов, длительно страдающих пиелонефритом, гломерулонефритом, амилоидозом, подагрической нефропатией, поликистозом и другими хроническими болезнями почек, ХПН, перенесших трансплантацию почки. В группу риска входят больные с тяжелой сопутствующей патологией — артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, циррозом печени, кардиологическими заболеваниями с застойной сердечной недостаточностью, снижением фракции выброса левого желудочка до 35% и менее, множественной миеломой.

Предрасполагающими факторами также считаются возраст более 75 лет, протеинурия, содержание сывороточного креатинина выше 1,5 мг/дл, прием диуретиков, ингибиторов АПФ, нефротоксичных лекарственных средств (НПВС, аминогликозидов, сульфаниламидов, иммуносупрессоров, солей лития, противоопухолевых препаратов). Расстройство чаще развивается при наличии патологических состояний, усугубляющих тканевую гипоксию, — стойкой гипотензии, анемии, кровопотери, дегидратации, острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Установлена прямая зависимость между вероятностью возникновения индуцированной нефропатии и объемом вводимого контраста.

Патогенез

Механизм контраст-индуцированной ренальной дисфункции основан на сочетанном проявлении ишемических и токсических эффектов. Пусковым моментом в развитии патологического процесса становится локальное нарушение гемодинамики. Под влиянием рентгеноконтрастных соединений активируются ангиотензин II, вазопрессин, дофамин 1, аденозин, эндотелин, вызывающие ренальную вазоконстрикцию. Одновременно уменьшается активность простагландинов и окиси азота, обладающих вазодилатирующим эффектом. В результате продолжительного спазма артерий и артериол в мозговом слое, наиболее восприимчивом к действию гипоксии, возникает ишемия.

Высокая вязкость рентгеновского контраста потенцирует агрегацию эритроцитов и замедление почечного кровотока, усугубляющего ишемию и снижающего скорость клубочковой фильтрации. Нарастанию медуллярной гипоксии также способствует компенсаторное шунтирование крови в корковый слой. Вследствие прямого токсического действия контрастного вещества на почечные эпителиоциты происходит вакуолизация клеток, повреждаются клеточные мембраны, возникает митохондриальная дисфункция, что в конечном итоге приводит к интерстициальному воспалению, некрозу тканей, апоптозу с нарушением почечных функций.

Симптомы нефропатии

Патология развивается в течение первых суток после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных веществ. У большинства пациентов нефропатия протекает без клинических проявлений, с изменением лабораторных показателей биохимических анализов крови и мочи. Тяжелый вариант течения расстройства проявляется симптомами, характерными для острой почечной недостаточности (ОПН): уменьшением суточного количества мочи вплоть до полного прекращения ее выделения, отеками на лице. При контраст-индуцированном поражении почек также могут возникать нарушения общего состояния — сонливость, слабость, тошнота, потеря аппетита.

Осложнения

При прогрессировании состояния наблюдается тубулярный некроз, который приводит к уменьшению фильтрационной способности органа. Вследствие функциональной несостоятельности почек у пациентов, страдающих контраст-индуцированным вариантом нефропатии, могут возникнуть клинические признаки нарушений водно-электролитного состава крови. Чаще всего развивается гиперкалиемия, которая проявляется мышечной слабостью, брадикардией, в неблагоприятных случаях — отеком легких, нарушением сердечного ритма вплоть остановка сердца. На фоне расстройства мочевыделения и длительного повышения объема циркулирующей крови может развиваться артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность.

Диагностика

О вероятном контраст-индуцированном происхождении нефропатии свидетельствует временная связь почечной патологии с проведением контрастного рентгенологического исследования. Диагностический поиск направлен на выявление характерных маркеров расстройства и оценку функциональной состоятельности почек. Наиболее информативными методами диагностики являются:

  • Определение содержания сывороточного креатинина. При контраст-индуцированной почечной дисфункции его концентрация по сравнению с исходными данными в течение 24-48 часов после процедуры возрастает на 25% или 26,5 мкмоль/л и больше. Пик уровня креатинина в сыворотке достигается на 2-5 сутки, после чего в течение 7-10 дней показатель постепенно снижается. У некоторых пациентов СК остается повышенным на протяжении 3 недель.
  • Анализ концентрации калия в крови. Характерный лабораторный симптом контраст-индуцированной нефропатии — гиперкалиемия. Повышение показателя более 5,1 ммоль/л служит маркером токсического повреждения канальцев. Зачастую гиперкалиемия сочетается со снижением pH крови менее 7,2 (при исследовании кислотно-основного состояния), признаками гемолиза, падением содержания тромбоцитов, повышением концентрации билирубина.
Читайте также:
Раздражение эмоциональное

В общем анализе мочи при контраст-индуцированных ренальных дисфункциях часто выявляются протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. При тяжелом течении нефропатии отмечаются лабораторные признаки уремии. О расстройстве фильтрационной функции клубочков свидетельствует повышение уровней азота мочевины, мочевой кислоты, изменение сывороточной концентрации кальция, натрия, неорганического фосфора в биохимическом анализе крови с нарушением соответствующих показателей в нефрологическом комплексе. Определяется снижение скорости клубочковой фильтрации креатинина в пробе Реберга.

Инструментальные методы обследования, предполагающие введение рентгеновского контраста, запрещены. Результаты УЗИ почек зачастую неспецифичны. Характерны изменения на ЭКГ, свидетельствующие о нарушении проводимости вследствие гиперкалиемии. По показаниям, кроме врача-нефролога или уролога, пациента консультирует терапевт, кардиолог, пульмонолог, ревматолог, анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, онколог, онкогематолог.

Контраст-индуцированную форму нефропатии дифференцируют с почечной атероэмболией, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, подагрическим интерстициальным нефритом, ОПН преренального, ренального, постренального происхождения, нефрологической патологией при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе, бериллиозе, саркоидозе.

Лечение контраст-индуцированной нефропатии

Тактика ведения пациентов с повреждением почечной паренхимы рентгеноконтрастными веществами аналогична терапевтической схеме при ОПН. Больных с контраст-индуцированной формой нефропатии госпитализируют в урологический стационар или палату интенсивной терапии реаниматологического отделения. Первые сутки показан постельный режим с последующим переводом на общий палатный.

В рационе при достаточной калорийности питания ограничивают прием поваренной соли и жидкости с учетом объема диуреза. При появлении и нарастании почечных отеков уменьшают количество белковых продуктов. Основной целью лечения является коррекция метаболических нарушений. С учетом данных о фильтрующей функции нефронов могут быть рекомендованы:

  • Инфузионная ощелачивающая терапия. Для коррекции тканевых и системных эффектов метаболического ацидоза, гиперкалиемии внутривенно вводят препараты кальция, глюкозу с инсулином, бикарбонат натрия. Инфузионную терапию дополняют пероральным приемом или ректальным введением хелатных форм кальция под контролем уровня калия через каждые 2-4 часа.
  • Заместительная почечная терапия. При значительном снижении диуреза, нарастании лабораторных и клинических признаков почечной недостаточности рассматривается перевод пациента на ЗПТ. С учетом состояния больного и технических возможностей лечебного учреждения назначают гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, перитонеальный диализ.

Прогноз и профилактика

У пациентов, которые не имеют болезней почек в анамнезе, обычно отмечается нормализация работы органа в течение нескольких дней без какого-либо лечения. В остальных случаях прогноз также обычно благоприятный. Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии необходимо ограничить проведение исследований с введением рентгеновского контраста, если для диагностики можно воспользоваться другими методами. При оценке вероятности ренальной дисфункции используют верифицированные шкалы и стратификационные таблицы.

Пациентам из группы риска рекомендовано введение изоосмолярных неионных контрастных веществ в минимальных дозах. С целью улучшения элиминации препаратов проводится предварительная гидратационная терапия с вливанием физиологического раствора до и после процедуры. Для предупреждения развития нефропатии за день до исследования может дополнительно назначаться ацетилцистеин.

2. Клинические рекомендации и по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии/ Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. – 2016.

3. Контраст-индуцированная нефропатия: пособие для интервенционного кардиолога/ Бегшоу Ш.М. , Каллетон Б.Ф.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2006.

4. Contrast-induced nephropathy – prevention and risk reduction/ Norbert H. Lameire// Nephrology Dialysis Transplantation. – 2006 – 21 (Supplement 1).

Контрастная нефропатия

Контрастная нефропатия (КН) характеризуется острым снижением функции почек с повышением уровня креатинина более чем на 25% (более 44 мкмоль/л) от исходного значения в течение от 24 до 48 часов после введения контрастного вещества. Пик уровня креатинина наблюдается на 5-е сутки, затем происходит его постепенное снижение.

В настоящее время в мире наблюдается рост числа рентгеноконтрастных процедур. В последнее время рентгеноконтрастные процедуры становятся сложнее, что влечёт увеличение объёма вводимого контрастного препарата.

КН занимает третье место среди причин развития острого повреждения почек (ОПП) и достигает 12% среди госпитализированных больных [11]. КН возникает примерно у 3% больных, но может возрастать при наличии факторов риска и достигать 50% в сочетании с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Около 12% больных с контрастной нефропатией нуждаются в проведении гемодиализа (ГД) в связи с ОПП [1,3,8]. Смертность в результате ОПП при применении контрастного средства может достигать 34% [1].

Возникновение КН связано с токсичным действием йода, который содержится в контрастном веществе, применяемым во время коронарной ангиографии (КАГ). В настоящее время считается, что развитие КН обусловлено следующими основными механизмами.

В первых непосредственное токсическое действие контрастного вещества на эпителий клеток канальцев, что приводит к увеличению осмолярности в канальцах почек [5].

Во вторых происходит изменение гемодинамики. Мозговой слой почки очень чувствителен к ишемическим повреждениям, а контрастные вещества могут вызывать гипоксию мозгового слоя за счет шунтирования кровотока в кортикальном слое. Установлено, что развитие нефропатии, вызванной контрастными веществами, вызывает изменения в почечной гемодинамике, влияющие на активность многих субстанций, включая повышение активности почечных вазоконстрикторов (вазопрессин, ангиотензин 2, эндотелин) и снижение активности почечных вазодилятаторов (оксид азота (NO), простагландины). Другие факторы также могут уменьшать почечный кровоток, включая повышенную вязкость контрастного вещества и повышенную агрегацию эритроцитов, которая проявляется в уменьшении поступления кислорода [17].

В третьих исследования показали, что эндогенные биологические нарушения, такие как увеличение количества свободных радикалов кислорода и/или снижение активности антиоксидантных ферментов могут усугублять повреждение канальцев почек и вносить свой вклад в развитие КН [17].

Факторы риска, способствующие развитию КН зависят от состояние пациента и свойства используемого контрастного вещества.

Наиболее важным фактором является имеющаяся хроническая почечная недостаточность в сочетании с сахарным диабетом. Риск КН, обусловленной введением контрастного вещества, прямо пропорционален исходному уровню сывороточного креатинина, который увеличивается при наличии диабетической нефропатии.

Читайте также:
Рак предстательной железы: лечение, диагностика

Застойная сердечная недостаточность в анамнезе является отдельным фактором риска, особенно у пациентов с диабетом или болезнями почек, что возможно, связано с действием низкого сердечного выброса на почечный кровоток, наличием гипертензии, гемодинамической нестабильностью.

Дегидратация также является фактором риска, поскольку связана со сниженной перфузией почек, которая способствует развитию ишемического инсульта, обусловленного действием контрастного вещества.

Физико-химические свойства контрастного вещества, объём вводимого препарата, кратность применения тоже являются определёнными факторами риска КН.

Клиническая картина КН не имеет определённых, специфических черт. Достаточно часто на первое место в клинической картине выходят признаки основного заболевания. В тяжёлых случаях клиническая картина характерна для ОПП.

Для того чтобы свести к минимуму риск развития КН были созданы и предложены шкалы оценки риска. Одной из таких шкал является шкала риска развития КН, предложенная Mehran R. et al. (2004) (табл. 1) [9].

Расчёт риска развития контрастной нефропатии (Mehran R. et al. (2004))

Факторы риска КН

Сниженная ренальная перфузия

Интрааортальная баллонная помпа в течение 24 ч. от процедуры

Рестриктивная сердечная недостаточность функционального класса III-IV или отёк лёгких

Объём контрастного вещества

1 на каждые 100 мл контрастного вещества

Исходное нарушение функции почек

Концентрация креатинина >1,5 мг/дл

Скорость клубочковой фильтрации

В соответствии с приведёнными данными таблицы 1, риск КН имеет следующую интерпретацию:

Риск 1-й категории (≤ 5 баллов) – 7,5% риск КН и 0,04% риск ГД;

Риск 2-й категории (6-10 баллов) – 14% риск КН и 0,12% риск ГД;

Риск 3-й категории (11-16 баллов) – 26,1% риск КН и 1,09% риск ГД;

Риск 4-й категории (≥ 16 баллов) – 57,3% риск КН и 12,6% риск ГД.

Повышение уровня сывороточного креатинина с его пиком на 3-4 день после введения контрастного вещества и снижение клиренса креатинина, отражающего уменьшение скорости клубочковой фильтрации – основные проявления нефротоксического действия контрастного вещества. У 80% пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, нуждающихся в госпитализации или ГД, уровень сывороточного креатинина почти всегда повышается в течение первых 24 часов, с пиком на 2-3 день после введения контрастного вещества, и возвращается к исходному уровню в течение 2 недель. У пациентов с нефропатией может возникнуть необходимость в кратковременном ГД, что удлиняет время пребывания в стационаре и увеличивает риск длительного нарушения функции почек. Следовательно, диагностика КН и как её следствие развитие ОПП строится на динамике концентрации сывороточного креатинина. Однако, повышение уровня креатинина отмечается только через 24-48 часов, что является недостаточно чувствительным показателем формирования КН.

В настоящее время в клиническую практику введены биомаркеры, позволяющие на ранних этапах определить степень повреждения и выявить развитие КН. На данный момент самыми эффективными биомаркерами КН признаны плазменный п-ацетил-β-глюкозамин (pNGAL) и плазменный цистеин (pCysC) [2].

Большое значение отводится профилактике возникновения КН. В настоящее время самым простым методом, позволяющим предотвратить возникновение КН и как её следствие ОПП является гипергидротация [1,4]. Доказано, что внутривенное введение физиологического раствора до и после введения контрастного вещества позволяет увеличить объём циркулирующей крови и уменьшить повреждения, вызванные свободными радикалами [10].

Ряд исследований продемонстрировал преимущество натрия гидрокарбоната в качестве инфузионного раствора перед другими растворами. Это связано с тем, что натрий гидрокарбонат повышает рН среды, что приводит к уменьшению свободных радикалов [1,3].

В настоящее время нет чётких данных, доказывающих эффективность N-ацетилцистеина. Однако, считается, что N-ацетилцистеинпрепятствует почечной вазоконстрикции, устраняет свободные кислородные радикалы и снижает окислительный стресс [12].

Контрастные вещества вызывают артериальную вазоконстрикцию, которая приводит к снижению почечного кровотока. В настоящее время для профилактики КН предлагается использовать препараты, обладающие вазоактивным действием. К данной группе препаратов относится простагландин Е1. Простагландин Е1 является вазодилататором, который улучшает почечный кровоток. По данным Koch J.A. et al. (2000) введение 20 нг/кг/мин благоприятно влияет на концентрацию креатинина после выполненной КАГ [6].

В контексте профилактики КН рассматривается применение таких препаратов как аскорбиновая кислота, теофиллин, антогонисты кальция и ингибиторы АПФ [13,14,15].

Lehner T. et al. (1998) показал, что при ГД выводятся контрастные вещества, но сам он не оказывает воздействия на проявления нефротоксичности контрастного вещества. В-первых, время между введениями контрастного вещества и началом ГД слишком продолжительное и нефротоксичность проявляется уже перед ГД. Во-вторых, контрастное вещество не выводится при ГД настолько, чтобы оказать существенное воздействие на предотвращение развития нефропатии, вызванной контрастным веществом [7]. Считается, что ГД может вызывать нарушение почечной функции через активацию воспалительной реакции и выброс вазоактивных субстанций, которые могут способствовать острой артериальной гипотензии. Стратегия выполнения ГД непосредственно после введения контрастных веществ у пациентов со сниженной почечной функцией не способствует уменьшению частоты осложнений, включая нефротоксическое действие контрастных веществ [16].

Прогноз КН определяется сочетанием факторов риска. При тяжёлом течении КН, особенно приведшей к развитию ОПП, которая потребовала проведения ГД, летальность превышает 50% и двухлетняя выживаемость не превышает 19%.

Профилактика контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек

Оценена эффективность антиоксидантных препаратов в предупреждении контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек. Исследование проводили на 110 пациентах. Почти все пациенты имели угнетение почечной фильтрации разной степени выраженности.

The evaluation of the efficacy of antioxidant drugs in the prevention of contrast-induced disorders of renal function was performed. The study was conducted on 110 patients. Almost all of the patients had reduction of renal filtration. Intravenous infusions of quercetin significantly reduce the risk of inhibition of renal filtration.

Читайте также:
Как проявляется мигрень - симптомы, лечение, таблетки

Широкое внедрение в медицинскую практику диагностических и терапевтических мероприятий с внутрисосудистым введением рентгенконтрастных средств (РКС) увеличивает число случаев развития контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек. Соответственно, повышается актуальность профилактики таких нефропатий.

Известно, что любые вмешательства в коронарное русло закономерно сопровождаются системной активацией свободно-радикальных реакций в организме, что может выступать в качестве самостоятельного повреждающего фактора [1, 2]. Также все еще остаются неудовлетворительными предложенные методы профилактики почечных дисфункций у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [3].

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности предупреждения контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек.

Материал и методы исследования

Реализацию поставленных перед исследованием задач проводили на пациентах, госпитализированных ургентно с клиническими признаками острого нарушения коронарного кровообращения в отделение неотложной кардиологии и тромболизиса Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака (г. Донецк).

Критериями включения в наблюдение являлись: возраст пациентов от 40 до 90 лет, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, требовавшей фармакологической коррекции, подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании. Из наблюдения исключали пациентов, у которых временной интервал от появления загрудинной боли до поступления в стационар был более 12 часов, уровень креатинина в сыворотке крови при поступлении в стационар был выше 115 мкмоль/л, степень гликирования гемоглобина превышала 6,5%, в анамнезе имелись указания на внутрисосудистое использование йодсодержащих РКС в течение 30 дней до госпитализации, на острые и хронические заболевания почек, на наличие сахарного диабета. Также исключали пациентов с острыми бактериальными и вирусными инфекциями, хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации и злокачественными новообразованиями.

В исследование включили 110 пациентов с ОКС, которые были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 59 человек (средний возраст — 64,3 ± 8,5 лет, мужчин — 39). Во 2-ю группу — 51 пациент, из них мужчин 31, средний возраст — 64,5 ± 2,9 года.

Всем пациентам проводили ЧКВ с внутрисосудистым введением йодсодержащих РКС на основе йопромида в дозе от 100 до 600 мл. Дважды, при поступлении в стационар и на 2–6 сутки после проведения ЧКВ, оценивали уровень сывороточного креатинина (СК) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ). На основании данных о приросте уровня СК судили о выраженности у пациентов торможения фильтрационной функции почек. При этом изменения почечной фильтрации в пределах одного стандартного отклонения (10,1 мкмоль/л) средней величины показателя при поступлении в стационар (98,2 мкмоль/л), то есть на 10,3%, рассматривали как несущественные, соответствующие дисперсии распределения показателя фильтрационной функции почек у включенных в наблюдение пациентов с ОКС. В случаях, когда уровень СК увеличивался на 10,3–24,9%, пациентов относили к подгруппе с умеренным торможением почечной фильтрации. Пациентов с приростом СК на 25% и более относили к подгруппе с выраженным угнетением клубочковой фильтрации. Эта подгруппа, согласно принятым стандартам, соответствовала критериям диагностики «контраст-индуцированной нефропатии» [4].

Дополнительно двукратно оценивали интенсивность свободно-радикальных процессов (содержание малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах) и мощность антиокислительного потенциала по показателям активности супероксиддисмутазы (СОД) и общей антиокислительной активности (ОАА) сыворотки крови пациента [5, 6].

Для проверки эффективности применения экзогенных антиоксидантов в профилактике торможения почечной фильтрации пациентам 2-й группы, в дополнение к базовой терапии, назначали препарат кверцетина в разовой дозе 0,5 г. Препарат растворяли в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельно, дважды — до и в течение 12 часов после проведения ЧКВ.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием стандартного пакета программ Statistica (Stat Soft.Inc., версия 10.0). Цифровой материал представлен в виде средних арифметических (М) и их стандартных отклонений (δ). Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Исследование, дизайн которого был одобрен этическим комитетом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, соответствовало этическим принципам проведения клинических исследований и полностью исключало ущемление интересов больного и нанесение вреда его здоровью. Конфликт интересов у авторов отсутствует.

Результаты исследования

Результаты показали, что почти у всех пациентов с ОКС, подвергавшихся ЧКВ, отмечалось угнетение фильтрационной функции почек. Так, у 59 пациентов 1-й группы исход­ный уровень СК в среднем составил 97,1 ± 10,0 мкмоль/л, а средний показатель СКФ — 78,4 ± 19,2 мл/мин/1,73 м 2 . За период наблюдения в стационаре оба эти показателя изменились статистически значимо. Содержание СК возросло почти на 18% (р < 0,001) и достигло значений 114,3 ± 16,6 мкмоль/л, а расчетный показатель СКФ снизился почти на 14% (р = 0,002) — до 67,5 ± 18,8 мл/мин/1,73 м 2 .

Пациенты 1-й группы имели разную выраженность угнетения почечной фильтрации после проведения процедуры ЧКВ.

Несущественные, менее 10,3% от исходного уровня, колебания клубочковой фильтрации наблюдали почти у 40% пациентов. Примерно в стольких же случаях (39% пациентов) отмечено умеренное торможение почечной фильтрации — уровень креатинина в сыворотке крови увеличивался на 10,3–24,9% по отношению к значениям показателя на момент поступления в стационар. У остальных 14 пациентов (почти 24% случаев) в течение 2–6 суток после ЧКВ уровень СК превысил исходные значения на 25% и более.

Как и следовало ожидать, учитывая тяжесть основного заболевания и произведенные интервенционные вмешательства, включающие и внутрисосудистое введение РКС, период выбранного наблюдения характеризовался интенсификацией свободно-радикального окисления (СРО).

Показатель МДА, отражающий скорость липопероксидации, статистически значимо, при р = 0,032, возрастал с 10,3 ± 1,7 мкмоль/г при поступлении в стационар до 11,0 ± 1,8 мкмоль/г на 2–6 сутки после проведения ЧКВ.

Соответственно распространенным представлениям о системно-антисистемных механизмах антипрооксидантной системы [7], следовало бы ожидать у наших пациентов либо истощения антирадикальной защиты, либо же повышения мощности ее компонентов как проявление адаптивных реакций [8]. Однако таких закономерностей отмечено не было. Средний показатель ОАА сыворотки крови на 2–6 сутки после ЧКВ статистически достоверно не отличался от такового при поступлении в стационар — 52,1 + 8,3% и 50,6 + 9,3% соответственно (р = 0,342). Активность СОД имела лишь тенденцию к снижению — 51,4 ± 24,2 Е при поступлении и 46,6 ± 19,8 Е на 2–6 сутки после ЧКВ; различия статистически незначимы — р = 0,241.

Читайте также:
Жжение в области поясницы - причины и способы лечения

Риск развития почечной дисфункции статистически достоверно не связан с предшествующим состоянием окислительно-противоокислительной системы. Между показателями прироста СК и интенсивностью перекисного окисления липидов (ПОЛ) — значения МДА при поступлении в стационар не обнаружено статистически значимой корреляционной связи; соответствующий парный коэффициент корреляции составил всего 0,101, при р = 0,444.

И напротив, у пациентов с выраженным угнетением (> 25%) фильтрационной функции почек уровень МДА увеличивался на 18,2% по отношению к исходным значениям — 13,00 ± 1,13 мкмоль/г и 11,02 ± 1,36 мкмоль/г соответственно. Среднее значение МДА в этой подгруппе пациентов статистически достоверно выше (р < 0,001), чем у пациентов с несущественным и умеренным угнетением почечной фильтрации.

При корреляционном анализе пары относительных показателей, характеризующих прирост за выбранный период наблюдения уровня креатинина в сыворотке крови и МДА в эритроцитах обследованных пациентов, были обнаружены тесные (r = +0,572) и также статистически достоверные корреляционные связи. Однако при сопоставлении этих трех подгрупп пациентов, различающихся степенью торможения клубочковой фильтрации, по показателям активности СОД и показателю ОАА не было обнаружено статистически значимых отличий. Коэффициенты парной корреляции значений показателей прироста креатинина на 2–6 сутки после проведения ЧКВ колебались от –0,047 (для изменения ОАА) до –0,243 (для степени изменения активности СОД).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о значимой роли свободно-радикальных процессов в патогенезе угнетения фильтрационной функции почек.

Оценку эффективности применения антиоксидантов в предупреждении контраст-индуцированных нарушений фильтрационной функции почек проводили на 2-й группе пациентов.

Сравниваемые группы были статистически сопоставимы по гендерному составу, показателю среднего возраста (соответственно — 64,3 ± 8,5 лет и 64,5 ± 2,9 года, р = 0,537), массе тела (соответственно — 84,5 ± 10,0 кг и 84,3 ± 9,3 кг, р = 0,918) и индексу массы тела (соответственно — 29,6 ± 3,6 кг/м 2 и 29,8 ± 3,8 кг/м 2 , р = 0,340), по исход­ным, на момент поступления в стационар, показателям содержания СК (соответственно — 97,6 ± 8,4 мкмоль/л и 96,5 ± 9,45 мкмоль/л, р = 0,461) и расчетной СКФ (соответственно — 76,5 ± 18,9 мл/мин/1,73 м 2 и 78,1 ± 17,1 мл/мин/1,73 м 2 , р = 0,580). Также не обнаружено отличий между сравниваемыми группами и в исходных значениях лабораторных показателей, характеризующих интенсивность липопероксидации и мощность антирадикального потенциала. По показателю МДА в эритроцитах (соответственно — 10,3 ± 1,7 мкмоль/г белка и 10,1 ± 1,6 мкмоль/г белка, р = 0,264), по активности СОД в сыворотке крови (соответственно — 51,4 ± 24,2 Е и 52,3 ± 19,6 Е, р = 0,416) и по показателю ОАА в сыворотке крови (соответственно — 50,6 ± 9,3% и 49,0 ± 7,9%, р = 0,168).

Результаты показали, что двукратное применение кверцетина приводило к изменению регистрируемых показателей состояния системы липопероксидации — антирадикального потенциала.

Статистические значимые различия в сравниваемых группах обнаружены для индикаторов как интенсивности свободно-радикальных процессов, так и мощности антиоксидантной защиты.

У 59 пациентов 1-й группы (без применения антиоксидантов) в течение 2–6 суток после проведения ЧКВ уровень в эритроцитах МДА возрастал на 7,3% (р = 0,032). В сравниваемой же 2-й группе (51 пациент, получавший кверцетин) значение данного показателя существенно не изменялось и составило 10,1 ± 1,4 мкмоль/г белка (р = 0,858). Более того, уровень содержания в эритроцитах МДА на 2–6 сутки после проведения ЧКВ у пациентов 1-й группы был статистически значимо на 9,1% выше, чем у пациентов, получавших внутривенные инфузии кверцетина (рис. 2), — р = 0,003.

Сравниваемые группы ни при поступлении пациентов в стационар, ни на 2–6 сутки наблюдения не отличались по значениям показателя активности СОД. Несмотря на двукратные инфузии кверцетина, активность данного фермента, как и у пациентов 1-й группы, имела тенденцию к снижению — на 2–6 сутки наблюдения достигала значения 50,7 ± 16,6 Е (р = 0,654).

С другой стороны, использование кверцетина приводит к существенному, статистически значимому росту показателя ОАА сыворотки крови пациентов. За период наблюдения зарегистрировано статистически значимое (р = 0,008) повышение средних значений ОАА сыворотки крови — показатель достигал значения 53,4 ± 8,6%. Для сравнения, в 1-й группе данный относительный показатель состояния неферментативного звена системы антирадикальной защиты организма практически не изменялся.

Как и в 1-й группе, у пациентов, принимавших антиоксидантную терапию кверцетином, после проведения ЧКВ уровень СК статистически достоверно нарастал (р = 0,013). На фоне введения кверцетина среднее значение показателя СК на 2–6 сутки наблюдения достигало 107,7 ± 12,9 мкмоль/л, что почти на 11,5% превышало таковое этих же пациентов, зарегистрированное при их поступлении в стационар.

Вместе с тем обнаружено, что на фоне двукратного приема кверцетина средняя степень прироста уровня СК была статистически значимо меньшей, чем у пациентов сравниваемой группы (1,163 ± 0,12, р = 0,011). В итоге на 2–6 сутки наблюдения уровень креатинина в сыворотке крови пациентов 2-й группы был статистически достоверно (р = 0,014) ниже, чем в 1-й группе (114,3 ± 16,6 мкмоль/л).

Соответственно представленным выше данным по динамике содержания СК понятно, что примененные двукратные инфузии кверцетина не обеспечивают полной сохранности фильтрационной функции почек у пациентов с ОКС. Расчетный показатель СКФ у пациентов 2-й группы снижался с 78,2 + 17,1 мл/мин/1,73 м 2 при поступлении в стационар до 70,5 + 16,7 мл/мин/1,73 м 2 на 2–6 сутки после выполнения им ЧКВ. Различия между показателями статистически достоверны при р < 0,001. Однако угнетение СКФ у пациентов, принимавших кверцетин, было существенно менее выраженным, чем в сравниваемой 1-й группе, — у 59 пациентов с ОКС, получавших только стандартный комплекс терапии.

Читайте также:
Дискомфорт во влагалище - причины, лечение

С учетом полученных результатов понятно, что и для пациентов 2-й группы (на фоне терапии кверцетином) после проведения ЧКВ также характерно торможение фильтрационной функции почек.

Несущественные (не превышающие 10,3% от исходных значений) изменения показателей содержания креатинина в сыворотке крови отмечены более чем у половины пациентов, что достоверно чаще, чем у пациентов 1-й группы (табл.).

Умеренная степень торможения фильтрационной функции почек зафиксирована примерно одинаково часто как у пациентов 1-й, так и 2-й групп.

Двукратные внутривенные инфузии раствора кверцетина существенно снизили частоту развития выраженного, превышающего 25% от исходных значений, угнетения клубочковой фильтрации после проведения ЧКВ у пациентов с ОКС.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют, что внутривенные инфузии кверцетина позволяют достоверно снизить риск развития выраженных нарушений фильтрационной функции почек у таких пациентов.

Литература

  1. Devrim E., Cetin M., Namuslu M., Erguder I. B., Cetin R., Durak I. Oxidant stress due to non ionic low osmolar contrast medium in rat kidney // Indian J. Med. Res. 2009. V. 130, № 4. P. 433–436.
  2. Barbieri L., Verdoia M., Schaffer A., Cassetti E., Marino P., Suryapranata H., De L. G. Uric acid levels and the risk of Contrast Induced Nephropathy in patients undergoing coronary angiography or PCI // Nutr. Metab Cardiovasc. Dis. 2015. V. 25, № 2. P. 181–186.
  3. Kwok C. S., Pang C. L., Yeong J. K., Loke Y. K. Measures used to treat contrast-induced nephropathy: overview of reviews // Br. J. Radiol. 2013. V. 86, № 1021. P. 20120272.
  4. Mehran R., Nikolsky E. Contrast-induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk // Kidney Int. Suppl. 2006. № 100. P. S11-S15.
  5. Клебанов Г. И., Владимирова Ю. А., Белов Л. Ц. Инициирование перекисного окисления липидов мембран липосом активированными полиморфноядерными лейкоцитами крови // Бюлл. экспер. биол. 1988. № 6. P. 674–676.
  6. Макаревич О. П., Голиков П. П. Активность супероксиддисмутазы в острый период различных заболеваний // Лаб. дело. 1983. № 6. P. 24–27.
  7. Зыблев С. Л., Дундаров З. А., Зыблева С. В. Состояние баланса антипрооксидантной системы организма в условиях острой циркуляторной гипоксии (обзор литературы) // Хирургия Восточная Европа. 2016. V. 17, № 1. P. 131–143.
  8. Стахнева Е. М., Каштанова Е. В., Полонская Я. В., Каменская О. В., Садовский Е. В., Кургузов А. В., Чернявский А. М., Рагино Ю. И. Оценка окислительного стресса и степени антиоксидантной способности у пациентов с коронарным атеросклерозом // Молекулярная медицина. 2016. V. 14, № 2. P. 56–59.

Н. Т. Ватутин 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. И. Зинкович

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – это патологическое состояние, которое проявляется острым нарушением почечной функции, возникающим в течение 24-72 часов после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства (РКС), и характеризуется повышением концентрации сывороточного креатинина (СК) более чем на 25% по сравнению с первоначальным показателем. Сывороточный креатинин обычно поднимается в течение первых 24-48 часов после экспозиции РКС, достигает пика на 3–5-й день и возвращается к обратным значениям в течение 1-3 недель.

Патофизиология токсического действия

рентгеноконтрастного средства

Контраст-индуцированная нефропатия проявляется снижением почечной функции вследствие токсичности йода, который содержится в РКС. Патофизиология КИН является многофакторной и до сих пор не полностью изучена. Считается, что ее патогенез могут обусловливать, по крайней мере, пять механизмов:

  1. Прямое токсическое действие РКС на эпителий клеток канальцев. Так как РКС свободно фильтруется и не реабсорбируется, оно увеличивает осмолярность в канальцах.
  2. Контраст-индуцированное изменение почечной микрососудистой гемодинамики. Исследования, изучавшие изменения кровотока в почечных артериях, подвергшихся воздействию РКС, показали первоначальное увеличение кровотока с последующим устойчивым снижением.
  3. Токсичное действие активных форм кислорода, высвобождающихся при реперфузии, также способствует почечному повреждению.
  4. Токсичность вследствие воспалительного процесса. Как и в других тканях, почечные паренхиматозные повреждения могут усугубляться контрастопосредованной активацией каскада комплимента и выбросом воспалительных цитокинов.
  5. Токсичность из-за тубулярной обструкции. Преципитация внутриканальных белков, индуцированная РКС, может внести свой вклад в контрастиндуцированную нефропатию. У всех пациентов, получающих РКС, должна быть оценена степень риска контраст-индуцированной нефропатии.

Немодифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии:

  • артериальная гипертензия
  • сахарный диабет
  • возраст более 75 лет
  • уровень протеинурии
  • исходный уровень СКФ ниже 60мл/мин/1,73 м2
  • фракция выброса левого желудочка 35 % и менее, застойная сердечная недостаточность
  • наличие хронической болезни почек (стадия ХБП С3а по Кокрофт Голту и ниже)
  • острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок
  • наличие трансплантированной почки

Модифицируемые факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии:

  • объем вводимого РКС
  • осмолярность РКС
  • гипотензия
  • анемия, кровопотеря
  • дегидратация
  • прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и других нефротоксичных препаратов

На основании «Клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению контрастиндуцированной нефропатии» в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» проведена оптимизация работы отделений для предотвращения появления острого почечного повреждения, прогрессирования хронической болезни почек и определения тактики ведения пациентов.

Согласно «Клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению контрастиндуцированной нефропатии» у пациентов с повышенным риском КИН проводится адекватное внутривенное восполнение объема жидкости 0,9% физиологическим раствором хлорида натрия со скоростью 1,0-1,5 мл/кг/ч в течение 2-3 часов до и после процедуры. Адекватная гидратация перед процедурой исследования с РКП является наиболее простой и эффективной превентивной мерой, что доказано в больших исследованиях, включавших внутривенную гидратацию в клинические протоколы при КИН.

Читайте также:
Потливость ладоней - симптомы, причины и методы лечения

ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» владеет всем необходимым спектром исследований по скринингу, диагностике и профилактике контрастиндуцированной нефропатии.

До оптимизации работы отделений по предотвращению появления острого почечного повреждения в условиях ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» ежегодно фиксировались до 50 случаев контрастиндуцированной нефропатии, около 25% которых нуждались в проведении методик с использованием заместительной почечной терапии. Введение в работу отделений и исполнение «Клинических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению контрастиндуцированной нефропатии» позволило сократить количество случаев контраст-индуцированной нефропатии в 2020г. до 10 случаев.

Своевременный скрининг, диагностика и профилактика контрастиндуцированных нефропатий позволяет минимизировать количество осложнений и тем самым повысить качество оказываемой помощи.

Нефропатия: причины, диагностика, лечение

Нефропатия: причины, диагностика, лечение

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.

  • Запись опубликована: 08.07.2019
  • Время чтения: 1 mins read

Нефропатии – поражения почек, вызванные болезнями и отравлениями. При этих болезнях поражаются структуры почек, что приводит к нарушению мочевыделения и развитию хронической почечной недостаточности.

Как возникает нефропатия

Заболевание вызывается воздействием на почки повышенного сахара крови, мочевой кислоты, лекарственных препаратов, ядов, токсинов. Возникает воспалительный процесс, затрагивающий мочевыделительные структуры, которые склерозируются, атрофируются и погибают. Страдают сосуды почек, которые теряют эластичность и не могут полноценно отдавать шлаки и токсины.

В результате возникает отравление продуктами жизнедеятельности, которые из-за плохого состояния почечных структур не выводятся с уриной, а остаются в организме.

Постепенно поражение почечной ткани усиливается, а работа мочевыделительной системы ухудшается. Возникает почечная недостаточность. Больные не могут жить без постоянного гемодиализа – очистки крови с помощью аппарата «искусственная почка».

В чём опасность нефропатий

Существует несколько вариантов этого недуга, отличающихся причинами, симптомами и прогнозом. Но всех их объединяет одна неприятная черта – отсутствие симптомов. Если при каких-либо других патологиях у больных наблюдаются выраженные боли в пояснице, крестце, паху и повышение температуры, то нефропатия очень долго не дает никаких проявлений. В результате больные не обращаются к врачу и запускают заболевание. Недуг можно выявить, только сдав анализы крови и мочи и пройдя другие виды диагностики.

Нефропатия имеет несколько стадий развития:

  • Доклиническая, которую невозможно выявить даже с помощью анализов. В почках постепенно накапливаются изменения, которые пока еще не обнаруживаются.
  • Клиническая – в моче появляются белок, цилиндры и примеси крови. Уровень креатинина снижается. В крови повышаются показатели креатинина, мочевины, цитостатина С.
  • Стадия нефротического синдрома, при котором возникают отеки. В анализах регистрируется белковая потеря свыше 3 г/сутки, количество белка в крови снижается, зато растет уровень жировых соединений и холестерина.
  • Стадия хронической почечной недостаточности, во время которой мочевыводящая система пациента уже не справляется с выведением токсинов и шлаков. Возникают отеки, кожный зуд, от тела начинает исходить запах аммиака. У больных обнаруживается скопление жидкости в сердечной сумке. Поражается сердце, печень, головной мозг.

Поэтому появление отеков, выраженных болей в поясничной области, головной боли, тошноты, рвоты, кожного зуда указывает на запущенную стадию болезни, вылечить которую невозможно.

Чтобы не допустить необратимого процесса в почках при сахарным диабете, подагре, во время беременности и при приеме препаратов, влияющих на мочевыделительную функцию, нужно постоянно контролировать показатели мочи и крови. Это позволит обнаружить начавшееся почечное поражение.

Нефропатии, вызванные нарушением обмена веществ

Чаще всего почки поражаются при сахарном диабете и подагре:

  • Диабетическая нефропатия вызывается постоянным повышением уровня сахара в крови. В результате почки все время вынуждены отфильтровывать глюкозу, которая выводится с мочой. Постоянное присутствие сахара в моче (глюкозурия) у 30% больных диабетом приводит к нарушению функции почек, а затем и к их недостаточности.
  • Подагрическая нефропатия сопровождает подагру – заболевание, вызванное нарушением обмена мочевой кислоты. Мочевые соли (ураты) кристаллизуются в почечных каналах в виде камней, нарушая процесс образования урины и снижая фильтрующую способность почек.

Важным фактором, сдерживающим развитие почечной недостаточности, является контроль уровня сахара и мочевой кислоты в организме. При адекватной лекарственной коррекции этих патологий вполне возможно избежать необратимых поражений почек.

Токсическая нефропатия

Эта форма заболевания вызывается контактами с различными ядами, разрушающими почечную ткань. Количество токсических почечных поражений постоянно растет и в настоящее время составляет 20% от всех случаев болезни.

Патология часто возникает при работе с кадмием, свинцом, мышьяком, висмутом, хромом, йодом, ртутью, фенолом, бензином. Причем это состояние не всегда сопровождается острой интоксикацией. Очень часто нефропатия возникает при постоянном попадании в организм небольших доз ядовитых веществ.

Токсическое поражение почек также развивается при отравлении грибами, ядовитыми растениями, укусах змей и насекомых.

После попадания яда в канальцевую структуру почек его концентрация возрастает в 100 и более раз. Это вызывает разрушение почечных структур и сосудов. Некоторые яды провоцируют внутрисосудистое свертывание крови, и образовавшиеся кровяные сгустки не позволяют органам полноценно работать.

Поэтому при работе с любыми ядохимикатами нужно обязательно проверять состояние мочевыводящей системы, периодически сдавая анализы крови и мочи. В случае постоянного контакта с веществами, влияющими на свертываемость крови (гемостаз), нужно проверять и ее показатели. Желательно контролировать состояние печени и других внутренних органов.

Лекарственная нефропатия

Постоянное расширение арсенала лекарственных средств привело к увеличению случаев токсического поражения ими почек. Уязвимость почечных тканей вызвана особенностями их строения и функционирования:

  • Высокой интенсивностью кровотока, составляющего 25% от общего объема циркулирующей крови. Из-за этого практически все лекарственные вещества неминуемо проходят через почечные структуры.
  • Повышенной чувствительностью тканей почек к применяемым препаратам. Лекарства вызывают воспаление этих органов, нарушают работу сосудов и приводят к отложению камней. Все эти факторы способствуют нефропатии.
Читайте также:
Раздражение эмоциональное

Воздействие лекарств вызывает различные поражения почек:

  • Некроз сосочков – структур, служащих для выведения мочи. Такое поражение возникает при приеме анальгина, аспирина, фенацетина, парацетамола. Причем для возникновения нефропатии не обязательно принимать эти средства в очень высоких дозах. 2 таблетки в день в течение 3 лет гарантированно вызовут такое поражение. Особенно часто патология возникает при сочетании этих препаратов с кофеином или кодеином.
  • Некроз почечных канальцев – мочевыделительных структур, входящих в состав нефронов – основных элементов почек. Прием некоторых антибиотиков – ампициллина, цефалоспоринов, канамицина, неомицина – вызывает разрушение канальцев, которое может произойти очень быстро, приведя к значительным нарушениям почечной функции вплоть до острой недостаточности.
  • Аллергию, сопровождающуюся гибелью элементов почечной оболочки. Такое состояние может возникнуть при приеме любых препаратов и быстро привести к острой почечной недостаточности и даже к летальному исходу.
  • Хроническое воспаление тканей, вызванное раздражением выводимыми лекарствами и продуктами их разложения. При приеме некоторых препаратов в почках откладываются соли, камни и кристаллы. Такое осложнение возникает при лечении сульфаниламидами – норсульфазолом, уросульфаном, сульфаленом, сульфадиметоксином, фталазолом, бисептолом.

Особенно часто к осложнениям приводит самостоятельный прием препаратов без консультации врача. Больному, не владеющему медицинскими знаниями, сложно дозировать лекарственные средства и учесть возможные нарушения, вызванные несочетаемостью препаратов. Поэтому лечение должен назначать врач.

Другие виды нефропатий

  • Алкогольная, вызванная употреблением спиртных напитков. Особенно часто она возникает при злоупотреблении низкосортным контрафактным алкоголем. Входящие в состав такого напитка этиловый спирт и различные химические добавки отравляют почки, вызывая токсическую нефропатию.
  • Паранеопластическая – возникает при наличии злокачественных опухолей. Развитие рака сопровождается интоксикацией (отравлением организма), затрагивающей все его органы и ткани, в том числе почечные структуры.
  • Нефропатия беременных – поздний токсикоз, дающий триаду симптомов – отеки, гипертонию и белок в моче. Иногда проявлений может быть два или одно. В этом случае поражение почек вызывается их неспособностью справляться с повышенной нагрузкой, возникшей из-за вынашивания ребенка. Часто осложнение развивается у женщин, страдавших до наступления беременности пиелонефритом и другими болезнями мочевыделительной системы.
  • Ишемическая – вызвана недостаточным поступлением крови в почечные структуры. Причины – атеросклероз сосудов почек, брюшной аорты, заболевания, сопровождающиеся повышенным тромбообразованием. Нарушение кровоснабжения органов приводит к инфаркту почек и отказу органов. Иногда такое поражение может быть молниеносным и заканчивается гибелью больного.
  • Гипертензивная – связана с повышенным артериальным давлением. При этой форме нефропатии возникает замкнутый круг – почки не могут нормально отфильтровывать жидкость, что приводит к переполнению кровяного русла, а увеличение объема циркулирующей крови вызывает повышение давления. При этом заболевании также нарушается выделение ренина и других веществ, регулирующих показатели АД. Заболевание часто приводит к склерозу почечной ткани и сморщиванию органа.
  • Контраст-индуцированная – поражение почечной ткани, возникшее из-за применения рентгенконтрастных препаратов, позволяющих лучше разглядеть структуру органов во время рентгеновского обследования. В основе реакции лежит аллергия, приводящая к спазму сосудов. Без своевременной медицинской помощи может развиться острая почечная недостаточность.
  • Иммунная нефропатия (болезнь Берже) – заболевание, вызванное образованием иммунных комплексов, разрушающих ткани органа. Развивается на фоне болезней желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, проявляясь кровью в моче, тяжестью в пояснице, уменьшением выделения мочи. Без лечения может приводить к почечной недостаточности.

Диагностика нефропатий

Предположить вероятную причину нарушения работы почек можно только при тщательном расспросе пациента. Во время приема врач выясняет:

  • Употребление лекарственных средств и алкоголя.
  • Наличие различных патологий – диабета, подагры, гипертонии, атеросклероза, болезней внутренних органов.
  • Наличие беременности.
  • Специфику трудовой деятельности, при которой возможен контакт с ядовитыми веществами.
  • Возможность отравления грибами и растениями.

Больному назначаются обследования:

  • Общий и суточный анализ мочи. При нарушениях работы почек в урине обнаруживаются сахар, следы крови, бактерии. Отмечается высокая потеря белка.
  • Различные мочевые пробы.
  • Общий анализ крови. При почечных патологиях наблюдается анемия – снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов, увеличивается количество белых кровяных телец и ускорение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови на основные почечные, сердечные и печеночные показатели.
  • УЗИ почек и органов брюшной полости.
  • При подозрении на диабетическое поражение назначается анализ крови на сахар, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид.
  • При подозрении на подагру исследуется уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Лечение нефропатий

  • При поражении почек в первую очередь нужно снять симптомы интоксикации. Поэтому больному назначается внутривенное вливание растворов. Одновременно вводятся мочегонные препараты.
  • При тяжелых формах нефропатии применяются гормональные средства, снимающие воспалительный процесс и улучшающие мочевыделение.
  • При малокровии показаны препараты железа и витамин B12. В тяжелых случаях проводится переливание донорской крови.
  • При диабетической нефропатии корректируется уровень глюкозы с помощью инсулина или противодиабетических таблетированных препаратов.
  • При нефропатии, вызванной подагрой, применяются антиподагрические лекарства.
  • В тяжелых случаях показано проведение гемодиализа – очистки крови на аппарате «искусственная почка».

Результат лечения зависит от своевременности обращения, степени поражения почечной ткани и сопутствующих заболеваний. Чем раньше больной обратится за медицинской помощью, тем выше вероятность полного или практически полного восстановления мочевыделительной функции.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: