Гипотермия: лечение, профилактика и причины возникновения гипотермии у новорожденных

Проведение лечебной гипотермии у новорожденных, родившихся в асфиксии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — К. Б. Жубанышева, З. Д. Бейсембаева, Р. А. Майкупова, Т. Ш. Мустафазаде

Лечебная гипотермия − новый метод церебропротекторной терапии, направленной на снижение летальности и инвалидизации у новорожденных, после перенесенной гипоксически-ишемической энцефалопатии . В статье освещен опыт использования терапевтической гипотермии у 16 новорожденных, перенесших асфиксию при рождении. Показана эффективность данной методики и ключевым фактором успешного и безопасного применения лечебной гипотермии является применение протокола диагностики и лечения МЗ РК № 10. Широкое распространение лечебной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией может способствовать снижению летальности и инвалидизации среди данной категории детей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — К. Б. Жубанышева, З. Д. Бейсембаева, Р. А. Майкупова, Т. Ш. Мустафазаде

Опыт применения низкотехнологичной гипотермии у новорожденного с тяжелым гипоксически-ишемическим повреждением мозга

Низкотехнологичная общая лечебная гипотермия у детей с тяжелой гипоксически- ишемической энцефалопатией на этапах роддома, транспортировки и специализированного учреждения. Методические рекомеíдации

Показатели функции внешнего дыхания у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких при проведении системной лечебной гипотермии

CARE HYPOTHERMIA IN NEWBORNS BORN IN ASPHXIA

Hypothermia is a new method of cerebroprotective therapy aimed at reducing mortality and disability in newborns after hypoxic-ischemic encephalopathy. The article highlights the experience of using therapeutic hypothermia in 16 infants who underwent asphyxiation at birth. Our experience shows the effectiveness of this technique and a key factor in the successful and safe use of therapeutic hypothermia is the use of the diagnostic and treatment protocol of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan No. 10. Our experience shows the effectiveness of this technique and can contribute to a wider spread of therapeutic hypothermia and a decrease in mortality and disability in children after hypoxic-ischemic encephalopathy.

Текст научной работы на тему «Проведение лечебной гипотермии у новорожденных, родившихся в асфиксии»

DETERMINATION OPPOSITE EFFECT OF EXTRACTS OF MEDICINAL G4 PLANTS TO B16F10 MOUSE MELANOMA CELLS USING CELL VIABILITY

*1′ 2 E.Daulethan, 1 Baatartsogt Oyungerel, 1 Altantsetseg Khajidsuren,

2 G.Zh. Uteubaeva

1 School of Animal Science and Biotechnology, Mongolian University of Life Sciences,

Ulaanbaatar, Mongolia 2 NJSC «Astana Medical University», Nur-Sultan Department of microbiology, virology and immunology

This article shows the effect of natural healing plants on cancer cells. Early studies showed that all four plants, namely Zygophyllum Maxim, Paeonia Anomala, Dasiphora fruticose, Artemisia glabella, are used as natural medicinal plants containing biologically active substances. Based on this, the results of a study of the effect of the extract of these plants on cancer cells are presented. A mixture of extracted G4 extracts from plants was conditionally labeled, and cell viability was further analyzed using C^-8 to determine if B16F10 had an anti-melanoma effect on atypical mouse cells.

Key words: cancer cells, healing plants, B16F10 mouse melanoma cells, methodССК-8.

УДК: 616-001.8-053.31-08 DOI: 10.24411/1995-5871-2019-10052

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГИПОТЕРМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ В АСФИКСИИ

К.Б. Жубанышева, З.Д. Бейсембаева, Р.А. Майкупова,Т.Ш. Мустафазаде,

^ АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», г.Алматы

Лечебная гипотермия – новый метод церебропротекторной терапии, направлен-^ ной на снижение летальности и инвалидизации у новорожденных, после перенесенной § гипоксически-ишемической энцефалопатии. В статье освещен опыт использования терапевтической гипотермии у 16 новорожденных, перенесших асфиксию при рождении. Показана эффективность данной методики и ключевым фактором успешного и безопас-а ного применения лечебной гипотермии является применение протокола диагностики и лечения МЗ РК № 10. Широкое распространение лечебной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией может способствовать снижению летальности и инвалидизации среди данной категории детей. | Ключевые слова: асфиксия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, лечебная

Ведение. Гипоксия плода и асфиксия новорожденных занимают одно из первых мест в структуре перинатальной патологии. Асфиксия – это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание сразу после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г). В структуре младенческой смертности новорожденные дети составляют более 60%. Одной из главных причин смерти является поражение ЦНС, при этом около 70% всех поражений ЦНС возникают вследствие перенесенной гипоксии.

Читайте также:
Самые уязвимые умирают первыми от Коронавируса COVID-19

По данным ВОЗ, частота встречаемости тяжелой асфиксии новорожденного в родах составляет от 2 до 9, в странах третьего мира может доходить до 25 случаев на 1000 новорожденных в год.

Внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного в течение многих лет находятся в центре внимания научных исследователей и связаназначительной частотой патологий, высокой смертностью в не-онатальном периоде, а также последующей инвалидностью с детства.

Известно, что гипоксически-ишеми-ческое повреждение при рождении запускает каскад патофизиологических процессов, вызывающих апоптоз клеток, что приводит в 10-15% случаев к смерти и 25-30% к инвалидности детей, связанной в первую очередь к тяжелым повреждениям клеток нервной системы. В условиях кислородного голодания и после окончания действия гипоксии происходит замедленный темп роста и ветвления капилляров головного мозга. Вслед за гемодинамическими расстройствами наступают дегенеративные изменения паренхимы мозга и нейроглии.

К сожалению, специфического лечения такого поражения не существует, а стандартные лечебные мероприятия предусматривают лишь поддержание функционирования жизненно важных органов. На сегодня, в мире разработали новый метод лечения – лечебная (терапевтическая) гипотермия.

Лечебная гипотермия – это искусственное контролируемое охлаждение тела

с целью снижения интенсивности метаболических процессов в головном мозге и повышения устойчивости к гипоксии. Системная (охлаждение всего тела) и селективная (охлаждение головного мозга) гипотермии являются одинаково эффективными и рекомендуются в качестве стандарта лечения новорожденных с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией.

Доказательства, полученные двумя систематическими исследованиями Cochrane в 2007 и в 2013 годах, свидетельствуют о полезности терапевтической гипотермии для доношенных и позднего срока недоношенных новорожденных с ги-поксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Охлаждение снижает риск смерти без увеличения риска инвалидности у выживших детей. Преимущества охлаждения в отношении выживаемости и неврологических исходов перевешивают ближайшие возможные побочные эффекты.

В 2017 г. на базе Перинатального центра и детской кардиохирургии города Ал-маты впервые в Казахстане была проведена лечебная гипотермия новорожденным, родившихся в тяжелой асфиксии и находившихся на лечении в ОРИТН.

У всех новорожденных в связи с наличием показаний была проведена общая контролируемая гипотермия, согласно утвержденному протоколу МЗ РК, при помощи аппарата «TECHOTERMNEO» (производство Великобритании).

Лечебная гипотермия – контролируемое, индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 33,5 – 34С, с целью снижению риска ишемиче-ского повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения.

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект.

В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Лечебная гипотермия входит в стан-

дарт лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы МЗ РКУ (протокол № 10 от «4» июля 2014 года).

Применение лечебной гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в головном мозге, рекомендуют при следующих патологических состояниях:

• травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

• травмы головного мозга с нейроген-ной лихорадкой.

Лечебная гипотермия проводится детям с гестационным возрастом 36 недель и более, с массой тела более 1800 г. и снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишеми-ческим поражением головного мозга.

Рисунок 1. Внешний вид терморегулятора

Цель работы. Оценить эффектив-ностьпроведения лечебной гипотермии у новорожденных, перенесших при рождении асфиксию тяжелой степени в условиях ОРИТН г. Алматы.

Материал и объект исследования. Ретроспективное и проспективное открытое контролируемое клиническое исследование, проведенное в центреПеринатоло-гии и детской кардиохирургии г. Алматы.

В работе представлены результаты клинического исследования, выполненного у 16 новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии, которым проводилась лечебная гипотермия аппаратом TECOTHERMNEO и 15 новорожденных, которым не проводилась лечебная гипотермия.

Температура тела новорожденных постепенно снижалась до 33,5±0^ C и поддерживалась на таком уровне в течение 72 ч с последующим согреванием до нормального уровня в течение 6 ч со скоростью 0,5 градусов в час.

Для лечения детей с тяжелой интра-натальной асфиксией, использовали кли-

ническии протокол диагностики и лечения «Гипотермия (лечебная) новорожденного». Клинические признаки ГИЭ являются неспецифическими, поэтому диагноз ставился на основании совокупности данных анамнеза, физического и неврологического обследовании, лабораторных данных и методов нейровизуализации. Согласно протоколу, проводился мониторинг ректальной и кожной температуры, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpO2) с помощью технологии Masimo, мониторинг газового состава крови, показателей гемограммы и гемостаза. Шкала H.B. Sarnat и M.S. Sarnat (1976) и её модификация по A. Hill и J.J. Volpe (1994) являются первыми и наиболее распространёнными в мире шкалами для оценки степени тяжести ГИЭ.

Читайте также:
Рак молочной железы - симптомы и признаки, фото

При поступлении в ОРИ^Н оценивались степень тяжести гипоксически-ише-мической энцефалопатии (ГИЭ) с использованием НСГ, дальнейшая неврологическая симптоматика, динамика кислотно-щелочного баланса, длительность нахождения на

ИВЛ. При проведение лечебной гипотермии обязательно должно быть получено информированное согласие родителей.

Данные статистически обрабатывали с использованием программы medstatistic. ги и MicrosoftExcel 2009. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, стандартной ошибки средней. За критический уровень значимости было принято значение р

Результаты исследования. В контрольной группе проводилось стандартное лечение (ректальная температура поддерживалась на уровне 37±0,2°С). В основной группе лечение новорожденных осуществлялось в условиях тотальной гипотермии (ректальная температура поддерживалась в пределах 3,5 – 34°С в течение 72 часов).

Новорожденные обеих групп достоверно не различались по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Средняя оценка по Апгар на 10-й минуте в обеих группах была равной 0-3 балла (р=0,36). Масса тела при рождении в обследуемой группе составила 3317± 0,453гр, то есть все дети были доношенными и зрелыми при рождении.Соотношение мальчиков и девочек в группе получившие лечебную гипотермию 37,5% (6) и 62,5% (10) и соотношение мальчиков и девочек, которые не получали лечебную гипотермию 33,3% (5) и 66,7% (10).Мальчиков в исследуемых группах было больше, что связано с их повышенной предрасположенностью к ги-поксическим повреждениям (таблица 1).

Взаимосвязь оценки по шкале Апгар и тяжестью ГИЭ представлены в таблице 2.

В таблице 3 показаны весовые категории новорожденных, оценка неврологического статуса при поступлении по шкале Samat&Samat, где показана достоверная

связь более низкой оценки по шкале Апгар на 5 минуте и тяжестью повреждения ЦНС.

Изменения в газовом составе крови при рождении представлены в таблице 4. У всех детей при поступлении был деком-пенсированный метаболический ацидоз, гиперлактатацидоз, который удалось купировать лишь на фоне ИВЛ и проводимой лечебной гипотермии. В дальнейшем у детей, которым проводилась лечебная гипотермия, нарушений в газовом составе крови не выявлено, то есть удалось быстро улучшить показатели, что сопровождались достоверным снижением уровня Base, лак-тата крови ужев первые сутки жизни новорожденного. При сопоставлении оценки по шкале Апгар с данными кислотно-щелочного равновесия была также выявлена достоверная корреляция. При оценке по Ап-гар на 1-й минуте 1 балл, а на 5-й 3 балла у новорожденных в КОС имели более выраженные сдвиги с дефицитом оснований и гиперлактатацидозом.

В 100% случаев, дети при рождении имели не регулярное дыхание, что потребовало перевода их на ИВЛ.

У детей, получившие лечебную гипотермию снятие с ИВЛ были в более ранние сроки на 2 сутки, чем у детей, которые не получали лечебную гипотермию. Снижение параметров ИВЛ при начале системной гипотермии отмечено через 4 часа. Уровень сатурации^р02) нормализовался до цифр 90-94%,чтопозволило предположить, что лечебная гипотермия улучшает уровень ок-сигенации и уменьшает образование pCO2 у детей ИВЛ. Дети, которым не проводилась гипотермия, ИВЛ продолжалась более 5 суток, а в 54,5% детей использовалась ВЧИВЛ, в связи с развитием легочной ги-пертензии (таблица. 5).

Таблица 1. Соотношение мальчиков и девочек в зависимости от полученной лечебной гипотермии при рождении

Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), возникающая вследствие перенесенной асфиксии при рождении, остается одной из самых актуальных проблем неонатологии ввиду высокого риска развития тяжелых неврологических нарушений и летального исхода. По данным мировой статистики, частота тяжелой ГИЭ в популяции новорожденных составляет от 0,37 до 3 на 1000 родившихся живыми [1, 2].

В патогенезе ГИЭ выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. Вторичное повреждение вызывается активизацией ряда патогенетических механизмов: глутаматного и кальциевого стресса, свободнорадикального повреждения, асептического воспалительного процесса, активацией апоптоза, приводящих к увеличению объема нейронального повреждения и ухудшению прогноза для жизни и здоровья [3]. В настоящее время в мировой практике не известен ни один лекарственный препарат, нейропротективные свойства которого могли бы существенно уменьшить повреждающее действие указанных патогенетических механизмов, а его эффективность была бы подтверждена в клинических исследованиях высокого уровня [3, 4].

Читайте также:
Аденоидит у детей - симптомы и лечение, профилактика

Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы (ЦНС), является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию при рождении. В многочисленных экспериментальных работах было показано, что гипотермия способствует снижению метаболических потребностей организма [5, 6], уменьшению вторичного энергодефицита клеток [7], блокированию высвобождения глутамата [8], блокированию синтеза свободнорадикальных частиц [9], ингибированию воспаления [10] и апоптоза [3, 11].

Клинические исследования, посвященные использованию терапевтической гипотермии у новорожденных, систематизированные в Кохрановском обзоре, включавшем в себя 11 работ и 1505 пациентов, демонстрируют значительное снижение летальности и тяжелых неврологических нарушений в 18-22 месяца жизни, а также в более старшем возрасте (7 лет жизни) [12-19]. При этом риск развития выраженных неврологических дефицитов у детей, перенесших умеренную и тяжелую асфиксию при рождении и прошедших терапевтическую гипотермию, снижается на 20-25% [13]. Методика терапевтической гипотермии в настоящее время включена в национальные рекомендации многих стран мира, при условии соблюдения критериев отбора и протоколов проведения гипотермии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных рожденных в умеренной или тяжелой асфиксии, основанных на данных опубликованных рандомизированных клинических исследованиях (уровень доказательности 2А) [20-26, 34, 42]. Данный метод терапии рекомендованк применению у новорожденных обновленными в 2015 году Европейскими протоколами по реанимации [62].

В настоящее время в мировой практике применяются такие методы аппаратной терапевтической гипотермии, как селективная (краниоцеребральная) и общая. Проведенные клинические исследования демонстрируют снижение частоты развития детского церебрального паралича и других тяжелых психоневрологических нарушений [27], а также отсутствие достоверных различий в побочных эффектах между этими методами [19]. В то же время в ряде работ указывается на большую эффективность общей гипотермии [19, 28], поэтому в некоторых странах данная методика наиболее приоритетна.

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 года было показано статистически значимое снижение летальности у новорожденных с гипоксически- ишемической энцефалопатией, получавших общую гипотермию. В то же время достоверного снижения летальности у новорожденных, которым проводилась селективная гипотермия, выявлено не было [19].

В литературе также обсуждается применение неаппаратной, так называемой пассивной терапевтической гипотермии, и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов, в том случае, если отсутствует возможность проведения аппаратной терапевтической гипотермии. В доступных публикациях демонстрируется улучшение неврологических исходов, но, в т о ж е в ремя предупреждается о высоком риске развития тяжелой гипотермии, приводящей к неблагоприятным эффектам (уровень доказательности 2В) [29, 30, 31]. Ограничением для использования данного метода в рутинной практике являются значительные сложности с прогнозированием скорости снижения температуры у ребенка после начала применения физических методов охлаждения. В исследовании Dahm L.S. и соавт. (1972) показано, что у здорового ребенка при отключении лучистого тепла ректальная температура снижается с 37,5˚С до 36,0˚С через 30 минут после рождения [32]. В 2015 году опубликованы результаты систематического обзора и мета-анализ эффективности терапевтической гипотермии, проводимой при использовании низко-технологичных методик. Результаты анализа показали, что применение данного метода достоверно снижает смертность и неврологическую заболеваемость у новорожденных [63]. Однако все исследователи указывают на высокие риски чрезмерной гипотермии или недопустимых колебаний температуры у детей. Использование пассивной терапевтической гипотермии и терапевтической гипотермии с использованием охлаждающих термоэлементов должно сопровождаться строгим температурным контролем с целью предотвращения умеренной и тяжелой гипотермии.

Шифры международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), применяемые у детей, нуждающихся в терапевтической гипотермии:

Р91.6 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденного

Тяжелая асфиксия при рождении – это состояние, характеризующееся низкой оценкой по шкале Апгар и комплексом клинико-лабораторных признаков нарушения состояния ребенка [36, 51]. Шифр диагноза по МКБ-10 – Р21.0.

Читайте также:
Снижение слуха - причины, диагностика, лечение

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия развивается в первые часы жизни и характеризуется комплексом неврологических нарушений различной степени тяжести, наступивших в результате асфиксии при рождении [36]. Степень тяжести ГИЭ определяется по модифицированной шкале Sarnat Н., Sarnat М. (1976) в модификации Stoll B., Kliegman R. (2004) (приложение 1). Шифр диагноза по МКБ-10 – Р91.6 [50].

Следует отметить, что сама по себе низкая оценка шкале Апгар может быть следствием медикаментозной депрессии плода или других факторов, приводящих к угнетению дыхания, и не всегда является самостоятельным критерием, определяющим наличие гипоксического поражения ЦНС у новорождённого. Лишь комплекс как клинических, так и лабораторных маркеров, включая низкую оценку по шкале Апгар, может говорить об асфиксии в родах, которая, в свою очередь, приводит к ГИЭ различной степени тяжести [36, 51]. ГИЭ средней и тяжелой степени тяжести является показанием для терапевтической гипотермии. При ГИЭ легкой степени терапевтическая гипотермия не показана.

Церебральная ишемия – это состояние, которое возникает в результате широкого спектра причин, приводящих к ишемии мозга, таких, как сепсис, шок, ГИЭ, респираторный дистресс-синдром и прочее. В соответствии с «Классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (приложение 2) степень церебральной ишемии определяется выраженностью неврологических нарушений, а также характером и распространенностью структурно- морфологических изменений вещества головного мозга.

Диагноз «Церебральная ишемия» выставляется по истечении раннего неонатального периода после уточнения характера и выраженности структурного поражения головного мозга с помощью методов нейровизуализации. Шифр диагноза по МКБ-10 – 91.0.

Диагностика

Порядок действий для выявления показаний и противопоказаний к проведению терапевтической гипотермии при рождении ребенка в асфиксии.

Общие критерии отбора на терапевтическую гипотермию для новорожденных, потребовавших проведения первичных реанимационных мероприятий в родильном зале:

− масса тела при рождении более 1800 граммов [20-26].

Далее критерии выбора подразделяются на три группы: А, В и С. Необходимо последовательно оценить новорожденного по указанным группам. При выявлении одного критерия из группы, следует переходить к оценке наличия критериев из следующей группы. Наличие хотя бы одного критерия в каждой из трех групп является показанием для проведения терапевтической гипотермии [20-26, 33].

− в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение первых 60 минут жизни, рН

− в первом анализе крови (пуповинной, капиллярной или венозной), взятом в течение 60 минут жизни, дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.

− нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).

− электроэнцефалографию следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны, поскольку противосудорожные препараты оказывают влияние на результаты аЭЭГ;

− запись проводится в течение 20-30 минут, используется как минимум 1 канал записи при бипариетальном положении электродов, скорость развертки 6 см/час. Регистрация одного из патологических паттернов, указанных ниже, является окончательным предиктором необходимости проведения терапевтической гипотермии:

● паттерн с нормальной амплитудой (верхний край тренда – максимальная амплитуда, более 10 мкВ, нижний край тренда – минимальная амплитуда, более 5 мкВ), в сочетании повторными судорогами (приложение 6, рисунок 2б;2в.);

● прерывистый паттерн с максимальной амплитудой более 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует (приложение 6, рисунок 1б.);

● постоянный низкоамплитудный паттерн с максимальной амплитудой менее 10 мкВ, минимальной амплитудой менее 5 мкВ. Циклическая вариабельность отсутствует (приложение 6, рисунок 1в.);

● судорожный статус (непрерывная судорожная активность в течении 20 и более минут) на фоне любого из перечисленных паттернов (приложение 6, рисунок 1г; 2б;2в.) [12, 64, 65].

Представленная схема выявления показаний для проведения терапевтической гипотермии является оптимальной.

При отсутствии возможности оценить критерии группы С, процедура терапевтической гипотермии должна начинаться по результатам оценки критериев первых двух групп (А и В). Ведущими показаниями в данном случае являются документированный метаболический ацидоз и полиорганные поражения. Также необходимо выявление анамнестических данных, указывающих на причины развития асфиксии. Оценка аЭЭГ должна быть выполнена при поступлении ребенка в медицинскую организацию, имеющую возможность проведения данного метода исследования.

Читайте также:
Желтуха у новорожденных: причины и последствия

Согласно Приказу Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Приказу Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология», в стандарт оснащения палаты (поста) / отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных входит прибор для мониторирования электрической активности мозга [34, 35].

Оценка ребенка по вышеуказанным критериям должна осуществляться в максимально короткие сроки. Оптимальное время начала терапевтической гипотермии в течение первых двух часов после рождения. Охлаждение, начатое позднее 6 часов, снижает эффективность терапии [20-26, 33, 36, 39, 40].

Что делать, если ребенок переохладился? Экстренные меры

Что делать, если ребенок переохладился? Прогулки в мороз сопряжены с определенными рисками. Самым страшным последствием является переохлаждение или опасно низкая температура тела.

Поскольку новорожденные, младенцы и маленькие дети имеют большую площадь поверхности кожи относительно веса их тела, у них чаще, чем у взрослых, развивается переохлаждение, особенно в условиях нашей зимы.

Причины переохлаждения детей

Гипотермия наступает постепенно из-за:

  • Продолжительного воздействия низких температур.
  • Воздействия холодной воды (замерзшие озера, пруды, море или океан).
  • Ношения мокрой одежды при низких температурах (если малыш предварительно вспотел).
  • Проживания в доме с недостаточным отоплением (ниже 10 градусов дома).
  • Воздействия резкого и влажного ветра.

Маленькие дети часто игнорируют холод и продолжают играть при минусовой температуре. А обезвоживание, недостаточное потребление теплых жидкостей при низких температурах приводит к переохлаждению. Недостаточное прикрытие ступней, рук, носа и ушей – областей, наиболее подверженных развитию переохлаждения дополнительно влияет на детей. Определенные состояния здоровья могут привести к тому, что организм не сможет регулировать температуру тела.

Как распознать переохлаждение у ребенка?

Обычно считается, что ребенок переохлажден, если температура его тела опускается ниже 36,3 градуса по Цельсию. Температура тела ниже 35,8 градусов классифицируется как умеренная гипотермия, а температура тела ниже 32 градусов классифицируется как сильное переохлаждение. Очень маленькие дети могут быть не в состоянии сообщить о своем дискомфорте, поэтому родителям важно сохранять бдительность и распознавать, когда их ребенок становится слишком холодным.

К признакам переохлаждения помимо пониженной температуры относятся:

  • аномально слабый крик,
  • низкий уровень энергии,
  • красная кожа, холодная на ощупь,
  • поверхностное дыхание или отсутствие дыхания.

У детей старшего возраста могут наблюдаться некоторые из этих симптомов, а также некоторые симптомы переохлаждения, характерные для взрослых. Эти симптомы включают: дрожь, спутанность сознания, невнятную речь и плохую координацию. К счастью, дети старшего возраста и подростки могут предупредить взрослых о своем состоянии.

Лечение гипотермии у детей

Самым эффективным средством лечения переохлаждения является профилактика. Нет причин бояться холода, но главное – умеренность. Если вы проводите много времени на открытом воздухе, периодически делайте перерывы, чтобы погреться в помещении. Убедитесь, что у вашего ребенка теплое зимнее пальто, и не экономьте на зимних аксессуарах – зимняя шапка и перчатки просто необходимы.

Если у вашего ребенка уже проявляются симптомы переохлаждения, немедленно поместите его в теплую среду. Снимите всю мокрую одежду и замените ее сухой теплой одеждой и / или одеялами. Вы также можете прикладывать теплые компрессы или бутылки с теплой водой к подмышкам, животу и паху вашего ребенка, но убедитесь, что они не слишком горячие.

Измерьте температуру вашего ребенка; если градусник показывает число ниже 32 градусов, вам следует обратиться в отделение неотложной помощи или вызвать скорую помощь.

Легкое переохлаждение обычно лечится дома, хотя вам всегда следует звонить медицинскому работнику, если вы беспокоитесь или если у вашего ребенка не наблюдается улучшения после домашних мер.

Патологическая гипотермия

Гипотермия – это неотложное медицинское состояние, которое возникает, когда тело подвергается воздействию низких температур и теряет тепло быстрее, чем может его вырабатывать. Считается, что человек переохлажден, когда температура тела падает до 35 C или ниже.

Гипотермия опасна тем, что при слишком низкой температуре тела органы не могут нормально функционировать. Без лечения может наступить органная недостаточность и даже смерть.

Читайте также:
Почему возникает жжение языка - причины, методы лечения

Воздействие холода, особенно холодной воды, может привести к переохлаждению. Младенцы и дети раннего возраста подвергаются повышенному риску. Многие люди с гипотермией не знают, что у них проблемы, потому что симптомы появляются медленно и влияют на их способность ясно мыслить.

Переохлаждение у грудничков

У младенцев недостаточно развит механизм поддержания собственной температуры тела, и у них легко может развиться переохлаждение в холодных условиях.

Симптомы переохлаждения у младенцев:

  • он холодный на ощупь
  • он тихий и сонный
  • он вялый, у него низкий уровень энергии
  • он отказывается от кормления
  • у него очень слабый крик
  • у него холодная красная кожа;
  • у него затрудненное дыхание;
  • у него потеря веса.

Что делать

Если вы подозреваете, что у младенца переохлаждение, отнесите его в теплую комнату и наденьте на него теплую одежду. Вы также можете завернуть его в одеяло и держать поближе к себе, чтобы согреться. Для экстренной помощи позвоните 112. Продолжайте согревать малыша, пока не прибудет помощь.

Гипотермия: причины, лечение

Известно, что у здорового человека центральная температура (температура «ядра») в полости черепа, органах грудной и брюшной полостей, крупных сосудов поддерживается на постоянном и достаточно стабильном уровне – между 36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным процессом гипоталамус. Если температура тела повышается выше указанного уровня, то инициируются вазодилатация, потоотделение и поведенческие реакции с целью удаления избыточного тепла. При снижении центральной температуры ниже порогового уровня развивается вазоконстрикция и теплоотдача уменьшается. Если этого не достаточно, включается механизмы, увеличивающие теплопродукцию – дрожь, увеличение основного обмена, поведенческие реакции.

Причины

Гипотермия – это снижение центральной температуры тела ниже 35°С. Наиболее частыми причинами гипотермии являются: продолжительная общая или регионарная анестезия, пребывание на холоде (особенно в состоянии алкогольного опьянения), погружение в холодную воду, массивные переливания холодных растворов или препаратов крови. И многие другие состояния, которые вызывают потерю сознания и (или) обездвиженность пациента. Например: травма, гипогликемия, судороги, ОНМК, отравления и т.д.

Диагноз «гипотермия» редко фигурирует в историях болезни. Но это не отражает истинного положения дел, а скорее говорит о плохой диагностике этого состояния в наших клиниках.

Температура человеческого тела не одинакова в разным местах, и внутренние показатели, как правило, выше, чем полученные ближе к коже. В ряде случаев температура «оболочки», куда входит кожа, подкожная клетчатка и мышцы, может отличаться от температуры ядра на десятки градусов. В нашей стране принято температуру измерять исключительно в аксилярной области. Даже при нормальных условиях температура, измеренная в аксилярной (подмышечной) области, на 1-2 градуса ниже центральной. В условиях гипотермии градиент увеличивается непредсказуемым образом.

Нельзя использовать результаты измерения аксилярной температуры для определения тяжести гипотермии. Чтобы достоверно судить о степени гипотермии, температура должна быть измерена в одной из следующих точек: прямой кишке, мочевом пузыре, назофарингеальной области, пищеводе, области наружного слухового прохода. Ртутные термометры конструктивно не подходят для этих целей, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. При гипотермии должны использоваться электронные термометры, и специальные зонды и датчики к ним.

Зима

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Глюкоза крови;
  • Мочевина, креатинин;
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Коагулограмма;
  • Общий анализ мочи.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Мониторинг
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД;
  • Почасовой диурез.

Инструментальное исследования

  • Электрокардиограмма (ЭКГ);
  • Рентгенография грудной клетки;
  • Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.
  • Мониторинг
  • Пульсоксиметрия;
  • ЭКГ;
  • Температура тела;
  • Неинвазивное АД;
  • Почасовой диурез.

Классификация гипотермии

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще – оглушение, характерна дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам. Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Нужно обеспечить ЭКГ-мониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Читайте также:
Боль в левом подреберье

Тяжелая гипотермия ( <32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервно-мышечных реакций и уровень метаболизма.

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий. Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет. Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется:

  • синусовая брадикардия,
  • удлинение интервала PQ,
  • удлинение комплекса QRS,
  • удлинение интервала QT,
  • инверсия зубца Т,
  • появление зубца U.

Могут развиться мерцательная аритмия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия. Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R.

Основной критерий синдрома – J-волна, имеет разные названия: “волна Осборна”, “гипотермическая волна” и др. Первоначально J-волна становится заметной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C. У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений ритма. Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении. Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей – 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы. Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок.

Начните мониторирование стандартных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма; Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует.

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь – укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо. Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра». Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату – снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде.

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла – грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка – малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

В публикациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал. В то же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Читайте также:
Дерматит - виды, симптомы и лечение у взрослых: списки лучших лекарств

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру 42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии – не стоит. Рекомендуемая скорость повышения температуры тела – 1°С/час. Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку. Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная температура достигла 33-34°С.

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. Гиповолемия и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида. Катехоламины используются только по жизненным показаниям – очень высок риск фибрилляции сердца. Нарушения ритма и проводимости сердца весьма разнообразны, но большинство из них проходит после нормализации температуры. По возможности, старайтесь не назначать антиритмики, так как их действие в условиях гипотермии непредсказуемо. При остановке сердечной деятельности используют алгоритм СЛР.

Гипотермия: лечение, профилактика и причины возникновения гипотермии у новорожденных

1. Гомеостаз — фундаментальный механизм регулирования внутренней среды живого организма в пределах определенных границ в целях сохранения динамического равновесия и поддерживания стабильного, неизменного состояния; от греч. homeo — «тот же, аналогичный» и stasis — «стабильное состояние».
2. Нормальная температура. У новорожденных температура внутренней среды колеблется в пределах 36,5-37,5 °С, температура кожи ниже на 0,5-1,0 °С.

3. Термонейтральная зона. Для поддержания нормальной температуры тела и минимальной базальной скорости метаболизма новорожденному необходим определенный диапазон температуры окружающей среды (соответственно гестационному возрасту и массе тела).
4. Терморегуляция — механизмы регулирования продукции и потери тепла новорожденным соответственно тепловому окружению.

5. Холодовое раздражение. Для новорожденного потеря тепла — сильный раздражитель, ребенок отвечает увеличением продукции тепла и периферической вазоконстрикцией с централизацией кровообращения для поддержания температуры внутренней среды.

6. Переохлаждение. При превышении потери тепла над его продукцией температура тела у новорожденного опускается ниже нормы.
а. Переохлаждение легкой степени (холодовой стресс): 36,0-36,4 °С (96,8-97,5 F).
б. Переохлаждение средней степени: 32,0-35,9 °С (89,6-96,6 °F).
в. Тяжелое переохлаждение: ниже 32 °С (89,6 °F).

7. Перегревание — повышение температуры тела новорожденного более 37,5 °С (99,5 °F) вследствие высокой температуры окружающей среды. Перегревание возникает реже, чем гипотермия, но не менее опасно. Перегревание иногда трудно отличить от лихорадки (например, инфекционной этиологии). При любом повышении температуры всегда следует рассматривать обе причины.

перегревание новорожденного

Эффекты (последствия) переохлаждения новорожденного:
– Переохлаждение может приводить к тяжелым последствиям у новорожденных, иногда к смерти.
– Развивается периферическая вазоконстрикция, при осмотре обнаруживают акроцианоз, кожные покровы бледные, холодные на ощупь.
– Возникают дыхательная недостаточность, апноэ и брадикардия.
– Истощение запасов энергии и гипогликемия приводят к переходу на анаэробный метаболизм и продукции молочной кислоты.

– Увеличение потребности в кислороде и продуктов для метаболизма приводит к метаболическому ацидозу, выраженной вазоконстрикции в малом круге кровообращения и вызывает гипоксемию и центральный цианоз.
– Происходит мобилизация норадреналина и свободных жирных кислот. Высвобождение норадреналина усиливает гипертензию в малом круге кровообращения и несоответствие вентиляции с перфузией легких.
– Возникает риск ядерной желтухи при низком уровне билирубина в сыворотке.
– Постоянная гипотермия снижает прибавку массы тела.
– Контролируемая гипотермия оказывает нейропротективный эффект у доношенных и недоношенных детей при гипоксической ишемической энцефалопатии.

Эффекты (последствия) лихорадки и перегревания новорожденного:
– Развивается периферическая вазодилатация. При осмотре наблюдают гиперемию лица и конечностей, кожа горячая на ощупь. У доношенных новорожденных повышенная потливость. Температура кожи выше, чем таковая внутренней среды организма.
– Апноэ, тахипноэ.
– Тахикардия и гипотензия.
– Младенец принимает позу орла с распростертыми крыльями.
– Сопровождается гиперактивностью и раздражительностью. Новорожденный становится беспокойным, кричит, плохо ест, развиваются вялость и гипотония.
– При тяжелой гипертермии могут возникнуть шок, судороги и кома.
– При повышении температуры инфекционного генеза (обусловлено ускорением метаболизма) возникает вазоконстрикция, кожные покровы бледные, конечности холодные, а температура внутренней среды может быть выше таковой кожи.

Читайте также:
Что лечит врач-уролог у мужчин и женщин? Где принимает врач

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Гипотермия: лечение, профилактика и причины возникновения гипотермии у новорожденных

В современном мире значительную долю всех новорожденных составляют дети, перенесшие интранатальную асфиксию, тяжелым последствием которой становится церебральная ишемия – одна из ведущих проблем педиатрии, неонатологии и неврологии. По данным ВОЗ, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы занимает пятое место среди причин смерти детей в возрасте до 5 лет. [5] Современные технологии лечения позволяют снизить показатели смертности новорожденных, в связи с чем все большую актуальность представляет разработка мероприятий, направленных на предупреждение инвалидизации детей, выживших после асфиксии. Актуальность данной проблемы возвышает отсутствие эффективных лекарственных методов терапии тяжёлых форм данного заболевания. Наибольшая часть используемых препаратов не имеет доказательной базы об эффективности нейропротекции, а применение некоторых у детей и вовсе противопоказано. Одной из перспективных методик, позволяющих снизить неблагоприятные последствия поражения центральной нервной системы, является терапевтическая гипотермия, которая признана наиболее эффективным и безопасным методом нейропротекции у детей, перенесших тяжелую асфиксию. Для того, чтобы оценить результат влияния лечебной гипотермии на центральную нервную систему и отслеживать динамику состояния ребенка, необходимо проводить непрерывный контроль её деятельности путем регистрации ЭЭГ. При длительном мониторировании ЭЭГ становится возможным отследить динамику биоэлектрической активности головного мозга ребенка по показателям ЭЭГ, а также визуализировать получаемую информацию.

1. Пальчик А.Б. Гипоксически-ишемические энцефалопатии новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: «МЕДпрессифнорм», 2006. – 256с.

2. Самсонова Т.В. Клинико-функциональная характеристика, прогнозирование и коррекция неврологических нарушений у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга, их ранними и отдаленными последствиями: автореф. дис. док.мед.наук – Иваново – 2009.

3. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособия для студентов, обучающихся по специальности 040200-педиатрия/Н.П.Шабалов//3-е издание, дополненное и исправленное. «Медпрессинформ». – 2004. -607 с.

4. Шпрах В.В. Танакан в лечении перинатальных повреждений центральной нервной системы / В.В. Шпрах, С.Б. Саютина, Т.В. Ремизов // Журнал неврологии и психиатрии. – 2003. – №3. – С. 33 – 35.

5. De Menezes M.S. Hypoxic-ischemic brain injury in the newborn // [Электронный ресурс] URS. 2006. http://emedicine.medscape.com/article/1183351 (дата обращения: 20.05.2011).

6. Fukuda H. Post-ischemic hypothermia blocks caspase-3 activation in the newborn rat brain after hypoxia-ischemia / H. Fukuda, T. Tomimatsu, N. Watanabe [et al.] // Brain Res. – 2001. – Vol. 910, №1-2. – P. 187-191.

Введение. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия в настоящее время определяется как острый или подострый процесс установленной этиологии, которая обусловлена дефицитом кислорода и кровотока в период позже 34 недель гестации. [1] В основе патофизиологических изменений церебральной ишемии лежат метаболические расстройства («метаболическая катастрофа»), пусковым механизмом которых является кислородный дефицит, а непосредственно повреждающими мозг факторами – продукты нарушенного метаболизма. Важными факторами являются церебро-васкулярные расстройства и нарушение механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода и расстройстве гемостаза [4]. В патогенезе гипоксически-ишемической энцефалопатии выделяют фазы первичного и вторичного повреждения нервной ткани. Первичное повреждение развивается в момент воздействия асфиксии и характеризуется необратимой гибелью клеток головного мозга, объем которой зависит от глубины и длительности гипоксии. Вторичное повреждение активизируется в фазу реоксигенации – реперфузии спустя 2-12 часов после первичного повреждения. [6] Это обуславливает наличие того «светлого» промежутка, в который необходимо экстренно начинать проводить терапевтические мероприятия – лечебную гипотермию. Поддержание температуры тела в пределах 34ºС в «светлый» промежуток, равный 6–15 ч, оказывает положительное действие на устойчивость мозга к вторичным реперфузионным повреждениям. [2, 3]. Состояние центральной нервной системы позволяет контролировать электроэнцефалография, проводимая на фоне лечения с постоянной регистрацией биоэлектрических потенциалов. Метод является безопасным, доступным, а главное, дает возможность получать достоверную, визуально предоставленную информацию о состоянии головного мозга.

Читайте также:
Стоматология и стоматологи - какие заболевания полости рта лечат? Творческая и престижная профессия!

Цель данного исследования – выявить динамику изменения показателей ЭЭГ новорожденных, перенесших интранатальную асфиксию, после проведения терапевтической гипотермии, а также оценить эффективность проводимого лечения по данной методике на основании результатов ЭЭГ.

Материалы и методы исследования. В ходе работы были изучены 30 электроэнцефалограмм новорожденных со сроком гестации более 36 недель, перенесших умеренную или тяжелую интранатальную асфиксию, с диагнозом церебральная ишемия 2-3 ст. за период 2015-2018 гг., для лечения которой применялась терапевтическая гипотермия.

В течение первых двух часов после рождения новорожденные с выявленными показаниями к проведению процедуры по критериям групп А, В, С начинали получать в качестве лечения системную умеренную терапевтическую гипотермию, т.е. контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела до 34°С в течение 72ч. Необходимо избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже 32°C. Для лечения была использована методика гипотермии неинвазивным способом с помощью аппарата, состоящего из блока системы охлаждения-согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела.

Динамика изменений мозговой активности новорожденного наглядно представлялась при длительном мониторировании ЭЭГ с выделением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (использовалось 8 отведений).

После окончания терапевтической гипотермии проводилось согревание с повышением центральной температуры не более 0,5°С в час, до ректальной температуры 37°С. Температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов. При удовлетворительном состоянии ребенка длительность фазы согревания составляла в среднем 7-9 часов.

Результаты исследования. При анализе электроэнцефалограмм, выполненных до проведения гипотермии, обнаружена следующая картина: высокоамплитудные волны дельта- и тета-ритма, выраженные в виде доминирующей компоненты, ирритационная активность в виде высокочастотного бета-ритма или гамма-ритма, альфа-ритм, на фоне которого наблюдаются вспышки медленной активности невысокой амплитуды, вспышки асинхронной низкоамплитудной высокочастотной активности. Отмечалась задержка формирования цикла сон-бодрствование у новорожденных в остром периоде ишемии головного мозга.

В ходе исследования выявлено, что в 87% случаев гипоксически-ишемического поражения мозга после проведения терапевтической гипотермии общее состояние новорожденных улучшилось, а картина ЭЭГ имеет положительную динамику: в 89% случаев картина ЭЭГ представлена trace discontinue (прерывистая кривая), в 92% амплитуда вспышек снизилась до 120 мкВ, сохранена синхронность разрядов вспышек, межвспышечный интервал в 86% случаев составил 15-25с, четко прослеживается чередование циклов сон-бодрствование REM-non-REM, эпилептиформной активности не зарегистрировано.

Заключение. Таким образом, установлено, что терапевтическая гипотермия, в основе которой лежит понижение температуры головного мозга, способно ограничить развитие основных патогенетических механизмов повреждения нейронов головного мозга, то есть системная лечебная гипотермия вызывает регресс неврологических нарушений, способствуя довольно быстрому восстановлению структур центральной нервной системы и значительно меньшему их повреждению в результате перенесенной интранатальной асфиксии. Электроэнцефалография является методом достоверного подтверждения результатов исследования, по показателям которой можно оценить динамику функционального состояния мозга новорожденного на протяжении всего периода болезни. Несмотря на положительную клиническую картину, требуется более информативное и доказательное подтверждение эффективности проводимого лечения, в чем и состоит особенность и важность ЭЭГ как метода исследования. ЭЭГ позволяет оценить особенности электрогенеза развивающегося мозга. На ранних этапах можно обнаружить субклиническую судорожную активность, не сопровождающуюся клиническими проявлениями, которая ухудшает неврологический прогноз детей с церебральной ишемией. Амплитудно-интегрированная ЭЭГ обладает прогностической ценностью эффективности лечебной гипотермии, которая выражается в восстановлении тренда до прерывистого паттерна. На основании показателей ЭЭГ становится возможным определить прогноз дальнейшего развития ребенка с церебральной ишемией: отставание или задержка нейро-психического развития.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: