Фетальная дистоция

Дистоция

При дистоции животное не в состоянии вытолкнуть плод из матки.

2. Чтобы диагностировать дистоцию, необходимо знать стадии и клинические признаки эутоции (нормальных родов).

Стадия 1. На первой стадии преимущественно наблюдаются изменения поведения животного. К основным симптомам относятся беспокойство, учащенное дыхание и дрожь. Животное устраивает место для предстоящих родов. Вышеуказанные симп­томы возникают за 48 ч до родов, но не являются достоверными признаками начина­ющихся родов.

Стадия 2. На второй стадии родов развиваются сильные, видимые сокращения мат­ки, связанные с проталкиванием плода по родовому каналу. Этот период продолжа­ется до 24 ч у собак (в случае большого помета) и до 36 ч у кошек.

Стадия 3. Показатель третьей стадии родов — отхождение плаценты. Стадии 2 и 3 могут протекать попеременно. Стадию 3 можно пропустить, если собака или кошка съедает плаценту. Данная стадия заканчивается инволюцией матки.

3. Назовите основные симптомы, помогающие владельцам животных и ветерина­рам распознать дистоцию.

• Удлинение периода беременности (если у беременной собаки или кошки через 68 дней от даты последнего спаривания нет признаков начинающихся родов, то нужно проявить беспокойство).

• Отсутствие активной стадии 2 родов в течение 24 ч при снижении температуры тела ниже 37 °С.

• Видимые сокращения брюшной стенки в течение 30 мин или более, не приво щие к изгнанию плода.

• Плодные оболочки видны в течение 15 мин и более.

• Слабые, непродуктивные сокращения брюшной стенки в течение 4 ч после чала стадии 2 родов.

• Между рождением щенков проходит более 3 ч без признаков родовой деятельности.

• Патологические выделения из влагалища (зловонные, гнойные, зеленого цвета, выталкивания щенка или котенка из матки нет).

• Животное скулит, покусывает бока или область вульвы, у него отмечается ощущение попыток мочеиспускания.

• У животного наблюдается подавленность, притупление чувствительности.

• Затяжные роды (у собак до 24 ч, у кошек до 36,ч).

4. Какой признак приближающихся родов наиболее достоверен и прост?

Падение температуры тела ниже 37,8 °С (36,1-37,2 °С). Обычно снижение темперан ры тела отмечается в течение 24 ч от начала первой стадии родов. Владельцы животных должны измерять температуру тела своего питомца 2 раза в день не протяже последних 7-10 дней до предполагаемой даты родов. Снижение температуры у собаки является более достоверным признаком, чем у кошки.

5. Как поставить диагноз дистоции?

1. Собрать подробный анамнез. При этом важно выяснить:

• дату предполагаемых родов;

• дату последней вязки;

• проводилось ли влагалищное цитологическое исследование;

• дату первого дня диэструса;

• какие признаки родов наблюдались;

• когда они начались и как долго продолжались;

• когда родился последний щенок или котенок;

• была ли у собаки или кошки дистоция ранее; если да, то какое лечение проводилось;

• отмечено ли снижение температуры тела.

2. Провести полное физикальное обследование животного. Быстро начать лечение обезвоживания, токсемии и шока. Выполнить стерильное обследование влагалища и, если это возможно, устранить обструкцию.

3. Сделать рентгенографию брюшной полости в двух проекциях. Рентгенография брюшной полости поможет в диагностике и не принесет вреда плодам. По рентгенограммам оценивают срок беременности (кальцификация скелета плодов про­ходит к 45 дню), численность помета, положение плодов, их размеры в сравнении с размерами родовых путей, жизнеспособность плодов. Рентгенологическими признаками гибели плода являются наличие газа в полости матки, наложение изображений костей черепа и позвоночника, резорбция костей плода и неправильное положение в матке.

6. Какой метод наиболее информативен в определении жизнеспособности плода?

Лучший метод оценки жизнеспособности плода — ультразвуковое исследование, подтверждающее наличие сердцебиения.

7. Животному поставлен диагноз дистоции. Как определить ее тип?

Патологические роды могут быть обусловлены имеющимися отклонениями со сто­роны матери (60-75 %) и аномалиями (25-40 %). Этиология дистоции, связанной с матерью, включает анатомические, физиологические (первичная слабость родовой деятельности) и сочетание анатомических и физиологических факторов (вторичная слабость родовой деятельности).

Слабость родовой деятельности (неспособность мускулатуры матки изгнать плод через открытые родовые пути) является физиологической причиной дистоции. Выделяют полную и частичную первичную слабость родовой деятельности. У животных с полной первичной слабостью родовой деятельности вторая стадия родов не развивается. У животных с частичной первичной слабостью родовой деятельности наблюдается переход во вторую стадию родов, но слабые и неэффективные схватки не приводят к изгнанию плода.

Анатомические факторы, обусловливающие сужение родового канала. Сужение родовых путей отмечается при узком тазе (врожденном или приобретенном), неправильном расположении матки, опухолях гениталий, стриктурах или тяжах влагали­ща гипоплазии вульвы и гиперплазии слизистых оболочек половых путей.

Вторичная слабость родовой деятельности обусловлена сочетанием анатомических и физиологических факторов. Постоянные сокращения матки при закрытом или суженном родовом канале вызывают истощение мускулатуры матки и приводят к вторичной слабости родовой деятельности.

К фетальным причинам дистоции относятся крупный плод (один щенок в помете), нарушения развития плода (врожденные уродства, асцит, гидроцефалия и водянка плода), неправильное положение плода, недостаток околоплодной жидкости и гибель плода.

Читайте также:
Сердечно-сосудистая система новорожденных

8. Почему важно установить причину дистоции?

Поичину дистоции необходимо установить для выбора наиболее подходящего мето­да лечения. Применение родостимулирующих средств, таких как окситоцин, у жи­вотных с обструкцией родовых путей может вызвать разрыв матки, отслойку плацен­ты и гибель плода.

9. При каких типах дистоции эффективно медикаментозное лечение? Какой ме­тод медикаментозного лечения животного с дистоцией считается самым луч­шим?

Все необструктивные, а также обструктивные дистоции, при которых наблюдается эффект от ручных акушерских приемов или эпизиотомии, можно лечить медикаментозно. Имеются сообщения, что в 60—70 % случаев дистоций, которые велись медика­ментозно, требовалось хирургическое вмешательство. Состояние животных с интоксикацией перед началом медикаментозного лечения дистоции должно быть стабилизировано.

Большинство авторов рекомендуют использовать окситоцин, 10 % раствор глюконата кальция и глюкозу в различных комбинациях и дозах. Ни одна предложенная схема не является однозначно правильной или ошибочной. Окситоцин вводят внутримышечно в начальной дозе 1,1 —2,2 ЕД/кг; общая доза не должна превышать 20 ЕД.

Эту дозу вводят с интервалами в 30 мин, пока препарат оказывает стимулирующее действие. Окситоцин также вводят внутривенно (10 ЕД окситоцина на 1 л раствора Начальная скорость инфузии должна быть небольшой, ⅛-1/4 от должной. Скорость введения раствора увеличивают каждые 15-30 мин до появления эффективных, видимых глазом сокращений брюшной стенки.

Если после введения 2-3 доз окситоцина эффекта не наблюдается, то внутривенно вводят 10 % раствор кальция глюконата и/или глюкозы. 10 % раствор кальция глюконата назначают в дозе 1 мл/3-5 кг веса животного. Инфузию препарата кальция проводят медленно, контролируя частоту и ритм сердечных сокращений. Также в схему лечения можно добавить глюкозу. Рекомендуемая доза 50 % раствора глюко­зы составляет 0,5 мл/кг; перед введением глюкозу разбавляют (1:1) стерильным физиологическим раствором. При внутривенном введении окситоцин можно развести в 1 л 5 % раствора глюкозы.

Если С ПОМОЩЬЮ приведенной схемы продуктивные сокращения брюшной стенки вызвать не удается, показано хирургическое вмешательство.

10. Существует ли опасность передозировки окситоцина?

Да. Слишком большая доза окситоцина при внутримышечном введении или очень быстрое внутривенное введение чреваты возникновением тетанических сокращений матки.

Такие сокращения не способствуют изгнанию плода и представляют угрозу разрыва матки и отделения плаценты. Тетанические сокращения матки — чрезвычайно сильные, интенсивные сокращения продолжительностью несколько минут и более. При их появлении дозу окситоцина необходимо уменьшить по крайней мере в 2 раза до восстановления нормальной сократимости.

11. Какие еще выпускаются родостимулирующие препараты? Каковы их преимущества и недостатки?

Рекомендуемая доза эргоновина малеата составляет 0,125-0,5 мг/15 кг веса внутримышечно или перорально. Преимущества данного препарата (в сравнении с оксицином) заключаются в большей продолжительности действия, более сильной стимуляции сокращений матки и меньшем влиянии на сокращение шейки матки. Указанные преимущества могут обернуться и недостатками, так как более вероятна передозировка препарата и разрыв матки.

12. Какие показания существуют для выполнения кесарева сечения?

• Слабость родовой деятельности при неэффективности медикаментозной терапии.

• Сужение таза или обструкция влагалища, не поддающиеся акушерскому пособию.

• Плановое хирургическое вмешательство.

• Неправильное положение плода, не поддающееся исправлению.

• Недостаток или избыток околоплодных вод.

13. Какая предоперационная подготовка необходима для снижения риска гибели матери и плода?

Цель предоперационной подготовки — максимальное укорочение периода от начала анестезии до извлечения плодов. Для этого предлагаются следующие мероприятия:

• подготовить операционное поле до введения анестетика;

• перед введением в наркоз дать кислород, чтобы предупредить развитие гипо­ксии у матери и плодов, (из-за физических и физиологических изменений в организме животного, связанных с беременностью, происходит уменьшение легочных объемов, ухудшение функции диафрагмы и кислородтранспортной способности крови, в то время как потребление кислорода возрастает);

• инфузионная терапия — перед наркозом необходимо вывести животное из шо­кового состояния и компенсировать потери жидкости (удаление матки из брюшной полости во время операции вызывает значительное увеличение сосу­дистого пространства и чревато вторичной гиповолемией);

• дозирование препаратов (при лечении беременных животных нужно быть очень осторожным в выборе дозы препарата; при расчете дозы препарата с уче­том веса животного велика опасность передозировки; анестетики нужно вво­дить дробно, малыми дозами, до достижения желаемого эффекта; большинство лекарственных препаратов проникают через плаценту к плодам, у которых органы и системы еще недоразвиты, в связи с чем выведение препаратов замед­ляется).

14. Наиболее спорным остается вопрос об анестезиологическом пособии при кеса­ревом сечении. Какие анестетики следует применять, а какие нет?

Для беременных животных разработано много схем анестезиологического пособия, выбрать единственно правильное невозможно. Каждый метод имеет свои преиму­щества и недостатки. Выбор того или иного метода зависит от состояния животного, знаний и опыта ветеринарного врача и наличия соответствующих препаратов. Существуют три основных подхода:

1. Введение транквилизатора с последующей местной анестезией.

2.Проведение эпидуральной регионарной анестезии в сочетании с седативными ссепаратами или без таковых.

Местная и эпидуральная анестезия оказывают минимальное воздействие на плод, однако многим животным приходится назначать седативные препараты или транквилизаторы, чтобы обеспечить их взаимодействие и некоторую степень ане­стезии висцеральных органов. Все седативные препараты и транквилизаторы проникают через плацентарный барьер; но наркотики угнетают центральную не­рвную систему и дыхание плодов. С помощью комбинации наркотического препарата и транквилизатора достигается состояние нейролептанальгезии, кото­рое облегчает проведение местной анестезии и служит адекватной премедикацией для общего наркоза.

Читайте также:
Офтальмолог – это какой врач, что лечит, когда обращаться

15. Какие комбинации анестетиков используются чаще всего?

* Ацепромазин (0,05-0,1 мг/’кг) с морфином (0,1-0,2 мг/’кг) или оксиморфоном (0.025-0,05 мг/кг) внутривенно.

• Буторфанол (0,45 мг/кг) с диазепамом (0,45 мг/кг) внутримышечно.

Для обеих комбинаций существуют препараты-антагонисты — налоксон для опиоидных и флумазенил для бензодиазепинов. Применение обеих комбинаций может при­вести к выраженной гипотензии, поэтому животные одновременно должны получать инфузионную терапию. Другие лекарственные вещества, такие как пропофол и этомидат должны использоваться только врачами, имеющими опыт их применения.

Лидокаин, назначаемый для местной анестезии в дозах, превышающих 5 мг/кг, оказывает токсическое действие на организм. Для региональной анестезии эпиду­рально вводят бупивакаин (1 мл/3,5 кг) и/или морфин (0,1 мг/кг).

Галотан и изофлюран можно использовать и без предварительной анестезиоло­гической подготовки животного. Ингаляционные анестетики в целом являются наи­более безопасными для собак и кошек и позволяют избежать воздействия на плод транквилизаторов, седативных и наркотических препаратов. Несмотря на относи­тельную безопасность ингаляционных анестетиков, необходимо соблюдать стандарт­ную схему проведения ингаляционного наркоза, выполнять премедикацию антихо­линергическими препаратами и проводить внутривенное введение жидкости.

16. Каковы преимущества и недостатки вышеприведенных методов анестезии?

Преимущество местной анестезии — минимальное воздействие на плод; недостат­ки — необходимость введения транквилизаторов, возможное системное действие препарата и отсутствие висцеральной анестезии. Эпидуральная анестезия не оказы­вает влияния на плод, обеспечивает лучшую висцеральную анальгезию и иммобилизацию задней части тела по сравнению с местной анестезией. Недостатки эпидуральной анестезии — сложность выполнения процедуры, местная вазодилатация и как следствие, развитие гипотензии, а также необходимость применения транквилизаторов. Основные преимущества общей анестезии — легкость проведения наркоза, быстрое восстановление, достижение полной анальгезии и иммобилизации, отстствие воздействия транквилизаторов и наркотиков на плод. Недостатки метода – угнетение плода и сократительной способности матки, необходимость фиксации животного в период введения в наркоз и возможное высвобождение катехоламинов в стадии возбуждения.

17. У каких пород собак и при каком типе беременности чаще развивается дистоция?

Дистоция описана практически у всех пород собак. Чаще это состояние отмечается у собак мелких и карликовых пород, а также у собак с большой головой и широкими плечами. К группе повышенного риска патологического течения родов относятся собаки породы чихуахуа, таксы, пекинесы, йоркширские терьеры, карликовые пудели, шпицы, бульдоги, мопсы, бостонские и шотландские терьеры. Высокая частота дистоции наблюдается среди персидских кошек. Первая одноплодная беременность часто заканчивается патологическими родами. При одноплодном помете плод беспрепятственно вырастает до крупных размеров; при этом имеет место недостаточная фетальная гормональная стимуляция начала родовой деятельности, что приводит к появлению дистоции.

Фето-фетальный трансфузионный синдром ( Синдром фето-фетальной трансфузии )

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – это тяжелое осложнение многоплодной монохориальной беременности, при которой из-за анастомозов в сосудистой сети плаценты возникает дисбаланс кровотока у плодов. Проявлениями служит диспропорциональность развития близнецов, многоводие в пузыре «рецепиента» при маловодии у «донора», ряд серьезных пороков развития обоих плодов, их внутриутробная гибель. Диагностика производится на основании картины ультразвуковых исследований, эхокардиографии и допплерографии, выполняемых обычно во второй половине беременности. Для сохранения беременности осуществляют лазеркоагуляцию плацентарных анастомозов, периодическое амниодренирование, окклюзию пуповины более пострадавшего плода для сохранения другого.

МКБ-10

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Общие сведения

Синдром фето-фетальной трансфузии встречается исключительно при монозиготной двойне (крайне редко – тройне), когда близнецы объединены общим хорионом. Официальная статистика свидетельствует, что это осложнение возникает у 17,5% женщин, беременность которых носит монохориальных характер. Ряд исследователей полагает, что встречаемость синдрома значительно выше, однако часто он приводит к самопроизвольному аборту на ранних сроках вынашивания ребенка («скрытая смертность»). Уровень перинатальной смертности при ФФТС высокий и в некоторых регионах достигает 65-100%, примерно 12-15% всех случаев внутриутробной гибели при многоплодной беременности обусловлено этим состоянием.

Фето-фетальный трансфузионный синдром

Причины

Морфологической предпосылкой для развития фето-фетального трансфузионного синдрома является наличие в хорионе анастомозов между сосудистыми сетями обоих плодов. При монохориальной беременности они выявляются в 60-90% и могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные вено-венозные и артерио-артериальные анастомозы способны транспортировать кровь в обоих направлениях (в зависимости от давления) и выравнивают объемы крови между близнецами. Строение глубоких анастомозов таково, что артериальная кровь, поступающая в котиледон плаценты из системы одного ребенка, переходит в венозную сеть другого. Предполагается, что превалирование количества глубоких сосудистых соединений в хорионе над числом поверхностных и становится причиной появления синдрома.

Факторы, приводящие к возникновению большего количества глубоких анастомозов, на сегодняшний момент неизвестны. Предполагается, что они возникают из-за патологии формирования плаценты «донора», в результате чего сосудистое сопротивление в ней растет, и формируются шунты, связывающие его с сосудами «реципиента». Обсуждается возможность влияния позднего разделения близнецов, тератогенных факторов, недостаточного кровоснабжения матки женщины. Выяснение точных причин ФФТС осложняется поздней диагностикой этого состояния и непредсказуемостью его появления.

Читайте также:
Повышенная зубная чувствительность

Патогенез

Считается, что возникновение фето-фетального трансфузионного синдрома может произойти на разных сроках вынашивания, причем позднее возникновение осложнения благоприятней в прогностическом отношении. Иная точка зрения заключается в том, что предпосылки для ФФТС возникают еще на этапе разделения плодов (4-12 дни гестации), а выраженность и срок появления дальнейших нарушений зависит от количества глубоких анастомозов и степени дисбаланса кровообращения близнецов. Первоначально возникает простой переток крови от «донора» к «реципиенту», который не отражается на скорости развития и других характеристиках обоих плодов.

Уменьшение объема циркулирующей крови у близнеца-донора постепенно приводит к явлениям плацентарной недостаточности – внутриутробной гипоксии, задержке развития. Нарушается работа почек и снижается выделение мочи, что становится причиной уменьшения объемов мочевого пузыря и появления маловодия. Последний фактор оказывает влияние на скорость развития тканей легких, замедляя формирование дыхательной системы. При отсутствии лечения происходит внутриутробная гибель плода по причине гипоксии и тяжелого недоразвития основных органов и систем.

Близнец-реципиент при этом испытывает значительный прилив крови, уровень его ОЦК увеличивается, что повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и почки. Это приводит к гипертрофии правых отделов сердца, общей кардиомегалии, внутриутробной недостаточности трехстворчатого клапана. Объем мочевого пузыря увеличивается, возникает многоводие. Изменение объема околоплодных вод у близнецов может быть незаметно в случае общего плодного пузыря (монохориальная моноамниотическая беременность). Внутриутробная или интранатальная смерть «реципиента» при отсутствии лечения наступает из-за пороков сердца и почек.

Классификация

Выделяют несколько степеней развития фето-фетального трансфузионного синдрома, основываясь на тяжести состояния плодов и разнице их основных показателей (КТР, объем околоплодных вод). По мере прогрессирования ФФТС нарушения беременности нарастают таким образом, что каждая стадия включает в себя патологии всех предыдущих этапов заболевания. Современная классификация выделяет пять стадий развития синдрома:

  • 1 стадия. Ультразвуковыми исследованиями регистрируется только разница в объеме околоплодных вод между близнецом-донором (маловодие) и реципиентом (многоводие). Ранним следствием этого служит появление складок амниотической перегородки, что регистрируется уже на 11-17 неделе гестации (наиболее ранний признак ФФТС). В случае моноамниотической беременности 1-я стадия может не определяться.
  • 2 стадия. На фоне разницы в объемах околоплодных вод у плода-донора не определяется наполнение мочевого пузыря, диагностируется его заметное отставание в развитии (КРТ и масса меньше более чем на 20%, нежели у «реципиента»). У последнего визуализируется значительный по объему и эхогенности мочевой пузырь.
  • 3 стадия. Возникают прогрессирующие нарушения сердечно-сосудистой системы у обоих плодов, что проявляется изменением допплерометрической и эхокардиографической картины. У реципиента возникает кардиомегалия, недостаточность трехстворчатого клапана, расширение легочного ствола.
  • 4 стадия. Развиваются признаки водянки плода-реципиента – отек всего тела, увеличение размеров печени, селезенки, накопление жидкости в полостях.
  • 5 стадия. Диагностируется при внутриутробной смерти одного или обоих плодов.

Стадийность ФФТС не имеет четкой привязки к сроку беременности – при неблагоприятном и раннем развитии осложнения признаки 1-й стадии могут выявлять на 14-17 неделе. В акушерстве при синдроме считается важной границей срок в 25 недель гестации, так как появление нарушений ранее часто приводит к прерыванию беременности даже при лечении. Нередко принимается решение о сохранении только одного (более жизнеспособного) ребенка, тогда врачебное вмешательство может производиться в ущерб его близнецу.

Симптомы

Субъективных проявлений ФФТС не имеет, его обнаруживают при скрининговых ультразвуковых исследованиях. Беременные с такой патологией чаще, чем в норме, имеют гипертонус матки и другие состояния, угрожающие прерыванием вынашивания ребенка. Ряд исследователей допускает, что значительная часть самопроизвольных абортов при многоплодной беременности обусловлена ФФТС до его обнаружения. Осложнения патологии (внутриутробная смерть) могут проявляться болью в животе и груди, профузным маточным кровотечением либо появлением кровянистых выделений из влагалища. На поздних сроках признаком гибели близнецов является прекращение их движений (замирание).

Осложнения

Наиболее тяжелым осложнением синдрома фето-фетальной трансфузии является внутриутробная гибель обоих плодов. Отсутствие лечебных мер приводит к перинатальной смерти в 100% (при развитии ФФТС до 25-ти недель гестации) и в 80-90% – при его более позднем возникновении. Различные методы лечения повышают выживаемость как минимум одного ребенка. К осложнениям состояния также относят риск развития детского церебрального паралича у выживших детей – вероятность такого исхода колеблется от 5 до 20%. Редкими осложнениями является внутриутробная гибель плода с инфицированием или мумификацией трупа.

Диагностика

Обнаружение ФФТС происходит при плановом УЗИ беременной, уже при выявлении монохориальной многоплодной беременности женщина вносится в группу риска. УЗИ-признаки заболевания обнаруживаются после 16-й недели (крайне редко – после 11-12-й), затем для подтверждения диагноза и мониторинга состояния плодов назначают дополнительные методы исследования. С их помощью определяют прогностические перспективы фето-фетального трансфузионного синдрома и собираются данные для возможного лечения.

  1. УЗ-скрининг. При ФФТС особенно информативен во втором и третьем триместре. В зависимости от стадии с его помощью при этой патологии выявляют многоводие у реципиента (увеличение глубины наибольшего кармана вод, не соответствующее норме по сроку), увеличение размеров мочевого пузыря, на терминальных этапах – пороки развития органов и водянку (анасарку). У донора посредством УЗИ определяются маловодие (глубина кармана вод не более 20 мм), уменьшение размеров мочевого пузыря.
  2. Ультразвуковая фетометрия. У близнеца-донора возникает отставание в росте, несоответствие фетометрических показателей (лобно-затылочного размера, окружности головы, живота, грудной клетки, длины трубчатых костей скелета) сроку беременности. Разница в основных параметрах между плодами при ФССТ превышает 20%.
  3. Допплерометрия плода. Патологические изменения кровотока определяются с 3-й стадии ФФТС. К ним относят разницу систолодиастолического отношения в артериях пуповины плодов свыше 0,4, реверсный конечно-диастолический поток у донора. У плода-реципиента допплерометрия определяет аномальный венозный кровоток в пуповине, увеличение скорости потока крови в легочной артерии.
  4. Эхокардиография плода. Выявляет поздние проявления ФФТС, которые определяются у близнеца-реципиента. Это гипертрофия правых отделов сердца, кардиомегалия, недостаточность трехстворчатого клапана, уменьшение выброса правого желудочка.
Читайте также:
Стоматология и стоматологи - какие заболевания полости рта лечат? Творческая и престижная профессия!

Лечение ФФТС

Консервативное лечение ангиопротективными средствами и препаратами для коррекции микроциркуляции признано неэффективным и может использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Аналогичной позиции специалисты придерживаются и в отношении гормональных (препараты прогестерона) и других лекарств, использующихся в акушерстве для сохранения беременности. Увеличивают выживаемость как минимум одного близнеца только методы фетальной хирургии:

  1. Фетоскопическая коагуляция анастомозов плаценты. Является самым эффективным методом лечения фето-фетального трансфузионного синдрома – вероятность сохранения обоих детей составляет 40-55%, выживания одного – свыше 85%. Достаточно низкий риск и отдаленных последствий (ДЦП у новорожденного) – 5-9%. Метод требует использования высокотехнологического оборудования и большого опыта хирурга.
  2. Амниоредукция или серийный амниодренаж. Неоднократное удаление околоплодных вод из пузыря плода-реципиента необходимо для предотвращения преждевременных родов и перинатальной смерти. Выживаемость одного ребенка составляет 60-66%, риск развития у него ДЦП в дальнейшем – 13-15%.
  3. Фетоскопическая коагуляция пуповины. Метод, подразумевающий перекрытие одной из пуповин (более пострадавшего близнеца) для снижения трансфузии и улучшения состояния другого плода. Используют на ранних сроках беременности, вероятность сохранения ребенка – не менее 80%, при 5-% риске развития церебрального паралича в дальнейшем.
  4. Септостомия. Процедура, при которой повреждают амниотическую перегородку для сообщения околоплодных вод, выравнивания их объема и давления. Многими специалистами ставится под сомнение ее эффективность, после проведения операции затрудняется мониторинг прогрессирования ФФТС. При выполнении септостомии имеется риск повреждения пуповины с гибелью плодов.

Прогноз

Фето-фетальный трансфузионный синдром характеризуется неблагоприятным прогнозом – при отсутствии лечения и регулярного наблюдения у акушера-гинеколога это состояние практически всегда приводит к гибели плодов и самопроизвольному прерыванию беременности. Результативность хирургического вмешательства зависит от многих факторов: стадии развития ФФТС, срока беременности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий у женщины. Довольно часто лечебные меры приходится производить в ущерб более пострадавшему ребенку для сохранения другого. Профилактика развития синдрома не разработана, так как неизвестны причины его возникновения.

Управление Dystocia или затруднениями при родах у собак

Управление Dystocia или затруднениями при родах у собак

Дистоция у собак может быть худшим кошмаром для заводчика, но это не обязательно, если вы готовы. Хорошее место для начала – предсказать дату рождения мамы. По оценкам, 99 процентов собак рожают через 63 дня после овуляции, которая имеет место, когда уровень прогестерона в сыворотке плотины повышается выше 5 нг / дл, объясняет доктор Скотт Шоу, дипломант-ветеринар Американского колледжа ветеринарной помощи и Критическая помощь. Конечно, определить, когда это произойдет, – это просто догадки, если только ваш ветеринар не проведет количественный анализ с помощью цитологии, чтобы определить первый день диэструса, который происходит через шесть дней после овуляции.

Многие заводчики определяют приблизительную дату родов, просто считая 63 дня со дня спаривания; однако, это ошибка, учитывая, что, как объяснил д-р Скотт Шоу, после овуляции следует считать 63 дня (а не фактический день спаривания). Если считать от дня спаривания, было бы более точным предсказать, что день рождения должен произойти где-нибудь между днем ​​57 и днем ​​72 после размножения.

Причиной этого более широкого диапазона является то, что собаку женского пола, возможно, разводили до или после овуляции, и она могла успешно забеременеть. Собаки, выведенные после овуляции, будут иметь более короткую беременность по сравнению с собаками, выведенными до овуляции.

По мере приближения дня родов ответственные заводчики могут подготовиться заранее на случай, если их собака столкнется с трудностями при родах. Владельцы пород, известных тем, что у них возникают проблемы с естественным родом (яблоня чихуахуа, бостонские терьеры, бульдоги и т. Д.), Должны принять меры для проведения кесарева сечения по выбору.

Трудности в родах у собак могут возникать по разным причинам. Вот некоторая информация о дистозии у собак от ветеринарного доктора Ивана Вукасиновича.

Вы знали?

По мере приближения дня щенков владельцы собак должны начинать измерять температуру у своих плотин один или два раза в день. Уменьшение ниже 99 F указывает на то, что плотина должна начать процесс рождения в течение 24 часов.

Читайте также:
Симптоматика глазных заболеваний и болей в глазах - ТОП 19 самых распространенных болезней и их симптомов, с вариантами лечения

Типы дистоции у собак

Dystocia – профессиональный медицинский термин, используемый для описания диагноза трудного или ненормального рождения. Термин происходит от греческих слов DYS (сложно) и tokos (Рождение).

Трудности в родах у собак могут возникать из-за многих факторов и могут иметь место на всех этапах родов, но факторы можно разделить на две основные группы в зависимости от их происхождения: материнская дистония а также дистония плода. Специальный подтип будет плацентарная дистония или трудности с доставкой плаценты.

Материнская дистония является более распространенным типом, встречающимся в 60% всех случаев. Инерция матки (бездействие) – это неспособность изгнать плод, хотя обструкции нет. Инерция матки может быть первичной или вторичной.

  • Первичная инерция матки: Первичная инерция матки в основном является неспособностью инициировать сокращения матки.Причинами первичной инерции матки являются слишком маленький помет или слишком большой помет, наследственная предрасположенность (некоторые породы более предрасположены к дистоции, как у бостонских терьеров), возраст, системные состояния (например, гестационный диабет), воспаление матки , нарушение питания или нейроэндокринные проблемы. Кроме того, предыдущая история дистоции очень важна для диагностики.
  • Вторичная инерция матки: Вторичная инерция матки – это прерывание или полная остановка сокращений матки, которые вызваны неспособностью самой матки сокращаться. Вторичная инерция в основном возникает во время длительных родов, когда мышцы матки истощаются после сокращения. Обычные причины включают размер родового канала (слишком узкий таз), перенесенную травму таза или аномальную / незрелую лоханку, опухоли, пороки развития, стриктуру при прохождении родов, перекрут, выпадение матки или влагалища, отсутствие правильной дилатации шейки матки и гиперплазию влагалища.
  • Фетальная дистонияС другой стороны, основной причиной дистонии плода является неправильное представление плода (ненормальное проявление во время родов), и эта неправильная ориентация составляет 40% случаев дистонии плода. Другие причины включают чрезмерный размер плода, порок развития плода и гибель плода.

Три стадии собачьего труда

  • Этап 1 роды начинаются с сокращений матки, разрушения воды и расширения шейки матки. Начало этой стадии отмечено снижением ректальной температуры (
  • Этап II труда это стадия, на которой плод выталкивается. С начала этапа II до родов первого щенка среднее время составляет около 4 часов. После этого время между двумя поставками обычно составляет от 30 минут до часа, но оно не должно превышать 4 часа.
  • Этап III Труд – это доставка плодных оболочек. Мембраны обычно появляются сразу после плода, но иногда один или два плода сопровождаются соответствующим количеством мембран.

Когда дистоция подозревается у собак?

Дистоция у собак следует заподозрить при следующих обстоятельствах:

  • У собаки предыдущая история дистоции
  • Есть длительный срок
  • Примерно через 12-24 часа после понижения температуры процесс рождения не начинается
  • Наличие повышенной температуры (39,2С) от 12 до 24 часов.
  • Наличие выделений из влагалища продолжительностью несколько часов
  • Нет перехода к II этапу родов через 8 часов
  • Сильные схватки продолжительностью один час без рождения щенков (активный труд продолжительностью более одного часа)
  • Период отдыха между двумя щенками продолжительностью от 4 до 6 часов
  • Второй этап работы продолжительностью более 12 часов или весь труд продолжительностью более 24 часов
  • Дамба от боли / плачет
  • Наличие аномальных выделений (зеленовато-черный, кровавый, вонючий)
  • Задержка плаценты

Поэтому владельцы собак должны немедленно обратиться за ветеринарной помощью в следующих ситуациях:

  • Дата истечения срока
  • Кровавые или черные выделения
  • Очевидная боль и крики плотины
  • Сильные сокращения живота без изгнания щенка, длящиеся более 30 минут
  • Более 4 часов с начала этапа II родов до первой доставки
  • Более 3 часов между двумя поставками

Немедленно обратитесь к ветеринару, если у вашей собаки возникли проблемы с родами.

Обращение к собачьей дистоции в офисе ветеринара

Если вы заметили какие-либо признаки дистоции у вашей собаки, немедленно проконсультируйтесь с ветеринаром. Возможно, вам придется обратиться к ветеринару, чтобы он мог быстро принять меры и обеспечить успешную доставку.

Для ветеринара очень важно правильно определить причину дистоции, которая может быть необструктивной или обструктивной. Методы диагностики для правильной диагностики должны учитывать надлежащий анамнез и историю болезни – прошлые беременности, даты размножения, состояние здоровья, признаки системного заболевания, анализ выделения из влагалища, пальпации и вагинального обследования (исследование шейки матки обычно невозможно).

Рентген может потребоваться для определения размера, количества и местоположения плодов. Ультразвук, который может проверить жизнеспособность плода, может иметь решающее значение для диагностики.

Если ветеринар определил, что у собаки возникают трудности при родах, что будет дальше? Если плод зарегистрирован в родовом канале, ветеринар может попытаться извлечь его (извлечение плода). Если обструкция или анатомические трудности были исключены, стимуляция сокращений матки является следующим шагом в этом процессе.

Иногда сокращения могут быть стимулированы ходьбой собаки и массажем собаки, но это очень маловероятно. Когда нет препятствий и плотина и зародыши стабильны, и зародыши находятся в правильном положении; медицинское управление – следующий курс действий.

  • Окситоцин это препарат, который обычно используется в ветеринарной медицине для стимулирования родов у собак. Окситоцин – это гормон, который обычно вырабатывается во время родов. Ветеринар может вводить от 0,5 до 1 миллиединицы путем инфузии в час. Через 30-60 минутные интервалы дозу следует постепенно увеличивать с шагом от 1 до 2 миллиединиц до тех пор, пока не будет установлен желаемый характер сокращения, сопровождаемый 10% глюконатом кальция или без него.

Кесарево сечение необходимо почти у 60% плотин с дистоцией. Показания к Кесарево сечение включают:

Мертворождение и его причины

Мертворождение и его причины

Мертворождение представляет собой появление на свет мертвого ребенка в ходе родоразрешения как естественного, так и после операции кесарева сечения.

Причины мертворождения

Причин, которые вызывают мертворождение, на сегодняшний день может быть несколько.

Основные причины мертворождения:

  • Плацентарная;
  • Причины, связанные с матерью;
  • Наследственные;
  • Анатомические особенности плода.

Причины мертворождения детей, связанные с матерью:

  • Тяжелая форма гестоза – эклампсия;
  • Преэклампсия;
  • Септические состояния;
  • Сахарный диабет;
  • Зависимость от токсических веществ;
  • Артериальные и венозные тромбозы.

Причины мертворождения, связанные с плацентой:

  • Патологический процесс воспалительного генеза в плодных оболочках, который приводит к патологии плода и матки (хориоамнионит);
  • Обкрадывание крови между близнецами;
  • Нарушение структуры пупочного канала;
  • Аномальное расположение сосудов;
  • Недостаточность кровотока в артериях матки и плаценты.

Причины мертворождения детей со стороны плода:

  • Нарушения моногенного типа;
  • Хромосомные аномалии;
  • Тяжелые пороки развития;
  • Аномалия развития головного мозга, характеризующаяся накоплением в нем патологической жидкости;
  • Инфекционные патологические процессы;
  • Тромбоцитопеническая пурпура.

Очень часто не удается определить точную причину мертворождения. В случае определения у беременной женщины клинической симптоматики мертворождения плода гинекологи прибегают к искусственному родоразрешению. Часто врачи используют хирургическую санацию (кюретаж) полости матки, предназначенную для полноценного удаления остатков плацентарной ткани. Альтернативным вариантом является удаление плода путем экстракции или расширения шейки матки. Также активно применяются осмотические дилататоры, в состав которых входит мизопростол. Их применяют во всех случаях перед абортом.

Диагностические мероприятия для женщины после мертворождения

После рождения мертвого ребенка могут развиваться различные осложнения. Поэтому очень важно соблюдать все правила ведения пациенток после возникновения этого патологического состояния. Например, если смерть плода наблюдается на поздних сроках беременности или непосредственно перед сроком родов, то одним из наиболее опасных осложнений в данном случае может стать синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это состояние развивается вследствие того, что мертвый плод длительное время находится в организме матери.

После того, как развилось мертворождение, причины его возникновения требуют обязательного уточнения. Рекомендуемый объем исследований для женщины, у которой родился мертвый ребенок:

  • Кариотипирование плода;
  • Аутопсия плода;
  • Определение количества тромбоцитарных клеток в организме матери;
  • Проба Клейхауэра-Бетке;
  • Скрининг на наличие склонности к тромбообразованию;
  • Анализ на TORCH-инфекции;
  • Антикардиолипиновая проба.

Кроме этих исследований, нужно тщательно обследовать плаценту, чтобы определить наличие патологии данного органа. Однако даже после комплексного обследования в ряде случаев причина мертворождения остается неуточненной.

Особенности ведения беременных после мертворождения

Принципы ведения женщины после родоразрешения с рождением мертвого ребенка практически не отличаются от ведения послеродового периода при обычной беременности. В то же время, если при исследовании определяют наличие синдрома мертвого плода, то необходимо сразу же вызвать роды, чтобы извлечь его из организма. После удаления нежизнеспособных продуктов зачатия зачастую возникает необходимость выполнить кюретаж, что позволит удалить частицы плаценты.

В любом случае, мертворождение ребенка является стрессом для родителей. Это тяжелая эмоциональная травма, после которой обязательно необходима помощь квалифицированного психолога. Независимо от причины мертворождения детей, следует свести к минимуму все риски повторного развития этого состояния при следующей беременности. В частности, специалисты рекомендуют во время вынашивания плода избегать заражения многими инфекционными заболеваниями. Наиболее опасными из них являются сальмонеллез, листериоз или токсоплазмоз.

В реальной жизни перинатальные центры оказывают поддержку тем матерям, которые раньше потеряли ребенка до рождения. Все патологические состояния, которые могут привести к осложнениям родов, требуют ранней диагностики, что позволит вовремя их устранять. Основную роль играют такие процессы, как многоплодная беременность, ранний разрыв оболочек, перенашивание беременности, фетальные дистоции и так далее. Все эти патологические состояния отлично диагностируются. Кроме того, не стоит забывать о том, что роды являются непредсказуемым процессом. Поэтому целый ряд патологических ситуаций может быть обнаружен только в период родов. В этом случае может появиться необходимость провести хирургическое родовспоможение. Все это позволяет снизить риски для роженицы в плане мертворождения ребенка. Довольно часто осложнения могут развиваться непосредственно после родов, в послеродовом периоде.

Депрессия после мертворождения

После того, как у женщины родился мертвый плод, у нее может развиться депрессия. При этом депрессивное состояние может появляться как сразу после неудачно завершившейся беременности, так и через определенное время после нее. Поэтому мертворождение ребенка является поводом для того, чтобы отслеживать психическое состояние женщины в течение многих месяцев. Связь мертворождения и депрессии у женщин доказали и американские ученые. По их данным, психические расстройства могут развиваться и у тех пациенток, которые раньше не имели симптомов депрессии в анамнезе. В то же время, в развитых странах мертворождение является серьезной проблемой, которая способствует повышению риска развития депрессивных состояний. Например, только в США каждый год отмечается более 25 тысяч случаев мертворождения, причины которого могут быть совершенно различными.

Профилактика мертворождения

Мертворождение является серьезным травмирующим фактором для любой семьи. Поэтому необходимо своевременно устранять патологические процессы родов и родоразрешения. Кроме того, важно вовремя выявлять и лечить серьезные осложнения родоразрешения, которые могут привести к рождению мертвого ребенка. Однако некоторые патологические состояния могут выявляться только в период родов. Особенно важно обнаруживать их на ранних стадиях родоразрешения. В этой ситуации беременным необходимо проводить немедленное родовспоможение оперативным методом.

Новый анализ для определения риска мертворождения

В последнее время ученые активно ведут поиск информативных и точных маркеров, которые позволят уточнить риск развития мертворождения. С этой целью регулярно разрабатываются новые анализы и проводятся крупномасштабные исследования. Соответственно, при получении лабораторных данных о том, что у женщины повышен риск рождения мертвого ребенка, врач может искусственно стимулировать роды раньше, чем это необходимо. Так, врачи смогли бы в какой-то степени уменьшить частоту встречаемости мертворождения. Независимо от того, какие причины мертворождения детей играют наибольшую роль у конкретной женщины, новые анализы смогут более или менее точно информировать врача об угрозе этого патологического состояния.

Недавно американские ученые разработали новый метод, который заключается в определении в крови специфического белка, который будет свидетельствовать и сниженных функциональных возможностях плаценты. Напомним, что этот орган играет основную роль в обеспечении обмена между организмом матери и плода. В США ученые занимаются проблемой мертворождения не один год, поскольку данная проблема на американском континенте очень актуальна. Например, в США роды у каждой двухсотой женщины заканчиваются рождением мертвого ребенка. Как правило, это возникает в среднем на сроке 20-21 неделя. То есть это период глубокой недоношенности плода, когда он является абсолютно нежизнеспособным. До того, как была разработана данная методика, точных методов диагностики мертворождения не существовало. В то же время, раньше было отмечено, что в возникновении этого патологического состояния особую роль играют такие факторы, как повышение артериального давления, сахарный диабет и беременность у женщин старше 35 лет. Поэтому женщины, которые относятся к группе риска, требуют особо тщательного наблюдения, что в первую очередь касается поздних сроков. Для оценки факторов риска мертворождения проводится тщательная инструментальная диагностика, предусматривающая мониторинг сердцебиения плода. Кроме того, для полноценной диагностики этого патологического состояния осуществляется ультразвуковая визуализация плаценты и плода. Она дает возможность своевременно диагностировать проблемы, которые могут привести к рождению нежизнеспособного ребенка.

Новый метод анализа был разработан учеными из Кембриджского университета. Ими была создана методика, предусматривающая взятие обычного анализа крови для оценки риска мертворождения. Благодаря своей простоте этот анализ можно проводить довольно часто. Делать это можно в любом триместре беременности без вреда для организма женщины и ребенка. Данный способ дает возможность оценить структуру и функцию плаценты и плода.

Следующей перспективной методикой оценки риска мертворождения является способ, разработанный колледжем Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке. Ученым удалось разработать метод, который позволяет четко выявить группу риска развития мертворождения. Суть методики заключается в оценке уровня белка, который носит название PAPP-A (протеин плазмы крови, который связан с течением беременности). В норме при беременности этот белок содержится в крови в высокой концентрации, что играет существенную роль для полноценного развития плода. Раньше пониженное содержание этого белка связывали с синдромом Дауна, при котором развивается серьезное умственное отставание в развитии. Однако сегодня учеными было доказано, что снижение концентрации белка PAPP-A ассоциируется с повышенным риском развития мертворождения. В исследовании, в котором участвовало более 8 тысяч женщин, проводился забор крови на содержание этого белка. Оказалось, что при снижении концентрации PAPP-A риск рождения мертвого ребенка увеличивается более чем в 40 раз. В этом исследовании, проведенном американскими врачами, смерть плода отмечалась в период с 6 по 9 месяцы беременности.

Однако, важно не только оценить степень риска, но и выработать стратегию ведению беременных с потенциальной возможностью мертворождения. Поэтому данный способ пока еще широко не используется в повседневной медицинской практике.

Фетальная дистоция

Печать

Фетальная дистоция — это патологические размеры или положение плода, приводящие к затрудненному родоразрешению. Диагноз фетальной дистоции ставится по результатам осмотра, ультрасонографии или на основании длительного течения родов. Лечение фетальной дистоции заключается в применении пособий по изменению положения плода, родоразрешении при помощи акушерских щипцов или операции кесарева сечения.

Фетальная дистоция может встречаться, когда размеры плода являются слишком большими и не соответствуют размерам входа в таз или при патологическом предлежаний. Нормальным пред-лежанием плода является передний вид затылочного предлежания.

Плоднотазовая диспропорция.

Диагноз устанавливают на основании пренатального клинического определения размеров таза, ультрасонографии и увеличения продолжительности родов. Если масса плода менее 4500 г и при увеличении продолжительности родов восстанавливается нормальное продвижение головки, то роды могут благополучно продолжиться самостоятельно. Если продвижение головки во 2-м периоде родов замедленное, то проводится осмотр женщины и определяется, безопасно ли родоразрешение наложением щипцов или вакуум-экстрактора.

Задний вид затылочного предлежания.

Наиболее частым патологическим предлежанием является задний вид. Шея плода обычно несколько согнута, и, таким образом, больший диаметр головки должен пройти через таз. В случае лицевого предлежания голова может быть максимально разогнута, и подбородок может располагаться кзади. Лобное предлежание плода обычно преобразуется спонтанно в лицевое или затылочное предлежание. Во многих случаях заднего вида затылочного предлежания требуется родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или кесарева сечения. Если подбородок расположен кзади при лицевом предлежаний, то необходимо кесарево сечение.

Ягодичное предлежание плода.

На 2-м месте среди патологических предлежаний находится ягодичное предлежание. При ягодичном предлежаний ноги плода согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к туловищу. В смешанном ягодичном предлежаний плод как бы сидит на бедрах с согнутыми коленями. При ножном предлежаний одна или обе ножки располагаются впереди ягодиц. Ягодичное предлежание плода является большой проблемой, прежде всего, потому что предлежащая часть является слабым клином для расширения, чтобы смогла пройти последующая головка в течение родоразрешения, при этом предлежаний часто отмечается сдавление пуповины.

Компрессия пуповины является причиной фетальной гипоксемии. Происходит сдавление пуповины головкой плода, особенно при первых родах, когда родовые пути не были расширены при предыдущих родах. Ягодичное предлежание плода также увеличивает риск преждевременных родов, травмы плечевого сплетения или родовой травмы спинного мозга и перинатальной смертности. Осложнения легче предотвратить, чем их лечить, и, таким образом, патологическое предлежание должно быть диагностировано перед родоразрешением. На современном этапе обычно выполняется кесарево сечение, хотя можно выполнить наружный поворот плода на головку перед родами, обычно в 37-38 недель. Наружный поворот выполняется обычно мягким нажатием на брюшную стенку матери. Также может помочь назначение короткодействующего токолитика. Положительные результаты достигаются в 50-60 % случаев.

Поперечное положение.

Поперечное положение — это когда ось плода располагается косо или перпендикулярно к оси матери. При плечевом предлежаний требуется кесарево сечение, если плод не 2-й близнец.

Дистоция плечиков.

В редких случаях плечо располагается позади симфиза, и это приводит к осложнениям при влагалищном родоразрешении. К факторам риска относятся большие размеры плода и ожирение матери или сахарный диабет. Дистоция плечиков диагностируется в случаях, если головка после прохождения через шейку длительно задерживается у вульвы. Может развиться асфиксия, потому что происходит сжатие грудной клетки в родовом канале и плод не может дышать. Гипоксия может наступить в течение 4-5 мин.

Приглашается дополнительный персонал в родильный зал и выполняются приемы для выведения переднего плечика: первый прием — бедра женщины гиперсогнуты для расширения выхода из таза, и применяется давление над лоном, чтобы произошла ротация и смещение переднего плечика. Давления на дно матки избегают, потому что это может ухудшить ситуацию и быть причиной разрыва матки; второй прием — акушер вводит руку в задний свод влагалища и нажимает на заднее плечико, чтобы совершился внутренний поворот плечиков; третий прием — заднее плечико разворачивают к крестцу, и акушер вставляет руку, чтобы согнуть локоть, захватить руку ребенка и вытянуть ее наружу и таким образом извлечь всю заднюю ручку младенца. Если все вмешательства неэффективны, головку плода сгибают, вправляют обратно во влагалище и идут на кесарево сечение.

Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам, в государственных больницах и частных клиниках.

Если понравилась эта статья, можно легко поделиться с друзьями в соц. сетях или оценить эту запись тут: Поставить оценку:

Фетальная дистоция

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия

Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии

Крупный плод: тактика ведения родов

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 44-47

Баева И. Ю., Константинова О. Д. Крупный плод: тактика ведения родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):44-47.
Baeva I Yu, Konstantinova O D. Big fetus: Labor management tactics. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):44-47. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515344-47

Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия

Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при крупном плоде у женщин, не больных сахарным диабетом. Материал и методы. Проведен анализ 3760 родов одним плодом за 2006—2012 гг., закончившихся живорождением в срок. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на 2 группы в зависимости от массы тела новорожденного. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой тела от 3000 до 3999 г; 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более. Обследование пациенток проводилось с применением стандартных клинико-лабораторно-инструментальных методов, в том числе исключающих гестационный сахарный диабет. При статистическом анализе результатов использованы t-критерий Стьюдента и критерий Z. Результаты. Роды через естественные родовые пути составили 79,8% при рождении плода со средней массой тела и 68,1% при рождении крупного плода (р

Под термином «крупный плод» понимают массу его тела в 4000 г и более. Согласно практическому бюллетеню Американской ассоциации акушеров-гинекологов (2000), под термином «фетальная макросомия» понимают массу плода 4500 г и более.

В клинической практике крупный плод ассоциируется с акушерскими и перинатальными осложнениями: дистоцией плечиков, травмой плечевого сплетения, родовым травматизмом матери [1—7].

К сожалению, дородовая диагностика крупного плода клиническими и ультразвуковыми методами не обладает высокой точностью [8]. В связи с этим нет четкой концепции относительно ведения родов при предполагаемом крупном плоде [9].

Актуальность изучения данной проблемы продиктована явной тенденцией к увеличению числа родов крупным плодом на протяжении последнего десятилетия [9—12].

Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при предполагаемом крупном плоде у рожениц, не больных существовавшим ранее (024.0, 024.1, 024.3 — МКБ-10) или гестационным сахарным диабетом (024.4 — МКБ-10).

Материал и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование по материалам 2 крупных акушерских стационаров Оренбурга — муниципального перинатального центра и городского родильного дома. Проведен анализ 3760 историй родов пациенток за 2006—2012 гг., обменных карт, историй развития новорожденного. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой (3000—3999 г), 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более.

Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, планируемые, как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей. Из исследования исключались беременные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью, ожирением III—IV степени, тяжелой преэклампсией, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, гипотрофией плода, с наличием плацентарных нарушений, хромосомных и врожденных аномалий, врожденных инфекций, неполных сведений в медицинской документации о клиническом течении родов по периодам, наблюдением планового кесарева сечения.

При сборе данных учитывались антропометрические параметры матери (масса тела, рост, индекс массы тела — ИМТ), возраст, паритет первых и повторных родов, способ родоразрешения, продолжительность родов по периодам в зависимости от массы плода и числа родов, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.

При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак дважды в I, II и III триместрах, что позволило исключить существовавший ранее и гестационный СД.

Оценка массы плода проводилась клиническими методами путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота и ультразвуковыми по формулам Hadlock 3.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на аппарате экспертного класса Medison ЭКО-7. Гестационный возраст плода определялся с помощью УЗИ, проведенного в I триместре беременности, по копчико-теменному размеру, по дате последней менструации. С целью определения массы плода всем женщинам проводилось УЗИ за 3—7 дней до родов.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Stаstistica 6.0 (США). Проверка нормального распределения параметров проведена по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных данных двух групп из совокупностей с нормальным распределением было проведено с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). За уровень статистической значимости был взят р

Результаты

Средняя масса тела новорожденных 1-й группы составила 3450±220 г, тогда как масса новорожденных, родившихся у матерей 2-й группы, была равна 4250±115 г.

Статистический анализ с использованием t-критерия Стьюдента установил отсутствие достоверных различий между двумя группами обследованных по индексу массы тела женщин (22,0±3,4 при средней массе плода и 24,9±4,7 при крупном плоде). Между тем установлены существенные различия между двумя группами по числу первородящих и повторнородящих пациенток. Первые роды статистически значимо чаще наблюдались у женщин, родивших детей со средней массой тела, и составили 69,6%, первородящие с крупным плодом соответственно составили 47,3% (р<0,05).

Способы родоразрешения беременных с крупным плодом и плодом средней массы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Способы родоразрешения пациенток 1-й и 2-й групп Примечание.* — в % от общего количества родов каждой группы; ** — в % от общего количества родов через естественные родовые пути каждой группы.

Обращало внимание, что средняя масса плода при родах через естественные родовые пути составила в целом 3755±230 г, при кесаревом сечении масса плода увеличивалась, составляя в обеих группах в среднем 4050±120 г. Тенденция к увеличению массы плода отмечалась в случае оперативных вагинальных родов, при которых средняя масса плода оказалась максимальной, составляя 4120±137 г.

При анализе продолжительности родов у рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимые различия в продолжительности второго периода родов и общей продолжительности родов установлены в группе первородящих женщин (табл. 2). Так, средняя продолжительность второго периода родов в группе первородящих с крупным плодом составила 115±15 мин, у первородящих с плодом средней массы — 60±10 мин (р<0,05), общая продолжительность соответственно 435±15 и 346±20 мин (р<0,05).

Таблица 2. Продолжительность родов у первородящих и повторнородящих женщин обследованных групп

Клинически узкий таз наблюдался у рожениц 2-й группы более чем в 2 раза чаще, чем в 1-й.

Таблица 3. Осложнения в родах у пациенток обследованных групп

Оценка состояния новорожденных на 1-й и 5-й минутах по шкале Апгар менее 7 баллов не имела достоверных различий в обеих группах (р>0,05).

Обсуждение

Итак, результаты исследования свидетельствуют, что повторные роды увеличивают риск рождения крупного плода у женщин, без СД.

Кесарево сечение в родах при крупном плоде проводится в среднем в 2 раза чаще, чем у рожениц со средней массой плода [10, 13]. В проведенном исследовании число случаев кесарева сечения при массе плода 4000 г и более составило 30,3%, при родах нормотрофичным плодом — 17,5%. Увеличение частоты кесарева сечения при крупном плоде уменьшает риск родового травматизма матери и плода, особенно если масса плода превышает 4500 г [14]. В ряде исследований [5, 12, 14, 15] рассматривается вопрос о возможности проведения профилактического кесарева сечения при массе плода более 4500 г как способе предотвращения родовых повреждений центральной нервной системы плода, плечевого нерва, переломов ключиц, дистоции плечиков.

К сожалению, в современной литературе недостаточно клинических рекомендаций по ведению родов с предполагаемой массой плода 4000—4500 г у здоровых беременных [9]. Это связано с недостаточной точностью подсчета предполагаемой массы плода перед родами [8]. Между тем диспропорция между размерами головки плода и таза матери является одной из ведущих причин, определяющих уровень репродуктивных потерь [4]. Большинство авторов сходятся во мнении, что риск родовой травмы плода повышается при его массе 4000 г и более, но профилактическое кесарево сечение у плодов с такой массой — это не выход из ситуации [7, 9]. По мнению исследователей, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой клинического несоответствия является оптимальной при предполагаемом крупном плоде.

Проведенное исследование показало, что индукция родов при крупном плоде проводилась в связи с тенденцией к перенашиванию и существенно увеличивала риск кесарева сечения и оперативных вагинальных родов. Вопрос о том, является ли сам по себе крупный плод показанием к индукции родов, не раз становился предметом научных дискуссий [9]. Основная идея состояла в попытке предотвратить увеличение размеров плода и тем самым снизить травматизм матери и плода. Клинические исследования показали, что индукция родов по поводу макросомии плода не уменьшает частоту кесарева сечения и перинатальных осложнений [5, 6, 9, 14].

У первородящих женщин 2-й группы была установлена достоверно бóльшая продолжительность родов преимущественно за счет удлинения второго периода родов. У повторнородящих эти различия нивелировались.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности при крупном плоде встречается достоверно чаще и увеличивает частоту кесарева сечения, вторичная слабость при крупном плоде повышает риск инструментальных вагинальных родов. Применение родоусиления не дает существенного эффекта.

По результатам исследования, частота дистоции плечиков при крупном плоде у женщин без СД была выше, чем у новорожденных со средней массой тела. Необходимо отметить, что по данным литературы, более 50% случаев дистоции плечиков встречается при нормальной массе плода, и она не всегда предсказуема [7]. Между тем дистоция плечиков в первых родах является существенным фактором риска повтора этого осложнения в последующих родах вне зависимости от массы плода. Частота этого осложнения резко увеличивается при массе плода 4500 г и более [7, 14].

Выводы

1. Крупный плод у женщин без сахарного диабета является фактором целого ряда осложнений в родах: клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения, дистоции плечиков.

2. Учитывая невысокую точность дородовой диагностики крупного плода, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой интранатальных осложнений является оптимальной в данной ситуации.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: