Энурез у детей – симптомы и лечение, причины недержания мочи

Энурез у детей

Энурез — патологическое недержание мочи. Считается, что обратиться к врачу стоит, если у малыша возникает недержание чаще одного раза в три недели при возрасте более пяти лет (к этому возрасту полностью формируется условный рефлекс к мочеиспусканию). Этому расстройству больше подвержены мальчики. Большинство детей, больных энурезом, имеют ночную форму расстройства.

У кого чаще проявляется болезнь? Как она возникает?

В 94,5% случаев болеют дети старше 5 лет, в 4,5% – подростки. В 2-3% проблема может остаться на всю жизнь, у 7% детей до достижения ими 7 лет энурез может периодически возвращаться единичными случаями «мокрой постели». Мальчики подвержены болезни в 2 раза чаще девочек.

Обычно проблема проявляется в фазе глубокого сна, во время бодрствования – редко. До 5 лет энурез – вариант физиологической нормы и не требует лечения. Но к 5-6 годам уже сформировывается условный рефлекс на мочеиспускание, и проблема становится достойной пристального внимания. Это не самая страшная болезнь, но она плохо сказывается на психологическом состоянии ребенка и может приводить к мочеполовым инфекциям.

Причина энуреза – нарушение нормального процесса мочеиспускания, утрата контроля над ним из-за неполноценности нервных структур, сфинктеров и мышечной оболочки мочевого пузыря. Этот рефлекторный процесс также контролируют брюшные и промежностные мышцы. Они тоже должны функционировать нормально, чтобы не возникало проблемы недержания.

Классификация заболевания

Пока в медицине не принято какой-то общей классификации. Поэтому предлагаются разные варианты. Так, выделяют:

  • Первичный тип – если ребенок до этого еще не научился контролировать мочевой пузырь, то есть в течение 3-6 месяцев не было «сухих» ночей. У детей с первичным энурезом с самого начала не сформировался физиологический рефлекс притормаживания мочеиспускания и по мере взросления сохраняются случаи «упущения». Такой тип встречается в 3-4 раза чаще, чем вторичный.
  • Вторичный, или рецидивирующий, – когда контроль был, но он утрачен. Продолжительность подконтрольного мочеиспускания составляет от 3 месяцев до нескольких лет. «Мокрые» случаи могут возникать не только во сне. Этот тип болезни связывают с другими заболеваниями по профилю неврологии, урологии, психиатрии и эндокринологии.
  • Только ночной энурез. Он случается только ночью или очень поздно вечером. Причина недержания в данном случае – психогенные факторы, недавние травмы, неправильное воспитание, инфекции.

Энурез может быть осложненным и неосложненным. Первый связывают с инфекциями мочевыводящих путей, нарушениями по линии неврологии, функциональными или анатомическими изменениями мочевых путей. Неосложненный энурез не имеет соматических, неврологических причин, в анализах мочи нет изменений.

В 1995 году врач Джеральд Х. Ватанабе, проводя ЭЭГ и цистометрографию, предложил 3 вида ночного недержания у детей:

  • I – цистометрограмма стабильна, есть ЭЭГ-ответ на растяжение мочевого пузыря;
  • IIа – ЭЭГ-ответа нет, цистометрограмма стабильна;
  • IIb – ЭЭГ-ответа нет, цистометрограмма нестабильна исключительно ночью.

Причины недержания мочи у детей

Основные причины – это:

  • инфекции;
  • пороки развития мочеполовой сферы;
  • поражения нервной системы;
  • неврозы;
  • психологические стрессы и расстройства психики. Источник:
    И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова
    Энурез: классификация, диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №6, с.58 – 66

Поэтому сначала исключают воспаление и другие нарушения функции мочевыделительной системы. Если патологий нет, предполагают нарушение процесса передачи головному мозгу информации о наполненности мочевого пузыря, что говорит о незрелости нервной системы. Нередко к энурезу приводит стресс в связи с появлением второго ребенка в семье, разводом родителей, физическими наказаниями и др.

Согласно многочисленным исследованиям, контроль над мочеиспусканием в дневное время формируется раньше, чем в ночное. К 3 годам – примерно у 70% детей, к 4 годам – у 75%, к 5-ти – более 80%, к 8-ми – 90%. Контроль над работой мочевого пузыря зависит от ряда факторов:

  • Генетическая предрасположенность – в Скандинавии ученые установили, что ребенок имеет 77% риск энуреза, если такое заболевание было у обоих родителей. Если только у одного – 43%.
  • Циркадный ритм выработки вазопрессина и других гормонов. Обычно ночью мочеобразование снижается примерно в 2 раза. Это обусловлено повышенной выработкой вазопрессина в ночное время. Бывает и так, что просто нарушена чувствительность к вазопрессину и десмопрессину.
  • Урологические нарушения. Это могут быть как заболевания, так и патологии строения органов мочевыводящей системы. У девочек особенно часто к энурезу приводит цистит.
  • Задержки в развитии нервной системы. Недержание мочи встречается чаще у детей, имеющих задержки развития нервной системы, поражения головного мозга, дисфункции по причине влияния негативных факторов во время беременности и родов.
  • Задержки физического развития – болезни подвержены дети со сниженными показателями роста, веса и др.
  • Стрессы и некоторые психопатологии. Распространенность болезни выше среди детей с аутизмом, умственной отсталостью, СДВ, гиперактивностью, расстройствами рецепции и моторными нарушениями. Среди девочек риск развития нарушений по профилю психиатрии выше, чем у мальчиков.
Читайте также:
Эргоферон - инструкция по применению для детей и взрослых

На энурез оказывают влияние психосоциальные факторы – бедность семьи, многодетность, плохие условия жизни, необходимость пребывания ребенка в спецучреждении и др. В таких условиях нарушается выработка гормона роста и вазопрессина. Поэтому в ночное время выработка мочи усиливается, а не уменьшается. Нередко энурез связывают с малорослостью.

Диагностика

В медицинском центре «СМ-Клиника» диагностику начинают со сбора симптомов, составления анамнеза и беседы с малышом. Врач поговорит и с матерью о ходе беременности и родах, полученных травмах и болезнях ребёнка. Специалист может попросить родителей вести дневник, где будут точно отражено течение болезни. Помимо сбора данных, врач назначит ряд анализов:

  • УЗИ брюшной полости;
  • анализы крови и мочи;
  • урофлоуметрию (проверка функционирования мочевого пузыря);
  • цистографию (контрастный рентген мочевого пузыря).

Способы лечения заболевания

В медицинском центре «СМ-Клиника» составляют программу лечения энуреза у ребенка на основании выявленных патологий. Существует масса способов борьбы с заболеванием: лекарства, физиотерапия, консультации психотерапевта.

Если причина энуреза в незрелости нервной системы, ребёнку показаны ноотропы. При повышенной раздражительности мочевого пузыря выписывают средства, снижающие активность мышц. При выявленной инфекции мочеполовой системы назначают антибиотики.

Рассмотрим подробнее указанные выше методики лечения. Хотя 100% излечения они не дают, но часто оказываются высокоэффективными. Объем терапии и методы выбираются индивидуально, однако в любом случае ребенок должен быть заинтересован в лечении и активно в нем участвовать.

Медикаментозная терапия

Применяется, когда энурез возникает на фоне инфекции мочевых путей. Ребенку назначаются антибиотики под контролем ОАМ. Если причина психологическая, то рекомендованы транквилизаторы, имеющие снотворный эффект, чтобы нормализовать глубину сна. При воспалении мочеполовой системы назначают милепрамин, но он нежелателен, пока ребенку меньше 6 лет.

С учетом того, что незрелость нервной системы играет большую роль в возникновении недержания, врачи назначают ноотропы курсами по 1-2 месяца в сочетании с другими методами лечения.

«Мочевые будильники»

Мочевые алармы (специальные аппараты) нужны, чтобы прерывать сон при появлении первых капель, чтобы мочеиспускание ребенок закончил уже в туалете или на горшке. Это формирует физиологический стереотип. Однако такие аппараты могут не будить ребенка, если он слишком глубоко спит. Альтернативой служит другой метод: ребенка будят каждый час после полуночи. Через неделю – неоднократно, в определенные часы, которые подбирают так, чтобы ребенок не обмочился в оставшееся время. Планомерно отрезок времени сокращают до 1 часа. Если случаются рецидивы, весь цикл повторяют. Источник:
И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Э.Б. Мумладзе, к.м.н., И.И. Пшеничникова
Энурез в практике педиатра // Медицинсктй совет, 2017, №1, с.172 – 179

Физиотерапия

Это музыкотерапия, иглорефлексотерапия, лечение лазером, магнитотерапия. Это только некоторые методики – на практике их применяется больше. Все зависит от ситуации, индивидуальных особенностей и возраста.

Психотерапия

Она направлена на исправление общих невротических расстройств. Могут применяться бихевиоральные методики, гипносуггестивные, внушение и самовнушение. Рекомендуется и «семейная психотерапия», когда родители поощряют ребенка за ночи без «мокрых» эпизодов.

Диета

В рационе нужно ограничить жидкость. Самая распространенная – диета Н. И. Красногорского, направленная на повышение давления крови и задержку воды в тканях, следствие чего – снижение выделения мочи.

Режим

Основные рекомендации по режиму:

  • ограничить потребление ребенком жидкости после ужина;
  • обеспечить правильные условия сна – ортопедический жесткий матрац и др.;
  • переворачивать ребенка несколько раз за ночь при глубоком сне;
  • избегать стрессов и волнений – как негативных, так и позитивных;
  • не переутомлять ребенка;
  • избегать переохлаждений;
  • не давать ребенку продукты и напитки, имеющие мочегонный эффект и содержащие кофеин;
  • перед сном настаивать на том, чтобы ребенок сходил в туалет или хотя бы посидел на горшке;
  • оставлять ребенку ночник на ночь, чтобы он не боялся темноты и не испытывал страха перед походом на горшок или в туалет.
Читайте также:
Гепатит А - причины, симптомы и лечение

Профилактика

Специалисты «СМ-Клиника» советуют родителям детей, страдающих энурезом, следующее:

  • поддерживать в семье комфортную психологическую атмосферу;
  • не использовать подгузники, иначе у больного не сформируется условный рефлекс;
  • ограничить приём питья вечером;
  • проследить, чтобы ребёнок сходил перед сном в туалет;
  • строго соблюдать режим дня;
  • во второй половине дня стараться не будоражить нервную систему ребёнка;
  • ни в коем случае не будить малыша ночью, чтобы он сходил в туалет;
  • создать в спальне комфортную обстановку: нормальную температуру, исключить сквозняки, оставить включённым ночник, чтобы ребёнок не боялся.

С недержанием мочи в ночное или дневное время сталкивается большинство родителей малышей. Главное — не упустить момент, когда это приобретёт характер патологии. Если ваш ребёнок столкнулся с проблемой энуреза, не занимайтесь самолечением и не ждите, что всё наладится само собой, а обратитесь к квалифицированным детским врачам. Специалисты медицинского центра «СМ-Клиника» выявят точную причину энуреза и назначат правильное лечение.

  1. Н.А.Лещенко, О.К.Москвичев, Н.Н.Смирнова. Ночной энурез – проблема детей и родителей. Сообщение I // Нефрология, 1998, т.2, с. 12 – 17
  2. И.В. Казанская, Т.В. Отпущенникова. Энурез: классификация, диагностика и лечение // Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №6, с.58 – 66
  3. И.Н. Захарова, д.м.н., профессор, Э.Б. Мумладзе, к.м.н., И.И. Пшеничникова. Энурез в практике педиатра // Медицинский совет, 2017, №1, с.172 – 179

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Детский энурез: причины и лечение

Недержание мочи у детей, называемое энурезом – это достаточно распространенное явление, которое многие годы не утрачивает актуальности. Обычно проблема проявляется в ночное время, но и днем такое тоже случается.

Что это за болезнь?

Диагноз энурез у ребенка в 5-10 лет ставят по результатам комплексного обследования. Врач после этого определяет план терапии при необходимости, прописывает физиотерапию, назначает массаж и может даже направить к психотерапевту. Специалисты говорят об энурезе только в том случае, если ребенок мочится в кровать чаще трех раз в месяц, а по возрасту он старше пяти лет.

Многие родители бьют тревогу раньше времени, принимая норму за патологию. Только узкоспециализированный врач точно оценивает ситуацию и подтверждает или опровергает догадки. В силах родителей помочь разобраться в симптомах. Практика показывает, что почти каждый пятый-шестой ребенок в 5-6 лет страдает от недержания мочи ночью, а примерно у каждого десятого такое проявляется и в возрасте постарше – в 7-10 лет.

Даже некоторые подростки в 11-14 лет сталкиваются с энурезом по ночам, но такое бывает примерно в 2-3% случаев. Также по статистике мальчишки вдвое чаще страдают этой патологией, чем девочки.

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-01.jpg

Виды энуреза

Лечение недержания у детей подбирают с учетом индивидуальных факторов и вида патологии. Специалисты подразделяют ее на ночной, дневной и смешанный энурез, каждый из которых имеет ряд особенностей.

Ночное недержание

Когда дети в 5-8 лет засыпают, они себя не контролируют и могут просыпаться, обмочив постель. Болезнь может протекать в постоянной форме, то есть ребенок мочится постоянно, или в переменной, когда такое происходит лишь изредка.

Психосоматика энуреза у детей такова, что иногда они могут писаться под влиянием психотравмирующих факторов: наказание, обида, конфликт между родителями. Также повлиять способны экспансивные или физические нагрузки (малыш поздно заснул или набегался на детской площадке в течение дня). Когда энурез у детей не дает о себе знать днем, врачи называют его ночным моносимптомным.

Читайте также:
Шизофрения у женщин - симптомы и признаки, методы лечения

Дневной энурез

Дневное недержание – результат замедленных реакций коры мозга в период бодрствования. Такой энурез одинаково часто наблюдается у девочек и мальчиков, а больше других ему подвергаются дети, которые сильно утомляются или эмоционально истощены. Также это касается маленьких пациентов с урологическими нарушениями.

Когда у ребенка слабая волевая сфера или он сильно утомляется от однообразия, он может непроизвольно потерять контроль над позывами в туалет. При этом возникает очаг возбуждения в мозге, который подавляет другие отделы.

К дневному энурезу могут привести анатомические и неврологические проблемы. В данных случаях мочевой пузырь будет быстрее наполняться определенным объемом жидкости, запускающим механизм мочеиспускания.

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-02.jpg

Смешанный энурез

При смешанной форме у детей 5-10 лет случаи недержания днем и ночью могут сочетаться. Данной патологией страдают преимущественно девочки, но и у мальчиков она иногда встречается.

Почему развивается энурез?

Некоторые из причин уже были упомянуты, но теперь рассмотрим их более детально. Когда рождается ребенок, у него нервная система не развита, а мочится он бесконтрольно до двух десятков раз в сутки. По мере взросления развиваются нервные окончания, а малыш начинает контролировать позывы, приучаясь садиться на горшок.

Полностью рефлекс формируется к 4-5 годам. Точный срок зависит от индивидуальных особенностей. В общем, бежать к врачу и бить тревогу родителям следует, если у ребенка дневное или ночное недержание наблюдается в возрасте 6-10 лет.

Причины патологии в данном случае могут быть такими:

  1. Осложнения в женском организме при беременности или в процессе родов. Они могут привести к перинатальному гипоксическому поражению нервной системы малыша.
  2. Наследственная предрасположенность. От родителей иногда передается ребенку ген, способствующий увеличению уровня веществ, которые снижают реакцию клеток мочевого пузыря на особый гормон.
  3. Инфекционное заболевание, поражающее мочевыводящую систему.
  4. Урологическая патология.
  5. Стрессы, неблагоприятная окружающая обстановка, психологическое давление со стороны.
  6. Сахарный диабет.
  7. Болезни спинного и головного мозга, которые бывают приобретенными или имеют врожденную этиологию.
  8. Мочевой пузырь малой емкости. Такое бывает после пиелонефрита.
  9. Аллергические реакции (довольно редкая причина, но врачи ее не исключают).

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-03.png

Нередко на причины ночного недержания у детей сочетаются или порождают друг друга. Также нельзя исключать такие провоцирующие факторы, как банальное переохлаждение организма, употребление большого количества жидкости или фруктов перед сном, крепкий сон или ночные страхи.

Когда вести ребенка к врачу?

У ребенка энурез – что делать и когда записываться к врачу, к сожалению, родители часто не понимают. Отправляться к специалисту, чтобы он помог вылечить недержание у ребенка в 5-7 лет и старшем возрасте нужно, если:

  • у ребенка дневное недержание мочи;
  • ночной энурез сопровождается постоянными дневными посещениями туалета;
  • ребенок жалуется на боли при мочеиспускании;
  • у ребенка болит низ живота или тянет в пояснице;
  • недержание возникло у ребенка после 9-10 лет.

Врач начнет с диагностического обследования, после чего разъяснит в подробностях, как лечить недержание мочи у детей.

План действий перед сном

Перед тем, как укладывать ребенка с недержанием спать, нужно соблюдать определенный план действий. Так называемая гигиена сна очень важна и достаточно эффективна в определенных случаях. Главные рекомендации сводятся вот к чему:

  1. Строго соблюдайте режим дня. Малыш должен ложиться спать в одинаковое время.
  2. Кормить ребенка нужно не позднее, чем за три часа до отхода в постель. Не давайте своему чаду мочегонные продукты и питье (кефир, яблоки, клубнику).
  3. Постарайтесь давать пить ребенку последний раз хотя бы за пару часов до сна.
  4. Перед сном ребенка нужно успокоить, а не играть с ним в активные игры. Чтение книги, настольные игры, раскраски – вот, что нужно. Если малыш будет засыпать без задних ног от бессилия, он ночью не проснется для мочеиспускания.
  5. Приучайте ребенка ходить в туалет перед сном – это должно стать обязательным ритуалом.
  6. Ночью оставляйте у кроватки горшок и оставляйте ночник.
  7. Чтобы вылечить ночной энурез, иногда достаточно создать для ребенка психологический комфорт. Не ругайте и не наказывайте его перед сном.
  8. Если малыш не обмочился ночью, похвалите его утром.
Читайте также:
Урогенитальный кандидоз

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-04.jpg

Эти советы удивительно просты, но результативны, так что не пренебрегайте ими. Если же у ребенка недержание мочи днем что делать вам поможет выяснить врач. Большинство из перечисленных рекомендаций в таком случае пользы не дадут.

Профессиональное лечение

Искать лекарство от энуреза для детей нужно не раньше, чем ему исполнится 5-6 лет. В любом случае требуется серьезное клиническое обследование. Само по себе недержание проходит редко, поэтому не запускайте проблему.

Врач сначала расспросит родителей о режиме дня, рационе питания и количестве употребляемой жидкости в течение дня. Затем он направит на анализ мочи и УЗИ. Когда будет выявлена реальная причина детского ночного или дневного энуреза, будут выбраны таблетки против заболевания:

  1. Антибактериальные препараты. Если при обследовании будет обнаружена инфекция, педиатр пропишет Супракс, Азитромицин или Флемоксин Солютаб.
  2. Ноотропные или успокоительные. Когда у ребенка выявляют повышенную тревожность, гиперактивность или синдром дефицита внимания, подойдет Тенотен или Фенибут. В серьезных случаях могут делать уколы Кортексина или Пантогам.
  3. Физиотерапия. В дополнение к медикаментозным препаратам врач может прописать физиотерапию. Она нормализует функции нервной системы. Лучшими и популярными методами считаются электросон, электрофорез, гимнастика и массажи.

В обязательном порядке врач даст рекомендации по рациону питания и ограничению жидкости в вечерние часы. В отдельных ситуациях может выдать направление к детскому психотерапевту.

Народная терапия

С дневным и ночным недержанием можно бороться и домашними средствами, хотя некоторые врачи выступают против такой терапии. Во многом это связано с тем, что родители часто пренебрегают дозировками или используют неподходящие рецепты. Мы собрали только проверенные, на которые действительно стоит обратить внимание:

  1. Заварите ложку укропных семян стаканом кипятка. Оставьте на час настаиваться и давайте по 100 мл ребенку 6-10 лет на пустой желудок до завтрака.
  2. Сделайте компот из ягод брусники и влейте в него немного отвара из зверобоя. Давайте питье ребенку до 4 раз в день, чтобы в общем объеме он выпил хотя бы 200 мл. Средство борется с недержанием, связанным с психологическими причинами.
  3. Залейте 1 л кипятка пару ложек ягод шиповника и оставьте настояться. Давайте средство ребенку вместо чая или компота. Шиповник не только устраняет энурез, но и укрепляет организм в целом, повышая иммунитет.

Мы рекомендуем перед использованием таких средств консультироваться с лечащим врачом.

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-05.jpg

Стоит ли будить ребенка?

Напоследок рассмотрим еще один распространенный способ, которым иногда родители пытаются решить проблему недержания. Мнения докторов относительно того, будить ребенка ночью или нет, расходятся. Одни уверены, что искусственное пробуждение и поход в туалет или на горшок помогают выработать рефлекс. Якобы, это поспособствует самостоятельному пробуждению при позывах в туалет. Другие врачи уверены, что у детей уже в 6-8 лет выработать данный рефлекс невозможно.

Если решите испытать данную методику лично, будите малыша через два-три часа после того, как он лег спать, причем нужно сделать так, чтобы он проснулся полностью. Он должен сам дойти до горшка или унитаза, а затем вернуться в постель. Решив носить ребенка на руках, вы окажете ему и себе медвежью услугу, а результата не добьетесь.

Однозначно нужно будить, если малыш уже описался во сне. Переоденьте в сухую пижаму или заставьте его сделать это самостоятельно, перестелите постель. Все эти неудобства сформируют понятие о комфортном и спокойном сне. Постепенно он осознает, что вместо этого лучше быстро встать в туалет один раз за ночь и сразу лечь обратно.

detskiy-enurez-prichiny-i-lechenie-06.jpg

Детей постарше, то есть в 8-10 лет, нужно будить чаще, и это действительно работает. Важна четкая схема и усердие, проявляемое в течение месяца:

  • В течение первых 5-7 дней нужно будить ребенка каждый час-полтора после засыпания.
  • На следующей неделе интервал увеличивают до 2 часов.
  • Еще через неделю до трех.
  • На последней четвертой неделе ребенка будят всего раз за всю ночь.

В результате такой схемы, если вы делали все стабильно, через месяц вы должны достичь результата в борьбе с энурезом. Если ночное недержание не отступит или будет проявляться чаще раза в 1-2 недели, идите к врачу за профессиональным лечением.

Мнение эксперта

Пономарева Нина Дмитриевна

Пономарева Нина Дмитриевна

Читайте также:
Приливы жара у мужчин и женщин - причины, лечение

Врач-педиатр высшей категории

Эту проблему родители должны озвучить педиатру как можно быстрее. Чаще всего проблема энуреза – это сопряженная проблема. Надо убедиться, нет ли врожденных патологических ситуаций со стороны мочеполовой системы ребенка, нет ли воспалительных заболеваний. Мальчиков мы направляем к урологу-андрологу, девочек к гинекологу. Также нужен осмотр нефролога.

Для полной картины нужно чтобы ребенок был обследован, чтобы каждый специалист сказал свое мнение о проблеме, а педиатр берет на себя ответственность эти сведения обобщить, назначить лечение и продолжать наблюдать ребёнка.

Детский энурез часто проявляется в детском саду. В причинах его появления тоже надо разбираться: ребёнок зажат, стесняется сам попроситься в туалет и т.д. Воспитатель должен следить, чтобы ребёнок ходил в туалет каждые 2-2,5 часа. Всё то что отработано, должно быть выведенным. Также важен питьевой режим для ребенка. Вода должна быть хорошая, очищенная. Соки лучше давать ребенку не концентрированными, а разбавлять водой. Расчет объёма жидкости в день – это 30-40 мл.на килограмм веса.

Энурез у детей: причины и лечение

Энурез у детей — заболевание, при котором достаточно взрослый ребенок не может полностью контролировать мочеиспускание. Обычно это происходит ночью, во сне, в редких случаях — во время бодрствования. В чем причина энуреза и как его лечить? Давайте разберемся.

Если ребенок мочится во сне — это детский энурез?

Не обязательно. О заболевании можно говорить только с определенного возраста. Обычно такой границей считается возраст 4–5 лет. Если вашему малышу 2–3 года, и у него случается ночное недержание мочи, не накручивайте себя — говорить о лечении еще слишком рано.

Не ставьте знак равенства между энурезом (заболеванием) и ночным недержанием мочи у детей (симптомом). Как насморк может быть признаком десятков инфекций, аллергий и еще целого ряда болезненных состояний, так и причиной проблем с контролем мочеиспускания могут быть самые разные заболевания.

Для диагностики энуреза у детей врачи сначала исключают дефекты и травмы позвоночника и спинного мозга, а также другие заболевания, которые могут стать причиной мокрых ночей, такие как инфекции мочевыводящих путей, диабет. Недержание может быть и побочным эффектом от приема некоторых лекарственных препаратов или травяных сборов. Если у ребенка отмечаются симптомы энуреза, рекомендуется пройти обследование — возможно, причины проблемы сможет выявить уролог, психолог, невролог или другой специалист.

Ночной энурез у детей — распространенное явление?

Энурезом страдает 5–10 процентов детей в возрасте 5 лет. В 10 лет этот показатель снижается до 3–5 процентов. В 15 лет энурез отмечается только у 1 процента подростков.

Если у ребенка диагностировано недержание мочи с ранних лет, т. е. мокрые ночи не прекратились в возрасте, когда малыш уже должен научиться контролировать позывы в туалет, говорят о первичном энурезе. Также существует вторичный энурез — он возникает после длительного периода сухости, от полугода и более.

В чем причина недержания мочи у детей?

У детского энуреза нет одной единственной причины. Основными виновниками этой неприятности считаются следующие факторы.

Наследственность

Мама и папа малыша должны вспомнить свое детство и честно признаться друг другу, были ли у них симптомы энуреза. Вероятность недержания мочи у детей существенно повышается, если хотя бы у одного из родителей случались мокрые ночи в детстве. Если энурезом страдали оба родителя, им очень повезет, если их ребенку удастся избежать этого заболевания.

Аномалии мочеполовой системы

Существует ряд отклонений в функционировании мочеполовой системы, которые затрудняют мочеиспускание. Предположить наличие таких заболеваний можно, если моча при походах в туалет выделяется по каплям или тонкой струйкой. Эта проблема чаще встречается у мальчиков из-за сужения крайней плоти (фимоза). У девочек может наблюдаться стриктура (сужение) мочеиспускательного канала, но крайне редко.

Читайте также:
Понос у взрослого - причины, лечение, профилактика

Задержки развития нервной системы

Неверно считать, что в недержании у детей виновата лишь мочеполовая система. В конечном итоге главным органом контроля в этом процессе выступает нервная система — именно она будит человека ночью, рекомендуя встать и дойти до туалета. Если механизм не работает, возможно, проблема в незрелости нервной системы. Иногда это проявляется и другими симптомами, например, наблюдается синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Психосоматика

Считается, что стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к нарушениям работы коры головного мозга. Конфликты в семье, уход близких людей или, наоборот, появление новых лиц, слишком строгие нормы поведения и наказания за провинности, переезд в другой район или город с резкой сменой круга общения — эти и другие стрессовые факторы могут стать спусковым механизмом детского энуреза. Именно по этой причине строго запрещено ругать за мокрые ночи — такие методы «лечения» недержания обычно только усугубляют ситуацию.

2 размера ночных одноразовых трусиков-подгузников для мальчиков и девочек

Ночное нижнее белье DryNites ® — это впитывающие трусики для детей старше трех лет. Они разработаны специально для тех детей, у которых случается ночное недержание. Высокая степень впитывания трусиков соответствует возрасту, для которого они предназначены. С этой незаметной защитой хороший ночной сон гарантирован.

Что делать, если у ребенка ночной энурез?

Для начала обратитесь к врачу. Специалист сможет проанализировать симптомы, определить причины заболевания и дать рекомендации по лечению. Также он может подсказать, как научиться контролировать проблему.

Поддержите малыша

Детский энурез — это заболевание, и оно случается у многих мальчиков и девочек. Помните: ребенок неповинен в том, что иногда во сне у него не получается контролировать работу своего мочевого пузыря. Не ругайте и не наказывайте малыша за мокрую постель. Родительская поддержка сейчас важна как никогда, а стрессовые ситуации, наоборот, могут навредить.

Соблюдайте режим и правильный рацион

Ночное недержание мочи у детей можно контролировать, соблюдая несколько несложных правил. Этот метод не является лечением, но позволяет уменьшить количество мокрых ночей.

Ограничьте прием жидкости за 3 часа до сна.

Не давайте соленые, копченные, острые продукты и содержащие кофеин напитки.

Проконтролируйте, чтобы перед сном ребенок сходил в туалет.

Убедитесь, что температура воздуха в комнате не ниже 20 градусов.

Купите ребенку специальные трусики от ночного недержания

Используйте для сна одноразовые трусики DryNites ® . Они выпускаются в двух размерах — для детей 4–7 лет и 8–15 лет и имеют модели, учитывающие отличия в физиологии у мальчиков и девочек.

Храните трусики в детской комнате вместе с обычным бельем и пижамой, чтобы ребенок мог сам ими воспользоваться. Благодаря этому он будет чувствовать себя более уверенным и независимым.

Что будет, если не лечить детский энурез?

Многие дети просто «перерастают» энурез, и часто это происходит без какого-либо лечения. Мнение о том, что его не надо лечить, высказывают не только обычные люди, но даже некоторые профессионалы от медицины. Вместе с тем, сам по себе он проходит далеко не у всех и не всегда, а основная проблема этого заболевания вовсе не в мокрых простынях, а в травмах, которые он может нанести психике.

Уже в возрасте 6–7 лет малыш начинает понимать, что у него «стыдное» заболевание, и страдает от этого. А в 9–10 лет, когда начинаются детские лагеря, коллективные поездки на отдых, ночевки с друзьями, это может стать серьезной проблемой для социализации и причиной развития низкой самооценки.

Пока ваш ребенок совсем маленький, не стоит задаваться вопросом, как избавиться от энуреза. Однако если проблема сохраняется в 5–6 лет, лучше обратиться к специалисту, который поможет найти решение.

Энурез у детей – симптомы и лечение, причины недержания мочи

Энурез и энкопрез — широко распространенные психические расстройства детского и подросткового возраста, которые часто служат поводом для обращения за консультацией. Четкие и однозначно определяемые симптомы, особенно при энурезе, создают ложное впечатление простой и быстрой их излечимости. Между тем нет единства мнений относительно их этиологии, и соответственно, способов лечения.

Читайте также:
Гастроэнтерология и гастроэнтеролог - какие заболевания лечит?

Проблемы возникают даже в области дефиниций. Эти проблемы касаются не только связи данных расстройств с возрастом и процессами развития, но и дифференциации различных вариантов их протекания.

Исходя из соображений нозологии и общих подходов к терапии, считают, что энурез и энкопрез следует лечить по-разному. При этом энурез как более частая форма патологии подлежит лечению в первую очередь. Терапия, безусловно, должна проводиться таким образом, чтобы ее общие принципы и условия модифицировались в соответствии со специфическими особенностями данного случая.

Определение по МКБ-10 (F 98.0): «Энурезом называют непроизвольное мочеиспускание в дневное или ночное время, если оно ненормально для данного умственного возраста ребенка и не обусловлено недостаточным контролем функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического нарушения, эпилептических припадков или структурной аномалии мочевыводящих путей.

Энурез может отмечаться с рождения (патологическое удлинение периода нормального младенческого недержания мочи) или возникать вслед за периодом выработанного контроля над мочевым пузырем. Позднее начало (вторичный энурез) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет». В «диагностических указаниях» отмечено: «В возрасте приобретения контроля над мочевым пузырем нет четкого разграничения между нормальным недержанием мочи и энурезом. У ребенка моложе 5 лет или с умственным возрастом менее 4 лет энурез, как правило, не диагностируется» (Dilling et al.)

Распространенность энуреза. Точная оценка распространенности затруднена из-за отсутствия однозначного определения. Энурез отмечается приблизительно у 15—20% пятилетних, 5% десятилетних и 2% 12— 14-летних детей. У мальчиков он встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.

Этиология энуреза. Существуют три главные теоретические концепции:
1) энурез как результат ошибочного научения;
2) энурез как результат генетического расстройства;
3) энурез как проявление эмоционального расстройства.

Прогноз энуреза. До старшего подросткового и раннего зрелого возраста процент больных с энурезом постепенно снижается и стабилизируется, наконец, на уровне 1-2%.

Стратегии лечения энуреза

Концепция и стратегии лечения энуреза у детей и подростков

Существует несколько стратегий лечения энуреза. Приверженцы одной из них считают возможным применять один единственный метод без всяких модификаций при любых формах энуреза. Примерами может служить недифференцированное использование аппарата для пробуждения или методов игровой терапии. Из этих ранних форм терапии со временем выделились комбинированные подходы, в которых используются несколько методик последовательно или одновременно.

Широко применяемая последовательная терапия представляет собой ступенчатый переход от «более легких», т. е. менее инвазивных и менее трудоемких методов к более трудоемким инвазивным вмешательствам. Эта стратегия показала себя на практике разумной и полезной (Schmidt, Esser). Последовательному методу противостоят другие стратегии, в которых в короткие периоды интенсивного лечения более или менее одновременно применяют много различных техник (как бы «выстрел дробью»). Наиболее известный пример такого рода терапии — тренинг сухой постели (Azrin).

По нашему представлению, при диагностике и лечении энуреза необходимо избегать стандартной схемы. Терапевтический подход должен быть максимально гибким. Даже в том случае, когда представляется целесообразным сделать акцент на психотерапии, подключение медикаментозных методов может оказаться полезным.

Решающее значение, по нашему мнению, имеет то, что использование специальных техник зависит не только от вида симптоматики, но также (особенно при лечении энуреза) и от психотерапевтического контекста. Это значит, что выбор метода лечения в значительной мере зависит и от готовности пациента или семьи к сотрудничеству.
Выбранные методы должны быть «встроены» во взаимоотношения как между членами семьи, так и между терапевтом и семьей (Mattejat, Quaschner, Quaschner, Mattejat). В приводимой схеме обобщены представления об этапах терапии.

Энурез, энкопрез

Энурез – это стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и ночью. Существуют понятия первичный и вторичный энурез. Первичным считается энурез проявляющийся с рождения, а вторичный после периода свободного от энуреза, развившимся вслед за каким-либо повреждающим воздействием.

Энкопрез – дневные и ночные недержание кала, наблюдаются при органических поражениях сфинктера, у детей с психопатической конституцией, как неврогенный синдром, представляющий собой как реакцию протеста.

Читайте также:
Препараты для лечения опорно-двигательной системы

Протокол “Энурез, энкопрез”

Коды по МКБ:

– Энурез неорганической природы

– Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы

– Недержание мочи неорганического генеза

– Энкопрез неорганической природы

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологии:

2. Генетические особенности.

3. Неврозоподобные состояния.

4. Урологическая или проктологическая патология.

5. Патология головного и спинного мозга.

6. Сочетание указанных видов патологии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.

Невротический энурез и энкопрез вызывается только психической травмой, бывает нечасто, непостоянно, нерегулярно. В ночное время, реже – днем. В спокойной обстановке проходят. Дети переживают, огорчаются из-за своего состояния. Сон чаще поверхностный.

Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.

Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

– мочеиспускания частые, малыми порциями;

– средняя суточная порция мочи меньше нормы;

– может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

– ночью недержания мочи нет;

– утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

– мочеиспускание днем частое;

– может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

– много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

– большой мочевой пузырь на цистограмме;

– моча может отходить каплями

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации биотоков мозга, исследование фоновой ЭЭГ с гипервентиляцией и фотостимуляцией. Изменения электрической активности мозга неспецифичны, зависят от этиологии энуреза или энкопреза. Обычно они проявляются в виде нарушения регулярности основного ритма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушений зональных различий, наличия медленных волн, преимущественно θ диапазона, иногда в виде билатерально-синхронных вспышек, единственных острых колебаний.

При неврозах выявлено 3 типа изменений ЭЭГ:
– 1 тип характеризуется повышенной синхронизацией α-ритма во всех отделах полушариях;
– 2 тип – десинхронизированные ЭЭГ с преобладанием во всех областях быстрой активности, острых колебаний;
– 3 тип изменений ЭЭГ – слабая выраженность α-ритма, преобладание полиморфных медленных волн, наличие пароксизмальных вспышек медленной активности, снижение реакции на раздражители.

Читайте также:
Что такое деменция у пожилых людей? Симптомы, лечение, прогноз

2. Цистография – метод исследования мочевого пузыря путем предварительного его наполнения жидким или газообразным контрастным веществом с последующей рентгенографией. Она дает наглядное представление о контурах полости, форме, величине, расположении мочевого пузыря, позволяет установить анатомические изменения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и судить, в определенной степени, о его функциональном состоянии.

3. ЭМГ – метод графической регистрации биоэлектрической активности мышц, позволяющей осуществлять качественную и количественную оценку функции мышц, обеспечивающих динамическую активность нижних мочевых путей. Для этой цели используют методику ЭМГ анального сфинктера, мышц тазового дна, мочевого пузыря и сфинктера уретры.

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

7. УЗИ – органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря – по показаниям.

Показания для консультации специалистов:

1. Окулист – осмотр глазного дна.

2. Логопед – для назначения индивидуальных занятий при заикании.

3. Психолог – определение психологического статуса.

4. Кардиолог – с целью исключения патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

5. Уролог – с целью исключения урологической патологии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

5. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

Энурез

Энурез – это недержание мочи. Большинство людей под энурезом понимают ночное неконтролируемое мочеиспускание у детей, но с медицинской точки зрения энурезом является любое неконтролируемое мочеиспускание – как у детей, так и взрослых.

Ночной энурез у детей

Ночной энурез у детей обращает на себя особенное внимание. Какой родитель не хочет видеть своего ребенка здоровым и нормально развивающимся, а мокрая постель в эту картину не очень укладывается…

Изображение 1: Энурез - клиника Семейный доктор

Между тем, энурез встречается достаточно часто. В 5 лет энурез наблюдается приблизительно у каждого 5-го ребенка. До 5-ти лет ночное мочеиспускание вообще нельзя считать патологией: структуры головного мозга, отвечающие за пробуждение ребенка ночью при переполнении мочевого пузыря, созревают лишь к 4-5 годам. Но иногда этот процесс запаздывает. В более старших группах детей процент детей с выявленным энурезом ниже. В 6 лет энурез устанавливается у 12% детей. В 12 лет – у 3%. Однако проблема сохраняется даже в подростковом возрасте: энурез отмечается у 1% детей в возрасте 15-16 лет. Энурез более характерен для мальчиков. У девочек он встречается в три раза реже.

Различают первичный и вторичный энурез. Если ребенок, уже выйдя из младенчества, все также продолжает мочиться в постель, – это первичный энурез. Если же случаи ночного мочеиспускания появились после того, как ребенок научился вставать в туалет, то врачи говорят о вторичном энурезе.

Причины энуреза

В каждом конкретном случае ночной энурез у ребенка объясняется, как правило, не одной какой-то причиной, а сразу комплексом факторов. Это, прежде всего:

  • задержка развития структур головного мозга, контролирующих мочеиспускание;
  • недостаток антидиуретического гормона (АДГ). Под воздействием данного гормона почки снижают содержание воды в моче в ночное время, в результате ночью мочи вырабатывается меньше. Если гормона вырабатывается недостаточно, у ребенка ночью происходит переполнение мочевого пузыря; . Если ребенок спит слишком крепко, он просто не может проснуться, когда ему нужно в туалет. Такого ребенка сложно разбудить, в момент внезапного пробуждения он может испытывать необоснованный страх, нарушение ориентации в пространстве, двигательное перевозбуждение. Энурез нередко сопровождается сноговорением или хождением во сне;
  • заболевания мочевой системы и половых органов (пиелонефриты, циститы и т.д.). Симптомом подобных заболеваний являются более частые позывы в туалет. Вообще, для детей, страдающих энурезом, характерно снижение критического объема мочи: они способны удерживать без мочеиспускания меньшее количество мочи, чем их сверстники; . Острицы могут заползать в уретру (у девочек), раздражая слизистую и вызывая мочеиспускание;
  • неврологические расстройства и стрессы. Нервное напряжение, испытываемое ребенком, может стать причиной неконтролируемого ночного мочеиспускания. Дети так часто реагируют на конфликты в семье, развод родителей, потерю близких, проблемы в школе. В некоторых случаях энурез является одним из проявлений повышенной возбудимости нервной системы, которая, в свою очередь, может быть следствием родовой травмы;
  • эндокринные нарушения. В этом случае у ребенка, кроме энуреза, могут наблюдаться избыточный вес, потливость, отеки, склонность к аллергии; (разрастания носоглоточной миндалины). При аденоидах мозговой центр, отвечающий за мочеиспускание не получает необходимого количества кислорода, что вызывает его расстройство.
Читайте также:
Ангина - симптомы и лечение у взрослых и детей

Методы диагностики энуреза

Прежде всего, требуется установить причины, вызвавшие энурез. С этой целью ребёнка должны осмотреть врачи-специалисты, также необходимо сдать анализы и пройти инструментальные исследования.

В первую очередь ребёнка, страдающего энурезом, следует показать урологу и неврологу. Также могут потребоваться консультации таких специалистов, как психотерапевт (его могут заменить детский клинический психолог или детский психиатр) и ЛОР (надо убедиться, что ночной энурез у ребёнка не связан с аденоидами).

Стандартный комплекс анализов при энурезе включает в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, а также посев мочи на микрофлору. Цель – убедиться, что энурез не вызван воспалением со стороны мочевыделительной системы.

При энурезе проводятся такие инструментальные исследования, как УЗИ органов брюшной полости, УЗИ мочевыделительной системы (почек и мочевого пузыря). При необходимости назначаются урофлоуметрия, урография, цистография, цистоскопия. Также могут быть назначены исследования, позволяющие оценить состояние центральной нервной системы, – электроэнцефалография, рентгенография, компьютерная томография или МРТ позвоночника.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Методы лечения энуреза

Лечение энуреза необходимо, если непроизвольное ночное мочеиспускание наблюдается у детей старше 5-ти лет и если речь идет о повторении эпизодов энуреза на протяжении нескольких месяцев (единичный случай – еще не заболевание).

Хотя лечение энуреза требует времени и терпения, оно в подавляющем большинстве случаев достигает цели.

Медикаментозное лечение энуреза проводится

  • при дефиците антидиуретического гормона (назначаются его синтетические аналоги);
  • при повышенном или пониженном тонусе мочевого пузыря.

Громадное значение имеет правильное отношение родителей к проблеме. Ребенку нужно обеспечить психологический комфорт. Если энурез обусловлен стрессом, это стрессовое состояние необходимо снять.

Изображение 2: Энурез - клиника Семейный доктор

Очень важно правильно реагировать на случаи «мокрой кровати». Ругать ребенка за это нельзя. Если ребенок почувствует, что родители рассержены или раздражены, у него может выработаться комплекс вины, что только усугубит проблему. Если ребенок достаточно большой, он и так будет переживать. Ребенку нужно внушить уверенность, что ничего фатального не произошло, что проблема – временная, и через какое-то время всё будет в порядке. Ни в коем случае нельзя обсуждать случившийся «конфуз» при посторонних, особенно при детях-сверстниках.

  • не поите ребенка прямо перед сном. Вечер желательно планировать так, чтобы последнее употребление жидкости было не позднее, чем за 2 часа до того, как ребенку отправляться в кровать. И уж тем более нельзя пить на ночь сильногазированные напитки или напитки с мочегонным действием (например, клюквенные или брусничные морсы);
  • следует внимательно относиться к вечерней трапезе. В идеале ужин должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна. Не стоит давать на ужин кашу с молоком или фрукты (в них много воды);
  • чтобы сон ребенка был оптимальным, необходимо избегать эмоциональных перегрузок, особенно в вечернее время. Перед сном полезно погулять;
  • ребенок, отправляясь в кровать, должен обязательно посетить туалет;
  • рядом с кроватью стоит поставить горшок, а в комнате оставить включенным ночник. Ребенку проще встать ночью, если горит свет.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: