Долгосрочная почечная заместительная терапия диета

Данное учебно-методическое пособие способствует формированию у будущих фельдшеров устойчивых профессиональных знаний и навыков, регламентированных нормативно-правовой базой Министерства здравоохранения РФ.

Одной из основных задач лечения хронической болезни почек (ХБП) является замедление прогрессирования почечной недостаточности. В целом лечение ХБП обязательно должно быть комплексным, и стратегия по замедлению прогрессирования почечной недостаточности включает такие основные лечебные мероприятия как:

  • Контроль артериального давления – целевое значение 130/80 мм. рт. ст.
  • Прием, при отсутствии противопоказаний, препаратов ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
  • Малобелковая диета
  • Контроль кислотно-щелочного состояния
  • Контроль фосфорно-кальциевого баланса
  • Прекращение курения
  • Другие препараты: антиоксиданты, статины.

И если кратко сформулировать основные принципы лечения ХБП, то пациент должен:

  • Перестроить свой образ жизни соответственно степени заболевания
  • Соблюдать рекомендованную диету
  • Принимать назначенные медикаменты

На каждой стадии ХБП в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации предусмотрен план лечебных мероприятий, в которых диете тоже отводится важное место (таблица №1).

Таб. №1 Лечебно-диетические мероприятия в зависимости от стадии ХБП (адаптировано из классификации NKF DOQI).

СКФ (мл/мин/1,73м 2 )

При повышении риска ХБП

>90 (при наличии факторов риска ХБП)

Скрининг и снижение возможных факторов риска ХБП.

Поражение почек с N или повышенной СКФ

Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Терапия сопутствующей патологии. Диета.

Поражение почек с умеренным снижением СКФ

Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования ХБП. Диета.

Средняя степень снижения СКФ

Те же мероприятия. Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета.

Выраженная степень снижения СКФ

Те же мероприятия. Подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ). Малобелковая диета.

Заместительная почечная терапия. Высокобелковая диета (до диализа – строгая малобелковая диета).

При хронической почечной недостаточности (ХПН), когда почки не обеспечивают в достаточном объеме очищение организма от продуктов его жизнедеятельности, избыточно накапливаются токсичные продукты. Это прежде всего конечные продукты белкового обмена, которые в норме должны выводиться с мочой. Накопление не выведенных продуктов катаболизма белка способствует прогрессированию почечной недостаточности. Одновременно с этим развиваются и другие метаболические нарушения, на которые могут и должны быть направлены диетические усилия.

С помощью специальной диеты можно повлиять на «потенциально модифицируемые» факторы риска прогрессирования ХБП, к которым относятся различные нарушения метаболизма, характерные для ХПН.

Поэтому до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), в додиализный период больным ХБП рекомендуется диета с ограничением белка в рационе, то есть малобелковая диета.

Малобелковая диета (МБД) – это не просто механическое ограничение количества потребления белка, а грамотно спланированный рацион питания согласно лечебным рекомендациям.

Благоприятное действие малобелковой диеты у больных с ХПН связано с уменьшением перегрузки оставшихся работающих нефронов – структурных единиц почки, что предотвращает их дальнейшую гибель. МБД способствует торможению прогрессирования ХБП, предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает интоксикацию, снижает протеинурию, улучшает фосфорно-кальциевый, липидный и углеводный обмен.

Не менее важно не только сокращение потребления белка, но и обеспечение достаточного потреблений калорий. В противном случае соблюдение МБД теряет смысл из-за накопления продуктов катаболизма собственного белка. Только в этом случае МБД эффективна и безопасна.

Обычный пищевой рацион содержит различные макронутриенты (белки, жиры, углеводы) и микронутриенты (витамины, микроэлементы, электролиты). Все они жизненно необходимы. При ХПН происходит спонтанное снижение потребления пищи, особенно белковых продуктов, из-за общего снижения аппетита, усугубляющегося со снижением клубочковой фильтрации. Это грозит больному с ХПН истощением, уменьшением толщины подкожно-жировой клетчатки, мышечной слабостью, повреждением внутренних органов и в конечном счете, дальнейшим прогрессированием заболевания.

Снижение индекса массы тела у больных ХПН связано с увеличением частоты госпитализаций и снижением выживаемости. При построении диеты при ХПН определяется баланс между лечебными ограничениями, возрастными особенностями (у пожилых темпы объема веществ медленнее), привычками и вкусами пациента.

Все белки пищи и организма состоят из разной последовательности 20 аминокислот в различных комбинациях. Незаменимые аминокислоты обязательно должны поступать с пищей в достаточном количестве, так как не синтезируются в организме. При катаболизме обычного пищевого белка его молекула сначала расщепляется до аминокислот, далее освобождаются радикалы кислот и фосфаты. В результате ряда сложных биохимических реакций избыток азотных групп идет на синтез мочевины, и выводится с мочой. При почечной недостаточности почки не справляются с азотной нагрузкой, концентрация которой в организме нарастает, происходит сдвиг в сторону ацидоза, увеличения фосфатов (рис. 1).

Читайте также:
Фервекс – инструкция по применению, цена, аналоги

Особенности нутритивной поддержки больных с хронической болезнью почек

Опубликовано в журнале, Нефрология. 2006. Том 10. №3. А.Г. Кучер, И.Г. Каюков
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, лечебное питание, малобелковая диета, кетостерил, соевые протеины.

Peculiar qualities of nutritional maintenance of patients with chronic kidney disease

A.G. Kucher, I.G. Kayukov

Key words: chronic kidney disease, dietotherapy, low-protein diet, ketosteril, soy proteins.

Состояние питания является важным фактором, который оказывает влияние на заболеваемость и смертность у больных c заболеваниями почек, особенно в терминальной стадии [1]. Среди многих факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на исходы у таких пациентов, ведущую роль играет белково-энергетическая недостаточность (БЭН) [2]. Таким образом, состояние питания в плане исходов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) приобретает стратегическое значение. Еще более значимым становится его важность с учетом появившейся в обиходе нефрологов новой концепции – понятия хронической болезни почек (ХБП), позволяющей еще в большей степени повысить роль лечебного питания, передвинув его начало на более ранние этапы. В то же время, несмотря на важность лечебного питания в терапии больных с почечными заболеваниями в отечественной литературе, в отличие от зарубежной, нам удалось обнаружить немного сведений о данном виде лечения [2]. Чтобы восполнить этот пробел, и предпринята попытка освещения состояния этой проблемы на современном этапе.

Кратко напомним основные положения о ХБП. Хроническая болезнь почек – это «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» [3]. Классификация ХБП (табл.1), наглядно демонстрирует уровень начала лечебного питания или нутритивной поддержки [3].

Таблица 1 Классификация хронической болезни почек

.

Стадия Характеристика СКФ, мл/мин/1,73 м 2 Мероприятия
I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ ≥90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений
II Поражение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Те же мероприятия. Оценка скорости прогрессирования
III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений. Малобелковая диета
IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии
V Почечная недостаточность Почечная заместительная терапия

Примечание. Наличие факторов риска при скорости клубочковой фильтрации ≥90 мл/мин требует наблюдения и проведения мероприятий по снижению риска развития патологии почек. СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Среди многих факторов риска, оказывающих отрицательное воздействие на почки, можно отметить следующие: лекарственные препараты с нефротоксичным действием (антибиотики аминогликозидового ряда, препараты золота, нестероидные противовоспалительные средства, Д-пеницилламин, рентгеноконтрастные вещества и др.), артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, курение, злоупотребление пивом (больше 1,0-1,5 л в день в течение длительного времени). Существенно, что при помощи определенных диетических мероприятий удается значительно уменьшить отрицательное воздействие на функцию почек некоторых из приведенных выше факторов, а именно: артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета.

При ожирении важен переход на гипокалорийные диеты (не более 1700 ккал/сутки), полное запрещение употребление алкоголя, использование адекватных физических нагрузок (например, ежедневная ходьба от 3 до 5 км), исключение сверхмодных специальных диет для похудания и пищевых добавок, а также, возможно, использование лептина[4].

Наличие у пациента артериальной гипертензии требует поддержания целевого уровня артериального давления путем использования моно- или комбинированной терапии антигипертензивными препаратами (предпочтение отдается блокаторам ангиотензин-превращающего фермента или блокаторами AT1-рецепторов ангиотензина II). Диетическая коррекция гипертензивного синдрома заключается в ограничении поваренной соли (до 8 г/сут), консервированных продуктов, пряностей, копченостей, острых блюд, жидкости (не более 2 л/сут). Предпочтение должно отдаваться растительной пище, калорийность рациона от 30 до 35 ккал/сут, целесообразен один разгрузочный день в неделю [5]. Благоприятный эффект имеет сауна или баня с температурой воздуха не более 80° С 1-2 раза в неделю.

У больных сахарным диабетом необходимо особенно строго соблюдать предписанную диету на протяжении всего срока заболевания. В данной лекции мы не будем приводить рекомендации по лечебному питанию пациентов с сахарным диабетом до развития диабетической нефропатии, так как они подробно излагаются и предоставляются врачами-эндокринологами. В то же время при выявлении у больного диабетической нефропатии возникают особенности диетических режимов, на которых мы остановимся в соответствующем разделе.

Особенности нутритивной поддержки в зависимости от стадий ХБП
При наличии I стадии ХБП проводятся мероприятия по диагностике и лечению основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В зависимости от основного заболевания пациентам необходимо рекомендовать и соответствующую диету. В этой стадии не требуется ограничения белка (в России за норму можно принять 1 г/кг массы тела в сутки), калорийность рациона не должна превышать 35 ккал/кг/сут, количество потребляемой жидкости не более 2 л/сут. Ограничивается поваренная соль до 8 г/сут. Предпочтение должно отдаваться растительным жирам и сложным углеводам.

Во второй стадии ХБП осуществляются меры, направленные на уменьшение скорости прогрессирования ХБП [5]. В диете требуется ограничение белка с обычными продуктами питания, но не ниже 0,8 г/кг/сут. Около 60% протеинов должны составлять протеины высокой биологической ценности (яичный протеин, белок мяса, рыбы, сои). Энергетическая ценность рациона 35 ккал/кг/сутки. Около 55% энергоемкости рациона следует обеспечивать за счет углеводов, 35% – за счет жиров. Преимущество имеют полиненасыщенные жиры, ограничиваются продукты с высоким содержанием холестерина, предпочтение отдается сложным углеводам. Ограничения поступления калия, фосфора не требуется. Употребление алкоголя допускается только по усмотрению врача.

В третьей стадии ХБП все усилия направлены на выявление и лечение осложнений, главным образом артериальной гипертензии [5]. Как уже указывалось выше, наряду с обязательной лекарственной антигипертензивной терапией практикуется ограничение поваренной соли до 6-8 г/сут и воды до 2 л/сут. Вторым направлением в этой стадии ХБП являются мероприятия по уменьшению скорости прогрессирования ХБП. Для этой цели используются ингибиторы АПФ, блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина II (независимо от наличия или отсутствия гипертензионного синдрома), а также малобелковая диета (МБД).

Заметим, что высокое содержание белка в современном рационе жителей большинства развитых стран не только благо, но может нести и ряд негативных моментов, в том числе связанных с влиянием на состояние почек. Наиболее четко эти проблемы разработаны в отношении влияния высокого потребления белка на состояние внутригломерулярной гемодинамики.

Хорошо известно, что белковая нагрузка приводит к нарастанию почечного кровотока и СКФ. С другой стороны, она вызывает уменьшение коэффициента гломерулярной ультрафильтрации (Kf), которое, предположительно, рассматривается как компенсаторная реакция, призванная ограничить неконтролируемое повышение СКФ. Если учесть, что при патологии почек базальная величина Kf зачастую оказывается сниженной, то можно предположить, что дальнейшее снижение исходно невысокого Kf на фоне поступления значительных количеств протеина будет создавать и большую степень противодействия нарастанию гломеруляр ного кровотока или капиллярного гидростатического давления. Для преодоления этого противодействия почкам приходится далее увеличивать объем почечного кровотока, Таким образом, замыкается патологический круг усугубления внутриклубочковой гипертензии (рис. 1).

Рис.1. Схема развития и усугубления внутригломерулярной гипертенззи при высоком потреблении белка.

Отсюда, в частности, может следовать то, что при одинаковых уровнях значительного поступления протеина степень интрагломерулярной гипертензии у больных с почечной патологией может оказаться большей, чем у здоровых людей. Все это служит дополнительным теоретическим обоснованием целесообразности включения малобелковой диеты в программы консервативныой терапии уже довольно ранних стадий ХБП [6].

Результаты наших исследований с проведением пероральных белковых нагрузок здоровым людям и пациентам с ХБП позволили также сделать предположение о том, что высокое потребление белка не ограничивается воздействием на состояние почечной гемодинамики. Оказалось, что у здоровых добровольцев и некоторых пациентов с нефропатиями высокое потребление протеина ведет не только к росту СКФ, но и увеличивает абсолютную экскрецию осмотических веществ с мочой при неизменных величинах их экскретируемой фракции. Отсюда нетрудно подсчитать, что в такой ситуации транспортная нагрузка на одну канальцевую клетку (или единицу площади поверхности канальца) в условиях послебелковой гиперфильтрации окажется выше, чем при умеренном потреблении белка (рис. 2).

Рис.2. Пример, поясняющий формирование транспортной перегрузки тубулярных клеток в условиях гиперфильтрации, индуцированной нагрузками белком или его дериватов. А – обычные условия, Б – состояние гиперфильтрации. P – концентрация условного вещества в плазме крови, F, U, U V, R, EF – фильтрационный заряд, концентрация в моче. абсолютная экскреция, абсолютная реабсорбция, экскретируемая фракция этого вещества, V – минутный диурез.
При пропорциональном росте СКФ и абсолютной экскреции в полтора раза неизменное число тубулярных клеток вынуждено реабсорбировать значительно больше вещества, что резко увеличивает нагрузку на одну клетку [6].

Логично ожидать, что рационы со значительным содержанием протеинов способны содействовать и перегрузке канальцевого аппарата почек с последующим развитием его гипертрофии и в дальнейшем усугублением тубулоинтерстициальных повреждений [6].

В конечном итоге можно выделить следующие адаптивные механизмы питания с ограничением протеинов в отношении почек:

Жизнь при хронической почечной недостаточности

Как живут люди с хронической почечной недостаточностью? Если болезнь не на терминальной стадии, то пациенты проходят консервативное лечение. Стадию определяют по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При терминальной 5-й стадии она ниже 15 мл/мин/1,73м² — здесь уже требуется диализ или трансплантация почки. Хронической считают почечную недостаточность с 3-ей по 5-ю стадии — СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м². На любой из них пациент должен вести особый образ жизни: соблюдать диету и ряд рекомендаций, назначаемых врачом.

Как живут люди с хронической почечной недостаточностью

В чем особенности жизни при ХПН и что делать

При хронической недостаточности почки перестают нормально выполнять свою функцию — выведение продуктов обмена с мочой. В результате они копятся в организме человека. В первую очередь это мочевина и креатинин. Именно по уровню последнего оценивают функцию почек. Высокий креатинин — это нарушение функции почек. Поэтому при ХПН важно регулярно сдавать анализы для проверки уровня этого продукта распада. Чтобы он не повышался, необходимо следовать ряду правил.

Избегать тяжелой физической нагрузки

Она повышает уровень креатинина. Это обусловлено тем, что данное вещество — конечный продукт креатин-фосфатной реакции в мышцах при их энергетическом обмене, работе и возникновении травм. Отсюда высокая физическая нагрузка — это высокий уровень креатинина, с которым и без того не работающие почки не могут справиться.

Ограничить белковые продукты

При хронической почечной недостаточности в диете ограничивают белок: при СФК ниже 50 мл/мин — до 30-40 г/сут., ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут. Это необходимо, чтобы уменьшить нагрузку на почки. В то же время с началом диализа количество белка увеличивают до 1,1-1,5 г/кг/сут. Все потому, что в процессе диализа вымывается много важных компонентов, и белок на состояние почек влияет уже не так сильно.

Употреблять достаточно углеводов и жиров

Вместо белка в рационе должно быть достаточное количество углеводов и жиров. Основу рациона составляют сложные углеводы, которые не повышают глюкозу и медленно всасываются, и ненасыщенные жиры, полезные для сердца и сосудов.

Соблюдать калорийность рациона

В диете при хронической почечной недостаточности важна калорийность. Она должна быть высокой — около 3000 ккал для восполнения всех витаминов и минералов. Диета назначается индивидуально, поэтому 3000 ккал — ориентировочное число. Пример меню с учетом требований приведен ниже.

Диета при хронической почечной недостаточности

Контролировать поступление микроэлементов и воды

Поскольку почки плохо работают, они не выводят калий, а от его избытка нарушается работа сердца. Поэтому количество калия, поступающего с пищей, нужно контролировать. Он содержится в картофеле и других овощах. Чтобы снизить количество калия, эти овощи перед приготовлением нужно порезать и замочить на 6-10 часов, причем как можно чаще воду менять.

Еще необходимо ограничить поступление фосфора. При ХПН он может привести к поражению костей и сердца. Фосфор содержится в белковой пище. В растительной тоже есть, но из нее фосфор усваивается хуже. Также его количество снижается при термической обработке пищи. Выбирая продукты, стоит обращать внимание на те, что имеют низкий фосфорно-белковый индекс — ниже 20 мг/г. Примеры продуктов питания при почечной недостаточности с таким индексом приведены в таблице.

Важное правило питания при ХПН

Другое важное правило питания при ХПН — следить за питьевым режимом. При выраженных отеках приходится уменьшить количество выпиваемой воды. В таком случае нужно ежедневно в одно время, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника взвешиваться. Если вес резко увеличился — значит произошла задержка жидкости. При ограничениях количества воды можно рассасывать кусочек льда, а с сухостью во рту поможет справиться полоскание, жевательная резинка, леденцы или долька лимона.

Контролировать артериальное давление

Кровяное давление нужно контролировать, оно должны быть на уровне не выше 130/80, максимальные показатели — 140/90. Для этого на диете при ХПН количество соли в день ограничивается 2-3 г в сутки. При развитии выраженной гипертензии необходимо перейти на бессолевую диету.

Чтобы уменьшить количество соли в сутки, можно следовать таким советам:

  • убрать солонку со стола;
  • не солить пищу во время приготовления (солить готовую порцию);
  • избегать продуктов, богатых натрием (так называемая скрытая соль, где ее вкус не ощущается, но она есть);
  • внимательно читать этикетки к продуктам, обращая внимание на соли натрия;
  • в кафе и ресторанах выбирать диетические блюда (в них меньше соли);
  • вместо соли использовать приправы вроде корицы, куркумы, чеснока, лука, лаврового листа, кардамона.

Полезные советы для пациентов с ХПН

Образ жизни пациента с хронической почечной недостаточностью действительно полон ограничений, но это помогает долгое время поддерживать организм в нормальном состоянии. Специалисты рекомендуют вести дневник питания, внося в него все употребляемые продукты. Этот дневник в дальнейшем может быть полезен и для врача, который сможет скорректировать рацион, если состояние вдруг ухудшилось.

На кухне под рукой всегда стоит держать таблицы с содержанием в продуктах всех микро- и макроэлементов и их энергетической ценности. Для более точных расчетов рациона нужно иметь кухонные весы. Все это поможет предотвратить повышение креатинина и ухудшение работы почек.

Всегда нужно учитывать, что приведенные советы носят общий характер. Для получения точных рекомендаций необходимо обратиться к врачу. В Государственном центре урологии вы можете получить помощь по полису ОМС. Диагностика и лечение будут для вас бесплатными. Просто запишитесь на прием в онлайн-форме или по контактному номеру клиники.

Акопян Гагик Нерсесович – врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Долгосрочная почечная заместительная терапия диета

Для больных с ХПН питание становится уже не просто нормальным физиологическим процессом, а очень важным, иногда даже главным, компонентом лечения. Основной принцип диеты при почечной недостаточности, которую не лечат диализом: низкое содержание белка и высокая калорийность. Надо подчеркнуть – малобелковая диета при почечной недостаточности действует двояким образом. Во-первых, снижение нагрузки белком тормозит один из главных механизмов прогрессирования ХПН – так называемую гиперфильтрацию, когда еще сохранная, не склерозированная часть почечной ткани вынуждена брать на себя повышенную нагрузку. Гиперфильтрация, которая сама по себе приводит к развитию склероза (независимо от основного заболевания), усугубляется при высокой пищевой нагрузке белком. Отсюда становится ясным механизм действия малобелковой диеты – меньше гиперфильтрация, меньше “амортизация” почечной ткани. Есть и второй механизм: белок является азотсодержащим веществом, в процессе его превращений в организме (по-научному это называется метаболизмом) образуется конечный продукт – мочевина. Выводится она из организма почками, и соответственно ее содержание в крови при ХПН оказывается значительно выше нормы. При ограничении приема белка с пищей уровень мочевины в крови снижается, почти параллельно с этим снижается и уровень интоксикации (то есть отравления организма продуктами распада). Таким образом, длительное соблюдение малобелковой диеты приводит, с одной стороны к отдалению перспективы диализного лечения, и с другой стороны к непосредственному улучшению самочувствия у пациентов с ХПН.

Почему диета при ХПН должна быть высококалорийной?

Дело в том, что при недостатке калорий наш обмен веществ меняется – начинают “сгорать” не только собственные жиры, но и белки, уровень мочевины, следовательно, не только не снижается, а наоборот – растет, и смысл малобелковой диеты сводится на нет. Поэтому больной с ХПН должен получать с пищей не менее 3500 ккал, а при наличии физических нагрузок и 4000-4500 ккал в сутки, употребляя при этом не более 25-30 г белка. Если же при ограничении белка набирать достаточную калорийность не удается (грубо оценить результат вы можете по динамике веса – если вес снижается, значит, калорий не хватает), лучше расширьте диету за счет белка, но только не голодайте!

Для тех, кто намерен серьезно отнестись к нашим рекомендациям, существуют специальные таблицы и калькуляторы. Есть необходимо не менее 5 раз в сутки, небольшими порциями. Если же тошнота и отсутствие аппетита приводят к отказу от пищи – формируется замкнутый круг: чем меньше больной ест, тем выше у него уровень мочевины, тем больше интоксикация, тем хуже аппетит, тем меньше он ест. Круг замкнулся, и в таких случаях разорвать его можно уже только с помощью капельных вливаний и других специальных методов лечения.

Какие еще существуют опасности при ХПН, связанные с питанием?

Они действительно существуют и связаны с тем, что при прогрессировании ХПН в крови пациентов повышается уровень калия. Ответственен за это довольно сложный механизм, действующий в почечных канальцах: калий из крови перестает в нужном количестве выводиться почками, и соответственно накапливается в крови. Это может вызвать серьезные, иногда опасные для жизни нарушения работы сердца. Поэтому каждый больной с ХПН, если у него калий крови повышен, должен соблюдать диету с резким ограничением калия в пище. Нормальный уровень калия составляет 3,5-5,5 ммоль/л, он определяется при анализе крови «из вены».

Наиболее высоко содержание калия в сухофруктах, далее следуют картофель, щавель, бананы, затем другие фрукты и овощи, морская рыба, мясо. Зато совсем нет или очень мало калия в сахаре, пастиле и мармеладе, масле, молочных продуктах, крупах. На практике больным с тенденцией к повышению калия сухофрукты, бананы, щавель, картофель, фруктовые соки следует просто исключить из употребления, прочие фрукты и овощи ограничить до 200 г в сутки, ну а мясо и рыбу вы и так ограничиваете, если конечно соблюдаете малобелковую диету. Набирать калории без картофеля можно за счет сметаны, масла, мармелада, пастилы и крупяных изделий.

Обязательно ли надо ограничивать соль?

Солить пищу не нужно, и не только при ХПН, а также и при артериальной гипертонии любого происхождения. В этом ограничении нет ничего страшного, потому что натрий, входящий в состав соли есть почти во всех продуктах питания, и даже при употреблении в пищу неподсоленных дополнительно продуктов вы все равно получаете в сутки то количество натрия, которое необходимо вашему организму. К особенно соленым продуктам относятся сыр, колбасные изделия, а также мясные, рыбные и овощные консервы – все они интенсивно подсаливаются в процессе изготовления, и употреблять их в пищу не стоит.

Нужно ли что-нибудь добавлять к пище?

Почка – это орган, регулирующий в организме баланс натрия, калия, кальция, фосфора, магния, ионов водорода. Поддержание их нормального уровня в крови и тканях жизненно важно. И вот почему: клетки нашего организма для нормальной работы нуждаются в сохранении постоянного химического состава своей внутренней среды. Это своего рода раствор, который, согласно одной из наиболее распространенных теорий, аналогичен по химическим свойствам среде, в которой зародилась жизнь на Земле. То есть по сути дела наши клетки хранят в себе крошечную каплю древнейшего биохимического материала с устоявшимися параметрами. И если привычные, сформированные тысячелетиями параметры содержания жизненно важных веществ изменяются, клетки перестают выполнять свою работу или даже гибнут. Нарушаются функции головного мозга, деятельность сердца, скелетных мышц, и т.д. Чтобы этого не произошло, чтобы уровень доставляемых к клеткам растворенных в крови веществ был стабильным, и клетки могли поддерживать свою внутреннюю среду, несмотря на меняющиеся внешние условия – состав крови постоянно регулируется, в том числе и почками. Если из-за болезни работа почек нарушена, то и химическое постоянство внутренней среды – гомеостаз нарушается. Это касается не только натрия и калия, о которых мы уже говорили. Теперь перейдем к обмену кальция, фосфора и ионов водорода. Кальций и тесно связанный с ним фосфор – важнейшие вещества, от которых зависит состояние нашей костной системы, сердца и других мышц, центральной нервной системы и свертывающей системы крови. При хронической почечной недостаточности нарушено выведение фосфора с мочой, соответственно уровень его в крови растет, и именно по этой причине, уже вторично, снижается содержание кальция в крови. Высокий уровень фосфора в крови вызывает кожный зуд, отрицательно воздействует на сердечнососудистую систему. Недостаток кальция в крови приводит к нарушению деятельности мышечной и кровеносной системы, возникают слабость, судороги, кровоточивость. Если кальция в крови недостаточно, он начинает вымываться из костей, кости становятся хрупкими, легко ломаются, плохо срастаются, появляются боли. Кроме того, при ХПН нарушается еще и обмен витамина D в почках, и в результате развивается его дефицит и возникает состояние, напоминающее рахит у маленьких детей. Поэтому нужно позаботиться о достаточном поступлении кальция в организм. Наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах, крупах, яйцах, сухофруктах и некоторых овощах. При этом необходимо ограничивать потребление фосфора с пищей. Наиболее богаты фосфором молоко, творог, яичный желток, говядина, пшеничный хлеб, крупы, сухофрукты, и грецкие орехи. Если вы уже соблюдаете малобелковую диету с низким содержанием калия, то вы, конечно, ограничиваете прием творога, яиц, мяса, хлеба, орехов и не употребляете сухофрукты, а значит “автоматически” соблюдаете и низкофосфатную диету. Поэтому крупы можно есть сколько угодно. Однако нельзя не заметить, что в тех продуктах, где много кальция, много или фосфора, или белка, или калия, или всего сразу. Какой выход можно предложить из этой ситуации? Очень простой – кальций необходимо принимать в виде порошков или таблеток. Больше всего подходит для наших целей карбонат кальция. Он не только лучше других кальцийсодержащих веществ усваивается, но и обладает способностью связывать фосфор в кишечнике и ограничивать его поступление в кровь. Суточная доза карбоната кальция рассчитывается нефрологом, а приобрести его можно в аптеке в виде порошка или растворимых шипучих таблеток. В ряде случаев для лучшего усвоения к препаратам кальция добавляются препараты витамина D. Разумеется, все это нужно делать с ведома врача, и под контролем анализов крови на кальций, фосфор и паратгормон – анализы следует сдавать не реже чем раз в квартал. Кроме того, следует иметь в виду, что при некоторых заболеваниях, таких как мочекаменная болезнь, например, данные рекомендации не годятся и диету нужно оговаривать со специалистом особо.

Еще один важный процесс – поддержание кислотно-щелочного баланса. Его характеризует такой показатель, как “рH”, который отражает содержание ионов водорода, и соответственно – кислотность среды или раствора. В норме наша с вами кровь имеет слабо-щелочную реакцию, для нее нормальным является уровень рH 7,35. Если рH крови меньше 7,35 – значит она содержит избыток кислот, если больше 7,35 – то избыток щелочей. При хронической почечной недостаточности, а также при некоторых других состояниях, почки утрачивают способность выделять с мочой ионы водорода. Это означает, что избыток кислоты из организма не выводится, кровь становится слишком кислой, а ее рH снижается до 7,2 и ниже. Легкие стараются компенсировать эти изменения, задерживая в организме щелочной по своим свойствам углекислый газ, который мы выдыхаем. Для этого дыхание урежается, и начинаются различные вторичные нарушения обмена.

Но и с этим можно отчасти бороться с помощью диеты, если употреблять щелочные продукты. Наиболее простым и известным, классическим, так сказать, диетическим продуктом является щелочная минеральная вода, например “Боржоми”. Однако существует опасность: в минеральной воде щелочь содержится в виде гидрокарбоната (бикарбоната) натрия. А натрий – повышает артериальное давление, в особенности при ХПН. Поэтому количество минеральной воды или дозу питьевой соды (то есть бикарбоната натрия) необходимо подбирать индивидуально под наблюдением врача, который может добавлять к лечению препараты для выведения натрия. Если врач не назначил вам иначе, в день нужно выпивать 1-2 стакана “Боржоми” или 1-2 чайные ложки питьевой соды в стакане воды с обязательным контролем артериального давления.

Правильно подобранная диета с нужным количеством добавок позволяет улучшить самочувствие и отодвинуть, а то и предупредить развитие некоторых очень неприятных осложнений ХПН, поэтому ей уделяется очень большое внимание. При составлении своего меню нужно научиться пользоваться таблицами или калькуляторами, помогающими определить состав различных продуктов и обязательно обсудить свою диету с врачом – нефрологом.

Питание больных, получающих лечение диализом

В статье приведены общие принципы питания больных на терминальной стадии почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом. Подчеркивается, что от соблюдения диеты зависит не только здоровье, но и жизнь пациентов на диализе. Даны рекомендации по калорийности питания, потреблению жиров, белков, углеводов, жидкости, электролитов и микроэлементов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: почечная недостаточность, гемодиализ, перитонеальный диализ, диетическое питание, renal failure, hemodialysis, peritoneal dialysis, diet

В статье приведены общие принципы питания больных на терминальной стадии почечной недостаточности, получающих лечение гемодиализом или перитонеальным диализом. Подчеркивается, что от соблюдения диеты зависит не только здоровье, но и жизнь пациентов на диализе. Даны рекомендации по калорийности питания, потреблению жиров, белков, углеводов, жидкости, электролитов и микроэлементов.

Таблица 2. Причины возникновения белково-энергетической недостаточности у больных, получающих лечение диализом

Таблица 4. Критерии белково-энергетической недостаточности при патологии почек (разработаны Европейским обществом по клиническому питанию и метаболизму)

Соблюдение диеты больными на диализе преследует несколько значимых целей. Среди них следует отметить поддержание хорошего статуса питания пациента, профилактику и замедление развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и периферических сосудистых заболеваний, предотвращение развития минерально-костных нарушений, а также профилактику и коррекцию метаболических расстройств, возникающих вследствие уремической интоксикации и неадекватного диализа. Таким образом, все пациенты, получающие лечение диализом, должны придерживаться определенного рациона, поскольку не только здоровье, но и их жизнь зависит от соблюдения принципов питания. Основные рекомендации по диетическому питанию приведены в таблице 1.

Белково-энергетическая недостаточность

Одна из важнейших проблем, которая возникает у больных на диализе при неправильном питании, – это белково-энергетическая недостаточность [1]. У больных, получающих гемодиализ, нарушения нутриционного статуса встречаются в 10–70% случаев. Так, в России перед диализом у 43,4% больных концентрация альбумина в сыворотке составляет 5,3 ммоль/л) ассоциируется с высоким риском летального исхода у больных на гемодиализе [12]. Тяжелая гиперкалиемия (> 7,0 ммоль/л) может привести к остановке сердца.

Пациентам на диализе рекомендуется потребление не более 3 г калия в сутки. В этой связи больным необходимо знать о содержании калия в продуктах. Больше всего калия содержится в орехах (арахис, фисташки, грецкие орехи, фундук), фруктах и сухофруктах (абрикосы, инжир, изюм, финики, бананы), бобовых, грибах, овощах (петрушка, шпинат, укроп), хлебе из муки грубого помола, рисе, чипсах, овощных бульонах, фруктовых соках, шоколаде, какао, кетчупе, растворимом кофе, сухом молоке. За день рекомендуется съедать не более 1 фрукта и 1 овоща (в сыром или обработанном виде). Сырые овощи и фрукты должны обязательно очищаться от кожуры. Калий растворяется в воде, поэтому до тепловой обработки овощи также должны быть очищены, промыты большим количеством воды и оставлены в воде на 2–3 часа, после приготовления овощей воду необходимо слить.

Гемодиализ должен проводиться с использованием диализата с концентрацией калия от 3 до 4 ммоль/л, избегая низкокалиевого диализата, поскольку постдиализная гипокалиемия может привести к повышению риска летального исхода [13].

Потребность в магнии

Магний, так же как и калий, в основном экскретируется почками. Однако гипермагниемия встречается реже, чем гиперкалиемия, поскольку большинство продуктов питания содержит небольшое количество магния, а всасывание в кишечнике составляет не более 50% от количества потребленного магния. Нетяжелая гипермагниемия часто встречается у больных, получающих гемодиализ. В то же время применение препаратов с магнием (антациды, сульфат магния и т.п.) может стать причиной тяжелой гипермагниемии, которая может приводить к угнетению дыхания, развитию неврологических нарушений и даже к остановке сердечной деятельности. Потребление магния у больных на гемодиализе должно быть в пределах 200–300 мг/сут.

Потребность в кальции

Потребление кальция не должно превышать 900–1200 мг/сут, однако больные на гемодиализе получают не менее 1,5 г/сут кальция. Избыточное потребление кальция в основном обусловлено приемом кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты (кальция карбоната, ацетата кальция и кальция глюконата) [14]. Чрезмерное получение кальция обусловливает положительный кальциевый баланс, ведет к гиперкальциемии и кальцификации сосудов и тканей. В то же время использование средства, связывающего фосфаты, не содержащего кальций, – севеламера – сопровождалось значительно меньшей скоростью прогрессирования кальцификации сосудов [15].

Таким образом, если нет необходимости контролировать фосфор при помощи кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, больным на гемодиализе рекомендуется потреблять до 1200 мг/сут кальция, при использовании кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, потребление кальция следует снизить до 900–1000 мг/сут.

Надо также учитывать то, что при повышении уровня кальция в крови выше 10,5 мг/дл и снижении ниже 8,0 мг/дл смертность пациентов на гемодиализе возрастает [16].

Потребность в фосфоре

При обычном рационе питания человек потребляет 1500–1700 мг/сут фосфора (при этом всасывается около 60%). В среднем за процедуру гемодиализа удаляется около 250 мг фосфора. Таким образом, только гемодиализ не может обеспечить достаточное выведение фосфора из организма и предотвратить гиперфосфатемию.

В последнее время было убедительно показано, что фосфор является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний даже у больных без заболеваний почек. По результатам Фрамингемского исследования, уровень фосфора > 3,5 мг/дл увеличивал риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 55%. Повышение уровня фосфора на 1 мг/дл у больных хронической болезнью почек 3–4-й стадии повышает риск развития инфаркта миокарда на 35% и более. Кроме того, повышенный уровень фосфора играет важную роль в развитии кальциноза сосудов, сердца и повреждения почек. Гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз часто наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью и ассоциируются с ренальной остеодистрофией, кальцификацией сосудов, сердечно-сосудистыми болезнями и внезапной смертью. Таким образом, потребление фосфора должно быть ограничено при любой стадии хронической болезни почек.

Однако не только гиперфосфатемия [18], но и гипофосфатемия [19] может ассоциироваться с неблагоприятными исходами у больных на гемодиализе. Попытка контроля уровня фосфора путем уменьшения потребления белка может приводить к нежелательным последствиям. Так, в 6-месячном наблюдении за пациентами на гемодиализе отмечена более высокая выживаемость пациентов со снижением в течение 6 месяцев уровня фосфора при условии одновременного повышения показателя потребления белка по сравнению с пациентами, у которых произошло повышение обоих показателей. Однако пациенты, у которых отмечено снижение потребления белка, имели повышенный риск смерти вне зависимости от динамики уровня фосфора в крови – как при его увеличении, так и при снижении в течение 6 месяцев наблюдения [20].

Известны три источника поступления фосфора с пищей:

1) органический фосфор, поступающий с растительной пищей;

2) органический фосфор, поступающий в организм с белковыми продуктами животного происхождения;

3) неорганический фосфор, находящийся в пищевых добавках, используемых для приготовления пищи.

Только 20–40% фосфора растительного происхождения усваивается в организме человека из-за недостатка фермента фитазы, в то время как фосфор из животного белка легче гидролизуется и усваивается на 40–60%. На 100% усваивается неорганический фосфор. Чрезмерное потребление пищи с наиболее биодоступным фосфором может приводить к гиперфосфатемии. Надо также учитывать, что содержание фосфора в мясе животных или рыбе, выращенных на ферме, значительно выше, чем у диких особей. Кроме того, именно в доступных по цене продуктах, фастфуде содержится больше всего фосфатов. Так, наиболее высокий уровень фосфора в крови наблюдался у малообеспеченного населения в США.

На сегодняшний день нет полной информации о содержании фосфора в продуктах, но можно ориентироваться на расчетные данные по содержанию фосфора. Однако надо помнить: ранее применявшиеся методы оценки занижали количество фосфора в продуктах на 15–25%. Реальное содержание фосфора в продуктах часто неизвестно по причине того, что не учитывается содержание фосфора в пищевых добавках. В таблице 5 указаны пищевые добавки, содержащие неорганический фосфор. Фосфатные соли используются в приготовлении бекона, колбас, сосисок, для окраски, как ароматизатор, для уменьшения окисления и стабилизации белка. Разные типы сыров содержат фосфор в разных количествах, так, в мягких видах сыра количество фосфора может достигать 1000 мг на 100 г, а в твердых – всего 100 мг на 100 г.

Учитывая, что основным источником фосфора является белок, представляется целесообразным в питании использовать продукты с минимальным содержанием фосфора по отношению к белку (табл. 6) [17].

При невозможности добиться у пациента нормального уровня фосфора могут быть использованы препараты, связывающие фосфаты. Алюминийсодержащие препараты, связывающие фосфаты, применяются редко ввиду возможного развития серьезных побочных эффектов (деменция, рефрактерная к лечению анемия, адинамическая болезнь кости).

Наиболее часто применяемые средства, связывающие фосфаты, в нефрологической практике делят на 2 группы: кальцийсодержащие (карбонат кальция и ацетат кальция) и кальцийнесодержащие (севеламера гидрохлорид и севеламера карбонат). В карбонате кальция содержится 40% элементарного кальция, в ацетате – 25%. Простой подсчет содержания кальция в этих средствах, связывающих фосфаты, показывает, что для предотвращения гиперкальциемии больной может принимать не более 3–4 г карбоната кальция в сутки и до 10 таблеток ацетата кальция (желательно этот прием осуществлять вместе с продуктами с высоким содержанием фосфора, в обед или ужин). Ацетат кальция, возможно, более эффективный препарат, связывающий фосфаты, однако ему сопутствуют более выраженные побочные эффекты, а гиперкальциемия встречается одинаково часто при приеме обоих препаратов [21].

Применение кальцийсодержащих средств, связывающих фосфаты, не только приводит к повышению частоты кальцификации сосудов, но может также способствовать развитию адинамической болезни кости [22]. Использование севеламера гидрохлорида и других не содержащих кальций соединений дает меньше побочных эффектов (реже возникают гиперкальциемия и кальцификация сосудов) [23]. Метаанализ 11 рандомизированных исследований (n = 4622) показал, что не содержащие кальций средства, связывающие фосфаты, снижают общую смертность на 22% по сравнению с кальцийсодержащими препаратами [24]. В исследовании RISCAVID (Cardiovascular risk in dialysis: RISCAVID study), в котором приняло участие 757 человек, было показано, что применение севеламера гидрохлорида привело к снижению сердечно-сосудистой смертности [25].

К сожалению, только диализ не может обеспечить хороших результатов лечения больных на терминальной стадии почечной недостаточности. Необходим комплексный подход, включающий в себя изменение образа жизни (отказ от курения, алкоголя, физические упражнения), соблюдение диеты, адекватность проведения диализных процедур, коррекцию осложнений уремии при помощи медикаментов. Использование всех возможных лечебных мероприятий позволит повысить выживаемость пациентов.

Долгосрочная почечная заместительная терапия диета

Заместительная почечная терапия

Симптомы уремии

В организме человека ежедневно вырабатываются продукты обмена веществ, которые вместе с кровью транспортируются в почки, а затем выводятся из организма. Наряду с очищением крови еще одной задачей почек является выведение воды. Болезни почек приводят к ограничению их функциональной способности. Поэтому, снижается их выделительная функция и функция детоксикации. Из-за этого продукты метаболизма и вода скапливаются в организме, что приводит к прогрессированию заболевания. В случае развития заболевания почек до этой стадии и при отсутствии донорской почки, продукты обмена веществ и вода выводятся из организма при помощи процедуры очищения крови. Эта процедура называется диализом.

Возможности очищения крови

Одной из возможностей диализа является очищение крови при помощи аппарата:

  • гемодиализ: который через искусственную диализную мембрану очищает кровь вне организма.
  • перитонеум: другой методикой очищения крови является перитонеальный диализ. Здесь, в качестве естественной диализной мембраны, используется брюшина (перитонеум).

Гемодиализ

В течение последних 40 лет гемодиализ (очищение крови) стал стандартной процедурой заместительной почечной терапии. В Германии в настоящее время около 50 000 пациентов постоянно проходят процедуру гемодиализа.

По какой причине и в каких случаях процедура гемодиализа является необходимой?

Почка является самым главным органом выделения. Она непрерывно производит мочу и вместе с ней выводит из организма шлаки и лишнюю жидкость. При снижении функции почек растет концентрация шлаков в крови. Одновременно с этим жидкость не полностью выводится из организма, что приводит к гипергидратации и ухудшению ситуации с высоким кровяным давлением.

Если функциональная способность почек падает до уровня ниже 15% от нормы, вследствие недостаточного выведения шлаков и жидкости из организма появляются такие симптомы:

  • утомляемость;
  • отсутствие аппетита;
  • снижение работоспособности;
  • одышка;
  • плохо поддающееся коррекции высокое кровяное давление;
  • нарушения чувствительности;
  • воспаление слизистой оболочки желудка;
  • нарушения сердечного ритма или даже воспаление околосердечной сумки.

При помощи эффективного лечения посредством гемодиализа выделительная функция почек может компенсироваться настолько, что данные жалобы более не возникают, при этом работоспособность пациентов в значительной мере сохраняется.

Что происходит при гемодиализе?

При гемодиализе шлаки, лекарственные препараты и другие вещества, которые обычно выводятся здоровыми почками вместе с мочой, удаляются из крови, а лишняя жидкость подвергается фильтрации. Кровь пациентов качается насосом аппарата для диализа через тонкие капиллярные трубочки диализатора, снаружи эти трубочки омываются постоянно обновляемой жидкостью для промывания. При этом, шлаки через стенки трубочек проникают из крови в жидкость для промывания, и таким образом удаляются из крови. Одновременно с этим, благодаря перепаду давлений между кровотоком и раствором для промывания, регулируемому аппаратом для диализа, жидкость из крови через диализную мембрану отфильтровывается в жидкость для промывания.

Перитонеальный диализ

Брюшина представляет собой тонкую и блестящую кожу, ее поверхность составляет от 1 до 2 м2 и полностью покрывает брюшную полость. Так как брюшина хорошо снабжается кровью, она является превосходной сменной мембраной.

Проведение перитонеального диализа:

  • в брюшную полость через равные промежутки времени через прочно вшитый в кожу живота катетер подается специальная жидкость (раствор для промывания, диализатор), эта жидкость омывает брюшину;
  • так как при почечной недостаточности в крови накапливаются продукты обмена веществ, эти вещества выводятся через маленькие кровяные сосуды в жидкость для промывания. Через несколько часов насыщенная веществами жидкость выводится через катетер и заменяется новой жидкостью для диализа. Благодаря этому начинается новый процесс очищения, протекающий щадящим и естественным способом;
  • наряду с продуктами метаболизма из организма человека, страдающего заболеванием почек, должна выводиться, в том числе, и лишняя жидкость. Для этой цели в жидкость для диализа добавляется глюкоза. Глюкоза обладает свойством вытягивать жидкость из маленьких кровеносных сосудов брюшины и, таким образом, освобождать организм человека от избытка жидкости.

В отличие от процедуры детоксикации при гемодиализе, которая обычно проводится 3 раза в неделю по 4-5 часов, перитонеальный диализ проводится в медленном и постоянном режиме (непрерывно). Таким образом, данная процедура очень схожа с естественным, протекающим в почках процессом детоксикации.

Свяжитесь с нами

Отделение Нефрологии под руководством профессора Питера Хииринга городской клинической больницы г. Золинген специализируется на сложных случаях поражения почек и на зместительной терапии при поражении функций почек. Консультацию, диагностику, лечение или второе мнение по вашему диагнозу, можно получить связавшись с нашими специалистами из международного отдела, напишите нам или оставьте заявку на обратный звонок:
Email: kontakt@international-office-solingen.de
Tel.: +49 212 5476913
Viber | WhatsApp: +49 173-2034066 | +49 177-5404270
Для вашего удобства, пожалуйста, сохраните телефонный номер в записную книгу телефона и позвоните или напишите нам бесплатно в WhatsApp, Viber или Telegram. Заявки, сделанные в выходные или праздничные дни, будут обработаны в первый рабочий день. При срочных случаях обработка запроса проводиться по выходным и праздничным дням.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: