Антеградная пиелоуретерография

Современные технологии в диагностике и лечении гидронефроза

После 9-го Всероссийского съезда урологов, посвященного проблеме гидронефроза , прошло 10 лет. За прошедшие годы структура обследования и лечения этой категории больных претерпела существенные изменения. Это связано с широким использованием высокотехнологичных лучевых, эндоскопических и патоморфологических исследований, отличительной чертой которых стала оценка функционального состояния почки и верхних мочевых путей. Исследования мало или вовсе неинвазивны, высоко информативны, чувствительны и специфичны, практически не имеют осложнений. Благодаря их применению упростилась и стала возможной ранняя диагностика заболевания. Значительный прорыв в обследовании и лечении больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), гидронефрозом стал возможен благодаря фундаментальным морфологическим и клиническим исследованиям, убедительно свидетельствующим о крайне высокой регенераторной способности почечной ткани при длительно существующей обструкции верхних мочевых путей (Ю.М. Постолов, 1992; А.Г. Пугачев, 1994; Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров, 1997; Ю.В. Кудрявцев, и соавт., 1997; Ю.А. Пытель, 1997; О.В. Теодорович и соавт., 2000; Ю.Г. Аляев , М.А. Пальцев, В.А. Григорян, А.И. Лысенко и соавт., 2007; P. Yohannes, P. Rotariu, 2002). Во многом благодаря использованию современных морфо-функциональных методик открываются перспективы создания надежных прогностических критериев состояния почечной паренхимы и верхних мочевых путей у больных гидронефрозом. Это позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов, как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям (Григорян В.А., Лысенко А.И. и соавт., 2007).

Столь разительные перемены в диагностике гидронефроза не могли не отразиться на особенностях лечения больных. Накапливается опыт применения малоинвазивных хирургических пособий, совершенствуются оперативная техника, шовный материал и методы дренирования верхних мочевых путей. Проводятся лапаро- и ретроперитонеоскопические коррекции заболевания с оптимистичными отдаленными результатами (В.Н. Степанов, 2000; О.В. Теодорович и соавт., 2003; А.Г. Мартов и соавт, 2002; М.И. Коган и соавт., 2005; P. Van Cangh, 2005;).

И, тем не менее, на фоне стремительного развития и клинического внедрения современных высокотехнологичных методов исследования, проблема гидронефроза ни в коей мере не потеряла присущую ей остроту. Число больных не становится меньше (а за счет раннего выявления – возрастает), заболевание по-прежнему часто протекает бессимптомно, приводя к выраженным структурно-функциональным изменениям почечной паренхимы и верхних мочевых путей, когда органосохраняющая операция уже неэффективна. В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохраняющий подход является общепринятым, при «старом» (С.П. Федоров, 1923) гидронефрозе, до сих пор, как правило, выполняется нефрэктомия. Частота органоуносящих пособий достигает 37% (О.И. Братчикова и соавт.,1997; З.А. Павловская, 1999). Столь высокий процент нефрэктомий с последующей инвалидизацией больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки и верхних мочевых путей при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и, что очень важно, критериев обратимости состоявшихся изменений (Ю.А. Пытель, 1997; О.Б Лоран и соавт., 1997; Н.А. Лопаткин и Э.К. Яненко, 1997; Ю.Г. Аляев и соавт., 2002).

Таким образом, несмотря на активное клиническое применение, сложность, многочисленность и недостаточная изученность современных высокотехнологичных методов исследования, используемых в диагностике гидронефроза, несомненно, требуют их обобщения и сравнительного анализа с последующим логически обоснованным выбором и определенной последовательностью использования. Значительный удельный вес гидронефроза среди прочих урологических заболеваний и неоднозначность результатов лечения больных этим недугом, требует систематизации знаний и опыта, накопленного за последние годы. Это позволит оценить характер структурно-функциональных изменений в почке и верхних мочевых путях на фоне обструкции с учетом современных диагностических возможностей, а также – обосновать выбор того или иного вида хирургического и (или) консервативного лечения.

Научная новизна

Проведено фундаментальное клинико-морфологическое исследование структурно-функционального состояния почек и верхних мочевых путей при стенозе ЛМС, гидронефрозе с применением современных высокотехнологичных клинических (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с «виртуальной уретеропиелоскопией», магнитно-резонансная томография, эходопплерография, эндолюминальное УЗИ, статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом радиофармпрепарата, оптическая уретеропиелоскопия) и патоморфологических (морфометрия, иммуноморфологический анализ) методик.

Читайте также:
Эхоэнцефалография - диагностические методы в неврологии

С позиций доказательной медицины с применением современных высокотехнологичных клинических и морфо-функциональных методов исследований произведена оценка обратимости изменений почечной паренхимы и верхних мочевых путей при разных стадиях гидронефроза.

Впервые при помощи иммуноморфологического исследования почечной паренхимы у больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза выявлены характерные особенности экспрессии антигенов-компонентов стромы (виментин) и сосудистого русла ткани почек (α-гладкомышечный актин, CD34), а также факторов регуляции ангиогенеза (VEGF).

Разработана модель интраоперационного ориентирования с математических позиций при реконструкции верхних мочевых путей у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом.

Клиническими и морфологическими методами исследования доказано, что терминальная А стадия гидронефроза обратима, и этой категории больных показано выполнение органосохраняющих реконструктивных операций.

На основании результатов клинических и морфологических исследований, свидетельствующих о высоких регенеративных возможностях почечной паренхимы, предложена новая комплексная методика подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным оперативным пособиям, включающая использование стимуляторов стволовых клеток костного мозга.

Практическая значимость работы

Разработаны показания, рациональный объем и последовательность применения современных высокотехнологичных методов исследования у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом. Это привело к сокращению инвазивных лучевых и эндоскопических методов исследования (цистоскопия, ретроградная, антеградная уретеропиелография, оптическая уретеропиелоскопия и др.) на 34,8%, уменьшению частоты инфицирования мочевых путей и ятрогенных осложнений в виде острого простатита , пиелонефрита и травмы мочевых путей в 2,06 раза; практически полному отказу от почечной ангиографии, количество осложнений при которой составило более 7%, а смертность – 0,04%; уменьшению койко-дня в 1,48 раза.

Разработана и внедрена в практику методика обследования и подготовки больных поздними стадиями гидронефроза к реконструктивным операциям; выработаны прогностические клинические, иммуноморфологические и морфометрические критерии степени изменений почечной паренхимы и возможности их обратимости, что способствовало снижению органоуносящих пособий у этой категории больных до 32%.

Разработана и внедрена в практику модель интраоперационного ориентирования с математических позиций у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом при различных типах и состояниях ЧЛС, что позволяет обоснованно с учетом конкретной топографо-анатомической ситуации осуществлять реконструкцию верхних мочевых путей.

Индивидуально обоснованное применение современных высокотехнологичных методов исследования (мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), «виртуальная эндоскопия», статическая нефросцинтиграфия с интегральным захватом РФП, эходопплерография, оптическая уретеропиелоскопия, морфометрия и иммуноморфологический анализ) и лечения (микрохирургическая техника, современный шовный материал, внутреннее дренирование верхних мочевых путей, клеточная терапия в поздних стадиях) у больных стенозом ЛМС, гидронефрозом позволило снизить количество осложнений с 8 до 1,1% и увеличить эффективность открытых реконструктивных операций с 82,3 до 92,9%.

Внедрение результатов работы

Разработанные современные подходы к обследованию и лечению больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза с учетом клинико-морфологических особенностей течения заболевания внедрены в повседневную практику урологической клиники и кафедры патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов.

Разработанные принципы обследования и лечения больных различными стадиями стеноза ЛМС, гидронефроза планируется внедрить в клиническую практику урологических отделений городских больниц и профильных федеральных центров здравоохранения. Материалы диссертации использованы при написании учебника «Урология» для студентов медицинских вузов, монографии «Современные технологии в диагностике и лечении мочекаменной болезни », национального руководства по нефрологии.

Объем и методы исследований

Работа выполнена на базе урологической клиники (дир.- член корр. РАМН, профессор Аляев Ю.Г.), кафедры патологической анатомии (зав. кафедрой – академик РАН и РАМН, профессор Пальцев М.А.) ММА им. И.М. Сеченова и межклинической лаборатории молекулярных методов диагностики ММА им. И.М. Сеченова (зав. – Пальцева Е.М.).

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 765 больных стенозом ЛМС, гидронефрозом, находившихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 2007 гг. Исключение – 2 больных уретероцеле и уретерогидронефрозом верхней половины удвоенной почки, наряду с оперативным лечением, получавших стимулятор стволовых клеток костного мозга ввиду выраженных структурно-функциональных изменений почечной паренхимы.

Читайте также:
Повышенная альфа-амилаза в крови - причины и лечение

При стадировании заболевания мы руководствовались классификацией, разработанной академиком РАМН Н.А. Лопаткиным в 1969 и дополненной в 1978 годах. Классификация предусматривает выделение 3-х основных стадий:

1 стадия (начальная) – расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки; 2 стадия (ранняя) – расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы и значительное нарушение ее функции; 3 стадия (терминальная) А и Б (в зависимости от степени нарушения канальцевой функции и величины АД) – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

У 89 больных установлена 1-ая (начальная) стадия заболевания. Период развернутых клинических проявлений (ранняя стадия гидронефроза) выявлен у 601 пациента. Терминальные А и Б стадии заболевания выявлены у 75 пациентов.

Всем больным проводили комплексное обследование, предусматривающее изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальные и лабораторные исследования, а также индивидуально обоснованные современные высокотехнологичные клинические и патогистологические методы исследования (табл. 1,2).

Антеградная пиелоуретерография

Антеградная пиелоуретерография- рентгенологическая диагностика верхних мочевыводящих путей с использованием введенного контрастного вещества в чашечно-лоханную область, при помощи нефропиелостомы (наружного мочевого свища для дренирования почки и лоханки), а также посредством чрескожной пункции называется антеградной (нисходящей) пиелоуретерографией.

Антеградная пиелоуретерография проведение

Антеградная пиелоуретерография проведение

Данный способ диагностики используется тогда, когда нет возможности произвести ретроградную пиелоуретерографию по каким бы то ни было причинам.

Чрескожный метод антеградной пиелоуретерографии производится в тех случаях, когда иные способы не выявили заболеваний мочеполовой системы или проблем с почками.

Такие случаи возможны при:
  • сокращенных размерах мочевого пузыря;
  • подозрении на наличие гидронефроза (в этом случае также определяется причина его возникновения);
  • наличии опухолей, сдавливающих мочеотточные пути;
  • камней в мочеточнике.

Чаще всего перед данной процедурой делаются общие рентгеноурографические снимки, дающие определение места пункции лоханки.

Методика проведения антеградной пиелоуретерографии

Специального подготовительного периода к проведению антеградной пиелоуретерографии не требуется. При наличии пиелонефростомы данное обследование проходит без затруднений.

Диагностика при помощи чрескожной пункции лоханки гораздо сложнее и происходит так: больной располагается на животе лежа, на спине делается в нижнее межреберье (область одиннадцатого ребра) местное обезболивание в место, определенное благодаря предварительному обзорному снимку.

Обезболивающий препарат вводится при периодическом оттягивании поршня шприца назад – тем самым контролируется местоположение иглы непосредственно в лоханке, что визуально подтверждается появлением в шприце мочи. Далее часть мочи удаляют, а на ее место вводится контраст в количестве, меньшем количеству аспирированной (удаленной) мочи.

В таком положении делается первый снимок. Три последующих снимка делаются в других позах: лежа на спине, боку и вертикально. Сделав все необходимые снимки, специалист аналогичным способом устраняет контрастную жидкость, а вместо нее вводит раствор антибиотика.

В процессе проведения антеградной пиелоуретерографии в очень редких случаях наблюдается феноменальная особенность некоторых пациентов: через некоторое время, примерно 20 минут, после введения с одной стороны контрастного вещества проявление его в противоположной почке. Это положительный показатель того, что вторая почка больного приняла контрастное вещество из общего кровообращения, чем подтвердила свою отличную выделительную функцию.

Проведения антеградной пиелоуретерографии через нефростому

Проведения антеградной пиелоуретерографии через нефростому

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Антеградная пиелоуретерография назначается, если абсолютно невозможно провести обследование экскреторной урографией или ретроградной пиелографией, то есть при таких заболеваниях как туберкулез почки, мочеточника и мочевого пузыря, наличие камней или опухоли мочеточника с сокращением функции почки, гидронефроз с затрудненной проходимостью лоханочно-мочеточникового отрезка, стриктура мочеточника различного происхождения и другие.

Противопоказанием к проведению

Противопоказанием к проведению антеградной пиелоуретерографии являются подозрение на наличие опухоли почки, плохая свертываемость крови и пиелонефрит.

Читайте также:
Биопсия – что это такое? Виды, показания, как проводится

Антеградная пиелография

Антеградная пиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей в тех случаях, когда из-за обструкции мочеточника невозможно выполнить ретроградную уретеропиелографию или когда противопоказана цистоскопия. Исследование начинают с чрескожной пункции чашечно-лоханочной системы, после чего в нее вводят контрастное вещество.

Во время антеградной пиелографии можно измерить внутрилоханочное давление, собрать мочу для бактериологического и цитологического исследований, а также исследования, направленного на оценку резервных возможностей почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

После окончания рентгенологического исследования в почку для проведения временного дренирования или облегчения выполнения других лечебных или диагностических манипуляций можно установить нефростомическую трубку.

  • Выявить причину обструкции верхних мочевых путей – стриктуру, камень, сгусток крови, опухоль.
  • Подтвердить диагноз гидронефроза, поставленный на основании результатов экскреторной урографии или УЗИ, и облегчить установление нефростомического дренажа.
  • Оценить функциональное состояние верхних мочевых путей после выполнения хирургических вмешательств на мочеточнике и операций по отведению мочи.
  • Оценить резервные возможности почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

Подготовка

  • Пациенту объясняют, что антеградная пиелография представляет собой рентгенологическое исследование почки.
  • Пациент должен воздерживаться от приема пищи и жидкости в течение 6-8 ч перед исследованием.
  • Следует предупредить пациента, что до и после исследования ему, возможно, назначат антибактериальную терапию.
  • Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.
  • Следует объяснить пациенту, что перед тем как пунктировать чашечно-лоханочную систему почки, ему дадут седативные препараты и выполнят местную анестезию, что мочу, откачиваемую при пункции, подвергнут исследованию, а с целью дренирования верхних мочевых путей в почке, возможно, оставят нефростомическую трубку.
  • Во время введения местного анестетика и контрастного вещества пациент может испытывать незначительный дискомфорт. Кроме того, на фоне введения контрастного препарата могут отмечаться преходящее ощущение жжения или приливы крови к лицу.
  • Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.
  • Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с богатым содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни. Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
  • Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
  • Перед проведением манипуляции пациенту назначают седативные препараты и проверяют, все ли анализы крови (включая оценку функции почек) были выполнены.

Оборудование

Рентгеновский аппарат (позволяющий осуществлять рентгеноскопию), ультразвуковой аппарат, набор для чрескожной нефростомии, манометр, набор для обработки операционного поля, перчатки и стерильные контейнеры для проб мочи, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

  • Пациента укладывают на рентгеновский стол на живот. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Выполняют местную анестезию.
  • Для определения анатомических ориентиров изучают ранее выполненные рентгеновские снимки или зафиксированные на пленке результаты УЗИ почки. (Это имеет значение лишь в том случае, если почка находится в обычном месте. В противном случае угол проведения иглы корригируют во время выполнения чрескожной пункции.)
  • Под контролем рентгеноскопии или ультрасонографии пункционную иглу проводят ниже XII ребра на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Выделение по игле мочи подтверждает ее нахождение в расширенной чашечно-лоханочной системе (у взрослых пациентов иглу приходится проводить вглубь в среднем на 7-8 см).
  • Во избежание смещения иглы во время исследования к ней подсоединяют гибкую трубку. Для измерения внутрилоханочного давления трубку соединяют с манометром. При необходимости берут пробу мочи.
  • Для профилактики перерастяжения чашечно-лоханочной системы из нее эвакуируют объем мочи, равный количеству контрастного вещества, которое планируется ввести.
  • Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. Выполняют снимки в заднепередней, полубоковой и переднезадней проекциях. Для определения локализации и степени обструкции мочеточника осуществляют рентгеноскопический контроль за продвижением контрастного вещества.
  • При повышении внутрилоханочного давления, расширении верхних мочевых путей, а также внутрипочечном рефлюксе, когда необходимо дренирование чашечно-лоханочной системы, в почку устанавливают нефростомическую трубку. При отсутствии необходимости дренирования катетер удаляют, на место пункции накладывают стерильную повязку.
  • В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч) контролируют жизненно важные показатели.
  • С такой же периодичностью проверяют состояние повязки, это необходимо для своевременной диагностики кровотечения, гематомы или мочевого затека. При кровотечении накладывают давящую повязку. При формировании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы. Если в течение 8 ч после проведения исследования продолжается истечение мочи из пункционного канала или отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо уведомить врача.
  • В течение 24 ч контролируют прием жидкости и диурез. Каждую порцию мочи исследуют на макрогематурию. Если гематурия не прекращается после третьего мочеиспускания, уведомляют врача.
  • Особое внимание необходимо обращать на появление признаков мочевого сепсиса или заброса контрастного вещества в системный кровоток (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия).
Читайте также:
Узи мочевого пузыря у женщин и мужчин - как подготовиться

Предостережение. Следует внимательно отнестись к признакам возможного повреждения других органов, в частности боли в животе или боку, пневмотораксу, о котором свидетельствуют внезапное появление боли в грудной клетке при дыхании, одышка, уменьшение голосового дрожания на стороне поражения и тахикардия.

  • При установке нефростомической трубки необходимо следить за ее проходимостью и адекватностью дренирования верхних мочевых путей. Для промывания трубки используют 5~7 миллилитров стерильного физиологического раствора.
  • После проведения исследования назначают антибактериальные препараты и обезболивающие средства.
  • У больных с гидронефрозом учитывают количество выпитой жидкости и диурез, следят за динамикой отеков, артериальной гипертензии, боли в поясничной области, кислотно-щелочного равновесия и уровнем глюкозы в крови.

Меры предосторожности

  • Антеградная пиелография противопоказана больным с нарушением свертываемости крови.
  • Необходимо учитывать возможность развития аллергической реакции на введение контрастного вещества.
  • Исследование противопоказано беременным, за исключением тех случаев, когда его преимущества превышают риск развития осложнений у плода.

Нормальная картина

При отсутствии патологии после введения контрастного вещества верхние мочевые пути заполняются равномерно, имеют четкие, ровные контуры и нормальные размеры, мочеточник имеет обычный ход.

Отклонение от нормы

Расширение верхних мочевых путей указывает на наличие обструкции в нижележащих отделах. Антеградная пиелография позволяет определить выраженность дилатации, уровень обструкции и наличие внутрипочечных рефлюксов. При гидронефрозе отмечаются сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и расширение чашечно-лоханочной системы. Метод позволяет также получить четкое изображение верхних мочевых путей после недавно перенесенной операции (например, визуализировать мочеточниковый стент или престенотическое расширение). Внутрилоханочное давление, превышающее 20 см вод. ст., указывает на обструкцию. Результаты бактериального или цитологического исследования пробы мочи, полученной во время антеградной пиелографии, позволяют подтвердить диагноз пиелонефрита или опухоли.

Ретроградная пиелография

Ретроградная пиелография

Такой медицинский термин, как «пиелография», используют для обозначения неинвазивного диагностического метода исследования состояния и работы почек с применением контрастного вещества. В процессе проведения процедуры задействован рентгеновский препарат, который позволяет визуализировать диагностируемые анатомические структуры посредством проведения съёмки.

Ретроградная пиелография является методикой пиелографии, которая предусматривает введение контраста посредством катетера, который вводят в уретру. В процессе применяют высококонцентрированный контраст, что даёт возможность визуализировать даже небольшие изменения в почках и почечных лоханках.

Пройти диагностику можно в диагностическом центре многопрофильной клиники ЦЭЛТ. Мы располагаем всем необходимым для того, чтобы все манипуляции прошли безболезненно, безопасно и были эффективными в плане точности.

Виды пиелографии

Как уже упоминалось, пиелография почек может проводиться с применением разных методик. Для применения той или иной из них существуют определённые показания, поэтому выбор осуществляется индивидуально. Ознакомиться с методиками и их особенностями можно в нашей таблице ниже:

Читайте также:
Глюкометры – какой лучше? Список ТОП-10 моделей, характеристики и цена

Методику применяют для диагностики патологий чашечно-лоханочной системы, которые не видны при проведении экскреторной урографии. Их также применяют в том случае, когда экскреторная урография противопоказана пациенту.

Процедура предусматривает введение рентгенконтрастного вещества через уретру с применением катетера. Съёмку проводят в нескольких проекциях, а полученные изображения отличаются резкой контрастностью, поскольку в процессе применяют высококонцентрированные растворы.

Применяют если имеются противопоказания к применению ретроградной методики при закупорке мочеточников, гидронефрозе, заболеваниях почек воспалительной этиологии.

Рентгенконтрастное вещество вводят непосредственно в почечную лоханку или чашечку наряду с анестезирующим средством. После того как съёмка завершена, контраст удаляют шприцом и вводят антибактериальное средство.

Применяют, если имеются противопоказания к применению вышеперечисленных методик.

Контрастное вещество вводят через вену. Съёмку проводят когда пациент пребывает в положении лёжа и стоя.

Показания и противопоказания к ретроградной пиелографии

Данную методику диагностики применяют в том случае, когда другие не позволяют получить точной картины. Нередко она заменяет собой экскреторную урографию, когда так не может обеспечить чёткое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточника вследствие понижения почечной функции. Диагностику назначают при подозрении на следующие патологии:

  • устойчивое, прогрессирующее расширение почечной лоханки, развивающееся вследствие оттока уретры, — гидронефроз;
  • воспаление почек вследствие инфицирования уретры — пиелонефрит;
  • образование конкрементов в органах мочевыделительной системы — МЧБ;
  • новообразования любой природы или структуры, препятствующие нормальному выведению урины.

Прежде всего, противопоказания к проведению диагностики в данном случае связаны с индивидуальной непереносимостью контрастных веществ. Во вторую — с лучевой нагрузкой на организм, которая в нормальном состоянии не способна принести вреда, однако способна негативно повлиять:

  • на состояние тяжелобольных пациентов;
  • на плод и ход беременности у женщин;
  • на развитие организма детей в возрасте до 15-ти лет;
  • на общее состояние пациента, который за последний год получил большую дозу облучения.

Противопоказаниями также являются:

  • воспалительные процессы нижних мочевыводящих путей;
  • непроходимость нижних мочевыводящих путей;
  • недостаточный объём мочевого пузыря;
  • примесь крови в урине.

Описание ретроградной пиелографии

Процедуру проводят натощак, поэтому пациенту нужно прекратить принимать пищу не позже чем за восемь часов до неё. Перед проведением его попросят прилечь на рентгеновский стол и проведут местную анестезию. После начала её действия диагност введёт через уретру цистоскоп, через который введёт катетер. Достигнув уровня почечной лоханки, он начнёт медленно вводит контраст. Как только полость будет заполнена до нужного уровня, начнётся съёмка. Её проводят в разных проекциях.

Ретроградная пиелография

  • прямой переднезадней;
  • полубоковой;
  • боковой.

В случае, если нижние чашечки не заполняются контрастом, снимки делают, когда пациент лежит на животе, а когда нужно отследить изменения в боковых чашечках — прибегают к полубоковой проекции.

Расшифровка результатов ретроградной пиелографии

В процессе интерпретации полученных результатов врач сравнивает их с показателями нормы. В соответствии с ними контраст должен проходить по катетеру быстро, равномерно заполняя лоханки и чашечки, контуры которых отличаются чёткостью и ровностью, а размеры соответствуют норме. Помимо этого, оценивают такой показатель, как подвижность почек, которая не должна превышать два сантиметра. Если в мочевыводящих путях имеется конкремент или другое препятствие току урины, наблюдается неполное заполнение верхних мочевых путей, вследствие которого они расширяются. Признаком подобного нарушения, так же, является отсроченное опорожнение после того, как катетер удалён.

Узнать стоимость процедуры в диагностическом центре многопрофильной клиники ЦЭЛТ можно ознакомившись с прайс-листами или позвонив нам по телефону: +7 (495) 788-33-88.

Антеградная пиелоуретерография

а) Определение:
• Сужение просвета мочеточника, вследствие процессов, протекающих внутри просвета, пристеночно и снаружи

б) Визуализация. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ретроградная пиелография служит наилучшим методом для оценивания длины и степени стеноза
о КТ или МРТ используется для исследования внешних процессов:
– Например, забрюшинный фиброз или злокачественное новообразование

Читайте также:
Анализ на хеликобактер пилори - как сдавать? Расшифровка анализа

Ретроградная пиелография при стриктуре мочеточника

(Слева) Ретроградная пиелография: стриктура длинного сегмента проксимального отдела мочеточника с расширением чашечек. Обратите внимание на интравазацию контраста указывающую на перерастяжение собирательной системы под давлением. Эта стриктура образовалась после хирургической экстракции камня из мочеточника.
(Справа) Ретроградная пиелография: полная обструкция правого мочеточника на уровне входа в таз. Эта стриктура является следствием повреждения мочеточника при гинекологической операции. Такие признаки обнаружены на антеградной пиелографии (изображение отсутствует).

в) Дифференциальная диагностика стриктуры мочечтоника:

1. Ятрогенная стриктура:
• Наиболее частая причина
• Возникает после литотомии, уретероскопии, катетеризации мочеточников или радиотерапии
• Возникает зачастую вследствие отека в раннем периоде после проведения процедуры:
о В большинстве случаев проходящие и разрешаются спонтанно
• Также возникает после радиотерапии по поводу злокачественных новообразований таза

2. Послеоперационная стриктура:
• Наиболее частая локализация – в месте анастомоза мочеточника и мочевого пузыря, неоцистиса или кондуита подвздошной кишки
• Также встречается после неурологического оперативного вмешательства в брюшной полости (открытого или лапароскопического):
о Зачастую приводит к ишемическому повреждению мочеточника
о Диссекция в месте нахождения мочеточников или их иммобилизация может повредить весьма хрупкое кровоснабжение
– → возникновение хронических стриктур, которые не подвергаются самостоятельному разрешению

3. Уролитиаз (камни почек):
• В 25% случаев у пациентов с длительной ретенцией камня (>2 месяцев) развивается стриктура
• В большинстве случаев проходящие и разрешаются спонтанно

4. Стриктура вследствие злокачественного новообразования:
• Переходноклеточный рак:
о Могут возникать множественные очаги поражения (мочевой пузырь, лоханка, контрлатеральный мочеточник)
о Дефекты наполнения в просвете мочеточника с расширением отдела выше стриктуры
• Забрюшинные метастазы:
о Метастазирование может происходить в мочеточники, но чаще всего в забрюшинные лимфоузлы
о Могут сдавливать и закупоривать мочеточники
о ПЭТ-КТ (плюс анамнез заболевания): лучший способ документального регистрирования злокачественных стриктур
• Лимфопролиферативные процессы: лимфома, болезнь Эрдгейма-Честера

5. Забрюшинный фиброз:
• Сдавливает, вызывает обструкцию и медиально смещает мочеточники
• На КТ определяется мягкотканный ореол, сдавливающий аорту и нижнюю полую вену, распространяющийся по всей поясничной области

Ретроградная пиелография при стриктуре мочеточника

(Слева) Ретроградная пиелография: медиальное отклонение обоих мочеточников и их частичная обструкция. Данные визуализации характерны для забрюшинного фиброза. На КТ с контрастированием был подтвержден данный диагноз, поскольку был обнаружен ореол из ткани, окружающей аорту, нижнюю полую вену и дистальные отделы мочеточников.
(Справа) Ретроградная пиелография: эксцентричный дефект наполнения и стриктура дистального отдела мочеточника. Оба образования имеют неровную гладкую поверхность. Эти данные говорят о наличии стриктуры, вызванной злокачественным новообразованием, в данном случае – переходноклеточным раком.

6. Туберкулез:
• Возникает вследствие разрыва почечного фокуса и бациллурии
• Встречается у 20% пациентов с туберкулезом почек
• Множественные очаги образования узлов, фиброза, кальцификатов, утолщения стенки
• Пиелография: мочеточник принимает форму четок, штопора или трубы
• При рентгенографии и КТ можно обнаружить кальцификаты

7. Васкулит:
• Этиология: некротизирующий васкулит, склеродермия, узелковый периартерит (УП), грануломатоз Вегенера, дерматомиозит, тромбоцитопеническая пурпура Шенлейн-Геноха, синдром Хурга-Штраусса
• Механизм: васкулит → ишемия → фиброз
• Морфология: стриктуры бывают короткими или протяженными, одиночными или множественными, односторонними или двусторонними
• КТ: утолщение стенки мочеточника; могут встречаться кальцификаты
• На пиелографии обнаруживаются множественные стриктуры короткойдлины («ожерелье из жемчужин»): признаки, характерные для УП или некротизирующего васкулита
• Двусторонне поражение, поражение средней 1/3 мочеточника, кальцификаты – данные признаки характерны для дерматомиозита

8. Малакоплакия:
• Воспалительное заболевание, вызванное хронической колиформной бактериурией
• Встречается у пациентов с иммуносуппресией; Ж> М
• Наблюдаются случайные образования мочевого пузыря и почек; наиболее часто в мочевом пузыре
• Возникает вследствие нарушения внутриклеточного переваривания бактерий
• Пиелография: множественные узловые дефекты наполнения мочеточника с гладкой поверхностью

Читайте также:
Свертываемость крови - норма у женщин, причины отклонений

9. Врожденная стриктура мочеточника:
• Нарушение роста в особых кольцевидных областях мочеточника
• На экскреторной урографии отмечаются кольцевидные сужения с гладкой поверхностью

10. Сдавливание сосудами:
• Сдавливание аномальной или расширенной/тромбированной гонадной веной на уровне верхнего входа в малый таз; возникает наиболее часто справа
• Сдавливание нижней полой веной или подвздошными сосудами (встречается при аномальной [ретроилеальной/ретрокавальной] анатомии мочеточника)
• Обычно приводит к незначительному расширению мочеточника выше стриктуры

г) Лечение стриктуры мочеточника:
• Большинство стриктур доброкачественные и лечатся путем чрескатетерной баллонной дилатации и/или помещения стента

д) Список использованной литературы:
1. Lamba R et al: Multidetector CT of vascular compression syndromes in the abdomen and pelvis. Radiographics. 34(1):93—1 15, 2014
2. Banner MP et al: Catheter dilatation of benign ureteral strictures. Radiology. 147(2):427-33, 1983

Пиелография

Пиелография

Одним из наиболее популярных и самых информативных методов рентгенологического исследования почек является пиелография, которая проводится при помощи введения в чашечно-лоханочную полость почек жидкого рентгеноконтрастного вещества. Практически всегда данному обследованию сопутствует урография – рентгенологическая диагностика мочеточников. И та, и другая процедуры нацелены на выявление различного рода патологий, изменения внешнего вида и формы самой почечной лоханки, а также ее контура, чашечек и почечных сосочков.

Виды пиелографии

При проведении диагностики почечного аппарата очень часто требуется также изображение мочеточников, поэтому пиелография проводится одновременно с урографией. Одной из разновидностей данной процедуры является пневмопиелография, когда для диагностики применяется кислород или углекислый газ. Такая методика позволяет диагностировать наличие кровотечений или конкрементов в почках, а также выявить опухоли или туберкулез почки.

Иногда применяется метод двойного контрастирования, когда при пиелографии применяется и жидкое контрастное вещество и газ одновременно.

В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества пиелография делится на несколько видов: ретроградную или восходящую, внутривенную или экскреторную, а также антеградную или чрескожную пиелографию.

Данное исследование может применяться и в сочетании с оперативным вмешательством. Такая пиелография носит название интраоперационной. Для проведения такой методики существуют некоторые противопоказания, зависящие в основном от способа введения контрастного вещества в организм. Но для всех вариантов и видов пиелографии общим противопоказанием является повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость йода или других компонентов рентгеноконтрастного вещества.

В качестве контрастных препаратов наиболее часто применяют: тразограф, йогексол, йопромид, йоподат натрия, амидотризоат натрия, новатризоат и йодамид.

Если неизвестна степень переносимости того или иного лекарственного препарата, то контрастное вещество вводится в тестовом режиме, объемом не превышающим один миллилитр. В случае повышенной чувствительности у пациента могут возникнуть побочные реакции, в виде тошноты, головокружения и ощущения жара.

Показания и противопоказания к проведению обследования

Камни желчного пузыря

Пиелографию часто назначают для того, чтобы выявить наличие различных патологий в организме человека:

  • закупорку мочеточников тромбами или камнями;
  • гидронефроз;
  • различные почечные травмы;
  • расширение лоханок почки;
  • сужение мочеточников;
  • опухоли в полости почечных лоханок, чашечек и мочеточников.

Также такую процедуру применяют в качестве дополнительной при постановке катетера или мочеточникового стента.

Однако существует и ряд противопоказаний для проведения данного исследования. Но стоит отметить, что существование нескольких разновидностей данной процедуры позволяет обойти ряд противопоказаний и проводить обследование практически у каждого больного. Для этого следует лишь найти наиболее приемлемый способ введения рентгеноконтрастного вещества. Общими противопоказаниями для всех видов пиелографии являются:

  • повышенная чувствительность к препаратам, содержащим йод;
  • период беременности;
  • заболевания сосудов и сердца;
  • хроническая и острая форма почечной недостаточности;
  • заражение крови;
  • гипертония в тяжелой форме;
  • патологии щитовидной железы: тиреотоксикоз и гипотиреоз;
  • нарушения свертываемости крови;
  • инфекционно-воспалительные процессы в нижних отделах мочевыводящих путей.
Читайте также:
СОЭ - норма у женщин по возрасту, таблица, причины отклонений

Виды пиелографии, подготовка и выполнение процедуры

Каждый отдельный вид такого исследования имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Способ, которым в организм пациента будет вводиться контрастное вещество определяется лечащим врачом на основании индивидуальных особенностей больного и предполагаемого заболевания.

  • ретроградной;
  • антеградной;
  • внутривенной.

Ретроградная пиелография представляет собой такую разновидность процедуры, при которой контрастное вещество вводится в организм пациента через мочеиспускательный канал с помощью катетеризационного длинного цитоскопа. Используются при этом такие медицинские препараты, как урографин, триомбраст, верографин, йодамид.

Эти же препараты зачастую применяются для проведения и внутривенной пиелографии. Однако конкретно в этом случае они используются в растворе глюкозы и в больших концентрациях.

Из-за этого, изображение при ретроградной пиелографии получается очень контрастным, что позволяет выявить даже малейшие изменения в почечно-лоханочном рисунке.

Боль в пояснице

За несколько дней до проведения ретроградной пиелографии рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование. А непосредственно перед самой процедурой выполнить очистительную клизму. Выполняют пиелографию обычно с утра, поэтому завтрак следует отменить и ограничить употребление жидкости.

Процедура заключается в том, что в полость почечной лоханки под давлением вводят рентгеноконтрастное вещество. Лоханки достигают объемов пяти-шести миллилитров, поэтому вещество следует вводить также в небольших объемах, так как растяжение лоханки может привести к острому приступу почечной колики.

Болевые ощущения в поясничной области во время или после проведения процедуры говорят о возможном осложнении – лоханочно-почечном рефлюксе. Обычно ретроградную пиелографию проводят в нескольких положениях: стоя, а также лежа на животе, боку или спине.

Антеградную пиелографию используют в том случае, когда невозможно выполнить ретроградное введение контрастного вещества. Такой вид процедуры выполняется введением рентгеноконтрастного препарата в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции или нефростомического дренажа.

Данная процедура отличается от ретроградной пиелографии более тщательной подготовкой. А после обследования часто требуется антибиотикотерапия или установка нефростомической трубки. Также рекомендуется полностью отказаться от еды и потребления жидкости за шесть-восемь часов до начала исследования и сделать очистительную клизму накануне ее проведения.

При антеградной пиелографии пациент находится в положении лежа на животе. Сначала делают первичную обзорную рентгенографию почечной области, на основании которой в полость лоханки вводят длинную иглу. Процедура сопровождается введением анестезии.

Некоторая часть мочи отводится, а контрастное вещество вводится и проводят пиелографию. По окончании процедуры содержимое почечной лоханки извлекается и при помощи шприца вводится антибактериальный препарат. Нарушения свертываемости крови является прямым противопоказанием для проведения антеградной пиелографии.

Внутривенная или экскреторная пиелография позволяет проводить обследование довольно длительное время. При этом виде рентгенографии красящее вещество вводится в системный кровоток через вену. Такой способ обследования способствует хорошему просмотру всех отделов и областей мочевыводящей системы.

Применяется внутривенная пиелография в том случае, если по каким-то причинам невозможно провести ретроградную или антеградную процедуру.

Подготовка к такому обследованию требуется еще более тщательное, особенно в тех случаях, если у пациента существует аллергия на йодсодержащие препараты. Перед тем как проводить процедуру у таких больных необходимо ввести в организм необходимую дозу преднизолона, чтобы исключить возможность появления анафилактического шока. Помимо этого необходимо соблюдать соответствующую диету, как и при других видах процедуры, провести очистительную клизму и воздержаться от еды и питья перед проведением процедуры.

Контрастное вещество вводится внутривенно, в дозировке пропорциональной массе тела пациента, но не менее сорока миллилитров для взрослых. Обычно процедура занимает около получаса. Если требуется также проведение фармакоурографии, то следует также ввести изотонический раствор фуросемида.

Проводится такое обследование в положении стоя и лежа, что позволяет рассмотреть патологические изменения под разными углами. Перед тем как ввести основную дозу рентгеноконтрастного вещества проводят тест на чувствительность, вводя внутривенной очень малую дозу, примерно один миллиметр препарата. Если через пять минут у пациента не проявилось никаких аллергических реакций, то проводят уже полное обследование.

Читайте также:
Оборудование «БИОСОФТ» — предрейсовый медосмотр для водителей за 3 минуты!

Подводя итоги

Пиелография – это один из видов рентгенографического обследования, который позволяет выявить наличие различного рода патологий в мочевыводящей системе. Проводится она различными способами, в зависимости от ввода контрастного вещества в организм человека. К проведению такого исследования существует ряд противопоказаний, поэтому перед ним необходимо проконсультироваться с врачом и сдать некоторые анализы, чтобы исключить возможные негативные последствия.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Специальность: терапевт, врач-рентгенолог, диетолог .

Общий стаж: 20 лет .

Место работы: ООО “СЛ Медикал Груп” г. Майкоп .

Образование: 1990-1996, Северо-Осетинская государственная медицинская академия .

Методы диагностики в урологии

Уретроскопия – метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Наиболее актуален для мужчин,так как у мужчин уретра в среднем 25-30 см., а у женщин – 5-8 см.

Не так давно вмире появились технологические новшества, такие как:

Фиброоптика – высокотехнологичный прибор позволяющий выводить изображение, отображающей состояние внутренних органов на монитор в реальном времени, что дает возможность пациенту в реальном времени наблюдать происходящее, в то время как врач уролог может подробно прокомментировать процесс диагностики, провести видеосъемку и документирование.

Цистоскопия – метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Основывается на введении в мочевой пузырь цистоскопа. Из мочевого пузыря выпускается оставшаяся моча и он заполняется фурациллином. После этого проводится осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря. При необходимости с помощью цистоскопа можно взять небольшой кусочек ткани для исследования биопсия.

Цистоскопия позволяет выявить:

  • опухоли,
  • травмы,
  • камни в мочевом пузыре,
  • воспалительные изменения в мочеполовой системе,
  • причину гематурии (папилломы мочевого пузыря или его рак, либо хронический цистит)

Цистоскопия позволяет удалить из мочевого пузыря инородные тела и проводить некоторые оперативные вмешательства:

  • удаление папилломы, опухолей,
  • эндовезикальную электрокоагуляцию простой язвы,
  • рассечение устья мочеточника при уретероцеле,
  • инъекция под слизистую мочевого пузыря различных лекарственных средств,
  • бужирование мочеточника при его стриктуре,
  • катетеризацию мочеточника,
  • выведение камня из мочеточника,
  • цистолитотрипсию – дробление камней,
  • трансуретральную электрорезекцию (ТУР) аденомы простаты или рака

Нефроскопия – осмотр внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы почки с помощью эндоскопа.

Пиелоскопия – метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть внутренние стенки лоханки, а так же выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения и выполнять фотопиелографию

2. Физические методы диагностики в урологии:

Ультразвуковые методы диагностики

Не так давно в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Методы ультразвуковой диагностики основанны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения).

Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей.

Рентгенологические методы диагностики в урологии

Обзорная рентгенография. Первое из рентгенологических исследований, которое назначает врач уролог пациенту урологического профиля. Обзорный рентгеновский снимок охватывает практически весь мочевой тракт и позволяет судить об анатомическом строении почки и предположить характер происходящих в ней процессов и определиться с дальнейшей тактикой исследования.

На рентгенограмме можно увидеть тени камней в почках и мочевых путях, мочевом пузыре.

Читайте также:
Электрокардиограмма - как подготовиться и как проводится процедура

Экскреторная урография. Метод исследования урологических заболеваний назначаемый врачом урологом пациенту. Больному внутривенно вводится контрастное вещество (ультравист, урографин, хайпек, триамбраст). В определенные моменты времени производятся снимки, которые позволяют получить изображение почек и мочевых путей и оценить их функциональное состояние.

Инфузионная урография. Аналог экскреторной урографии, но при этом вводится большее количество контрастного вещества при помощи внутривенного капельного введения, что позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы почек.

Ретроградная уретеропиелография. Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом.При помощи катетера производится заполнение контрастным веществом мочевых путей через мочеточник. Как правило для заполнения мочеточника используют ультравист и урографин.

Это исследование выявляе даже незначительные изменения в чашечках, сосочках, лоханках и мочеточниках.

Антеградная пиелоуретерография. Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Контрастное вещество при этом исследовании вводится путем чрезкожной поясничной пункции. Антеградная пиелоуретерография применяется если другие методы не позволяют диагностировать заболевание почек и мочевых путей.

3. Инструментальные методы диагностики в урологии:

Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Исследование мочевого пузыря при помощи катетера, бужирование мочеиспускательного канала, пункционная биопсия — извлечение кусочка ткани для исследования и др;

4. Цистоманометрия:

метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Определение внутрипузырного давления, производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания.

Цистоманометрия по мере заполнения мочевого пузыря.. Порциями по 50 мл, вводится подогретое до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении:

  • первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание;
  • резко выраженного позыва на мочеиспускание

Норма показателей у здорового человека:

  • первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100 – 150 мл и внутрипузырном давлении 7 – 10 см вод. ст;
  • резко выраженный позыв при заполнении до 250 – 350 мл и внутрипузырном давлении 20 – 35 см вод. ст;

Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.

Гиперрефлекторный пузырь – если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100 – 150 мл) мочевого пузыря;

Гипорефлекторным пузырь – если при заполнении мочевого пузыря до 600 – 800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10 – 15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет.

В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания составляет:

  • Мужчины – 45 – 50 см вод. ст.,
  • Мальчики – 74 см вод. ст.,
  • Женщины – 40 – 45 см вод. ст.;
  • Девочки – 64 см вод. ст.
5. Урофлоуметрия:

Метод графической регистрации обьемной скорости мочи в время мочеиспускания для определения тонуса, сократительной активности половых мышц и проходимости мочеиспускательного канала, назначаемый врачом урологом в ходе обследования пациента.

Урофлоуметрия применяется для определения тонуса мускулатуры, ответственной за мочеиспускание и проходимость мочеиспускательного канала.

Урофлоуметрия проводится следующим образом:

Пациент самостоятельно включает урофлоуметр и мочится в воронку аппарата. Изменение объема выпущенной мочи в течение определенного времени (объемная скорость потока мочи) регистрируется и фиксируется в виде урофлоурограммы (графического представления изменения объема).

Если у Вас остались вопросы, Вы можете записаться на прием к урологу нашего медицинского центра.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: